FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
Jawaban
No Pertanyaan
1.
A Apakah perusahaan saudara memiliki
kebijakan K3?
B Apakah kebijakan tersebut telah
disosialisasikan dan dipahami ke seluruh
pekerja?
C Apakah kebijakan tersebut telah
direview/dimutakhirkan secara berkala
sesuai kondisi internal/eksternal
D perusahaan?
ApakahsetiaprapatmanajemenaspekK3
selaludibahas?
E Apakah perusahaan Anda memiliki program
K3 tertulis?
2 STRUKTUR
A Apakah perusahaan Anda memiliki struktur
organisasi K3?
B Apakah perusahaan Anda memiliki
deskripsi pekerjaan (JobDesc) terkait posisi
K3?
C Sebutkan kualifikasi personil K3 yang
dimiliki oleh perusahaan Anda?
D Apakah perusahaan Anda memiliki struktur
organisasi P2K3?
YA TIDAK Keterangan
KOMITMEN
MANAJEMEN Jika YA, Lampirkan buktinya
JikaYA, lampirkan bukti sosialisasinya
JikaYA, Lampirkan bukti review
kebijakan perusahaan 2 tahun terakhir
berturut-turut
JikaYA,Lampirkan3buktinotulen
rapatberturut-turutsecaraperiodik
JikaYA, Lampirkan bukti
programnya dan foto/gambar
realisasi pelaksanaannya
ORGANISASI Jika YA, Lampirkan bukti
struktur organisasinya
Jika YA, Lampirkan bukti deskripsi
pekerjaan untuk masing-masing posisi
K3 (Tugas dan Tanggung jawab)
Jika YA, Lampirkan bukti sertifikasi
personil dan pengalaman yang dimiliki
olehpersonil tersebut
Jika YA, Lampirkan bukti struktur
organisasi P2K3 yang telah
disahkan oleh Disnaker
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
3 PERATURAN
A Apakah perusahaan Anda memiliki DASAR K3
Pedoman/Peraturan Dasar Keselamatan Kerja
tertulis?
B Apakah Peraturan Dasar 3L disosialisasikan
kepada pekerja?
C Apakah perusahaan Anda memiliki
peraturan/kebijakan mengenai larangan
penggunaan obat-obat terlarang dan
minuman keras?
4 PENANGANAN KEADAAN DARURAT
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur
tanggap darurat?
B Apakah ada prosedur yang mewajibkan Sdr
menyediakan obat2an P3K dan Alat
Pemadaman Api Ringan (APAR )di tempat
kerja?
C Apakah prosedur tanggap darurat telah dikan
dan dipahami oleh seluruh pekerja?
Jika YA, Lampirkan salinan
dokumennya dengan minimal 11
aturan: Penggunaan APD, Bekerja di
Ketinggian, Pekerjaan Kelistrikan,
Pengoperasian Kendaraan,
Pengoperasian Alat Angkat
Angkut/AlatBerat, Penggunaan
scaffolding,Pekerjaan Panas,
Bekerja Dekat Dinding Galian/Area
Berlubang, Penggunaan Alat
Pelindung Diri,
PekerjaanIsolasi,sertaPenyimpanan,
Pembongkaran dan/atau Pemuatan
Bahan dan Limbah B3.
Jika YA,Lampirkan bukti sosialisasinya
Jika YA, Lampirkan
bukti
peraturan/kebijakannya
Jika YA, Lampirkan dokumen prosedur
tanggap darurat sesuai dengan lingkup
pekerjaan perusahaan Anda
(Konstruksi,Pembersihan, Transporter,
Pengelolalimbah B3 dan/atau bahan
B3)
Jika YA, Lampirkan prosedurnya
dan bukti ketersediaan Kotak P3K
dan APAR
Jika YA, Lampirkan bukti sosialisasi
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
D Apakah perusahaan Anda melakukan simulasi
tanggap darurat secara berkala?
5 INSPEKSI
A Apakah perusahaan Anda mempunyai K3
jadwal/rencana inspeksi K3 tertulis?
B Apakah laporan hasil inspeksi
K3 didokumentasikan?
C Apakah laporan hasil inspeksi K3
selalu ditindaklanjuti?
6 KOMUNIKASI
A Apakah perusahaan Anda pernah melakukan
rapat-rapat K3 dengan pengawas lapangan
maupun staf K3 lainnya pada
project/pekerjaan sebelumnya?
B Apakah perusahaan Anda melakukan safety
talk secara periodik diproject/pekerjaan
sebelumnya?
C Apakah pimpinan tertinggi kontraktor pernah
memberikan safety talk dengantopik khusus?
D Apakah perusahaan Anda melakukan
kampanye K3 di area kerja (melalui spanduk,
dan lain-lain)?
E Apakah pelaksanaan briefing pekerjaan dan
brefing K3(Tool Box Meeting) dilakukan di
lapangan pada project/pekerjaan
7 sebelumnya? PELATIHAN K3
A Apakah perusahaan Anda memiliki program
pelatihan/pembelajaran terkait K3?
Jika YA, Lampirkan bukti simulasinya
JikaYA,Lampirkanjadwal/rencana
inspeksiK3
JikaYA, Lampirkan laporan hasil
inspeksi K3 dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir berturut-turut
Jika YA, Lampirkan laporan tindak
lanjuthasil inspeksi K3 yang tidak
standart kurunwaktu 3 bulan terakhir
berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti
notulennya, dan jadwal
pelaksanaannya
Jika YA, Lampirkan bukti
foto/gambar, absensi kegiatan tersebut
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti
foto/gambar, absensi kegiatan dalam 2
tahun terakhir berturut-turut
Jika YA, Lampirkan bukti foto
spanduk, symbol dan label B3/limbah
B3 sesuai dengan lingkup pekerjaan
Anda (Konstruksi, Pembersihan,
Transporter, Pengelola limbah B3
dan/atau
Jika YA, bahan B3). bukti
Lampirkan
foto/gambar pelaksanaannya
Jika YA, lampirkan bukti programnya
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
B Apakah perusahaan Anda memberikan
pelatihan K3 kepada karyawan&direfresh 1
tahun sekali?
C Apakah perusahaan Anda telah mempunyai
tenaga ahli bersertifikat resmi AK3
Umum/AK3 Khusus lainnya(AK3Kebakaran,
AK3Kimia, AK3Kontruksi,dll)?
D Apakah perusahaan mempunyai tenaga ahli
bersertifikasi pekerjaan khusus (welder,
operator crane dan alat berat lainnya,
scaffolder, firstaider)?
E Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur
pembekalan K3 terhadap karyawan baru?
Jika YA, lampirkan bukti pelatihan
yang pernah diberikan berupa absensi
dan foto pelatihan selama 2 tahun
terakhir berturut-turut
Jika YA, lampirkan bukti copy
sertifikat.
Jika YA, lampirkan bukti copy
sertifikat.
Jika YA, lampirkan bukti prosedur
dan bukti pelaksanaannya

8 PROSEDUR PELAPORAN DAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN

A Apakah perusahaan Anda mempunyai Jika YA, lampirkan bukti prosedur
prosedur pelaporan dan penyelidikan dan alur komunikasinya
kecelakaan mencakup alur komunikasi
pelaporan kecelakaan?
B Apakah dalam prosedur mewajibkan setiap Jika YA, lampirkan bukti
pekerja untuk melaporkan setiap kecelakaan statement tersebut dalam prosedur
yang menimpa dirinya kepada perusahaan
secara tertulis dan didokumentasikan?
C Apakah hasil laporan investigasi kecelakaan Jika YA, lampirkan bukti komunikasi
telah dikomunikasikan ke seluruh pekerja?
/sosialisasi laporan investigasi
kecelakaan
9 ALAT PELINDUNG
A Apakah pekerja di perusahaan Anda telah DIRI Jika YA, lampirkan daftar APD
diberi Alat Pelindung Diri (APD) yang yang dimiliki perusahaan
tepat dan sesuai dengan jenis
B pekerjaannya?
Apakah perusahaan Anda melakukan Jika YA, lampirkan bukti
pengawasan untuk memastikan APD dipakai gambar/foto pemeliharaan APD dan
dan dipelihara? penggunaannya saat bekerja
10 MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL
A Apakah perusahaan Anda memiliki prosedur Jika YA, lampirkan bukti prosedurnya
pemeriksaan peralatan dan material?
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
B Apakah perusahaan Anda melakukan
pemeriksaan peralatan dan material yang
digunakan seperti peralatan listrik ringan,
kendaraan angkutan pekerja dan barang,alat
bantu angkat (chainblock, leverblock, sling,
dll)?
C Apakah semua hasil pemeriksaan peralatan
yang tidak standart ditindaklanjuti?
D Apakah perusahaan Anda memiliki register
peralatan & perkakas yang dimiliki
perusahaan?
11
A Apakah perusahaan Anda mencatat data
kecelakaan kerja yang dialami karyawan?
Seperti: Kematian–CideraBerat–Cidera
Ringan–KejadianHampirCelaka
B Apakah data kecelakaan kerja dijadikan
statistic kecelakaan diinformasikan dan
didistibusikan ke seluruh karyawan di
perusahaan Anda?
12 PENGELOLAAN
A Apakah perusahaan Anda telah mempunyai LINGKUNGAN
kebijakan lingkungan?
Jika YA, lampirkan bukti
checklist pemeriksaan peralatan
3 bulan terakhir berturut-turut
Jika YA, lampirkan bukti hasil
pemeriksaan berupa foto/gambar
perbaikan, keterangan service dari
bengkel dalam waktu 3 bulan terakhir
berturut-turut.
Jika YA, lampirkan bukti register
peralatan &perkakas yang perusahaan
miliki yang terbaru
DATA
STATISTIK Jika YA, Lampirkan statistic
kecelakaan perusahaan Anda selama
periode 2 tahun terakhir berturut-turut
Jika YA, Lampirkan foto/gambar
bukti statistic kecelakaan perusahaan
periode 1 tahun terakhir yang telah
diinformasikan ke karyawan.
Jika YA, lampirkan salinan kebijakan
lingkungannya dan bagi pengelola
limbah B3dan/atau B3 wajib
menyerahkan Surat/Izin sesuai dengan
Peraturan Perundangan yang berlaku
termasuk MSDS-nya.
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
B Apakah perusahaan Anda mempunyai
peraturan/prosedur tentang pengelolaan
kebersihan (pengelolaan sampah umum,
limbah B3,dll) di tempat kerja?
C Apakah peraturan/prosedur tersebut
disosialisasikan kepada pekerja?
D Apakah pelaksanaan kebersihan diawasi
dengan baik?
13
A Apakah perusahaan Anda memberikan
kebijakan medical checkup kepada
karyawannya secara cuma-cuma?
B Apakah fasilitas medical checkup dilakukan
secara berkala?
C Apakah perusahaan Anda menyediakan
asuransi ketenagakerjaan bagi setiap
karyawan?
D Apakah perusahaan Anda menyediakan
asuransi kesehatan bagi setiap karyawan?
PENILAIAN
Dokumen ini telah diisi dan disertai dengan lampiran yang dipersyaratkan sesuai dengan kondisi
perusahaan
sebenar-benarnya.
Staf K3
Semen Indonesia Group
Jika YA, lampirkan bukti
peraturan/prosedurnya sesuai ruang
lingkup perusahaan.
(Konstruksi, Pembersihan, Transporter,
Pengelola limbah B3 dan/atau bahan
B3)
Jika YA, lampirkan bukti
sosialisasinya berupa foto/gambar,
absensi,dan notulen
Jika YA, lampirkan bukti foto
kegiatan kebersihan kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
KESEHATAN
KERJA Jika YA, lampirkan bukti hasil MCU
karyawan minimal 25 orang atau25%
dari jumlah tenaga kerja perusahaan
Jika YA, Lampirkan bukti hasil
medical checkup 3 orang karyawan
dalam 3 tahun terakhir
Jika YA, lampirkan bukti asuransi
seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
Jika YA, lampirkan bukti asuransi
seluruh karyawan berupa foto dan
bukti pembayarannya kurun waktu 3
bulan terakhir berturut-turut
Tanggal…………………..
Direktur Perusahaan
FORM KOMITMEN CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (CSMS)
PT/CV……………….

(………………………………………..) (………………………………………..)

(*) Harap daftar periksa di atas diisi, melampirkan dokumen yang diminta sesuai petunjuk pada
kolom keterangan, serta mengirimkan form ini & lampirannya ke Semen Indonesia Group
(**) Untuk verifikasi dan penilaian daftar periksa akan dilakukan Semen Indonesia Group Setelah
dokumen diterima.