Pindaan 2020

UNIT PENGIJAZAHAN, BAHAGIAN HAL EHWAL AKADEMIK (BHEA)

ARAS 1, KOMPLEKS AKADEMIK, KAMPUS SULTAN AZLAN SHAH (KSAS)
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS (UPSI)
35900 TANJUNG MALIM, PERAK DARUL RIDZUAN
NO. TELEFON : 015 - 4879 7976 / 7876 / 7996
EMAIL : pengijazahan.bhea@upsi.edu.my
LAMAN SESAWANG : https://akademik.upsi.edu.my/konvokesyen/

BORANG PERMOHONAN SKROL & TRANSKRIP AKADEMIK DIPOS OLEH PIHAK UNIVERSITI
APPLICATION FORM FOR POST OF THE ACADEMIC SCROLL & TRANSCRIPT BY UNIVERSITY

BUTIRAN PEMOHON /DETAILED APPLICANT

Nama/ :
Name in Full

Kad Pengenalan / : Nombor Id Pelajar / :

Identity Card Number Student ID Number

Kod Program / : Nama Program/ :

Programme Code Programme Name

Alamat / :
Address

* No. Telefon Bimbit / :

Mobile Number

* Tarikh Konvokesyen / : No. Sesi / :

Convocation Date Session No

Sila sertakan bersama : 1) Resit Yuran Konvokesyen / Convocation Fee Receipt

/ Please include 2) Slip Kajian Pengesanan Graduan / Graduates Tracer Study Slip (Tahun Semasa/Current Year)

3) Resit Bayaran Denda (sekiranya ada) / Fine Payment Receipt (if applicable)

Tandatangan Pemohon / : Tarikh / Date :

Signature

BUTIRAN WAKIL (Sekiranya pemohon mewakilkan) / REPRESENTATIVE DETAILS (If the applicant represents)

Nama/ :
Name in Full

Kad Pengenalan / : Hubungan :

/ Identity Card Number / Relationship

Tandatangan Wakil / : Tarikh / Date :

Signature of the Representative

Penafian / Disclaimer :
1. Bahagian yang ditanda dengan asterisk (*) adalah wajib untuk diisi. / Fields marked with asterisk (*) are compulsory to be filled.
2. Permohonan tidak akan diproses jika pemohon masih berhutang dengan Universiti. /
Application will not be processed if applicants are still indebted to the University.
3. Universiti tidak akan bertanggungjawab jika skrol dihantar melalui pos tidak diterima, rosak atau hilang. /
The University shall be not be responsible if official scroll sent by post are not received, damaged or lost.

PENGESAHAN STAF BHEA / VERIFICATION BY AAD STAF

Tracking Number : Tarikh Pos : Email :

Tanda Tangan Penerima Borang : Tarikh :