BỆNH ÁN SẢN KHOA

(Ngày, giờ làm bệnh án: 22h20 ngày 22/11/2020)

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ tên sản phụ: Trần Thị N. Tuổi: 40 PARA 1001
- Giới: nữ
- Nghề nghiệp: giáo viên
- Địa chỉ: Bình Dương
- Ngày, giờ vào viện: 16h - ngày 22/11/2020

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng/Thai 38 tuần 6 ngày

III. BỆNH SỬ:

1. Kinh cuối: Không rõ
Dự sanh: 29/11/2020 (siêu âm ngày 16/05/2020, TT: 11 tuần 5 ngày)

2. Quá trình mang thai: Khám thai ngoại viện

• Tam cá nguyệt 1:
- Mẹ và thai chưa ghi nhận bất thường.
- Siêu âm ngày 16/05/2020: 1 thai sống trong tử cung 11 tuần 5 ngày,
chưa ghi nhận bất thường thai. Dự sanh theo siêu âm: ngày 29/11/2020.
Không ghi nhận bất thường phần phụ mẹ.
- Xét nghiệm máu:
- Combined test: nguy cơ thấp
- HIV, giang mai, HBsAg(-), Rubella (-)
- Đường huyết đói (16/05): 4.2 mmol/L

• Tam cá nguyệt 2:
- Test dung nạp 75g Glucose (12/09/2020)
o G đói: 4.99 mmol/L
o G sau 1h: 9.81 mmol/L
o G sau 2h: 9.1 mmol/L
à Chẩn đoán: Đái tháo đường thai kì điều trị tiết chế.

- Theo dõi đường huyết:

HbA1c: 4.9%
26/09/2020
G sau ăn 2h : 6.6 mmol/L
17/10/2020 G sau ăn 2h : 6.1 mmol/L

12/11/2020 G sau ăn 2h : 5.5 mmol/L

19/11/2020 G sau ăn 2h : 6.0 mmol/L

- Siêu âm hình thái học thai: chưa ghi nhận bất thường.
- Siêu âm chưa ghi nhận bất thường phần phụ mẹ.
- Tiêm ngừa 2 mũi VAT.
 • Tam cá nguyệt 3:
- Siêu âm: thai tăng trưởng bình thường.
- Mẹ: GBS (+) - cấy dịch âm đạo ngày 31/10/2020
- Tăng cân trong thai kì:
o Trước mang thai: 46kg – 150cm – BMI: 20.44
o Hiện tại: 60kg
à Tăng 14kg từ khi mang thai à Tăng đủ khuyến nghị.

3. Lý do nhập viện:
• 20h ngày 21/11/2020: sản phụ ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, lượng
ít, không mùi.
• 15h ngày 22/11/2020: sản phụ đau bụng từng cơn vùng hạ vị, khởi
phát khi đang nghỉ, 1cơn/10 phút, giữa các cơn không đau, cường độ
5/10, không lan, không tư thế giảm đau, cơn đau đi kèm gò cứng
bụng, không kèm tiểu buốt, tiểu gắt, nôn ói, tiêu chảy → Nhập viện
Từ Dũ.

4. Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc thăm khám:

• 16h30:
- Sinh hiệu:
o Mạch: 99 lần/phút
o HA: 111/58 mmHg
o NT: 20 l/p
o Nhiệt độ: 37,4oC
- Khám:
o Niêm hồng, chi ấm
o Hạch ngoại vi không sờ chạm
o Tim đều
o Phổi trong
o Bụng mềm, không vết mổ cũ
o BCTC: 32 cm
o Tim thai: 125 lần/phút
o Cơn co TC: Thưa
- Khám âm đạo:
o Âm hộ: bình thường
o Âm đạo: Dịch nhầy
o CTC: mở 2 cm, xóa 50%
o Ối phồng
o Ngôi: đầu
o Nitrazine test (-)

• 17h:
o CTC: mở 2cm, xóa 70%
o Ngôi đầu cao
o Ối còn
à Chẩn đoán tại cấp cứu: Con lần 2, thai 38 tuần 6 ngày,
ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ĐTĐ thai kỳ điều trị
tiết chế.
à Nhập phòng sanh
 5. Tình trạng hiện tại: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, có cơn gò gây đau bụng.

Thời gian Diễn tiến Tình trạng mẹ Xử trí

17h TT: 140 lần/phút Mạch: 82 l/p Theo dõi

CTC: mở 2cm, xóa 70% Nhiệt độ: 370C chuyển dạ
Gò: 1-2 cơn/10 phút Huyết áp: 120/80
CTG: nhóm I mmHg
Ối còn Sản phụ tỉnh, tiếp
xúc tốt.
20h10 TT: 140 lần/phút Glucose
Gò: thưa Oxytocin
CTC: 2 cm - 70%
Độ lọt: -3
Ối còn
CD tiềm thời
CTG nhóm I

21h30 TT: 140 lần/phút – khó bắt Theo dõi

Gò: 3 cơn/phút chuyển dạ
CTC: 2 cm – 70%
Độ lọt: -3
Ối vỡ tự nhiên, lượng nhiều,
màu trắng đục
Gò giờ 1, gò đủ (3
cơn/10phút)

22h20 TT: 140 lần/phút Ringer lactat

Gò: 4 cơn/phút
CTG nhóm II
Độ lọt: -2
CTC: 3 cm – 70%
Ối vỡ

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
• Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí nội khoa, không dị ứng thuốc và thức ăn.
• Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
• Phụ khoa:
- Kinh nguyệt lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh không đều, số ngày hành
kinh 2-3 ngày, lượng vừa (3 BVS/ ngày), máu đỏ đậm, ít máu cục, kèm
đau bụng trước và trong khi hành kinh. Sản phụ không bị thống kinh.
- KHHGĐ: tránh thai bằng BCS
 • Sản khoa:
- Lập gia đình năm 32 tuổi
- PARA 1001: Sanh thường, thai 38 tuần, nặng 2800kg, không có biến
chứng cuộc sanh, hậu sản ổn (2013).

2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

V. LÂM SÀNG: (22h20 ngày 22/11/2020)

1. Tổng trạng:
• Tổng trạng: trung bình, sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu:
- Mạch: 90 lần/phút
- HA: 110/80 mmHg
- NT: 19 lần/phút
- Nhiệt độ: 37.2oC
• Da niêm hồng, không phù
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ chạm
• Tim đều, phổi trong
• Bụng mềm, không vết mổ cũ
• Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

2. Chuyên khoa:
• Vú: 2 bên cân đối, không sang thương, không chảy dịch bất thường.
• Bụng:
- Không vết mổ cũ
- BCTC: 32 cm
- CVVB: 92cm
- Tim thai: 140 lần/phút (nghe ở ¼ bụng dưới trái)
- Cơn gò: 4 cơn/10 phút
- Leopold: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
- Âm hộ, TSM: bình thường
- Âm đạo: dịch nhầy
- CTC:
o Hướng trung gian.
o Mật độ chắc.
o Mở: 3cm
o Xóa: 70%
- Tình trạng ối: vỡ, trắng đục, không hôi.
- Nitrazin test: dương tính
- Khung chậu:
o Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ được <½ gờ vô danh.
o Eo giữa: gai hông tù.
o Eo dưới: khoảng cách giữa 2 ụ ngồi bình thường
à Kết luận: Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
- Độ lọt: -2
- Bishop: 7 điểm
VI. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu: 18h43 ngày 22/11/2020

Kết Quả Khoảng Tham Chiếu Đơn Vị

WBC 9.16 3.37-8.38 103/ul

NEU 69.5 39.8-70.5 %

LYM 19.1 23.1-49.9 %

MONO 7.8 4.3-10 %

EOS 1.9 0.6-5.4 %

BASO 0.2 0.3-1.4 %

RBC 3.58 3.69-5.46 106/uL

Hb 10.9 10.8-16.4 g/dl

Hct 33.0 35.3-51.2 %

MCV 92.2 86.7-102.3 fl

MCH 30.4 27.1-32.4 pg

MCHC 33.0 27.9-33.1 g/dl

RDW 13.5 12.2-14.8 %

PLT 241 172-378 109/l

MPV 10.4 9.2-12.0 fl

2. Siêu âm: 10/11/2020
• Số lượng thai: 01
• Ngôi thai: đầu
• Tim thai:145 lần/phút
• ĐKLĐ: 91mm (83%)
• Chu Vi Đầu: 324mm (12%)
• CDXĐ: 68mm (7%)
• Ước lượng cân nặng thai nhi #3100g (± 10%) bách phân vị 50th
• Lượng nước ối: bình thường – xoang ối lớn nhất 6,4cm
• Vị trí nhau bám: (T) – nhóm 2
• Bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong CTC > 20mm
• Độ Trưởng thành: 2

3. Siêu âm Doppler: 17/11/2020

• Số lượng thai: 01
• Tim thai: +
• Nhịp tim thai: 166 lần/phút
• Chu vi đầu: 334mm
• ĐKLĐ: 90mm
• CVB: 3444mm
• CDXĐ: 70mm
• Ước lượng cân thai: 3250g (± 10%) bách phân vị 43th
• Doppler Màu ĐM Rốn PI :0.98
• Doppler Màu ĐM Não Giữa: PI: 1.33
• Chỉ số CPR: 1.3
• Lượng ối: 13cm - xoang ối lớn nhất: 4.4cm
• Vị trí nhau bám: (T) – nhóm 2
• Bờ dưới bánh nhau cách lỗ trong CTC > 20mm
• Độ Trưởng Thành: 3

4. CTG:
• Cơn gò:
- Tần số: 4 cơn/10 phút
- Cường độ: 90mmHg
- Trương lực căn bản: 10mmHg
- Tương quan co – nghỉ: < 1

• Nhịp tim:
- TTCB: 160 lần/phút
- DĐNT: > 5 nhịp
- Nhịp tăng: +
- Nhịp giảm: bất định + sớm
à Kết luận: CTG nhóm II
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- BN nữ, 40 tuổi, PARA: 1001, nhập viện vì lí do ra nhớt hồng âm đạo/
thai 38 tuần 6 ngày qua thăm khám và ghi nhận:
- Dự sanh: 29/11/2020 (SA: ngày 16/05/2020, TT 11 tuần 5 ngày)
- Quá trình mang thai: ĐTĐ thai kỳ điều trị tiết chế (lúc 24 tuần)

- TCCN: dịch nhầy âm đạo, màu nâu, lượng ít, không mùi kèm đau bụng
quặn cơn vùng hạ vị

- TCTT: (22g20: 21/11/2020)

• Âm đạo: dịch nhầy
• Bụng:
o Không vết mổ cũ
o BCTC: 32cm
o Chu vi vòng bụng: 92cm
à ULCT: 3100gram
o Tim thai: 140 lần/phút
o Cơn co TC: 4 cơn/10 phút
o Khám Leopold: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt
o CTC: mở 3cm, xóa 70%
Mật độ: vừa
Hướng: trung gian
o Ối: vỡ tự nhiên, trắng đục, không hôi
o Nitrazin test: dương tính
• Khung chậu:
o Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ được <½ gờ vô danh
o Eo giữa: gai hông tù
o Eo dưới: khoảng cách giữa 2 ụ ngồi bình thường
à Kết luận: Khung chậu bình thường trên lâm sàng.

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

- Con lần 2/Thai 38 tuần 6 ngày/Ngôi đầu/Chuyển dạ tiềm thời/Ối vỡ giờ
thứ 1 không có dấu NT trên lâm sàng/CTG nhóm II/GBS(+)/ĐTĐ thai
kỳ điều trị tiết chế

IX. BIỆN LUẬN:

- Con lần 2: do sản phụ có PARA 1001
• 2013: Sanh thường, thai 38 tuần, nặng 2800kg, không có biến chứng
cuộc sanh, hậu sản ổn.

- Thai 38 tuần 6 ngày: dựa theo ngày dự sanh theo SA 16/05/2020 lúc
thai 11 tuần 5 ngày (KC quên). Sai số +/- 5 ngày.

- Ngôi đầu: qua thăm khám Leopold , khám âm đạo và kết quả trên SA
ngày 10/11/2020
 - Chuyển dạ tiềm thời:
• Lúc 16h30 khám tại CC ghi nhận CTC mở 2cm , xoá 50%, gò thưa.
• Lúc 20h10 có chỉnh gò.
• Ghi nhận đến 22h50 cơn gò làm CTC mở 3cm, xóa 70%, cơn gò
tăng dần về tần số (4 cơn/10 phút) và gây đau cho sản phụ.
• Thời gian theo dõi tổng cộng: 6 tiếng 20 phút
• Ối vỡ giờ thứ 1 chưa có dấu nhiễm trùng trên lâm sàng: do phát hiện
ra nước âm đạo vào lúc 21g30, nitrazin test (+), sản phụ không có
dấu NT trên lâm sàng (ối trắng đục, không hôi, mạch mẹ không
nhanh 90 lần/phút, không sốt, không đau ngoài cơn gò), nhưng do
WBC tăng, GBS(+) lúc thai 35 tuần 5 ngày à Kháng sinh dự phòng
trong chuyển dạ.

- ĐTĐ thai kỳ điều trị tiết chế: do ĐH đói ở tam cá nguyệt 1 bình
thường (16/05/2020: G lúc đói 4.2 mmol/l), chưa có tiền căn ĐTĐ trước
đó và OGTT ở tam cá nguyệt 2 (+) (G sau 2h: 9.1 mmol/l > 8.5
mmol/l).

- CTG nhóm II: do sản phụ có DĐNT > 5 kèm nhịp giảm bất định +
nhịp giảm sớm

X. ĐIỀU TRỊ:
- Đo SpO2 máu mẹ giảm à Cho thở oxy.
- Truyền Acetate Ringer. Đặt sản phụ nằm nghiêng trái.
- Theo dõi DHST của mẹ. Theo dõi tiếp chuyển dạ. Theo dõi BĐTH mỗi
30 phút.
- Theo dõi NT ối, cho KS dự phòng GBS.
- Chấm dứt thai kì nếu khẳng định kết quả NT ối.
- Cân nhắc mổ lấy thai khi có suy thai cấp.

- Thử thách sanh ngã âm đạo:

• Passage: khung chậu không hẹp, không dị dạng (bẩm sinh hoặc chấn
thương). Không u đường sinh dục và vùng chậu cản trở đường ra.
Sinh thường 1 lần con 2800 gram à Âm đạo không vách ngăn.
• Passenger: thai 38 tuần 6 ngày, ngôi đầu, CN thai nhi 3100gram, độ
lọt -2.
• Power: BISHOP 7 điểm 8. Cơn gò tử cung 4 cơn/10 phút, cường độ
90mmHg à Gò nhiều chưa phù hợp với CD tiềm thời.

- Các yếu tố khác :

• Tình trạng bệnh lý của mẹ: ĐTĐ thai kỳ điều trị ổn. Không có bệnh
lý nội khoa trước mang thai.
• Nước ối: ối vỡ giờ thứ 1, chưa dấu nhiễm trùng trên lâm sàng.
• Nhau thai, dây rốn: chưa phát hiện nhau bong, sa dây rốn.
à Kết luận: Tiếp tục theo dõi sinh ngã âm đạo.
XI. TIÊN LƯỢNG:
- Mẹ: cơn gò quá mạnh thì dễ dẫn đến suy thai, nhau bong non, vỡ tử
cung, nguy cơ băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản.
- Con: suy thai cấp trong chuyển dạ, nhiễm trùng ối, bướu máu ở đầu,
thích nghi kém dễ nhiễm trùng sau sinh.