14/04/2015 Mixing 

Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

FEATURE ARTICLE 

Mixing Implants of Differing Metallic
Composition in the Treatment of Upper­
extremity Fractures
Daniel Acevedo, MD; Bo Nasmyth Loy, MD; Brian Lee, MD; Reza Omid, MD; John Itamura, MD

Orthopedics
September 2013 ­ Volume 36 · Issue 9: e1175­e1179
Posted September 1, 2013
DOI: 10.3928/01477447­20130821­21

Abstract
This article has been amended to include a factual correction. An error was identified
subsequent to its original printing (2013; 36[9]:e1175­e1179), which was acknowledged in an
erratum printed in 2014; 37(2):77. The online article and its erratum are considered the version
of record. 

Mixing implants with differing metallic compositions has been avoided for fear of galvanic
corrosion and subsequent failure of the implants and of bone healing. The purpose of this study
was to evaluate upper­extremity fractures treated with open reduction and internal fixation
with metallic implants that differed in metallic composition placed on the same bone. The
authors studied the effects of using both stainless steel and titanium implants on fracture
healing, implant failure, and other complications associated with this method of fixation. Their
hypothesis was that combining these metals on the same bone would not cause clinically
significant nonunions or undo clinical effects from galvanic corrosion.

A retrospective review was performed of 17 patients with upper­extremity fractures fixed with
metal implants of differing metallic compositions. The primary endpoint was fracture union.
Eight clavicles, 2 proximal humeri, 3 distal humeri, 3 olecranons, and 1 glenoid fracture with
an average follow­up 10 months were reviewed. All fractures healed. One patient experienced
screw backout, which did not affect healing.

This study implies that mixing implants with differing metallic compositions on the same bone
for the treatment of fractures does not adversely affect bone healing. No evidence existed of
corrosion or an increase in complications with this method of treatment. Contrary to prior

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 1/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

belief, small modular hand stainless steel plates can be used to assist in reduction of smaller
fracture fragments in combination with anatomic titanium plates to obtain anatomic reduction
of the fracture without adversely affecting healing.

The authors are from the Department of Orthopaedic Surgery (DA, BNL, BL, RO), Keck
School of Medicine, University of Southern California; and Kerlan­Jobe Orthopaedic Clinic
(JI), Los Angeles, California.

The authors have no relevant financial relationships to disclose.

Correspondence should be addressed to: Reza Omid, MD, Department of Orthopaedic Surgery,
Keck School of Medicine, University of Southern California, 1200 N State St, GNH 3900, Los
Angeles, CA 90033 (omid@usc.edu).

Many materials are used for fracture fixation. The biomaterials need to be biocompatible, resistant to
corrosion, and resistant to wear.1 Some of the most commonly used metals are stainless steel 316L,
titanium alloys, and cobalt chrome. These metals have been used for manufacturing implants because
of their resistance to corrosion and good biocompatibility.

Although stainless steel and titanium alloys are biocompatible, they are subject to various types of
corrosion, including galvanic, fretting, and pitting. Galvanic corrosion has long been a feared
complication of combining metallic implants of differing metallic compositions inside the body. This type
of corrosion occurs as a result of an electrochemical potential created by the contact of 2 different
metals in an electrochemical medium, which causes the release of ions from the metals.1 The galvanic
corrosion can weaken the properties of the plate and screws, causing failure of fracture fixation and
perhaps pain and swelling of the surrounding tissue.2–4

The use of implants with differing metallic compositions has been avoided in practice for fear of causing
galvanic corrosion in vivo.5 Recent in vitro studies have shown that the combination of stainless steel
and titanium causes no more corrosion than if either were used alone.6,7 To the current authors’
knowledge, no study to date evaluates the use of orthopedic implants with differing metallic compositions
on the same bone in vivo for fracture fixation. The senior author (J.I.) frequently uses a combination of
anatomically contoured titanium plates and stainless steel mini­locking plates for the treatment of
complex upper­extremity fractures. The mini­locking plates are used to join smaller fracture fragments to
allow for anatomic reduction of the larger fragments. The purpose of this study was to evaluate upper­
extremity fractures treated with open reduction and internal fixation (ORIF) using implants of differing
metallic composition in close contact with each other on the same bone to determine whether this
technique is safe and whether clinically significant complications occur.

Materials and Methods
After institutional review board approval, a retrospective review was performed of all upper­
extremity fractures undergoing ORIF by the senior author between January 2002 and October
2009. All surgeries were performed at 2 private academic­affiliated institutions. The main
inclusion criterion was an isolated upper­extremity fracture that required ORIF with stainless
steel and titanium implants placed on the same bone. Patients with infections, use of allografts,
polytrauma, prior surgery on the fracture, and implants made of similar metals only and
patients lost to final follow­up were excluded. Operative reports, radiographs, and clinical
notes were reviewed.

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 2/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

All patients were followed until clinical and radiographic union was achieved. Radiographic
union was defined as cortical bridging on at least 2 views, and clinical union was defined as
the absence of pain at the fracture site. Patient age, sex, comorbidities, complications, time to
union, and length of follow­up was evaluated for all patients. The primary endpoint of the
study was radiographic union.

Results
Seventeen patients met the inclusion criterion to be included in the study. Average patient age
was 47.1 years (range, 18–80 years). The study group comprised 11 men and 6 women with a
total of 8 clavicle, 3 olecranon, 3 distal humeri, and 2 proximal humeri fractures and 1 glenoid
fracture. Thirteen patients had acute fractures of the upper extremity treated by ORIF using
standard approaches for the fracture types. The remaining 4 patients had subacute clavicle
fractures that were impending nonunions. Each patient had the combination of stainless steel
and titanium plates placed in close proximity on the same bone. Small modular hand locking
plates were used to aid in reduction of comminuted fragments to facilitate anatomic reduction
of the main fracture site. All smaller plates were used as provisional fixation and not to
improve healing. These plates were stainless steel mini­locking plates (Modular Mini LCP
System; Synthes, Paoli, Pennsylvania), and the titanium plates were precontoured anatomic
plates for the upper extremity (Acumed Plating System; Acumed, Hillsboro, Oregon, and S3
Proximal Humerus Plate; DePuy, Warsaw, Indiana).

All 17 patients experienced fracture healing, and no nonunions occurred. Average time to
union was 81 days (range, 50–140 days) for clavicle fractures, 177 days (range, 72–269 days)
for distal humerus fractures, 147 days (range, 73–221 days) for proximal humeri fractures, 143
days for glenoid fractures, and 71 days (range, 43–114 days) for olecranon fractures. Average
length of follow­up was 301 days (range, 52–1672 days). Bone morphogenetic protein was
used to supplement healing in 11 patients, and demineralized bone matrix was used in 2
patients.

Three patients had significant comorbidities, including diabetes mellitus (n=2) and diabetes
mellitus with smoking (n=1). Seven (44%) complications occurred in the series, including 1
superficial wound infection that resolved with oral antibiotics, 1 screw backout, 1 brachial
plexitis, 1 transient radial nerve neuropraxia, 1 unresolved ulnar nerve palsy, and 1 superficial
wound infection after a secondary procedure for elbow arthrofibrosis. The patient with ulnar
nerve palsy had a distal humerus fracture that underwent ORIF with an ulnar nerve
transposition.

No patient in the series had persistent symptoms of pain at the fracture site or local reactions to
the mixed metals. No patient required revision surgery to aid in fracture healing or due to
hardware failure. One patient who had elbow arthrofibrosis underwent an open release,
hardware removal, and heterotopic bone resection.

Discussion

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 3/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

Using dissimilar metals in orthopedic implants has been thought to cause undesirable effects,
including galvanic corrosion, inflammatory responses, metal sensitivity reactions, systemic
effects, and possibly implant failure.5 According to basic science, the most noble metal would
act as a cathode and the least noble metal as the anode.6 Given that interstitial fluid is a
conductive medium, electrons flow from the active metal to the noble metal and cause
accelerated corrosion of the noble metal. The loss of electrons is termed oxidation.5 When a
metal is involved in an oxidation process, corrosion can be seen (ie, pits and rust). If a metal is
oxidized in vivo, then the plate can weaken and possibly fracture. Resultant motion at the
fracture site could theoretically result in fracture nonunion.8 The corrosion reactions have been
shown to interfere with the osteoblastic proliferation and differentiation in vitro.8 This was the
current authors’ initial concern with using dissimilar metals in patients. Another theoretical
problem is soft tissue reactions from the oxidation products, which could manifest as swelling,
erythema, infections, and pain.

Most of the orthopedic literature comprises studies from in vitro experiments and in animals.9–
13  Most studies on the corrosion of implants are performed in Hanks’ solution, Ringer’s

solution, and artificial saliva.8 Stainless steel implants have shown degradation caused by
pitting, crevice, stress, and galvanic corrosion leading to the release of metallic products from
the implants.3 Titanium alloys have better corrosion resistance due to the self­passivation that
occurs in vivo. Self­passivation is a process in which a passive film forms over the implant that
becomes thicker with time and is thought to be protective against corrosion.3,8 Due to in vitro
studies showing the possibility that corrosion can be a concern in any implant, mixing metals
has been advised against because the potential of galvanic corrosion poses a threat the life of
the implant. This may be more of a concern for arthroplasties in which the implants are
replacing an anatomical part and longevity is required for success of the implant.14 In fracture
fixation, the metal serves as a buttress or structural support for the healing bone and is only
needed until the bone has healed, which may pose less of a concern for implant failure once the
bone has healed.15

Recent studies have shown that the combination of dissimilar screws and plates (titanium and
stainless steel combinations) did not cause a higher weight loss or metal release of ions in vitro
and may be safe for clinical use.7 Few reports in the literature report the corrosion of metals in
vivo. Taylor and Wilson16 reported 2 tissue reactions and 2 infections caused by the corrosion
between cerclage wires and Küntscher nails. More recent literature on the spine showed that
the galvanic potentials between dissimilar metals do not cause an increase in the corrosion of
either metal.6 Another study showed that when a broken guidewire made of stainless steel was
left in direct contact with a titanium screw in vivo in an animal model, no cellular response
occurred.17 The current authors are not aware of any studies to date that have evaluated the
effects of the use of dissimilar metals in vivo.

The authors reviewed cases in which a titanium plate was used in conjunction with a stainless
steel plate on the same bone for fracture fixation. The plates were placed in close proximity to
each other and frequently had screws in contact with each other inside the canal or almost
touching each other on the cortex. The major concern, as reported in prior studies,6,7,14,16,17 is

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 4/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

when the metals (stainless steel plate and titanium screw) are in direct contact with each other.
The concern in the current study was that the implants of dissimilar metals were in close
proximity on the same bone in the same biological milieu, which posed a concern for the
possibility of galvanic corrosion.

This method of fixation was used because the senior author frequently uses stainless steel
mini­locking plates to reassemble comminuted fracture fragments prior to fixing the major
fracture fragments with anatomically contoured titanium plates. The senior author felt that
bridging fixation of the comminuted fragments would lead to a malunion that would be
clinically unacceptable. By using the mini­locking plates to reduce the comminuted fragments,
a better reduction, and thus better outcome, could be achieved.

No nonunions occurred. The time to union may be longer than typical for these fractures and
can be attributed to more extensive dissection and the possibility of galvanic corrosion;
however, the galvanic corrosion was not clinically relevant because all fractures went on to
union (Table). In addition, no effects from potential soft tissue reactions were observed in any
patient because none had residual pain at the implant site, soft tissue reaction, or deep
infection. One screw backout occurred, but no implant fractures occurred from fatigue, which
would have been presumed to be caused by corrosion. The complication rate was 44%. The
complications observed were infections, arthrofibrosis, and nerve injuries, which can be
presumed to be due to commonly seen surgical complications and not due to the use of
dissimilar metals.

Table:
Patient
Data

This study has several limitations. One limitation is the sample size of 17 patients. With more
patients who had undergone this fixation method, some implant failures and possible reactions
to the use of dissimilar metals may have been encountered. Another limitation is the limited
follow­up. The patients were only followed until fracture union. The authors were unable to

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 5/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

determine whether these patients had any complications after fracture healing. The study’s
results apply only to fracture fixation excluding periprosthetic fractures, which could respond
differently after fixation due to the overall amount of metal in these cases. One could presume
that it is unlikely that any complications occurred because the patients would have likely
returned to be evaluated.

Another limitation of the study was that it used only radiographs to evaluate the proximity of
the plates to one another. Exact measurements could not be obtained using this 2­dimensional
imaging method, and computed tomography scanning may have helped determine whether the
screws were in contact with one another inside the bone or on the cortex. If none of the metals
were in contact, the study’s results may have changed. Given that the interstitial fluid is a
highly conductive medium, the authors believe that if the corrosion were of real clinical
concern, more complications would have occurred related to the dissimilar metals in the same
biological milieu.

Conclusion
The authors believe that using titanium and stainless steel plates in close proximity on the same
bone causes no undue clinical consequences in fracture fixation. Although galvanic corrosion
seems to be a real entity in in vitro studies, it was not shown to occur clinically in this study.
The authors do not advocate the use of dissimilar metals as a primary treatment method;
however, in the event that these are the only implants available at a given institution, it seems
clinically safe to use titanium and steel plates for fracture fixation if it helps achieve a good
reduction.

References
1.  Wright TM, Maher SA. Biomaterials. In: Einhorn T, O’Keefe R, Buckwalter J, eds. Orthopaedic
Basic Science Foundations of Clinical Practice. 3rd ed. Rosemont, IL: American Academy of
Orthopedic Surgeons; 2007:65–75.

2.  Bundy KJ. Corrosion and other electrochemical aspects of biomaterials. Crit Rev Biomed Eng.
1994; 22:139–251.

3.  Hayes JS, Richards RS. The use of titanium and stainless steel in fracture fixation. Expert Rev
Med Devices. 2010; 7(6):843–853. doi:10.1586/erd.10.53 [CrossRef]

4.  Merritt K, Brown SA. Release of hexavalent chromium from corrosion of stainless steel and
cobalt­chromium alloys. J Biomed Mater Res. 1995; 29:627–633. doi:10.1002/jbm.820290510
[CrossRef]

5.  Shetty R. Use of Dissimilar Metals in Orthopaedic Implants. Warsaw, IN: Research Laboratories
of Zimmer Inc; 1989.

6.  Serhan H, Slivka M, Albert T, Kwak SD. Is galvanic corrosion between titanium alloy and
stainless steel spinal implants a clinical concern?Spine J. 2004; 4(4):379–387.
doi:10.1016/j.spinee.2003.12.004 [CrossRef]

7.  Hol PJ, Molster A, Gjerdet NR. Should the galvanic combination of titanium and stainless steel
surgical implants be avoided?Injury. 2008; 39(2):161–169. doi:10.1016/j.injury.2007.07.015
[CrossRef]

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 6/7
14/04/2015 Mixing Implants of Differing Metallic Composition in the Treatment of Upper­extremity Fractures | Orthopedics

8.  Singh R, Dahotre NB. Corrosion degradation and prevention by surface modification of
biometallic materials. J Mater Sci Mater Med. 2007; 18:725–751. doi:10.1007/s10856­006­0016­y
[CrossRef]

9.  Krischak GD, Gebhard F, Mohr W, et al. Difference in metallic wear distribution released from
commercially pure titanium compared with stainless steel plates. Arch Orthop Trauma Surg.
2004; 124(2):104–113. doi:10.1007/s00402­003­0614­9 [CrossRef]

10.  Mueller Y, Tognini R, Mayer J, Virtanen S. Anodized titanium and stainless steel in contact with
CFRP: an electrochemical approach considering galvanic corrosion. J Biomed Mater Res A.
2007; 82(4):936–946.

11.  Khan MA, Williams RL, Williams DF. The corrosion behavior of Ti­6Al­4V, Ti­6Al­7Nb and Ti­
13Nb­13Zr in protein solutions. Biomaterials. 1999; 20(7):631–637. doi:10.1016/S0142­
9612(98)00217­8 [CrossRef]

12.  Ungersböck A, Pohler OE, Perren SM. Evaluation of soft tissue reactions at the interface of
titanium limited contact dynamic compression plate implants with different surface treatments: an
experimental sheep study. Biomaterials. 1996; 17(8):797–806. doi:10.1016/0142­9612(96)81417­
7 [CrossRef]

13.  Gluszek J, Jedrkowiak J, Markowski J, Masalski J. Galvanic couples of 316L steel with Ti and
ion plated Ti and TiN coatings in Ringer’s solutions. Biomaterials. 1990; 11(5):330–335.
doi:10.1016/0142­9612(90)90109­4 [CrossRef]

14.  Haynes DR, Crotti TN, Haywood MR. Corrosion of and changes in biological effects of cobalt
chrome alloy and 316L stainless steel prosthetic particles with age. J Biomed Mater Res. 2000;
49:167–175. doi:10.1002/(SICI)1097­4636(200002)49:2<167::AID­JBM3>3.0.CO;2­9 [CrossRef]

15.  Mazzoca AD, Caputo AE, Browner BD, et al. In: Browner BD, ed. Principles of Internal Fixation.
3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2003:195–197.

16.  Taylor MT, Wilson PEH. Galvanic reactions between cerclage wires and Kuntscher nails. Arch
Orthop Trauma Surg. 1994; 114:49–50. doi:10.1007/BF00454737 [CrossRef]

17.  Devine DM, Leitner M, Perren SM, Boure LP, Pearce SG. Tissue reaction to implants of different
metals: a study using guide wires in cannulated screws. Eur Cell Mater. 2009; 20(18):40–48.

10.3928/01477447­20130821­21

http://www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/2013­9­36­9/%7B43191f6d­97cd­419a­a9ef­7512cec947bc%7D/mixing­implants­of­differing­metallic­co… 7/7