Professional Documents
Culture Documents
Borang Permohonan Pasport
Borang Permohonan Pasport
Jenis Permohonan
10. Kod Negeri /
Kali Pertama Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi Negara Alamat
Kanak-kanak
**Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh Kerana Kehilangan
Saya sahkan bahawa
Kerana Kerosakan **pemohon/anak telah
hadir dan mengemukakan
A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN dokumen-dokumen
berikut:-
1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan) Akuan Persetujuan
**Bapa/Ibu/Penjaga
Kad Pengenalan
**Sijil Kelahiran/
Sijil Anak Angkat/
Borang W
2. Nama Lain (Jika ada) Sijil Perkahwinan
*S / S
Ada Tiada
3. (i) No. Kad Pengenalan
Ada tetapi bukan
subjek sebenar
(ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/
Borang W
3.5 sm x 5.0 sm
Poskod Bandar
Negeri
10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen
perjalanan terakhir bernombor:
11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai
kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir. KEPUTUSAN
12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru
serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.
E. PERSETUJUAN /AKUAN
13. a) *Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak
saya seperti butiran di bahagian A.
d) SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI
ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN
MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA
DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000
DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)
TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA
PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).
Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti
berikut:-
Nama :
Tarikh : ___/___/_____