JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK, Telefon : 082-243201

JALAN DIPLOMATIK OFF JALAN BAKO, Faks : 082-241087

93050 KUCHING,
SARAWAK.

Borang UPPK 1A

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LAWATAN SAMBIL BELAJAR TAHUN 6 SK LIMPAKU PINANG, LIMBANG

TARIKH: 27 HINGGA 29 SEPTEMBER 2019 TEMPAT: KOTA KINABALU, SABAH

NAMA PENUH: MOHAMAD ARRIEL ZAKHWAN BIN ABDULLAH

ALAMAT: KAMPUNG LIMPAKU, PINANG NO TELEFON: ___________________

JANTINA: LELAKI UMUR: 12 TAHUN TARIKH LAHIR: 02 JUN 2007

NO KAD PENGENALAN: 070602-13-0691

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : MOHAMMAD RUZAINI BIN BASRAH

HUBUNGAN : GURU________________________________________________

ALAMAT : _____________________________________________________

NO. TELEFON : 0197447344__________________________________________

SEJARAH PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh imunisasi yang diambil: _________________

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah,ubat-ubatan, dll Masalah Pernafasan/Penyakit Asma
Mabuk laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes
Migrain/Pening kepala yang teruk Lain-lain masalah (Sila nyatakan)
Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun
terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit birit. Atau adakah anda pembawa
kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab YA pada SEBARANG soalan diatas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa
aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.
 B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, _______________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan ____________________________________ Ibu Bapa/ Penjaga kepada

Pelajar yang bernama MOHAMAD ARRIEL ZAKHWAN BIN ABDULLAH_______________ dalam

Tahun / Tingkatan TAHUN 6 PENDETA__________________ yang sedang belajar di sekolah

[alamat penuh] SK LIMPAKU PINANG, LIMBANG____________________________ dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai LAWATAN SAMBIL BELAJAR TAHUN 6 SK LIMPAKU
PINANG, LIMBANG

yang diadakan PADA 27 HINGGA 29 SEPTEMBER 2019 DI KOTA KINABALU, SABAH_________

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi
peraturan-peraturan dan arahan disepanjang aktiviti/program dijalankan termasuk dalam
masa perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan

jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
No.Kad Pengenalan : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat Penuh Rumah : ____________________________________________________
Telefon [Rumah] : ______________________________
[Pejabat] : ______________________________
[HP] : ______________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

…………………………………………………..

( JUNAIDI BIN ADAM )

GURU BESAR,
SK LIMPAKU PINANG,
LIMBANG

Cop Jawatan : Cop Sekolah

Tarikh : 24 SEPTEMBER 2019