- INovten Kensie Be. ZINKERJA KHUSUS SeeRE 7 as me Caputo PEKERJAAN DIKETINGGIAN : Trev Bo oak Bepartemen 7 Perusahaan Pr. Ke —— ot ba im ir Foncana Ker Sian Pexonnan : Clokey Pencls r Intheatt te Bhai Rae Ha Set Tatyana Damar: Techrre_tlea_20-000 inate errnan tara Ren Tenggara Napanee a o a Ce Er isnt: tanya, Pear = e ae aban DINPO) S S TT [SUBKON Sti {Reining Dv APDT Rr yang Wave duraton ot re Kee ais Heer a vat SDT SE Sat etetung Dit (APD) Tanah yang desta A] Fur boy Hames LJ Double Lanyard Double Hook LL Shock Absorber DD tainnya:... : D Lainnya: CD Lainnya: natran era yang melakukan pekeraan ya meter da Full Body Hamess yang penpainya (nook) di kaltkan pada tk angkur atau Keine yang aman i FRR range leaves aaam peterson dketingplan, way eka dengan tal pengaran, pefympanan material narus ak ‘aman agar Wah teat i vtec Reena eee an tna pecngatan wal dakukan untuk meindung pekea an yang melintas dbawah pekerjaan di keing bbanaya tertmpa peralaten atay matenal dan atas. 44 Jia pekegaan detinggian menggunakan perancah, maka peranicah harus gi bangun ole yang ahi dalam mendirkan peranc ‘iperisa oleh petupas yang bervenang. Perancah yang telah diperksa harus dber tanéaag| paki Ee ose ae Mos otamwtn pT TT SHE INSPECTOR “Seluruh pekera terindung} dari bahaya tefjatuh _] | Pemasangan jaring pengaman /$ ‘Seluruh pekerja dalam keadaan sehat (] ‘Tanda Peringatan’ eke teah ath untuk beheriadketnagian ] | Petugas Pember Sinyal/pengawas # Pekera telah diath untuk penggunaan APD [] Transfer peratatan atau material dilakukan dengan cara ye Pekeda telah dilath untuk menggunakan alat dengan aman [“] | Perancah di bangun oleh personel yang teratin (] Permukaan tanah dibawah tanga dalam kon Perancah dalam kondisi Baik, telah diperksa dan diver labeltag [_] _Identifkasi akses alteratf dan rute akses pada saat keadaz Anchor pont / Me tne dapat Sgunakan dan telah dperkes [] Laima Mocithasi para perancah telah dpersa dan aman untuk égunatan ] ‘Tidak ada potensi Benda kerja tejatuh dari ketinggian () 1 TE Maa Bela, Perpetulvan dan Rengemballad ti Korie dani Tempat Kedar Ss {Ror Beak vat wa Dan (anggatwatt): 71 Higa (tanggatwaktu) eee Cons RNa par aN Gl GRNGa gan Gov GEanGnaTGaT GN FATES Yar awenang. Nasa beraku an avharae SER atchan seteun masa On hea habe tn hea scar lomats deren fc rad! Feadan dau atau ja ada neuhan Wakeman Peteyaan Gaal dlanutkan setaah Keadaan aman ena Rae Pe SET mares plea Siti seco ae Dong a Rey OME Pomona Peni RS Z a Mengetah Fe | 4 Brice £227 [Nama 7 [Rava a7 =m Nama = ra Painting ‘ejatuban mana omnis pln an Canscaner3 Rengmehanan mgood ‘ince Feat Nawal wee a ‘tas ad Teautons ‘ash owes psa ata got Ik ch at tart vag aga tWah HS ‘sak vate Nah sent vag wg bang hal ‘oban APO wa gag sie mae [Nowike ( NAts Rares dan A EAS et ask as ann hn edu pees ed Scwnay Stosit RAN aut ue wm NANA NRG Asoo Spe wagon aHREINNE HANA ‘Rosoker aus dhs dogg a hn tA ghana {aan Napabonuge SHR whee NEE ‘Segue Mah ae ag BAN AA oe pn eran CascoJHA | Lembar Tanda Tangan Pexena Name TI New ‘analysis 8 (Revised Revised By. Proj. Mgr. ‘Approved By Employee Number | Employee Signature Pre: Hazard Analysis Form Ree~— , De, PERMIT TO WORK 4 Sumtomo Corporation Project Name: Lontar E eet Name: Lontar Extension Coal Fred PowerPlant (1°315 MW) _ Project No: 190145 PTW No:__ Requeste ate Requeste sd By p contact No. pzrovepeerd | ONREAUEE op ov = 202, ex oo Time Requested Expected Duration of Work Date Needed of oY. 221 — tou ong, tH Le Sy ‘System (iFapplicable) Terhne _Elv. 20.000 Description of Work Time Needed Equipment Tag No. (if applicable} prstett Flathong LOTO Required ? Lives [No ‘Other Permits Required 7? Job Hazard Assessment (a): C]ves [No ‘Wielding, Cutting, and Heating: [ves (No Energized Electrical Work: LJ¥es E]No other Confined Space Entry _: LJYes_ (No “Tagging Authority or Designee : Approve? []¥es []No ‘Tagging Authority or Designee Comments Marked Up Drawing Attached? [Jes []No SRST LoTo 1D PTWissued To eee iE LOTO Completed By Stare Sane of 0f- > Ome Tine Owe Te ‘Actual Work Completed ? Lives [LJNo Lockout and Tagout Still Required? (_]¥es L]No Comments LOTO Removed ? Lives [JNo PTW Signed Off 8 : " isolations Removed ? Cres [no aquester Signature Teprover Signature Dae Tine Date Tie