Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

Viêm màng não mủ (VMNM) hay viêm màng não nhiễm khuẩn, là tình trạng nhiễm
trùng cấp tính liên quan đến khoang dưới nhện, do một số loại vi khuẩn gây nên.
Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng và có hội chứng màng não,
đôi khi có biểu hiện của ổ nhiễm trùng tiên phát (đường vào). Hiện nay, việc điều trị
VMNNK vẫn còn phức tạp và tiên lượng dè dặt.
I. TÁC NHÂN SINH BỆNH
Đầu tiên, tác nhân gây bệnh (vi trùng, virus, nấm, ký sinh trùng) là vi khuẩn
thường trú hoặc từ một nhiễm trùng tại chỗ có thể tạo ra các abces hoặc gây
nhiễm trùng da, hầu họng, đường hô hấp, đường tiêu hóa, hoặc đường niệu – sinh
dục...
Từ nơi này, vi sinh xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc bằng cách phá vỡ hàng rào
bảo vệ tại chỗ (hàng rào vật lý, miễn dịch tại chỗ, tế bào thực bào/đại thực bào)
rồi đi đến hệ thần kinh trung ương bằng cách:
(1) Nhiễm vào máu và sau đó theo máu lan tỏa đến hệ thần kinh trung ương,
đây là cách thức gây nhiễm trùng phổ biến nhất của hầu hết các tác nhân vi sinh (như là
meningococcus (não mô cầu), cryptococcus, giang mai, pneumococcus (phế cầu)).
(2) Nhiễm ngược dòng theo đường thần kinh (retrograde neuronal pathway);
ví dụ, theo các dây thần kinh ngoại biên hoặc dây khứu giác; như là tác nhân
Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum.
(3) Xâm nhiễm trực tiếp (từ viêm xoang, viêm tai giữa, các khiếm khuyết bẩm
sinh, chấn thương, xâm lấn trực tiếp qua các thủ thuật hoặc phẫu thuật trong
sọ).
Hiện nay tại Việt Nam, căn nguyên hay gặp ở trẻ em là Hemophilus influenza
typ B (Hib), phế cầu và não mô cầu, ở người trưởng thành là liên cầu (đặc biệt là
Streptococcus suis), phế cầu và não mô cầu. Ngoài ra, cần chú ý căn nguyên Listeria
monocytogenes có thể gặp ở trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai và người già.

1 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

II. CHẨN ĐOÁN

II.1. Chẩn đoán sơ bộ
II.1.1. Dịch tễ và tiền căn
 Đang có dịch bệnh viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Đã có
tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não do não mô cầu.
 Có tiếp xúc trực tiếp với heo (nuôi heo, giết mỗ heo, bán thịt heo,…).
 Tiền căn bị chấn thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt. Có đặt thông
(shunt) dịch não tủy.
 Cơ địa cắt lách, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan.
 Nhiễm trùng tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.
 Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.
 Đang điều trị nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc…
II.1.2. Lâm sàng:
Bệnh sử < 7 ngày, với các triệu chứng sau:
 Sốt.
 Hội chứng màng não: nhức đầu, ói mửa, táo bón.
 Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski.
 Rối loạn tri giác.
 Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật.
 Chú ý các dấu hiệu như phát ban ngoài da gợi ý tác nhân gây bệnh.
II.1.3. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu: các chỉ số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin và CRP)
 Chọc dò dịch não tủy: Thủ thuật chọc dò dịch não tủy được thực hiện khẩn khi có
các gợi ý lâm sàng của bệnh cảnh viêm màng não.
Các trường hợp nên thực hiện CT scan hoặc MRI sọ não trước khi chọc dò
dịch não tủy:

2 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

 Có dấu thần kinh khu trú: Nếu không có dấu thần kinh khu trú thì đừng trì hoãn
việc chọc dò dịch não tủy để thực hiện các chẩn đoán hình ảnh vùng đầu vì sẽ
làm chậm điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
 Tiền sử đã từng có bệnh của hệ thần kinh trung ương
 Phù gai thị
 Trường hợp bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch thì nên thăm khám
cẩn thận để quyết định thực hiện chọc dò dịch não tủy trước hay là thực
hiện các chẩn đoán hình ảnh thần kinh trước.
Dịch não tủy (DNT) trong VMNM:
 Áp lực có thể tăng.
 Màu đục.
 Protein thường tăng cao (> 1 g/l).
 Glucose giảm (< 50% so với glucose máu, lấy cùng lúc chọc dò tủy sống).
 Tế bào tăng, với đa số là bạch cầu đa nhân trung tính.
 Lactate tăng (> 4 mmol/L).
 Soi, cấy có vi trùng.
 Phản ứng ngưng kết latex (giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh).
Các xét nghiệm hỗ trợ tìm ổ nhiễm trùng: XQ ngực, siêu âm bụng – niệu, TPTNT,
cấy máu, sinh hóa máu,..
II.2. Chẩn đoán phân biệt
 Lao màng não.
 Viêm màng não nấm.
 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan.
 Viêm não - màng não siêu vi.
 Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa,
viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học.
II.3. Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh
Dựa vào kết quả soi - cấy dịch não tủy là chính. Hoặc có các dấu chứng

3 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

 Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có các dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu, các chỉ số
viêm tăng.
 Có biểu hiện của hội chứng màng não.
 Dịch não tủy: thay đổi như mô tả ở phần trên.
 Kết quả nuôi cấy hoặc PCR xác định được các căn nguyên vi khuẩn.
III. ĐIỀU TRỊ
III.1. Kháng sinh
III.1.1. Nguyên tắc
 Xử trí bằng kháng sinh loại tiêm tĩnh mạch, liều cao ngay khi chẩn đoán viêm màng
não mủ và không được giảm liều kháng sinh trong suốt thời gian điều trị.
 Không được trì hoản sử dụng kháng sinh (ví dụ: Chờ kết quả vi sinh hay chờ chụp
CT scan não,…).
 Chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào kết quả soi, cấy dịch não tủy của lần chọc dò tủy
sống đầu tiên, chú ý khả năng thâm nhập màng não của kháng sinh.
III.1.2. Nếu soi vi trùng âm tính hoặc không có điều kiện xét nghiệm
 Kháng sinh chọn lựa hàng đầu là cephalosporin thế hệ III:
Ceftriaxone, tiêm tỉnh mạch, liều 100 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày
(trẻ em) hoặc 2 g  2 lần/ngày, cách 12 giờ.
 Nếu bệnh nhân dị ứng với cephalosporin, có thể thay thế bằng Meropenem, truyền
tỉnh mạch, liều 2g x 3 lần/ngày (người lớn), 40mg/kg mỗi 8 giờ (trẻ em).
 Nếu do sau phẩu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng bệnh viện thì nên phối hợp
Vancomycin với Meropenem hoặc Vancomycin với Ceftazidim.
 Trong trường hợp tác nhân là vi trùng gram âm đa kháng có thể sử dụng
Meropenem.
 Nếu chưa loại trừ nhiễm Listeria monocytogenes thì nên phối hợp thêm Ampicilline
cho trẻ < 3 tuổi hoặc người già > 55 tuổi hoặc cơ địa suy giảm miển dịch, đã dùng
corticoids kéo dài, có thai.

4 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

III.1.3. Nếu cấy dịch não tủy xác định được vi trùng gây bệnh
Chỉ định kháng sinh đặc hiệu cho vi trùng đó. Cần chú ý đến khả năng thâm nhập
màng não của kháng sinh.
III.1.4. Thời gian sử dụng kháng sinh
 Thông thường là 10 – 14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy. Trường
hợp viêm màng não do tụ cầu vàng, thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 4 tuần.
Viêm màng não do trực trùng gram âm thì thời gian điều tri tối thiểu là 3 tuần.
 Nếu lâm sàng và dịch não tủy nghỉ nhiều đến viêm màng não mủ (loại trừ lao màng
não) thì có thể sử dụng Dexamethasone tiêm tĩnh mạch, liều 0,4mg/kg/ngày, chia
làm 2 lần, trong 4 ngày.
III.1.5. Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh
 Lâm sàng diễn biến tốt.
 Dịch não tủy: trong, glucose về lại bình thường (>50% so với glucose máu xét
nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào < 50/L với đa số là tế bào lympho.
III.2. Điều trị triệu chứng
 Hạ sốt.
 Chống co giật.
 Chống hạ đường huyết (trẻ em).
 Xử trí rối loạn điện giải (lưu ý hạ natri máu).
IV. THEO DÕI DỊCH NÃO TỦY
 Chọc dò tủy sống lần 1: ngay khi nghi ngờ viêm màng não mủ, trước khi sử dụng
kháng sinh.
 Chọc dò tủy sống lần 2: 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh để đánh giá hiệu
lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết. Trường hợp thay đổi kháng sinh
thì 48 giờ sau phải kiểm tra lại dịch não tủy.
 Chọc dò tủy sống lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.

5 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

Ghi chú:
 Chú ý trên bệnh nhân AIDS, nếu mắc Lao màng não thì bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm ưu thế trong dịch não tủy, dể chẩn đoán lầm với viêm màng não mủ.
 Chỉ định làm CT scan/MRI não:
 Bệnh sử kéo dài > 7 ngày.
 Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ( mạch chậm, huyết áp tăng, ói
vọt).
 Có dấu thần kinh khu trú.
 Phù gai thị.
 Lâm sàng nghỉ đến tai biến mạch máu não, áp xe não.
 DNT diển biến bất thường kéo dài.
 Cần đo áp lực dịch não tủy mở mỗi khi chọc dò tủy sống.
 Nên để bệnh nhân nằm nghỉ tại giường từ 1 – 2 giờ sau khi chọc dò tủy sống.
V. Biến chứng.
Các biến chứng hay gặp gồm: tử vong (từ 7 - 25%); hoặc tràn dịch dưới màng cứng, vách
hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu hiện bằng não úng thủy), áp xe não,
viêm não thất... cần xác định bằng chụp CT, MRI. Nếu không xử trí thích hợp sẽ có di
chứng về tinh thần (trì trệ tinh thần, động kinh, mất khả năng học tập – lao động...) và
vận động.
Biến chứng sau VMNNK liên quan với nhiều nguyên nhân như điều trị sớm, chọn
kháng sinh hợp lý, tuổi của người bệnh, có bệnh cơ địa, có nhiễm trùng huyết kèm theo,
suy giảm miễn dịch, khả năng hồi sức ban đầu. Cần hội chẩn ngoại: nếu có khuyết tật,
biến chứng (khi bệnh đã ổn định), hoặc chấn thương.

VI. PHÒNG BỆNH

VI.1. Hóa dự phòng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh.
Haemophilus influenzae: uống rifampicin 20 mg/kg/ngày x 4 ngày (trẻ sơ sinh

6 Đề cương ôn thi tốt nghiệp

Trường Đại học Trà Vinh – Khoa Y Dược Bộ môn Nội – Phân môn Nhiễm

10 mg/kg/ngày), hoặc tiêm bắp ceftriaxone 125mg/ngày X 2 ngày (người lớn

250mg/ngày).
Não mô cầu: rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp ceftriaxon 125
mg một lần duy nhất (người lớn 250 mg).
Chú ý: không dùng rifampicin cho phụ nữ có thai
VI.2 Tiêm phòng
Vắc xin Hib: trẻ < 1 tuổi: tiêm 2 liều cách 2 tháng; 1 - 5 tuổi: tiêm 1 liều.
Não mô cầu nhóm A và C: tiêm trong vùng đang có dịch xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm”, Nhà xuất
bản Y Học, Ban hành kèm theo Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ
Y tế.
2. Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (2017), “Phác đồ điều trị các bệnh thường gặp”.
3. Bộ môn Nhiễm Đại học Y Dược TP.HCM (2015), “Giáo trình Truyền Nhiễm”, Nhà xuất
bản Y Học.
4. Bộ môn Nhiễm Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (2011), “Giáo trình bệnh Nhiễm”,
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tái bản lần thứ 2
5. Allan R., Tunkel W., Michael Scheld (2005) “Acute Meningitis”, Mandell, Bennett, &
Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Churchill
Livingstone, An Imprint of Elsevier.

7 Đề cương ôn thi tốt nghiệp