: Halimah
= 189113550869 0601
2 We Seguat No8
+ poise 4030
Adalah orangtua/wali dari
peniece Eoje Pya Wollandar
NIM IBre4o nas
Jarusan/ Program Studi = Webi danan (037
Periode dan tahun skademik 2018) 2013
Tempat dan tanggal lai Bondatrlampang [Ob 08-600
Alsat 2 WSeeaae Nos
‘Telp/HP Di563872 9195
‘Email eyfea se @agmvil com
Dengan ini menyatakan bahwa “saya memberian jin sepenulnya kepada putrputr saya untuk mengikuti Kegiatan
praktik kerja lapangan pada Program INTERPROFESSIONAL COLLABORATION dengan mengikuti sem
persyaratan dan protokol Keschatan terkait pencegahan penyebaran COVID-19 sesuai peraturan-peraturan yang telah
ditetapkan dan masih berlaku". Apabila putra/putri saya tidak mematuhi semua persyaratan dan protokol kesehatan
‘yang telah ditetapkan sehingga menimbulkan dampak negait gangguan Kesehatan, maka hal tersebut menjadi
janggung jawab kami sebagai orang tuanya dan tidak akan menuotut kepada pak manapun, 4
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
aa. / 03 | 90x
Donde lanpung,