Form D

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आवेदन : प्रक्रिया सहायक

फामग- डी (प्रपत्र ’घ’)


(दे णिये ननयम 7)

परिवतगन सच
ू ना
पव
ू ग पंजीयन िमांक / डॉकेर् नंबि

पंजीयन ददनांक

स्थापना का नाम

स्थापना का पिू ा पता

आवेदक का नाम

मामलक/ प्रबंधक का नाम

सेवा में ,
ननरीक्षक, मध्यप्रदे श दक
ु ान एवं स्थापना अधिननयम 1958
ननवेदन है क्रक उपयल
ुग त पंजीयन प्रमाि-पत्र में पव
ू ग में मेिे द्वािा दी र्ई जानकािी (1) में
ननम्नमलणित कॉलम िमांक (2) अनस
ु ाि परिवतगन किने की कृपा किें ।
(1) पव
ू ग में पंजीयन प्रमाि-पत्र में दजग जानकारी (2) नवीन पररवनतगत जानकारी

स्थान...................................

ददनांक..................................
आवेदक के हस्ताक्षि

दक
ु ानों एवं संस्थानों का पंजीयन में संशोधन v3.0.0 [Jul 2017]Page 7

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