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Form D
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परिवतगन सच
ू ना
पव
ू ग पंजीयन िमांक / डॉकेर् नंबि
पंजीयन ददनांक
स्थापना का नाम
आवेदक का नाम
सेवा में ,
ननरीक्षक, मध्यप्रदे श दक
ु ान एवं स्थापना अधिननयम 1958
ननवेदन है क्रक उपयल
ुग त पंजीयन प्रमाि-पत्र में पव
ू ग में मेिे द्वािा दी र्ई जानकािी (1) में
ननम्नमलणित कॉलम िमांक (2) अनस
ु ाि परिवतगन किने की कृपा किें ।
(1) पव
ू ग में पंजीयन प्रमाि-पत्र में दजग जानकारी (2) नवीन पररवनतगत जानकारी
स्थान...................................
ददनांक..................................
आवेदक के हस्ताक्षि
दक
ु ानों एवं संस्थानों का पंजीयन में संशोधन v3.0.0 [Jul 2017]Page 7