Lampiran 2. ‘Surat Pernyataan ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : NIM ‘Tempat, tanggal Iahir Alamat Komorbid yang dialami : dengan persetujuan orang tua/wall saya, menyatakan bahwa: Paraf yang | Paraf orang Pilihan® Pernyataan a menyatakan | tua /wali Pertama | BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik Klinik / hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNSRAT beserta rumah vn sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT. Kedua TTIDAK BERSEDIA mengikuti Kegiatan praktik Klinik / hands con di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNSRAT beserta rumah sakit / puskesmas jejaring Fk UNSRAT. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku di Universitas Sam Ratulangi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, beserta rumah sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT. Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Sam Ratulangi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, beserta rumah sakit / puskesmas jejaring_ FK UNSRAT untuk selamanya dari semua tuntutan-tuntutan terkaitrisiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akedemik yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan, Meteral 10000, HENNY PANQGALO bE NIM, Hubungan = NokTP — : 320 1056612. 65 0002. ‘Alamat jelas : Jb MAHKOTA ZAMRUD NO RT OL/AW OS BABAKAN HADANG , B0G0R (680 “tingkari yang dipitih dan coret yang tidak dpilh *kegiaton kepaniteraan Klinik hanya di RSUP Prof. Dr. R. D. Kondou Manado dan puskesmas jefaring FK UNSRAT | Panduan Peloksonoan Kegiatan Pendidikan Profesi Dokter pado Era New Normal 39