Student 

Form 
Dinner for 10 Cougars 
 
 
Please print 
Student 
Name:________________________________________________________________ 
Last             First 
Address: _____________________________________________________________ 
Street        City       State     Zip 
Phone #: Home. (    )____________________ Work. (    )________________________ 
Email:_________________________________________________________________ 
Class Year:____________________Major/College:__________________________ 
Do you need transportation to a dinner? __________________________________ 
Do you have any dietary restrictions (vegetarian, kosher, other)?___________________ 
 
*Dinner you are interested in (please choose from the list of hosts on the website): 
1.________________________________________ 
2.________________________________________ 
3.________________________________________ 
 
 
Please remit this form to: 
UH Alumni Association Office       Fax: 713.743.9560 
Dinner for 10 Cougars         Tel: 713.743.9550 
3100 Cullen Blvd. RM 201        Email: lellis@central.uh.edu 
Houston, Texas 77204 
 

*We cannot guarantee your spot at a dinner, but we will do our best to accommodate your requests.