DAFTAR OBAT FORMULARIUM

No Nama obat Satuan

01 Air untuk injeksi Cairan
02 Akarbose tab 100 mg Tablet
03 Albendazol tab 400 mg Tablet
04 Allupurinol tab 100 mg Tablet
Allupurinol tab 300 mg
05 Alprazolam tab 0,5 mg Tablet
06 Amitriptilin tab 25 mg Tablet
07 Ambroxol tab 30 mg Tablet
Ambroxol syr 15 mg/5ml
08 Amlodipin tab 5 mg Tablet
Amlodipin tab 10 mg
09 Aminofilin tab 150 mg Tablet
Aminofilin tab 200 mg
10 Amoxcisilin tab 500 mg Tablet
Amoxcisilin tab 250 mg Tablet
Amoxcisilin syr kering 250mg/5ml Botol
Amoxcisilin syr kering 125mg/5ml Botol
11 Antasida kombinasi alumunium hidroksida Tablet
200mg
Antasida kombinasi magnesium hidroksida
200mg
12 Anti bakteri kombinasi basitracim 500 UI/g+ Salep
polimiksin B 10.000 UI/g
13 Anti hemoroid bismut subgalat Sups
Anti hemoroid heksaklorofen
Anti hemoroid lidokain
Anti hemoroid seng oksida
14 Asam asetilsalisilat casetosal tab 80 mg Tablet
15 Asam folat tab 1mg Tablet
16 Asam mefenamact tab 500mg Tablet
17 Asiklovir tab 400 mg Tablet
Asiklovir tab 200 mg
18 Atapulgit tab Tablet
19 Atropin inj 0,25mg/ml Ampul
20 Atorvastatin tab sal 10 mg Tablet
21 Azitromisin tab 500 mg Tablet
22 Bahan tambatan light luring pasta Kotak
23 Bahan tumpatan sementara larutan serbuk Kotak
24 Bedak salisil serbuk 2% Kotak
25 Betahistin tab 6mg Tablet
26 Betametason krim 2,5% Tube
27 Betametason tetes mata 1mg/ml Botol
28 Bisoprolol tab 5mg Tablet
29 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
30 Bisakodil tab sal 5mg Tablet
 Bisakodil sups 10mg Suppos
31 Captopril tab 12,5 mg Tablet
Captopril tab 25mg
32 Clobazam tab 10 mg Tablet
33 Coppert Set
34 Curcuma tab Tablet
Curcuma sir Botol
35 Dapson tab 100 mg Tablet
36 Dermetrin krim Tube
37 Dexametason tab 0,5 mg Tablet
Dexametason inj 5mg/5ml Ampul
38 Diazepam tab 2mg Tablet
Diazepam enema 5mg/2,5ml Tube
39 Difenhidramin inj 10 mg/ml Ampul
40 Digoksin tab 0,25 mg Tablet
41 Diltiazem tab 30 mg Tablet
42 Dimenhidrinat tab 50 mg Tablet
43 Doksisilin kaps 100 mg Kapsul
44 Doksisilin tab 100 mg Tablet
45 Domperidon tab 50mg Tablet
Domperidon susprensi 5mg/5ml Botol
Domperidon drops 5mg/ml Botol
46 Epinefrin(adrenalin) inj 0,1 % Ampul
47 Epinefrin(adrenalin) inj 1% Ampul
48 Eritromisin tab 250 mg Tablet
Eritromisin tab 500 mg Tablet
Eritromisin syr 200 mg/5ml Botol
49 Etakridin larutan Botol
50 Etambutol tab 250 mg Tablet
Etambutol tab 500 mg
51 Etanol cairan 70% Botol
52 Etil klorida semprot 100 ml Botol
53 Eugenol cairan Botol
54 Fenitoin kaps 100 mg Kapsul
Fenitoin kaps 30 mg
55 Fenobarbital tab 30mg Tablet
56 Ferro sulfat syr 150 mg/ml Botol
57 Fitomenadion(vitamin k) tab sal 10 mg Tablet
Fitomenadion(vitamin k) inj 2 mg/ml Botol
58 Flukonazol tab 150 Tablet
59 Flunarizin tab Tablet
60 Furosemid tab 40 mg Tablet
61 Gabenpentin tab 300 g Tablet
62 Gentamisin salep 0,1% Tube
63 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
Gentamisin tetes mata 0,3% Botol
64 Gentian violet 7% Botol
65 Gemfibruzi tab 300mg Tablet

2
66 Garam oralit kombinasi natrium klorida 0,52 Bungkus
g+kalium klorida 0,30 g+trinatrum sitrat
dihidrat 0,58 g+glukosa anhidrat 2,7 g
67 Glass ionomer APT (atraumatic restorative Kotak
treatment)
68 Glibenklamid tab 5mg Tablet
69 Glimepirid tab 1mg Tablet
Glimepirid tab 2mg Tablet
70 Gutta percha dan papper points 15-40 mm
71 Griseofulvin(micronized) tab 125 mg Tablet
72 Halopendol tab 125 mg Tablet
Halopendol tab 1,5 mg
73 Hidrokortiazid tab 25mg Tablet
74 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
75 Hiosin butil bromida tab 10mg Tablet
Hiosin butil bromida inj 20 mg/ml Ampul
76 Ibuprofen tab 200 mg Tablet
Ibuprofen tab 400 mg Tablet
Ibuprofen susp 100mg/5ml Botol
Ibuprofen susp 200 mg/5ml Botol
77 Imunodulator tab Tablet
Imunodulator syr Botol
78 Irbesartan tab 150 mg Tablet
79 Ipratropium bromide acrosol 20mcg/semprot Botol
80 Kodein tab 10mg Tablet
81 Klindamisin kaps 150 mg Kapsul
Klindamisin kaps 300 mg
82 Kloramfenikol kaps 250 mg Kapsul
83 Klopidogrel tab sal selaput Tablet
84 Klorfenak kamfer mentol(HKM) cairan Botol
85 Klorfeniramin maleat tab 4 mg Tablet
86 Ketokonazol krim Tube
87 Kotrimoksazol forte (dewasa)kombinasi Tablet
sulfametaksazol 800mg+ trimetropin 100 mg+
88 Komposit resin set Set
89 Komposisi kaolin 550 mg Tablet
Komposisi pektin 20 mg
90 Kombinasi setiap dosis mengandung Botol
budesonid 80 mcg+ formoterol 4,5 mcg
91 Kombinasi lenovorgestrel 150 mcg+ Tablet
etinilestradrol 30 mcg
92 Kombinasi Paracetamol 400 mg+ bromheksin Tablet
HCL 8mg+ difenhidramin HCL 25mg
93 Kombinasi tri polidin HCL+ pseudoetrin HCL Tablet
94 Kombinasi ipratropium bromida 0,5 mg+ Botol
salbutamol 2,5 mg
95 Kombinasi parasetamol+ succus Tablet
liquiritae+amonium klorida+ctm+
pseudoefedrin
96 Kombinasi fe sulfat 60 mg+ asam folat 0,4 mg Tablet

3
97 Kombinasi multivitamin tab Tablet
Kombinasi multivitamin syr Botol
98 Lidokain inj 2% Ampul
Lidokain inj comp 2% Ampul
Lidokain gel 2% Tube
Lidokain spray oral 10% Botol
99 Lidokain 2%+epinefrin 1:800.000 inj 2ml Botol
100 Loratadine tab 10 mg Tablet
101 Metronidazol tab 250mg Tablet
Metronidazol tab 500mg
102 Mommiying pasta
103 Metformin tab 1mg Tablet
Metformin tab 2mg
104 Medroksi progesteron asetat inj acpo 150 mg Ampul
105 Metil prednisolon tab 4mg Tablet
106 Mikonazol krim 2% Tube
107 Mometason furoat krim Tube
108 Meloxicam tab 15 mg Tablet
109 Natrium diklofenak tab 50 mg Tablet
Natrium dilklofenak tab 25 mg Tablet
Natrium diklofenak gel 1% Tube
110 Natrium bikarbonat tab 500 Tablet
111 Nistatin susp 100.000 Suppos
112 Nistatin tab vagina Tablet
113 Natrium fusidat salep 2% Tube
114 Natrium diklofenak tetes mata 1 mg/ml Botol
115 N-asetil sistein kaps 200mg Kapsul
116 Occo larutan
117 Oksitetrasiklin salep kulit 3% Tube
118 Oksitetrasiklin tetes mata 1% Botol
119 Omeprazol kaps 20 mg Kapsul
Omeprazol inj 40 mg Ampul
120 Piracetam tab 400 mg Tablet
121 Pirantel pamoat tab scored 125mg Tablet
Pirantel pamoat syr 125mg/5ml Botol
122 Primakuin tab 25 Tablet
123 Propanolo tab 10 mg Tablet
Propanolol tab 40 mg
124 Povidon iodin larutan 10%
125 Pebiotik serbuk
126 Prednison tab 5 mg Tablet
127 Piridoksin (vitamin b 6) tab 10 mg Tablet
128 Pasta devitalisasi
129 Rifampisin tab 300 mg Tablet
Rifampisin tab 450 mg
130 Ranitidine tab 150 mg Tablet
Ranitidine inj 25mg/ml Ampul
131 Retinol (vitaminA) kaps lunak 100.000 IU Kapsul
Retinol( vitaminA) kaps lunak 200.000 IU

4
132 Seta droksi(puskesmas perawatan) kaps 500 Kapsul
mg
Seta droksi(Puskesmas perawatan) syr kering Botol
125 mg/5l
133 Setiksim tab 100 mg Tablet
134 Siprofloksasin tab 500 mg Tablet
135 Streptomisin serb inj 1000 mgl
136 Spironolakton tab 25 mg Tablet
137 Sukralfat tab 500 mg Tablet
138 Serum anti tetanus inj 1500 IU/ml Ampul
139 Triheksifenidil 2mg
140 Thiamin( vitamin B1) tab 50mg Tablet
141 Vaksin BLG serb inj 0,75mg/ml+pelarut
142 Vaksin campak serb inj+ pelarut
143 Vaksin bivalen OPV(b- OPV) drops 10 dosis Botol
144 Vaksin Hepatitis rekombinan inj prefilled
injection device
145 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) untuk anak Ampul
<7tahun inj 40/15 if per ml
146 Vaksin jerap tetanus (TD) untuk anak dan> Ampul
7tahun inj 15/4 if per ml
147 Vaksin kombinasi DPT-HB-HIB inj Ampul
148 Vaksin meastes rubella inj 0,5 ml Ampul
149 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Ampul
150 Vaksin rabies untuk manusia serb inj 2,5 IU Ampul
151 Zink tab 20 mg Tablet
Zink syr 20mg/5ml Botol
Zink drops 10 mg/ml Botol
152 Rifampisin 150 mg+ isonazid 75 mg+
pirazinamid 400 mg+ etambutol 275 mg
153 Dihidraartemisin 40 mg+ piperaquin 320 mg
154 Paracetamol tab 500 mg Tablet
Paracetamol syr 120 mg Botol
Paracetamol drops Botol
Paracetamol rectal Suppos
155 Cetirizen tab 10 mg Tablet
Cetirizen syr 5 mg Botol
156 Karbamazepin tab 200 mg Tablet
157 Valproat syr 250/5mg/ml Botol
158 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5ml suspensi
sulfametaksazol 200mg+ trimetopirim
159 Rifampisin kaps 300 mg Kapsul
160 Isonazid tab 100 mg Tablet
Isonazid tab 300 mg
161 Asiklovir tab 400 mg Tablet
Asiklovir tab 200 mg
162 Asam folat tab 1 mg Tablet
163 Pasta pengisi saluran akar
164 Kombinasi articain hidroklorid 4%+ epinefrin Ampul
1:100.000 inj

5
165 Lenovorgestrel imlan 2 rods, 75 mg (4-5
tahun)
166 Propiltiourasil tab 100mg Tablet
167 Isosorbid dinitrat tab 5mg Tablet
168 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tablet
169 Kapturi 12,5 mg Tablet
Kapturi tab 25 mg
170 Nifedipin tab 10 mg Tablet
171 Simvastatin tab sal selaput 10 mg Tablet
Simvastatin tab sal selaput 20 mg
172 Kombinasi neomicin sulfat 0,5 %
Kombinasi bovine plasenta extra 10%
173 Hidrokortison krim 2,5% Tube
174 Salep 2-4 kombinasi asam salisilat 20mg+
sulfur 40 mg
175 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % Botol
Kloramfenikol tetes mata 1% Botol
Kloramfenikol salep mata 1% Ampul
176 Klorpramazin tab sal 100mg Tablet
177 Lansoprazol kaps 30 mg Kapsul
178 Papaverin tab 40 mg Tablet
180 Loperamid tab sal selaput 2 mg Tablet
181 Prebiotik serb
182 Salbutamol tab 2 mg Tablet
Salbutamol tab 4 mg Tablet
Salbutamol cairan inh 1mg/ml Botol
Salbutamol inhaler 100mcg/dosis Botol
183 Gliseril guayakolat tab 100 mg Tablet
184 Obat batuk hitam Botol
185 Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
186 Kloramfenikol tetes telinga Botol
187 Asam askorbat(vitamin c) tab 50 mg Tablet
188 Kalsium laktat(kalk) tab 500 mga