IR PENGAJUAN BAN’ Mobile Social Rescu FORMULI Data Penet Nama Penerima Manfaat/ Pengelola/ OKM (Masjid! Mushola/ Pesanterny/ Sekolah): Desi Gharson JTUAN PENGGALANGAN DANA ue (MSR) Infrasteuktur aManfaat Umur Babee Jenis Kelang Laka / Perempuan Nomor Telepon/HP: Alamat, Lodoprye bgeetle, Yeogtlerk No KTP: BHT 0649 04 6 Yoo! Data Infrastruktur NamaMasjid/ Mushola/ Pesantern/ Sekolah : Alamat: Noclogene : Waenple Yorgeterh Data Legalitas Bangunan (lingkari salah satu): Watt! Hibah/ Pinjaman: ‘Alasan mengajukan bantuan penggalangan da na: odes ESake labman marke de vy History Int frastruktur Kerusakan yang dialami: Tahun dibangun: Jenis pengobatan yang sudah dilakukan: ‘Sudah pernah dilakukan Renovasi sebelumnya (tahun): ‘Apakah sudah pernah dapat bantuan: ya / tidak Jikea ya dari mana: Dan apa bentuk bantuannya: Jeni bantuan yang saat ini dibucuhkan: O pap _ © Dinding O Pemugaran =O Lantai OD Lin-tain: Jumlah biaya yang dibutubkan : ‘Apakah Infrastruktur ini saat ini dalam pengajuan bantuan ke Pihak Lain/ dalam masa penggalangan di tempat lain 1 dari3ata: —Pata Ekonomi Lokasi tnfrastruktur Pekerjaan Penduduk selatar Pendaparan perbiulan iver) Ba ‘ Privey + Boten , Ccatm Po. 1400 co \ A. Dengan mengisi formulir ini 1. Siya mengojuten eeacraane bahwra Tanggap (ACT). Saya ti s mas ms stan melakukan tuntutan/gugatan kepada ACT apabiila es penggalangan, Dana yang dihimpun tidak mery Dan kemudian hari b: a ete 2 eae antuan yang diberikan oleh ACT masih belum cukup rikan izin kepada Tim ACT yang melakuban Masyarabat setempat unt memberikan informasi data tentang Infrastruktur kepada ACT. 4, Saya akan mengikuti segala ketentuan dan persyaratan yang dimiliki ACT baik sel penggalangan maupun selama proses Renovasi/ Pembangunan. 5. Saya bersedia untuk dibuatkan halaman penggalangan dana yang diperuntukkan untuk Bantuan Renovasi atau Pembangunan Infrastruktur dengan biaya sesual kesepataran para pihak. 6. Saya bersedia untuk memberikan bukti dan keterangan lebih lanjut kepada Pihak ACT wake diperlukan dalam hal memenuhi dan Crowfunding apabila sewaktu- hak/kewajiban yang timbul dari pengisian Formulir ini. 7. Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan S2F%2 dapat digunakan sebagai bukti bilamana diperlukan tuan penggalangan dana kepada Yayasan Ales Cepat lama B. Dengan mengisi formulir ini saya meyetujui bahwa: |, Mempercayakan sepenuhnya pengelolaan halaman penggalangan dana daring maupun luring kepada ACT selama 40 (empat puluh) hari atau lebih sejak formulir ini ditandacangani. 2. Target penggalangan dana aka Pembangunan. 3, Konten halaman galang dana termasul Data Infrastruktur akan disebarluaskan melalui media lainnya milk ACT atau mitra penggalangan dana. ergunakan terlebih dahulu untuk: ) sesuai dengan ketentuan yang berlaku di ACT atau n dibuat lebih besar dari kebutuhan Renovasi! k dalam hal ini foto dan video yang memuat iklan di Facebook, Instagram, araupun 4. Hasil penggalangan dana akan dip a. Platform fee 5% (lima persen) mitra penggalangan dana; dan b. Pembayaran tagihan iklan (belum termasul untuk optimasi campaign; dan ¢. Biaya Pendampingan tim ACT. k PN JLN 10%) yang diperuntukkanKetentuan pencairan dana hanya dapat diperuntukkan guna memenuhi Keperluan sebagai berikut: a. Biaya Renovasi/ Pembangunan: sesuai dengan kebutuhan vendor: b. Biaya Pendampingan: Biaya yang digunakan oleh Pihak ACT untuk proses pendampingan/ Supervisi selama menjalani Proses Renovasi/ Pembangunan 6. Apabila jumlah donasi yang terkumpul melebihi target yang direncanakan, maka kelebihan donasi tersebut akan dikelola oleh Pihak ACT dan diperuntukkan untuk program MSR atau program kemanusiaan hain. a. Subsidi sitang halaman galang dana pasien lain. 7. Apabila dikemudian hari menyalahi baik sebagian_maupun keseluruhan daripada Pernyataan, persetujuan serta Syarat dan Ketentuan dari ACT, maka saya bersedia untuk menerima sanksi dan konsekuensi yang ditentukan oleh Pihak ACT. 8. Segala hal berkaitan dengan perubahan dari ist Formulir ini hanya dapat dilakukan dengan persetujuan tertulis dari pihak ACT yang i sepakati dan di ketahui kedua belah pihak. Diajukan Oleh, Saksi, Penanggung Jawab Infrastruktur ves Dart, Classe Nama: Saksi,