Professional Documents
Culture Documents
Ψυχώσεις Και Νευρώσεις Του Ενήλικα Andre Manus Μαρία Τωμαδάκη Emmanuel Kosadinos
Ψυχώσεις Και Νευρώσεις Του Ενήλικα Andre Manus Μαρία Τωμαδάκη Emmanuel Kosadinos
Ψυχώσεις Και Νευρώσεις Του Ενήλικα Andre Manus Μαρία Τωμαδάκη Emmanuel Kosadinos
ΤΙ ΓΝΩΡΙΖΩ;
QUE SAIS-JE ?
ΑΝΤΡΕ ΜΑΝΙΣ
ANDRE MANUS
Psychiatre des Hôpitaux
Μετάφραση
ΜΑΡΙΑ ΤΩΜΑΔΑΚΗ
MARIA TOMADAKI
Επιμέλεια
ΜΑΝΩΛΗΣ ΚΟΖΑΔΙΝΟΣ
EMMANUEL KOSADINOS
Psychiatre des Hôpitaux
2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
I. – Σημερινές εκτιμήσεις
3
και εκεί: έτσι, ένα παραλήρημα έχει μεν καθολικές σταθερές, ωστόσο σε
ένα συγκεκριμένο άτομο αποκτά ένα νόημα μη αναγώγιμο.
Το γεγονός αυτό προσδίδει στο ψυχιατρικό σύμπτωμα μια ιδιαίτερη
δυσκολία όσον αφορά την κατάρτιση της νοσογραφίας η οποία
εντούτοις είναι απολύτως αναγκαία τόσο για την έρευνα όσο και για τη
φροντίδα οι οποίες έχουν την ανάγκη μέσων για την μετάδοση των
πληροφοριών.
Παράλληλα με την εξάρτηση του ψυχιατρικού συμπτώματος από το
υποκείμενο και το περιβάλλον του, υφίσταται άλλη μια δυσκολία για την
κατανόηση του ψυχιατρικού συμπτώματος: είναι εκείνη που σχετίζεται
με τη μελέτη των επεξηγηματικών μηχανισμών των συμπτωμάτων.
Τα διάφορα επεξηγηματικά πρότυπα τα οποία, από τον 19ο αιώνα,
προσπάθησαν να εκθέσουν τους ψυχοπαθολογικούς μηχανισμούς,
επηρέασαν τη νοσογραφία με τρόπο ώστε ορισμένοι όροι να
αντιστοιχούν σε ορισμένες θεωρίες. Ο ίδιος όρος χρησιμοποιείται ενίοτε
από τη μία θεωρία στην άλλη με την προσθήκη, διαδοχικών
διαστρωματώσεων, νέων σημασιών. Έτσι, το σημασιολογικό
περιεχόμενο των λέξεων νευρώσεις και ψυχώσεις οφείλει να αναφέρεται
στο επεξηγηματικό πρότυπο που το υποστηρίζει. Για το λόγο αυτό
ορισμένες σύγχρονες ταξινομήσεις έχουν την τάση να εγκαταλείπουν
τους όρους εκείνους που φέρουν το αποτύπωμα μιας επεξηγηματικής
θεωρίας, όπως εκείνο της νεύρωσης που αποκτά το πλήρες νόημά της
κυρίως μέσα στο πλαίσιο της ψυχαναλυτικής θεωρίας. Οι σύγχρονες
βιολογικές πρόοδοι είναι εκείνες που, κατά κύριο λόγο, ωθούν σε μια πιο
ουδέτερη νοσογραφία, περισσότερο περιγραφική παρά επεξηγηματική,
ώστε οι όροι να είναι αρκετά ευέλικτοι προκειμένου να αφομοιώνουν όλα
τα καινούργια δεδομένα. Ο ίδιος ο Φρόιντ (Freud) έγραφε σε μία
επιστολή του στον Φλις (Fliess): «Η βιολογία είναι πράγματι ένας τομέας
με απεριόριστες δυνατότητες: πρέπει να περιμένουμε από αυτήν τις πιο
4
εκπληκτικές ανακαλύψεις και δεν είμαστε καν σε θέση να μαντέψουμε
ποιες απαντήσεις θα δώσει σε μερικές δεκαετίες στα ερωτήματα που της
θέτουμε. Ίσως και να πρόκειται για απαντήσεις που θα κάνουν να
καταρρεύσει όλο το τεχνητό οικοδόμημα των υποθέσεών μας.»
Οι σημερινές πρόοδοι των νευροεπιστημών είναι τέτοιες που τα
νοσογραφικά πλαίσια των νευρώσεων και των ψυχώσεων και οι
υποκατηγορίες τους, που έχουν κληροδοτηθεί από την τάδε ή δείνα
θεωρία, δεν είναι πλέον λειτουργικές. Εάν, προσηλωμένοι στις
συνήθειες, τις παγιώναμε θα γίνονταν τροχοπέδη στην έρευνα. Κανείς
δεν μπορεί να είναι σίγουρος σήμερα για τη μοίρα των εννοιών της
νεύρωσης και της ψύχωσης στο βαθμό που οι νευροεπιστήμες θα
εξελίσσονται. Αν θέλουμε να είμαστε συνάμα ακριβείς και δεκτικοί στην
εξέλιξη, επιβάλλεται να τις εξετάζουμε μέσα από μια προοπτική που να
διατηρεί σε επαφή επιστημονικούς κλάδους εξίσου διαφορετικούς όσο
και συμπληρωματικούς όπως είναι η ψυχανάλυση, η γενετική, η
κοινωνιολογία, η εθνολογία, η νευροβιοχημεία και η επιδημιολογία.
5
ασθένεια γενικά. Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε αντιθετικά προς τις
νευρώσεις, για να ορίσει μόνο τις σοβαρότερες ψυχικές ασθένειες,
εκείνες που κατά το πρώτο μισό του αιώνα οδηγούσαν τον ασθενή σε
εισαγωγή σε νοσοκομείο λόγω διαταραχών που επέφεραν σοβαρή
κοινωνική αναπηρία. Η εμφάνιση πιο αποτελεσματικών φαρμάκων, των
νευροληπτικών στην αρχή, και στη συνέχεια του λίθιου, τροποποίησε τον
δείκτη σοβαρότητας ορισμένων ψυχώσεων, δίχως όμως ταυτόχρονα, να
αλλάξει την μακροπρόθεσμη πρόγνωση, εκτός από την πρόγνωση μιας
από αυτές. Το γεγονός αυτό διευκόλυνε τη διατήρηση του όρου ψύχωση
πόσο μάλλον που δεν είχε ποτέ μονοπωληθεί από ένα μόνο
επεξηγηματικό πρότυπο όπως είχε συμβεί με τις νευρώσεις.
Η παράθεση των διακριτικών γνωρισμάτων των νευρώσεων και των
ψυχώσεων είναι σήμερα περίπλοκο εγχείρημα εξαιτίας της συνεχούς
εξέλιξης των νοσογραφικών πλαισίων. Ωστόσο, μια κάποια συναίνεση
υπάρχει, είτε κρατήσουμε τον όρο νεύρωση είτε τον αντικαταστήσουμε
κατακερματίζοντάς τον εννοιακά και χρησιμοποιώντας τους όρους των
φοβικών διαταραχών, των αγχωδών καταστάσεων, των
ιδεοψυχαναγκαστικών-καταναγκαστικών διαταραχών, των
σωματόμορφων και αποσυνδετικών διαταραχών (DSM III R).1 Τα
κυριότερα κοινώς αποδεκτά διακριτικά σημεία θα ήταν τα εξής :
1) Στις ψυχώσεις, υφίσταται μια ρήξη με την εξωτερική
πραγματικότητα η οποία δεν αναγνωρίζεται πλέον όπως είναι, μπορεί
μάλιστα το υποκείμενο να την αρνηθεί στο σύνολό της ή εν μέρει και να
την αντικαταστήσει με μια προσωπική του νέο-πραγματικότητα που
γνωρίζει μόνο ο ίδιος, μη κοινοποιήσιμη στον πλησίον. Η
πραγματικότητα έτσι όπως γίνεται αντιληπτή από το υποκείμενο
ερμηνεύεται από εκείνο πάντα σε συνάρτηση με τις προηγούμενες
εμπειρίες του και την συγκινησιακή του κατάσταση της στιγμής, ωστόσο
1
Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών, Αμερικανική ψυχιατρική Εταιρεία.
6
οι παραλλαγές αυτές παραμένουν στα πλαίσια ενός συνεχούς που μπορεί
να κοινοποηθεί και να γίνει προσιτό στην πλειοψηφία. Οι διαφορετικές
ερμηνείες της πραγματικότητας που κάνουν τα περισσότερα υποκείμενα
δεν βρίσκονται σε πλήρη ρήξη οι μεν με τις δε. Ένας ψυχωτικός έχει μια
θεώρηση ή ερμηνεία της πραγματικότητας η οποία αντιπροσωπεύει ένα
άλμα σε σχέση με όλες τις δυνατές μεταβλητές, γεγονός που τον
τοποθετεί έξω από κάθε εμπειρία ικανή να μοιραστεί με άλλους. Ένας
νευρωτικός δεν βιώνει μη κοινοποιήσιμες εμπειρίες της
πραγματικότητας. Μπορεί οι εμπειρίες του να είναι οδυνηρές, αλλά αυτή
η οδύνη, η οποία μπορεί να γίνει αντικείμενο επικοινωνίας, δεν θα φανεί
ποτέ εντελώς ξένη και ακατανόητη στους άλλους οι οποίοι θα την έχουν
και οι ίδιοι συχνά νιώσει με τρόπο πιο βραχύβιο και λιγότερο έντονο.
Προπάντων όμως, αυτή η οδύνη δεν αποκόβει τον νευρωτικό από την
πραγματικότητα. Ο νευρωτικός διαπραγματεύεται με την
πραγματικότητα εξετάζοντας κάθε είδους ρυθμίσεις, όμως δεν διακόπτει
την σχέση του μαζί της και δεν την αντικαθιστά με μια μοναδική και
προσωπική νέο-πραγματικότητα·
2) Η μείωση ή απώλεια της ικανότητας επικοινωνίας είναι εν μέρει
συνέπεια της προηγούμενης κατάστασης. Άλλοτε ο ψυχωτικός
εμποδίζεται να επικοινωνήσει σαν να μπορεί να επικοινωνεί μόνο με τον
εαυτό του μέσα σε ένα είδος κλειστού κυκλώματος. Άλλοτε επικοινωνεί,
αλλά παρέχει πληροφορίες που είναι στο σύνολό της ή εν μέρει άχρηστες
στους υπόλοιπους. Ενδέχεται να υφίστανται διαταραχές της επικοινωνίας
στις νευρώσεις. Ορισμένες αναστολές δυσχεραίνουν σημαντικά την
επικοινωνία. Ωστόσο, δεν διακόπτεται ποτέ εντελώς ή ακόμα και αν
διακοπεί, αυτό θα συμβεί με εξηγήσιμο τρόπο όπως για παράδειγμα στην
περίπτωση μιας υστερικής εμβροντησίας μετά από κατάσταση στρες.
Ορισμένες ρυθμίσεις της σχέσης επιτρέπουν γενικά την ανάκτηση ή τη
βελτίωση της επικοινωνίας στο πλαίσιο μιας νεύρωσης, ενώ αυτές οι
7
ρυθμίσεις αποδεικνύονται συχνά ατελέσφορες στις ψυχώσεις. Άλλωστε
όταν, στις νευρώσεις, η ικανότητα επικοινωνίας διαταράσσεται, η
διαταραχή αυτή είναι περισσότερο ποσοτικής παρά ποιοτικής μορφής
και, όταν η επικοινωνία αποκαθίσταται, οι πληροφορίες είναι συχνότερα,
άμεσα εκμεταλλεύσιμες.
3) Ο παράξενος χαρακτήρας των διαταραχών χαρακτηρίζει τις
ψυχώσεις. Αυτός ο παράξενος χαρακτήρας, ο οποίος εν μέρει σχετίζεται
με την αδυναμία επικοινωνίας, δημιουργεί μια ορισμένη αμηχανία στη
σχέση που μπορεί να εγκαθιστούμε με έναν ψυχωτικό. Η αμηχανία αυτή,
την οποία αντιλαμβανόμαστε με τη μορφή άγχους, είναι πολύ
χαρακτηριστική της σχέσης με έναν ψυχωτικό, ιδίως όταν έχουμε
ελάχιστη εμπειρία από τέτοιου είδους σχέση. Είναι δε της ίδιας φύσης με
εκείνη που μπορεί να νιώσουμε σε μία κατάσταση όπου όλα μάς είναι
ξένα (τόπος και άνθρωποι) αλλά είναι μια ακόμη πιο βαθιά εμπειρία. Η
αμηχανία τούτη είναι γενικά απροσδιόριστη και προπάντων ελάχιστα
συνδεδεμένη με την αιτία της: το ανησυχητικό αυτό αίσθημα ξενισμού
του οποίου είναι δύσκολο να έχουμε σαφή επίγνωση. Η σχέση με ένα
νευρωτικό ενδέχεται να πυροδοτήσει στιγμές άγχους, αλλά αυτές
συναρτώνται με φόβους που μπορεί να διατυπωθούν, και όχι
αινιγματικούς, όπως για παράδειγμα ο φόβος επίθεσης.
4) Ένα από τα πιο καθοριστικά διαφορικά γνωρίσματα μεταξύ
νευρώσεων και ψυχώσεων είναι η παρουσία ή απουσία συνείδησης του
νοσηρού χαρακτήρα της διαταραχής. Κατά κανόνα, ένας νευρωτικός
γνωρίζει τις διαταραχές του · είναι ικανός να τις απαριθμήσει και να
αναζητήσει θεραπεία για αυτές. Στον αντίποδα, ένας ψυχωτικός τις
αγνοεί και τις βιώνει σαν να αποτελούν μέρος της φύσης του ή της
εξωτερικής πραγματικότητας και δεν αναζητά για αυτές κανενός είδους
θεραπεία. Είναι γεγονός πάντως πως υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις σε
αυτό τον κανόνα. Ορισμένες ψυχωτικές εκδηλώσεις, κάποιες
8
ψευδαισθήσεις για παράδειγμα, μπορούν κάποιες φορές να γίνουν
αντιληπτές ως παθολογικές. Αυτό μπορεί να συμβεί κυρίως σε δύο
περιστάσεις, είτε στην αρχή της ψύχωσης κατά τη διάρκεια της
υποτροπής ενός εξελικτικού επεισοδίου, είτε διότι η κριτική αξιολόγηση
της διαταραχής διατηρείται για κάποιο διάστημα στην αρχή της νόσου,
είτε διότι η αιτία της διαταραχής είναι μια οργανική παθολογία, όπως
ένας όγκος για παράδειγμα. Ορισμένες νευρωτικές εκδηλώσεις, όπως μια
εκούσια ελάττωση λήψης τροφής, μπορεί να κρίνεται από τον πάσχοντα
ως κανονική συμπεριφορά και η συνέπειά της, το αδυνάτισμα, να μην
αναγνωρίζεται. Στην περίπτωση αυτή όμως, ακόμα και εάν δεν υπάρχει
επίγνωση του νοσηρού χαρακτήρα της διαταραχής και δεν αναζητηθεί
θεραπεία, υπάρχει τουλάχιστον συναίσθηση τού περιθωριακού τρόπου
συμπεριφοράς, πρωτοφανέρωτου ή ασυνήθιστου, κάτι που γενικά δεν
αναγνωρίζει ο ψυχωτικός, παρά μόνο στο αρχικό στάδιο των διαταραχών
του.
5) Το κριτήριο της βαρύτητας προβάλλεται επίσης για την διάκριση
των νευρώσεων από τις ψυχώσεις. Οι διαταραχές των νευρώσεων είναι
γενικά ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Δεν επισύρουν σοβαρές αναπηρίες,
καθώς δεν δημιουργούν ρήγμα στους συγγενικούς, επαγγελματικούς και
κοινωνικούς δεσμούς. Οι νοσηλείες είναι σπάνια απαραίτητες και αν
συμβούν είναι σύντομης διάρκειας. Οι θεραπείες είναι γενικά
αποτελεσματικές καθώς διακόπτουν την διεργασία της ασθένειας ή την
καθιστούν ανεκτή. Οι διαταραχές των ψυχώσεων είναι σχεδόν πάντα
πολύ σοβαρές. Προκαλούν στο υποκείμενο μείζονα αναπηρία καθώς
διακόπτουν τους οικογενειακούς, κοινωνικούς και επαγγελματικούς
δεσμούς. Οι νοσηλείες είναι συχνά υποχρεωτικές και ενίοτε μεγάλης
διάρκειας, υπεύθυνες με τη σειρά τους διαταραχών που συνδέονται
ειδικά με αυτές, εξαιτίας της συναισθηματικής αποστέρησης που
αντιπροσωπεύουν σε έναν κόσμο που στερείται ερωτικής ζωής και
9
οικογενειακής και κοινωνικής υπευθυνότητας. Βέβαια, υπάρχουν
εξαιρέσεις αυτών των δύο ακραίων καταστάσεων και ένα ολόκληρο
συνεχές μεταξύ τους, τουλάχιστον από την άποψη της βαρύτητας, αν όχι
από την άποψη της ουσίας των διαταραχών, για τις οποίες ορισμένοι
πιστεύουν ότι υφίσταται ένα αξεπέραστο άλμα ανάμεσα στη νεύρωση και
την ψύχωση, ωστόσο αυτό δεν αποτελεί μια ομόφωνη γνώμη. Έτσι,
υπάρχουν δυστυχώς νευρώσεις πολύ επιζήμιες που παροπλίζουν ένα
μέρος της σχεσιακής ζωής: υστερίες με χρόνιες σωματικές εκδηλώσεις
που επιφέρουν απώλειες σημαντικών λειτουργιών, ιδεοψυχαναγκαστικές
νευρώσεις που απομονώνουν συναισθηματικά το υποκείμενο και του
στερούν την ελευθερία της σκέψης και της δράσης εξαιτίας της
επανάληψης των ιδεοληψιών και των συνηθειών, πολλαπλές φοβίες ή
επαναληπτικοί πανικοί που εμποδίζουν κάθε κοινωνική επαφή.
Αντιθέτως, υπάρχουν ευτυχώς, ορισμένες ψυχώσεις που περνούν σχεδόν
απαρατήρητες, είτε αυτόματα, είτε με τη βοήθεια των φαρμάκων, και
επιτρέπουν μια φυσιολογική οικογενειακή και επαγγελματική ζωή.
10
Ορισμένες νευρώσεις, όπως η υστερία για παράδειγμα, φαίνονται, σε
ορισμένες περιπτώσεις, να εξελίσσονται προς ψυχωτικές διαταραχές σε
σημείο που ορισμένοι μιλούν για υστερικές ψυχώσεις. Ορισμένες
ψυχώσεις, όπως οι σχιζοφρένειες, ενδέχεται κάποτε να εξελιχθούν προς
την βελτίωση των ψυχωτικών διαταραχών ευνοώντας έτσι την εμφάνιση
νέων διαταραχών νευρωτικής φύσεως, ιδίως ψυχαναγκαστικών. Οι οξείες
και χρόνιες ψυχωτικές διαταραχές δεν συνιστούν αποκλειστικό γνώρισμα
των ψυχώσεων. Τις βλέπουμε κάποιες φορές να συμβαίνουν σε
καταστάσεις λήψης τοξικών ουσιών (αλκοόλ και ναρκωτικά), σε
ορισμένες διαταραχές του μεταβολισμού, σε ορμονικές διαταραχές, ή σε
ορισμένες εντοπισμένες βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα
πράγματα διαδραματίζονται, ως εάν οι ψυχωτικές διαταραχές να
μπορούσαν να εκδηλωθούν σε ορισμένο αριθμό περιστάσεων ξένων προς
τις ψυχώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, η διαταραχή είναι γενικά
προσωρινή και υφίσταται μόνο για όσο διάστημα παραμένει η αιτία της.
Στο εσωτερικό της ομάδας των ψυχώσεων, η κατάσταση της
σχιζοφρένειας δείχνει να χάνει τον ενιαίο χαρακτήρα της καθώς
υπάρχουν τουλάχιστον δύο υποκατηγορίες ίσως εντελώς ετερογενείς: η
μία εκδηλώνεται με την υπερδιέγερση και το παραλήρημα, η άλλη με το
έλλειμμα. Οι άλλες χρόνιες ψυχώσεις ίσως αποτελούν μόνο παραλλαγές
της σχιζοφρένειας, αν όχι, ανήκουν στην ομάδα των παρανοϊκών
διαταραχών. Διαπιστώνουμε πως έχει δημιουργηθεί μεγάλη απόσταση
από το πεδίο περιγραφής των ψυχώσεων, όπως αυτές σκιαγραφούνται
από ορισμένες νοσογραφίες που χρησιμοποιούν την κυριαρχία ενός
παραληρηματικού μηχανισμού ή μιας παραληρηματικής θεματολογίας
προκειμένου να ταυτοποιήσουν μια παραλλαγή χρόνιας ψύχωσης, γιατί
στην πραγματικότητα μπορεί ίσως να πρόκειται μόνο για μια
περιστασιακή ιδιαιτερότητα που συνδέεται με την προσωπικότητα του
υποκειμένου και το περιβάλλον του.
11
Πέρα από κάθε χαρακτηρισμένη ψύχωση και κάθε ανιχνεύσιμη
οργανική πάθηση, διαπιστώνουμε ψυχωτικές διαταραχές (ιδιαίτερα
παραληρήματα) σε ορισμένες περιστάσεις όπως είναι οι αισθητηριακές
αποστερήσεις, η συναισθηματική απομόνωση, οι διαταραχές της
διάθεσης (κατάθλιψη και υπερδιέγερση).
Τα δεδομένα αυτά παρακίνησαν ορισμένους συγγραφείς να
καταγράψουν, δίπλα στις ψυχώσεις και τις νευρώσεις, ένα άλλο
νοσογραφικό πλαίσιο το οποίο θα μπορούσε να περιγράψει και να
εξηγήσει αυτές τις διολισθήσεις από την μία παθολογία στην άλλη· το
ονόμασαν: οριακή κατάσταση.
Το καινούργιο αυτό πλαίσιο δείχνει να περιπλέκει μάλλον παρά να
απλουστεύει τον στοχασμό, καθώς μαρτυρά η πολλαπλότητα των
ορισμών που του έχουν δοθεί. Κάποιοι βλέπουν σε αυτό το ισοδύναμο
των ψευδονευρωτικών μορφών σχιζοφρένειας, άλλοι μια νευρωτική
παθολογία η οποία θα εκφραζόταν μέσα από ψυχωτικούς μηχανισμούς,
άλλοι πάλι μία ψυχική οργάνωση που δεν είναι ούτε νευρωτική ούτε
ψυχωτική, αλλά ένα είδος κοινής προέλευσης των δύο κλινικών δομών η
οποία θα μπορούσε ανάλογα με τις περιστάσεις να μεταπέσει από τη μία
στην άλλη.
Εντέλει, είναι ίσως απλούστερο να θεωρήσουμε ότι δεν υπάρχουν
δομές που αποκλείονται αμοιβαία και πως οι ψυχονοητικές διεργασίες
μπορούν να θεωρηθούν πως έχουν θέση σε ένα συνεχές, σε συνάρτηση
με τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του υποκειμένου, έτσι όπως αυτό
εκλαμβάνεται με βάση τη διπλή προοπτική της προσωπικής του ιστορίας
και εκείνης των προγόνων του αφενός, και του περιβάλλοντός του με την
πιο ευρεία έννοια αφετέρου.
Σχετικά με τις νευρώσεις και τις ψυχώσεις, τίθεται το ουσιώδες
ζήτημα του φυσιολογικού και του παθολογικού. Στην ιατρική, η ύπαρξη
της έννοιας μιας νόσου που περιλαμβάνει έναν παθογόνο φορέα, μία
12
ανατομο-παθολογική και βιολογική βλάβη και μια διαταραχή της
φυσιολογίας διασαφηνίζει το πρόβλημα. Αλλά ακόμα και σε μια τόσο
απλή περίπτωση, υπάρχει πάντα η περίπτωση των μορφών που περνούν
απαρατήρητες. Στην ψυχιατρική, ο παθογόνος φορέας σπάνια αποκτά
ταυτότητα· κατά πάσα πιθανότητα είναι πολυπαραγοντικός. Τα σύνορα
ανάμεσα στο φυσιολογικό και το παθολογικό είναι δυσδιάκριτα.
Δυνητικά, κάθε άνθρωπος φέρεται ικανός να παρουσιάσει ψυχικές
διαταραχές εάν κάποια μέρα όλες οι συνθήκες συγκλίνουν. Ορισμένοι
πάντως είναι πιο εκτεθειμένοι σε αυτόν τον κίνδυνο από άλλους,
ενδεχομένως εξαιτίας της χαμηλότερης αξιοπιστίας του κεντρικού
νευρικού τους συστήματος, εξαιτίας ιδιαιτεροτήτων στο γενετικό τους
κληροδότημα, εξαιτίας δυσμενών γεγονότων κατά την επιγένεση· ίσως
μάλιστα να αρκεί ένας συνδυασμός των δύο τελευταίων παραγόντων για
να καταστεί ευάλωτο το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Κάθε ανθρώπινο ον παρουσιάζεται ως δυνητικά ικανό να
παρουσιάσει νευρωτικές διαταραχές. Υπάρχουν που εμφανίζονται
προσωρινά μετά από ορισμένα στρες. Κατά την παιδική ηλικία, με τρόπο
φυσικό σε κάποια στάδια της ανάπτυξης, ενσκήπτουν νευρωτικές
διαταραχές όπως οι φοβίες. Κατά την παιδική ηλικία και την εφηβεία,
αλλά και αργότερα στην ενηλικίωση, όλες οι νευρωτικές εκδηλώσεις
είναι δυνατό να ενσκήψουν κατά σύντομα επεισόδια. Ως βασικό
σύμπτωμα ορίζεται η ανησυχία και το άγχος, στην συνέχεια μπορεί να
αναδυθούν τα κυριότερα νευρωτικά συμπτώματα: φοβίες,
ψυχαναγκασμοί, σωματοποιήσεις. Σύμφωνα με τις θεωρητικές έννοιες
που έχουμε στη διάθεσή μας, τα δευτερογενή αυτά συμπτώματα
εξηγούνται με βάση το μηχανισμό μιας εξαρτημένης μάθησης
(συμπεριφοριολογική θεωρία) ή με τη συμμετοχή αμυντικών μηχανισμών
απέναντι στο άγχος (ψυχαναλυτική θεωρία).
13
Τελικά, κάθε ανθρώπινο ον γνωρίζει τα νευρωτικά συμπτώματα,
αλλά μόνο σε έναν μικρό αριθμό ατόμων αυτά οργανώνονται με διαρκή
και επαναληπτικό τρόπο πέρα από κάθε φανερή σχέση με τα εξωτερικά
γεγονότα, σαν σε κλειστό κύκλωμα. Αυτό είναι ακριβώς που ορισμένοι
ονομάζουν νεύρωση.
Η δυναότητα να παρουσιάσει κάποιος ψυχωτικές διαταραχές είναι
λιγότερο διαδεδομένη. Η πλειονότητα των ανθρώπων δεν τις εμφανίζουν
ποτέ. Ίσως απλά να απαιτείται ένας ακόμα μεγαλύτερος βαθμός
επιρρέπειας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ορισμένες προσβολές
που υφίσταται αυτό το σύστημα είναι δυνατό να πυροδοτήσουν
παραληρήματα, ιδιαίτερα το αλκοόλ όταν προκαλεί αυτό που έχει
ονομαστεί παθολογική μέθη. Αυτά τα επεισόδια μέθης αυτή μπορεί να
εκδηλώνονται με ψευδαισθητικά παραληρήματα όπως στις οξείας
μορφής σχιζοφρένειες ή ακόμα με ζηλοτυπικά παραληρήματα όπως στις
παράνοιες. Δεν έχουν όλοι οι άνθρωποι την ίδια επιρρέπεια στην
παθογόνο δράση του αλκοόλ. Οι περισσότεροι παρουσιάζουν όταν
πίνουν απλή μέθη δίχως ποτέ να εκδηλώσουν παραλήρημα. Άλλοι πάλι,
σε κάθε υπερβολική κατανάλωση παρουσιάζουν επεισόδια παθολογικής
μέθης. Να υπάρχει άραγε στους δεύτερους κάποια γενετική ιδιαιτερότητα
κοινή με όσους παρουσιάζουν χρόνιες ψυχώσεις, που όμως στους
χρόνιους ψυχωτικούς συνδυάζεται και με άλλες ανωμαλίες, συνδυασμός
υπεύθυνος για την εξέλιξη προς την χρόνια ψύχωση; Εδώ επίσης μπορεί
να θεωρηθεί πως υπάρχει ένα συνεχές φάσμα ανάμεσα στη
φυσιολογικότητα και την ψύχωση, η δεύτερη μπορεί να θεωρηθεί πως
εμφανίζεται εξαιτίας της αθροιστικής δράσης παραγόντων οι οποίοι είναι
παρόντες και στους άλλους (όσους δεν εμφανίζουν ψυχωτικά επεισόδια –
Σ.τ.Ε.) μόνο κατά ένα μέρος. Στο ένα άκρο αυτού του συνεχούς
φάσματος μπορεί να τοποθετηθεί η σοβαρότερη μορφή σχιζοφρένειας, η
μορφή που δυνητικά περιλαμβάνει την εξέλιξη προς το νοητικό
14
έλλειμμα. Ωστόσο, δεν μπορούμε ακόμη να απορρίψουμε εντελώς την
επιστημονική υπόθεση πως ορισμένες ψυχώσεις είναι νόσοι, όπως
ακριβώς εκείνες που έχουν εξατομικευτεί στο πεδίο της υπόλοιπης
ιατρικής. Εκείνες που παρουσιάζονται ως οι καλύτερες υποψήφιοι για
αυτόν τον χαρακτηρισμό είναι επί του παρόντος η σχιζοφρένεια και η
μανιο-καταθλιπτική ψύχωση ή διπολική νόσος.
15
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ
I. – Η ψυχαναλυτική θεωρία
των νευρώσεων
16
φαινόμενα ως δυνάμεις που ενδεχομένως έρθουν σε σύγκρουση. Τότε,
μπορεί να εγκατασταθεί μια ψυχική άμυνα ενάντια σε ιδέες ανυπόφορες.
Η τοπική θεώρηση εκφράζει την υπόθεση της ύπαρξης διαφόρων
περιοχών στο νου και ιδιαίτερα μια ασυνείδητης περιοχής στην οποία θα
βρίσκονταν ορισμένες ξεχασμένες τραυματικές αναμνήσεις. Σκοπός της
θεραπείας θα ήταν να επιτρέψει σε παρόμοιες αναμνήσεις να αναδυθούν
στη συνείδηση. Η πρώτη τεχνική που χρησιμοποίησε ο Φρόιντ, για το
σκοπό αυτό, ήταν η ύπνωση την οποία στη συνέχεια εγκατέλειψε για να
προτείνει την τεχνική των ελεύθερων συνειρμών, εφευρίσκοντας έτσι την
ουσία της ψυχαναλυτικής τεχνικής. Ο Φρόιντ υπέθετε πως κατά κύριο
λόγο αυτές οι τραυματικές αναμνήσεις ήταν αναμνήσεις σεξουαλικών
τραυματισμών και έκανε αναφορά σε απόπειρες αποπλάνησης κατά την
παιδική ηλικία, αλλά φρονούσε πως δεν ήταν το γεγονός αυτό καθεαυτό
που είχε τόση σημασία όσο η «μεθύστερη» ανάμνησή του τη στιγμή της
αφύπνισης των σεξουαλικών ενορμήσεων. Αυτή η έννοια καθολικότητας
του σεξουαλικού τραυματισμού, πιο συχνή στις φαντασιώσεις παρά στην
πραγματικότητα, πολύ σύντομα εγκαταλείφθηκε. Σύμφωνα με τον
Φρόιντ, «ο ακρογωνιαίος λίθος πάνω στον οποίο στηρίζεται όλο το
οικοδόμημα της ψυχανάλυσης είναι η θεωρία της απώθησης». Η λέξη
απώθηση όπως και η λέξη άμυνα, χρησιμοποιήθηκε από εκείνον με
διαφοροποιημένες έννοιες η κάθε μία. Ενίοτε ως συνώνυμες, άλλοτε
διαφοροποιημένες έννοιες. Θα μπορούσαμε απλά να συγκρατήσουμε την
ιδέα πως υπάρχουν οι απλές άμυνες, οι οποίες απομακρύνουν από την
συνείδηση τις οδυνηρές νοητικές παραστάσεις –φυσιολογικά φαινόμενα
που δεν παράγουν συμπτώματα– και πως υπάρχει επίσης αυτό που
κυρίως ονομάζεται απώθηση, μορφοποιημένο και σύνθετο φαινόμενο, το
οποίο δύναται να παράγει συμπτώματα. Στο άρθρο του «Η απώθηση»
(1915), ο Φρόιντ διευκρινίζει πως η απώθηση λειτουργεί σε τρεις
χρονικές φάσεις. Η πρώτη χρονική φάση, ένα είδος πρωταρχικής
17
απώθησης, μεταφέρει τις νοητικές παραστάσεις που συνδέονται με την
ενόρμηση στο ασυνείδητο. Οι νοητικές παραστάσεις αυτές, στις οποίες η
ενόρμηση έχει μείνει καθηλωμένη, θα επιτελέσουν στο ασυνείδητο μια
λειτουργία με δύο πόλους δράσης, έναν που έχει κατασταλεί από έναν
ανώτερο ψυχικό σύστημα και έναν άλλο που έλκει άλλες νοητικές
παραστάσεις. Το διπλό αυτό φαινόμενο έλξης-απώθησης αντιπροσωπεύει
τη δεύτερη χρονική φάση της απώθησης. Η τρίτη χρονική φάση είναι
εκείνη της «επιστροφής του απωθημένου», πιο συχνά με τη μορφή
ονείρων ή ήσσονος σημασίας πράξεων της ψυχοπαθολογίας της
καθημερινής ζωής (παραδρομές της γλώσσας, παραλείψεις,
παραπραξίες), αλλά επίσης με τη μορφή συμπτωμάτων (νευρωτικά
συμπτώματα). Οι περιστάσεις εκείνες, κατά τις οποίες είναι δυνατό να
παρέμβει η απώθηση, είναι όλες αυτές που αναπαριστούν για το
υποκείμενο μια σύγκρουση: σύγκρουση ανάμεσα σε μια επιθυμία και μια
απαγόρευση, ανάμεσα σε δυο ψυχικά συστήματα (αυτό, εγώ, υπερεγώ),
ανάμεσα σε δυο ενορμήσεις ή ακόμα σε έναν πιο σύνθετο ακόμα
συνδυασμό ανάμεσα σε αυτές τις διαφορετικές δυνατότητες. Το όλο
εγχείρημα της απώθησης δύναται να περιγραφεί με βάση την τριπλή
θεώρηση της μεταψυχολογίας. Κατά την τοπική θεώρηση, η απώθηση
διενεργείται από το εγώ με τρόπο εν μέρει ασυνείδητο. Κατά την
οικονομική θεώρηση, η απώθηση καταναλώνει ψυχική ενέργεια με τη
συμμετοχή επενδύσεων αντίθετης φοράς. Κατά τη δυναμική θεώρηση, η
δυσαρέσκεια την οποία εκλύει η συγκρουσιακή κατάσταση θέτει σε
λειτουργία τη διαδικασία της απώθησης. Η απώθηση συνεπώς τίθεται σε
λειτουργία από μία ενόρμηση, η ικανοποίηση της οποίας θα επέφερε μια
δυσαρέσκεια. Μια ενόρμηση συσπειρώνει τέσσερα στοιχεία: την ώθηση,
την πηγή, το αντικείμενο και το σκοπό. Εκφράζεται μέσα από δύο
διαφορετικές κλίμακες φαινομένων: εκείνη της νοητικής παράστασης και
εκείνη του συναισθήματος. Η αναπαράσταση είναι εκείνο που παρέχει
18
ένα συγκεκριμένο περιεχόμενο σε μια πράξη της σκέψης. Σε σχέση με
την ενόρμηση που είναι κατά βάθος ένα οργανικό φαινόμενο, η νοητική
παράσταση αποτελεί την έκφραση της ενόρμησης στον ψυχισμό. Συνιστά
δε το μόνο αντικείμενο της απώθησης. Το συναίσθημα προσδιορίζει την
ποσότητα ενορμητικής ενέργειας. Δεν μπορεί συνεπώς να παραμείνει
συνδεμένο με την ενόρμηση, έτσι πρέπει να υποστεί διάφορους
μετασχηματισμούς. Ο Φρόιντ παραθέτει τρεις δυνατούς
μετασχηματισμούς ενός συναισθήματος: το μετασχηματισμό του σε
σωματική ενέργεια (μετατροπή)· τη μετάθεσή του προς μια άλλη νοητική
παράσταση (ψυχαναγκασμός)· το μετασχηματισμό του σε ελεύθερο
άγχος (φοβία). Ενδέχεται, συνεπώς, οι μετασχηματισμοί του
συναισθήματος να ευθύνονται για τα νευρωτικά συμπτώματα. Έτσι, όταν
μια ενορμητική ικανοποίηση είναι συγκρουσιακή η απώθηση δρα στην
νοητική παράσταση της ενόρμησης· κατά τη δράση αυτήν, το
συναίσθημα αποκόπτεται και ακολουθεί μια πορεία κατά την οποία τρεις
παραλλαγές δυνατών μετασχηματισμών καταλήγουν στα τρία κύρια
νευρωτικά συμπτώματα (σωματική μετατροπή, ψυχαναγκασμός και
φοβία).
Ας σημειωθεί πως το 1915 ο Φρόιντ διέκρινε τις ενεστώσες
νευρώσεις, των οποίων η σύγκρουση τοποθετείται στο παρόν, από τις
ψυχονευρώσεις που συνιστούν «ψυχογενείς παθήσεις στις οποίες τα
συμπτώματα είναι η συμβολική έκφραση μιας ψυχικής σύγκρουσης οι
ρίζες της οποίας αναφύονται στην ιστορία της παιδικής ηλικίας του
υποκειμένου και αποτελούν συμβιβασμούς ανάμεσα στην επιθυμία και
την άμυνα» (Λαπλάνς και Πονταλίς – Laplanche et Pontalis). Αυτές είναι
οι νευρώσεις που εκπροσωπούνται από την υστερική νεύρωση, την
ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση και τη φοβική νεύρωση. Ας προβούμε σε
μια περισσότερο λεπτομερή ανάλυση της ουσίας της λειτουργίας τους.
19
Στην υστερία, κατά τη διάρκεια της απώθησης, το συναίσθημα που
έχει αποκοπεί μετατρέπεται σε σωματική ενέργεια η οποία δημιουργεί
ένα σωματικό σύμπτωμα, συχνότερα την απώλεια μιας σωματικής
λειτουργίας που διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην επικοινωνία ή τη
σχεσιακή ζωή: παραλυσία, αναισθησία, αισθητηριακή διαταραχή,
διαταραχή της ομιλίας, σεξουαλική διαταραχή, κλπ. Όταν το συναίσθημα
έχει υποστεί ολική μετατροπή, το υποκείμενο δεν έχει πια κανένα άγχος
παρά το σωματικό του σύμπτωμα. Αυτό είναι που ονομάζουμε «όμορφη
αδιαφορία» του υστερικού για το σύμπτωμά του. Η επιλογή του
σωματικού συμπτώματος δεν γίνεται στην τύχη. Συμβολίζει το
συμβιβασμό ανάμεσα στην επιθυμία και την άμυνα. Ως παράδειγμα
μπορούμε να φέρουμε την περίπτωση ενός αγοριού 15 ετών στο οποίο η
νεαρή φίλη του ανακοινώνει πως δεν θέλει πια να βλέπει. Λίγο αργότερα,
εμφανίζει λιποθυμία και μόλις συνέρχεται παθαίνει τύφλωση δίχως
φανερή οργανική αιτία, η οποία θα διαρκέσει σαράντα οκτώ ώρες. Θα
πρέπει να τονίσουμε πως αυτές οι απώλειες λειτουργιών δεν είναι
προσποιητές· συνιστούν ακούσια και ασυνείδητη «λήθη». Ο υστερικός
αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα ταύτισης τα οποία τον κάνουν να
μεταπηδά με ευκολία από το ρόλο του πρωταγωνιστή σε εκείνον του
κατατρεγμένου ανάλογα με το πώς νιώθει, επιβραβευμένος ή
ματαιωμένος. Ταλαντεύεται διαρκώς ανάμεσα στη συναισθηματική
οικειότητα που επιζητά αλλά και ταυτόχρονα φοβάται και την
απομάκρυνση που φοβάται και ωστόσο προκαλεί. Η οιδιπόδεια
σύγκρουση αρχίζει να διαφαίνεται, καθώς διαδραματίζεται κυρίως στις
λιμπιντινικές εκφάνσεις του στοματικού και του φαλλικού σταδίου
(Λαπλάνς και Πονταλίς).
Στην ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση, και ενώ συντελείται η
απώθηση, το αποκομμένο συναίσθημα μετατίθεται σε μια νοητική
παράσταση λίγο ως πολύ αποστασιοποιημένη από την πρωταρχική
20
σύγκρουση. Όταν ο Φρόιντ εξετάζει μία μετάθεση, δεν διευκρινίζει αν
αυτή προκύπτει λόγω συνάφειας ή λόγω ομοιότητας. Ο γλωσσολόγος
Roman Jacobson την παραλληλίζει την μετάθεση με την μετωνυμία και
εισάγει σε αυτήν ένα μηχανισμό συνάφειας. Η μεταφορά παράγεται
μάλλον σε περιστάσεις όπου η διεργασία που χρησιμοποιείται είναι ο
συμβολισμός, όπως ακριβώς και στην μετατροπή, μέσα από έναν
μηχανισμό συσχέτισης που στηρίζεται στην ομοιότητα. Ως κλινικό
παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε την περίπτωση μιας ασθενούς,
ανίκανης να συνάψει σεξουαλικές σχέσεις τις οποίες βίωνε ως κίνδυνο
μόλυνσης, και η οποία είχε εμμονή με την καθαριότητα και τον
καταναγκασμό να καθαρίζει τις κατσαρόλες της ολόκληρη τη μέρα. Οι
μηχανισμοί της ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης δεν περιορίζονται σε
ένα μόνο τύπο απώθησης. Ανιχνεύονται σε αυτήν και άλλοι μηχανισμοί
άμυνας: η μόνωση πρωτίστως, η οποία συνίσταται στο να «απομονώνει
κανείς μια σκέψη ή μια συμπεριφορά με τρόπο ώστε η σύνδεσή τους με
άλλες σκέψεις ή με τις υπόλοιπες εκδηλώσεις της ύπαρξης του
υποκειμένου να διαρραγεί. Ανάμεσα στις διεργασίες μόνωσης,
αναφέρονται οι παύσεις στην ροή της σκέψης, οι τύποι, οι τελετουργίες,
και γενικά όλα εκείνα τα μέτρα που επιστρατεύονται προκειμένου να
εγκαταστήσουν έναν διαχωρισμό στην χρονική αλληλουχία των σκέψεων
ή των πράξεων» (Laplanche και Pontalis). Η αναδρομική ακύρωση, στη
συνέχεια, διά μέσου της οποίας «το υποκείμενο πασχίζει να ενεργήσει με
τρόπο ώστε οι σκέψεις, τα λόγια, οι χειρονομίες, οι πράξεις του
παρελθόντος να μην υπάρχουν· για το σκοπό αυτό χρησιμοποιεί μια
σκέψη ή μια συμπεριφορά που διακινεί μια αντίθετη σημασία. Πρόκειται
εδώ για έναν καταναγκασμό “μαγικής” έκφανσης, που χαρακτηρίζει
συγκεκριμένα την ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση». Ένα άλλο
χαρακτηριστικό της ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης είναι η ενορμητική
αμφιθυμία με την ταυτόχρονη παρουσία διαφόρων ζευγών αντιθέτων:
21
αγάπη και μίσος, παρουσία και απουσία, κατάφαση και άρνηση,
ενεργητικότητα και παθητικότητα. Το αδύνατο της επιλογής ανάμεσα σε
αυτά τα ζεύγη επιφέρει τον ψυχονοητικό αναμηρυκασμό με όλους τους
δισταγμούς που αυτός συνεπάγεται, την αμφιβολία και τους ενδοιασμούς.
Ένα άλλο χαρακτηριστικό είναι η παλινδρόμηση, με την χρονική κυρίως
έννοια του όρου, με μια επιστροφή σε ένα προγενέστερο στάδιο
ανάπτυξης, και την καθήλωση στο στάδιο αυτό που θα ήταν στη
συγκεκριμένη περίπτωση το σαδικο-πρωκτικό στάδιο. Σύμφωνα με τον
Φρόιντι πρόκειται για το δεύτερο στάδιο της λιμπιντινικής εξέλιξης,
αμέσως μετά το στοματικό και πριν από το φαλλικό και σεξουαλικό
στάδιο. «Η σχέση αντικειμένου, στο στάδιο αυτό, διαπνέεται από
σημασίες που συνδέονται με τη λειτουργία της αφόδευσης (αποβολή-
κατακράτηση) και με την συμβολική αξία των κοπράνων. Βλέπουμε εδώ
να επιβεβαιώνεται ο σαδομαζοχισμός σε συνδυασμό με την ανάπτυξη
του μυϊκού αυτοελέγχου» (Laplanche και Pontalis). Ο Κ. Άμπραχαμ (Κ.
Abraham) διαιρούσε το σαδικο-πρωκτικό στάδιο σε δύο φάσεις: η πιο
πρώιμη περιελάμβανε τον πρωκτικό ερωτισμό που συνδέεται με την
εκκένωση και τον πρωκτικό σαδισμό που συνδέεται με την καταστροφή
του αντικειμένου· η πιο όψιμη, τον πρωκτικό ερωτισμό που συνδέεται με
την κατακράτηση και τον πρωκτικό σαδισμό που συνδέεται με τον
κτητικό έλεγχο του αντικειμένου. Κατά τον Άμπραχαμ, η πρώτη φάση
αντιστοιχεί στην παράνοια και η δεύτερη στην ιδεοψυχαναγκαστική
νεύρωση. Οι φυσικές ροπές του ψυχαναγκαστικού συνίστανται στην
τάση για συλλογή αντικειμένων και την ισχυρογνωμοσύνη όσον αφορά
την αναγωγή στον πρωκτικό ερωτισμό, και την τελειομανία όσον αφορά
την αναγωγή στον πρωκτικό σαδισμό. Αυτό δε που προσιδιάζει αρκετά
στην ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση είναι η επεξεργασία ενός
αντιδραστικού σχηματισμού που αντιτίθεται στις φυσικές ροπές.. Με
οικονομικούς όρους, αυτό σχετίζεται με την «αντι-επένδυση ενός
22
συνειδητού στοιχείου, ίσης ισχύος με την ασυνείδητη επένδυση και
αντίθετης προς αυτήν κατεύθυνσης» (Laplanche και Pontalis). Στην
ιδιαίτερη περίπτωση της ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης, ο
αντιδραστικός μηχανισμός ενάντια στον πρωκτικό ερωτισμό είναι η
σπατάλη και ενάντια στον πρωκτικό σαδισμό, η επιείκεια. Από την
άποψη της τοπικής, τέλος, η ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση
χαρακτηρίζεται από μια εσωτερικοποιημένη σαδομαζοχιστική σχέση και
έναν αυστηρό έλεγχο του εγώ από το υπερεγώ ο οποίος εκφράζεται με
τον αυτοπεριορισμό των ιδεοληψιών και των ψυχαναγκασμών.
Στη φοβική νεύρωση, ή αλλιώς υστερία άγχους (όρος φροϋδικός
που έχει περιπέσει σε αχρηστία), το συναίσθημα δεν μετατρέπεται, αλλά
απελευθερώνεται με τη μορφή άγχους. Ο σχηματισμός του φοβικού
συμπτώματος γίνεται μέσα από ένα ψυχικό έργο το οποίο συνδέει το
άγχος που έχει απελευθερωθεί με ένα αντικείμενο ή μια εξωτερική
κατάσταση. Ο δεσμός αυτός δημιουργείται ως επακόλουθο ενός
φαινόμενου συμβολοποίησης. Το πιο διάσημο παράδειγμα είναι εκείνο
της παρατήρησης του μικρού Χανς σε μία από τις πέντε ψυχαναλύσεις
του Φρόιντ. Ο Χανς δεν τολμούσε να βγει στο δρόμο γιατί διακατεχόταν
από το φόβο ότι θα τον δαγκώσουν τα άλογα. Στην πραγματικότητα,
αυτό που φοβόταν ήταν ο πατέρας του καθώς διένυε την φάση της
οιδιπόδειας σύγκρουσης κατά την οποία ελλοχεύει ο φόβος του
ευνουχισμού από τον πατέρα. Η μεταφορά του φόβου στο άλογο, ζώο
που διακρίνεται για το μεγάλο του «τσουτσούνι», συμβόλιζε το άγχος του
για τον ευνουχισμό ενώ συγχρόνως συντηρούσε τη δυνατότητα της
σχέσης με έναν πατέρα που επίσης αγαπούσε πολύ. Ο όρος της φοβικής
νεύρωσης αποδίδεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που το φοβικό
σύμπτωμα είναι μοναδικό ή κεντρικό. Ενδέχεται να συναντήσουμε
φοβικές διαταραχές και σε άλλες παθολογικές περιπτώσεις όπως είναι η
23
ιδεοψυχαναγκαστική νεύρωση, η αγχώδης νεύρωση ή ακόμα και στη
σχιζοφρένεια.
Δίπλα στις νευρώσεις μεταβίβασης, ο Φρόιντ τοποθέτησε μία άλλη
ομάδα νευρώσεων τις οποίες είχε ονομάσει «ενεστώσες νευρώσεις». Η
προέλευσή τους δεν ανάγεται στις παιδικές συγκρούσεις, αλλά στο
παρόν. Τα συμπτώματα προέκυπταν κατευθείαν από την πλήρη ή μερική
απουσία σεξουαλικής ικανοποίησης. Όσο κι αν η τελευταία αυτή
εξήγηση μοιάζει παρωχημένη, η σύσταση της ομάδας έχει ενδιαφέρον
καθότι περιλαμβάνει: την αγχώδη νεύρωση, τη νευρασθένεια και την
υποχονδρία. Η υποχονδρία είναι μια πρόσφατη προσθήκη την οποία
μπορούμε να παραλείψουμε. Η νευρασθένεια επίσης είναι μια έννοια που
δεν χρησιμοποιείται πια. Αντιθέτως, η θέση που καταλαμβάνει η
αγχώδης νεύρωση είναι πολύ ενδιαφέρουσα. Ο Φρόιντ απομονώνει μια
οντότητα που προκύπτει από το συνδυασμό μιας χρόνιας ανησυχίας με
οξείες κρίσεις άγχους οι οποίες εκδηλώνονται κυρίως σωματικά. Η ειδική
αιτιολογία που συγκρατούσε ο Φρόιντ μοιάζει σήμερα αρκετά
περιοριστική εφόσον επικαλούνταν τη συσσώρευση μιας σεξουαλικής
έντασης δίχως ψυχική επεξεργασία, η οποία πρότεινε ως μόνη οδό
εκφόρτισης τη σωματική εισδοχή με τη μορφή άγχους. Στην υστερία, η
ψυχική υπερδιέγερση είναι εκείνη που δανείζεται μία σωματική οδό.
Στην αγχώδη νεύρωση, η σωματική ένταση δεν μπορεί να περάσει στον
ψυχισμό και παραμένει στη σωματική οδό. Παρότι ισχυρίζεται πως οι
δύο νευρώσεις μπορούν να συνδυαστούν σε μια μεικτή κλινική εικόνα,
διαφυλάσσει την ατομικότητα της αγχώδους νεύρωσης. Κάνει μάλιστα
λόγο για ένα είδος φυσιολογικής δηλητηρίασης που προκαλείται κατά
την κρίση άγχους, άποψη που εμφανίζεται ως η πρωτοποριακή
προαναγγελία των σημερινών βιολογικών εννοιολογικών προσεγγίσεων
των κρίσεων πανικού.
24
Ο Φρόιντ αναφέρει επίσης την ύπαρξη μιας τραυματικής νεύρωσης
στην οποία ο τραυματισμός θα λάμβανε άμεσα μέρος στο ίδιο το
περιεχόμενο του συμπτώματος (φαντασιώσεις και επαναληπτικά όνειρα
του τραυματικού γεγονότος) που θα συνιστούσε μια απόπειρα σύνδεσης
και εκτόνωσης τραυματισμού. Τούτη η καθήλωση στον τραυματισμό
κινητοποιεί τις επενδύσεις του υποκειμένου σε σημείο να το αναχαιτίζει
στους άλλους τομείς της δραστηριότητάς του. Η σοβαρότητα της
νεύρωσης εξαρτάται από τη σημασία του τραυματισμού, από τον απόηχο
προϋπαρχόντων συγκρούσεων που μπορεί αυτός να αφυπνίσει ακόμη και
ενεργοποιώντας μια ασυνείδητη φαντασίωση, ή μιας ιδιαίτερης
προδιάθεσης. Οι ψυχαναλυτές, στη συνέχεια, από το σύνολο των
νευρώσεων δεν συγκράτησαν αυτές τις κλινικές εικόνες, παρότι ο Φρόιντ
είχε μιλήσει για μία πιθανή μετάβαση από την τραυματική νεύρωση στην
υστερική νεύρωση. Σήμερα, στο DSM III R, παρόμοιες κλινικές εικόνες
ταξινομούνται ως «αντιδράσεις σε καταστάσεις στρες».
25
ερέθισμα εκλύει μια ανεξάρτητη αντίδραση. Εάν χορηγήσουμε ένα
ουδέτερο ερέθισμα πριν από το ανεξάρτητο ερέθισμα, αυτό θα μπορέσει,
μετά από ορισμένες φορές συνδυασμένης χορήγησης του με το πρώτο
ανεξάρτητο ερέθισμα, να εκλύει από μόνο του την αντίδραση που
προκαλούσε το πρώτο ανεξάρτητο ερέθισμα, που τότε θα είναι μια
εξαρτημένη αντίδραση, και το χορηγούμενο ουδέτερο ερέθισμα θα
ονομαστεί εξαρτημένο ερέθισμα. Ωστόσο αυτή η εξαρτημένη αντίδραση
θα υφίσταται απόσβεση εάν δεν συντηρείται από την κατά διαστήματα
συγχορήγηση του ανεξάρτητου και του εξαρτημένου ερεθίσματος. Ο
Γουότσον (Watson), με την ευκαιρία της δημοσίευσης ενός άρθρου του
το 1913, «Η ψυχολογία όπως την θεωρεί ο συμπεριφοριστής»
(«Psychology as the behaviorist views it»), αναπτύσσει έναν
ριζοσπαστικό συμπεριφορισμό. Σύμφωνα με αυτόν, η προσωπικότητα
δεν είναι παρά το συνολικό άθροισμα των συνηθειών μας. Ο Γουότσον
μαζί με τον Ρέινερ (Rayner) είναι αυτοί που προκάλεσαν, με χρήση της
εξαρτημένης μάθησης, σε ένα βρέφος 11 μηνών τη φοβία για τους
άσπρους αρουραίους συνδυάζοντας τη θέα του αρουραίου (ουδέτερο
ερέθισμα) με ένα δυνατό θόρυβο (ανεξάρτητο ερέθισμα). Αργότερα το
πείραμα χρησιμοποίησε ως εξαρτημένο ερέθισμα διαφορετικές άσπρες
γούνες προκαλώντας την γενίκευση της φοβίας. Ευτυχώς, αυτό το πολύ
αμφισβητήσιμο δεοντολογικά πείραμα τερματίστηκε με την ίαση της
φοβίας διά της απόσβεσης. Η κλασική εξαρτημένη μάθηση δεν
παρουσιάζεται ως ικανοποιητικό επεξηγηματικό πρότυπο για την
εμφάνιση της φοβίας. Οι φοβίες δεν εμφανίζονται με μεγαλύτερη
συχνότητα σε επιθετικές καταστάσεις από ότι σε καταστάσεις πιο
ουδέτερες. Ο Θόρνταϊκ (Thorndike) το 1932 αναδεικνύει το γεγονός πως
μια ανταμοιβή ενισχύει τις αντιδράσεις, αλλά πως μια τιμωρία δεν
συνεπάγεται πάντα το αντίθετο. Για τον Γκάθρι (Guthrie) το 1938 η
απόσβεση μιας αντίδρασης προκύπτει χάρη στην παρεμβολή μιας
26
καινούργιας μάθησης. Ήταν ο Σκίνερ (Skinner) όμως που, από το 1937
και μετά, έχει περιγράψει έναν νέο τύπο εξαρτημένης μάθησης: την
συντελεστική εξαρτημένη μάθηση κατά την οποία η συμπεριφορά στην
πραγματικότητα κυβερνάται από τις συνέπειές της. Ο Σκίνερ παρατηρεί
πως «η προτυποποίηση της συμπεριφοράς με όρους ερεθίσματος-
αντίδρασης εμπεριέχει μια σοβαρή παράλειψη. Δεν περιλαμβάνει καμία
περιγραφή της αλληλεπίδρασης ανάμεσα στον οργανισμό και τον
περίγυρό του». Ένα διακριτό ερέθισμα μπορεί μεν να βρίσκεται στη ρίζα
κάθε συμπεριφοράς, αλλά δεν θα είναι παρά ένα στοιχείο ανάμεσα σε
άλλα που παράγουν αποτελέσματα στη συμπεριφορά. Υπάρχει επίσης
αυτό που ο Σκίνερ ονομάζει ενδεχομενικότητες της ενίσχυσης. Πρόκειται
για όλες εκείνες τις περιστάσεις που προηγούνται, συνοδεύουν και
ακολουθούν άμεσα τη συμπεριφορά. Αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και
ενισχύουν έτσι τη συμπεριφορά αυξάνοντας την πιθανότητα μιας
αντίδρασης. Στην περίπτωση μιας μη προσαρμοστικής συμπεριφοράς
(νευρωτικό σύμπτωμα), θα πρέπει να ταυτοποιηθούν όλα τα αίτια που
συντηρούν αυτή την συμπεριφορά και στη συνέχεια να τροποποιηθούν
προκειμένου να την εξαλειφθεί η συμπεριφορά αυτή. Πρόκειται για ένα
έργο που αφορά περισσότερο τις ενδεχομενικότητες της ενίσχυσης παρά
το διακριτό ερέθισμα, το οποίο πολύ συχνά είναι αναπόφευκτο να
υπάρχει. Αυτό που είναι ενδιαφέρον στο πρότυπο του Σκίνερ, είναι ότι
δεν περιορίζεται στις αλληλεπιδράσεις του παρόντος, αλλά επεκτείνεται
και στην ιστορία των ενδεχομενικοτήτων ενίσχυσης καθώς είναι η μόνη
που μας επιτρέπει να κατανοήσουμε τη γέννηση μιας συμπεριφοράς και
την εξέλιξή της. Οι εργασίες του Μάουρερ (Mowrer) εγγράφονται στη
συνέχεια εκείνων του Σκίνερ. Προτείνει την θεωρία των δύο παραγόντων
της οποίας παραθέτει το 1960 μία πρώτη εκδοχή. Σύμφωνα με αυτήν την
θεωρία, μια φοβία αποκτιέται κατά τη διάρκεια μιας τραυματικής
εμπειρίας. Στη συνέχεια ο ασθενής προσπαθεί να αποφύγει την αγχογόνο
27
κατάσταση, όμως αυτή η αποφυγή ενισχύει την πιθανότητα δημιουργίας
άγχους, ενώ μια παρατεταμένη έκθεση καταλήγει να αποσβέσει το άγχος.
Ωστόσο γίνεται δύσκολα εδώ κατανοητό πώς, η δυνατότητα εμφάνισης
του άγχους μπορεί να διατηρείται και χωρίς την επανεμφάνιση του
ανεξάρτητου ερεθίσματος που το προκάλεσε την πρώτη φορά. Ο
Μάουρερ, σε συνεργασία με τον Γκρέι (Grey), τροποποίησε το 1971 τη
θεωρία των δύο παραγόντων παρουσιάζοντας μια δεύτερη εκδοχή της, τη
λεγόμενη των σημάτων ασφαλείας. Αυτό που επικαθορίζει τον φόβο του
φοβικού είναι το ενδεχόμενο να πιαστεί στην παγίδα δίχως τη
δυνατότητα να προστρέξει σε ένα τόπο ασφαλείας. Άρα αυτό που
μετράει για εκείνον, περισσότερο ακόμα και από τα απλά μέτρα
αποφυγής που διόλου δεν μειώνουν το δέος του, είναι η αναζήτηση μίας
κατάστασης ασφαλείας προκειμένου να μπορεί να αντιμετωπίσει το
ενδεχόμενο μιας κατάστασης έκθεσης. Τα μέτρα αυτά αφορούν σε
γενικές γραμμές εξωτερικές προφυλάξεις όπως είναι η συνοδεία από ένα
πρόσωπο που παρέχει σιγουριά, η λήψη κάποιου φαρμάκου ή η
αναζήτηση της γειτνίασης με ένα τόπο που εμπνέει ασφάλεια. Η
θεραπεία θα επιχειρήσει να εσωτερικοποιήσει αυτά τα καθησυχαστικά
μηνύματα προκειμένου να καταστήσει άχρηστη την πραγματική τους
παρουσία. Οι εργασίες του Βόλπε (Wolpe) (1952-1958) εγγράφονται
μάλλον στο σύνολο εκείνων που συνεχίζουν το έργο του Παβλόφ. «Εάν,
κατά την παρουσία των ερεθισμάτων που θεωρούνται υπεύθυνα για την
εκδήλωση άγχους, εγκαταστήσουμε μια αντίδραση ανταγωνιστική προς
αυτό, ικανή να το καταργήσει εντελώς ή μερικώς, οι δεσμοί που ενώνουν
ερεθίσματα και άγχος θα πρέπει να εξασθενήσουν». Είναι αυτό που
ονομάζει φαινόμενο αμοιβαίας αναστολής, το οποίο έχει ήδη περιγραφεί
στη φυσιολογία από τον Σέρινγκτον (Sherrington). Αυτή η διαπίστωση
οδηγεί σε μία θεραπευτική μέθοδο που ονομάζεται συστηματική
αποευαισθητοποίηση κατά την οποία η χαλάρωση που εφαρμόζει ο
28
Γιάκομπσον (Jacobson) επιτρέπει την εγκατάσταση μιας αντίδρασης
ανταγωνιστικής στο άγχος και την αναστολή της αγχώδους αντίδρασης
που συνδέεται με το ερέθισμα.
Οι συμπεριφοριστικές αυτές θεωρίες εκθέτουν επεξηγηματικά τα
νευρωτικά εκείνα συμπτώματα στα οποία η προέχει διαταραχή της
συμπεριφοράς. Οι θεραπευτικές εφαρμογές τους στοχεύουν στην
τροποποίηση αυτών των ανεπιθύμητων συμπεριφορών. Διόλου δεν
επεξηγούν τις διαταραχές της σκέψης και οι θεραπευτικές μέθοδοι
ελάχιστα χρησιμοποιούν την ίδια τη σκέψη ως διορθωτικό μέσο των
διαταραχών. Προκειμένου να συμπληρωθεί αυτό το κενό ένα ρεύμα
γνωσιακής σκέψης ήρθε στο φως, κυρίως τη δεκαετία του 1970, για να
τονίσει τη αλληλεπίδραση ανάμεσα στα συστήματα σκέψης, τη
συμπεριφορά και το περιβάλλον. Ανάμεσα στους κυριότερους θιασώτες
αυτού του ρεύματος αναφέρονται οι Μπαντούρα (Bandura) και Μπεκ
(Beck). Ο Μπαντούρα δημιούργησε ένα πρότυπο κοινωνικής μάθησης
που στηρίχτηκε σε μηχανισμούς μίμησης και συνάφειας-επανάληψης.
Φρονεί πως «κάθε αλλαγή συμπεριφοράς συνεπάγεται μια γνωσιακή
αλλαγή και πως για να αλλάξει κανείς τα γνωσιακά σχήματα, θα πρέπει
να επενεργήσει στη συμπεριφορά». Κατά τον Μπαντούρα, εάν «ο
περίγυρος επιλέγει τις συμπεριφορές», οφείλουμε να προσθέσουμε πως
«το περιβάλλον μπορεί εξίσου να επιλεγεί από τον άνθρωπο, ειδικότερα
μέσω της δραστηριότητας των γνωστικών μηχανισμών του». Το
συμπεριφορικό παρελθόν ενός υποκειμένου, η παρατήρηση της διαγωγής
του πλησίον, του παρέχουν μια εικόνα αυτού που είναι προσαρμοστικό
και αυτού που δεν είναι προσαρμοστικό. Οι αλλαγές συμπεριφοράς
προκύπτουν ως το αποτέλεσμα της παρατήρησης των συμπεριφορών μας,
αλλά επίσης και της παρατήρησης των εξωτερικών φαινομένων. Το
υποκείμενο γενικά, προσέχει ελάχιστα τις συνέπειες της συμπεριφοράς
του, εκτός εάν κατορθώσει να αντιληφθεί την αλληλουχία των αμοιβαίων
29
σχέσεων αυτών των αποτελεσμάτων. Ωστόσο, αυτή η αντίληψη μπορεί
να είναι εντελώς λανθασμένη, και στην περίπτωση αυτή, ενδέχεται να
συμβάλλει στη διατήρηση μιας παράδοξης συμπεριφοράς, ακόμα κι αν
αυτή προκαλεί όχληση στο υποκείμενο. Η γνωσιακή κατανόηση των
πραγματικών ενδεχομενικοτήτων του περιβάλλοντος είναι δυνατόν να
συνεισφέρει στην εξήγηση των σφαλμάτων της συμπεριφοράς και στην
διόρθωση τους. Προκειμένου να επιτύχουμε μια σωστή γνωσιακή
λειτουργία η οποία στη συνέχεια θα είναι ικανή να επιδράσει θετικά στη
συμπεριφορά, θα πρέπει να αποκτήσουμε τα μέσα εκείνα που θα μας
βοηθήσουν να διακρίνουμε μια ορθή σκέψη από μία ψευδή σκέψη. Οι
επαληθεύσεις αυτές επιτυγχάνονται με την εφαρμογή λογικών κανόνων
οι οποίοι αναφέρονται στην άμεση εμπειρία, λαμβάνοντας υπ΄όψιν και τα
δεδομένα της παιδείας του περιβάλλοντος μέσα στο οποίο διαβιεί το
υποκείμενο. Σε ένα άρθρο του 1977 που δημοσιεύτηκε στο
Psychological Review με θέμα: «Η αποτελεσματικότητα του εαυτού:
προς μια ενοποιητική θεωρία της συμπεριφορικής αλλαγής» («Self
efficacy: toward o unifying theory of behavioral change») , το οποίο
σχολίασε οι Φοντέν (Ο. Fontaine) και Ζ. Ρονιάν (J. Rognan), ο
Μπαντούρα οριοθετεί την έννοια της «προσωπικής αντιληπτής
αποτελεσματικότητας». «Ο Μπαντούρα αποδίδει την εμφάνιση όλων των
ανθρώπινων συμπεριφορών στην προσδοκία τελεσφόρησης και
αποτελέσματος που το υποκείμενο επεξεργάζεται γνωσιακά με αφετηρία
την ιστορία του και τις παρατηρήσεις του. Για τον συγγραφέα, ανατροπές
που προκαλούνται σε αυτές τις προσδοκίες τελεσφόρησης – είτε
προκαλούν είτε αναστέλλουν την ενέργεια με απρόσφορο τρόπο –
επιφέρουν την παθολογία» (Ο.Φοντέν και Ζ. Ρονιάν). Ο Μπεκ από τη
μεριά του, ανέπτυξε το δικό του πρότυπο με αφετηρία μελέτες για την
κατάθλιψη. Η γνωσία έχει περιγραφεί από αυτόν ως το περιεχόμενο της
σκέψης και οι διεργασίες που ενέχονται στο γεγονός της σκέψης. Η
30
σκέψη διαμορφώνεται διαρκώς από τη δράση ενός γνωσιακού σχήματος
καθώς και από τα εξωτερικά ερεθίσματα. Τα σχήματα που γεννούν την
κατάθλιψη εκπονούνται κατά την ζωή του υποκειμένου σε συνάρτηση με
ορισμένα γεγονότα όπως η απώλεια ενός γονιού ή η κατάθλιψη ενός
γονιού. Τα σχήματα αυτά ασκούν μείζονα επιρροή όταν η γνωσιακή
οργάνωση διαταράσσεται από έναν ορισμένο αριθμό δυσλειτουργιών:
υπεργενίκευση, ανακριβής απόδοση χαρακτηρισμών, επιλεκτική
αφαιρετική σκέψη. Η γνωσιακή αυτή τριάδα εμφανίζεται υπεύθυνη για
τα καταθλιπτικά συμπτώματα: αρνητική άποψη για τον εαυτό, για τον
κόσμο και για το μέλλον. Ο καταθλιπτικός υφίσταται συνεπώς τέσσερις
αλλαγές στους κινητήριους μοχλούς του: παράλυση της βούλησης,
επιθυμία αποφυγής, επιθυμία αυτοκτονίας, επιθυμία εξάρτησης. Η
θεραπευτική αγωγή θα προσπαθήσει να αλλάξει τις αρνητικές γνωσίες
του πάσχοντα και θα τον ωθήσει στην δράση χρησιμοποιώντας τις
βαθμονομημένες εργασίες και τα παιχνίδια ρόλων.
Οι θεωρίες αυτές καθώς και οι θεραπευτικές πρακτικές που
απορρέουν ενδεχομένως να δίνουν τη εικόνα ότι βρίσκονται σε αντίθεση
με την ψυχανάλυση. Κατά βάθος, δεν συμβαίνει αυτό, διότι το
ενδιαφέρον τους εστιάζεται σε ένα άλλο πεδίο της ψυχικής ζωής, εκείνο
που αφορά τα γεγονότα που μπορούν να γίνουν αντικείμενο
παρατήρησης. Το πεδίο αυτό είναι εξαιρετικά εκτεταμένο. Δεν θα ήταν
άσκοπο να ενδιαφερθεί κανείς άμεσα για αυτό. Όταν η ψυχική
συμπεριφορά είναι επώδυνη, φαίνεται θεμιτό να προσπαθήσουμε να την
τροποποιήσουμε προς άλλη κατεύθυνση. Δεν είναι κάτι που θίγει την
ελευθερία των υποκειμένων, στο μέτρο που η μεγαλύτερη στέρηση
ελευθερίας είναι η ψυχική οδύνη, και στο μέτρο που όλα αυτά που
δυνητικά θα μπορούσαν να την περιορίσουν, οφείλουν, ανισταθμιστικά,
να επιτρέψουν στο υποκείμενο να ανακτήσει ένα μέρος από την
ελευθερία αυτή.
31
III. Η θεωρία του πολιτισμικού επικαθορισμού (culturalisme)
32
σεξουαλικότητα στην Ωκεανία2», η ίδια πάλι καταδεικνύει πώς οι
διαφορές στην εκπαίδευση παιδιών επιδρούν στην επιθετική
συμπεριφορά των ενηλίκων δύο φυλών που τους χωρίζει μια οροσειρά.
Ακόμα κι αν οι εργασίες αυτές δεν διακρίνονται πάντα για την επιθυμητή
επιστημονική αυστηρότητά τους, διατηρούν κάποιο ενδιαφέρον. Για τον
Α. Κάρντινερ (Α. Kardiner), η προσωπικότητα σφυρηλατείται από τους
κοινωνικούς θεσμούς οι οποίοι υφίστανται επιδράσεις από τα εθνικά
προβλήματα όπως αυτά καθορίζονται από τον τόπο και την Οικονομία. Ο
Φ. Αλεξάντερ (F. G. Alexander) επιχείρησε να οικοδομήσει την
ψυχοδυναμική δομή ενός κράτους και την επίδραση που αυτή ασκούσε
στα άτομα. Διακρίνονται πάντα δύο τάσεις, η μία συντηρητική και η
άλλη προοδευτική, που κυριαρχούν εναλλάξ ανάλογα με τις εκάστοτε
ιστορικές περιόδους οι οποίες απηχούν έτσι στην ατομική συμπεριφορά.
Για τον Ε. Έρικσον (E. Erikson), το σημαντικότερο στοιχείο στον
άνθρωπο είναι το αίσθημα ταυτότητας. Το αίσθημα αυτό απορρέει από
μια προοδευτική ωριμότητα σε συνδυασμό με κρίσεις στις οποίες ο
πρωταγωνιστικός ρόλος έχει επιφυλαχθεί στις κοινωνικοψυχολογικές
επιδράσεις. Ο Χ. Σ. Σάλλιβαν (H. S. Sullivan) φρονεί πως οι ψυχικές
ασθένειες έλκουν την καταγωγή τους από τις θεσμικές αναταραχές. Για
εκείνον, οι ενδοψυχικές συγκρούσεις συνιστούν εσωτερικοποιημένες
ενδοπροσωπικές συγκρούσεις. Η Κ. Χόρνεϊ (Κ. Horney) εκτιμά πως η
κατ’ εξοχήν διαμάχη του σημερινού δυτικού πολιτισμού συνίσταται στην
αντίφαση ανάμεσα στην αξία που αποδίδεται στην επιτυχία και τα
επιτεύγματα αφενός και τη θρησκευτική αρχή της αγάπης προς τον
πλησίον αφετέρου. Κατά τη γνώμη της, ο νευρωτικός ορίζεται ως ο
άνθρωπος εκείνος που έχει πέσει θύμα αυτής της σύγκρουσης των αξιών.
Ο Ε. Φρομ (Ε. Fromm), στο βιβλίο του Φόβος μπροστά στην ελευθερία3
2
Margaret Mead, Moeurs et sexualité en Océanie, Συλλογή « Terre humaine/poche », éd. PLON, 1963
3
Fromm, Erich, Ο φόβος μπροστά στην ελευθερία (Τίτλος πρωτοτύπου: The fear of freedom) μετάφρ.
Δημητρίου Θεοδωρακάτου, Αθήνα, Μπουκουμάνης, 1971.
33
εξηγεί πως η κοινωνία επιβάλλει στα υποκείμενα την τάση να
εξουσιάζονται και πως αυτό ευθύνεται εν μέρει για τις συναισθηματικές
διαταραχές τους.
Τούτες οι πολιτισμικές θέσεις έχουν το προτέρημα ότι δίνουν αξία
σε έναν από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση των
νευρωτικών συμπτωμάτων, όμως ενίοτε παρουσιάζουν το μειονέκτημα
να υπερθεματίζουν το ρόλο του σε σημείο μάλιστα να ελαχιστοποιούν τη
σημασία των βιολογικών παραγόντων και κάποτε την ίδια την ιστορία
του υποκειμένου.
Ορισμένα κλινικά γεγονότα αντανακλούν αυτό το στρατηγικό ρόλο
του πολιτισμού, όπως είναι οι διαταραχές τη συμπεριφοράς που
συναντάμε πολύ συχνά σε κάποιους πολιτισμούς, σε σημείο να μην τις
θεωρούμε υπ’ αυτή την έννοια πραγματικά παθολογικές, τη στιγμή που
σε άλλα μέρη οπωσδήποτε θα προσλαμβάνονταν ως τέτοιες. Υπάρχουν,
για παράδειγμα, καταστάσεις τύπου «λάταχ» που συναντάμε σήμερα
κυρίως σε κράτη της Νοτιοανατολικής Ασίας, οι οποίες όμως
σημειώθηκαν στο παρελθόν και στην Ιαπωνία, τη Σιβηρία και τη Βόρεια
Αφρική. Πρόκειται για μια, σύντομης διάρκειας, κατάσταση στην οποία
επικρατεί πρόσκαιρη νοητική σύγχυση, όπου εκφέρονται υβριστικές
εκφράσεις (κοπρολαλία) και επαναλαμβάνονται τα λόγια και οι πράξεις
των συνομιλητών. Την κατάσταση αυτή συνήθως εκλύει κάποια
επίπληξη. Κατά περίεργο τρόπο δε, έρχεται σε αντίθεση με τις συνήθειες
υποταγής του υποκειμένου. Συνιστά μια αντίδραση του υποκειμένου το
οποίο διχάζεται ανάμεσα στην ανάγκη να σεβαστεί την παράδοση ενός
πολιτισμού που εξαναγκάζει στην υποταγή και την προσωπική επιθυμία
να αντιταχθεί σε αυτή. Ορισμένες ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές
σχετικές με θέματα καθαριότητας επίσης ιδιάζουν σε κάποιους
πολιτισμούς. Δίνεται συχνά το παράδειγμα της «τρέλας με την πάστρα»
(die Putzwut) που χαρακτηρίζει τις νοικοκυρές στα αγροτικά καντόνια
34
της γερμανόφωνης Ελβετίας. Και δεν πρέπει μόνο να καθαριστεί το
σπίτι, πρέπει να λάμψει, το ίδιο καλά τις καθημερινές, όσο και το
σαββατοκύριακο. Η δραστηριότητα αυτή περιορίζει τις νοικοκυρές ένα
μεγάλο μέρος του χρόνου τους μέσα στο σπίτι. Καταπιεστικές
συμπεριφορές του είδους συναρτώνται ίσως με την ιδιαίτερη υπόσταση
της γυναίκας η οποία δεν έχει την ίδια ελευθερία για κοινωνικές επαφές
με τον άντρα. Η νεύρωση με την καθαριότητα τείνει να εξαφανιστεί ή θα
εξαφανιστεί μόλις επιτευχθεί η κατοχύρωση των ίδιων δικαιωμάτων
ανάμεσα στον άντρα και τη γυναίκα. Επίσης ορισμένες φοβίες
εκδηλώνονται με μεγάλη συχνότητα σε κάποιους πολιτισμούς. Φοβίες
κοινωνικών επαφών υπάρχουν στον ιαπωνικό πολιτισμό. Αυτές οι
ανθρωποφοβίες παρατηρούνται όταν ο αριθμός ατόμων υπερβαίνει το
τέσσερα. Η ερυθροφοβία (ο φόβος του κοκκινίσματος μπροστά σε ένα
τρίτο πρόσωπο), οι δυσμορφοφοβίες (ο φόβος ότι θα σε βρουν άσχημο)
και η αυτοδυσοσμοφοβία (ο φόβος ότι αναδίδεις μια άσχημη μυρωδιά)
συναντώνται εξίσου στους πολιτισμούς μας, αλλά με μια συχνότητα
αισθητά περιορισμένη. Η blickphobie των γερμανών συγγραφέων (ο
φόβος να κοιτάξεις τους άλλους στα μάτια μήπως το βρουν προκλητικό)
είναι μια φοβία τυπικά γιαπωνέζικη. Ο Μπιν Κιμούρα (Bin Kimura)
θεωρεί πως το φαινόμενο της αιδούς πρέπει να αναζητηθεί στη ρίζα
αυτών των φοβιών. Η Ιαπωνία συγκαταλέγεται στους «πολιτισμούς της
αιδούς» που διακρίνονται από τους «πολιτισμούς της ενοχής». Για τον
Kimura στην Ιαπωνία, η γνώση της αιδούς ισοδυναμεί με την
αυτογνωσία (Έλλενγκερ και Μέρφι – Ellenberger, Merphy). Οι
τελευταίοι αυτοί συγγραφείς παραθέτουν τις περιπτώσεις νευρωτικών
σεξουαλικών προβλημάτων που προσιδιάζουν σε κάποιες περιοχές της
Ασίας. Στα βόρεια της Ινδίας, το τζιργιάν (jiryan) είναι ο φόβος ότι η
ζωτική ενέργεια χάνεται μαζί με το σπέρμα. Η νεύρωση τούτη
εμφανίζεται σε μια κοινωνική ομάδα όπου κάθε δημόσια εκδήλωση
35
στοργής ανάμεσα σε άντρα και γυναίκα απαγορεύεται, ακόμα και σε
οικογενειακές συγκεντρώσεις. Στο νησί Κελέβη (Σουλαβέσι) της
Ινδονησίας, το κούρου είναι ο φόβος της εξαφάνισης των αντρικών
σεξουαλικών οργάνων στο εσωτερικό του κορμιού. Δεν παίρνει μορφή
επιδημίας, αλλά ενδημεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις σύντομης
διάρκειας. Στα βόρεια της Ταϊλάνδης, το shook yong είναι ο ίδιος φόβος,
αλλά ενσκήπτει με μορφή επιδημίας. Εμφανίζεται σε περιόδους
πρόσμειξης των πληθυσμών και αντιστοιχεί στο φόβο ότι θα διασπαστεί
η διατήρηση των εθνικών ομάδων.
36
βιολογικό όριο ευαισθησίας στο άγχος αποχωρισμού. Έχουμε λοιπόν εδώ
να κάνουμε με μια υπόθεση που δεν φαίνεται πια να αφορά άμεσα τη
βιολογία εφόσον ανάγει τον πανικό σε ένα ισοδύναμο μέγεθος του
άγχους αποχωρισμού. Είναι μια υπόθεση δύσκολο να επαληθευτεί και
κατά τα φαινόμενα ελάχιστα συμβατή με την παρατήρηση πανικού που
εμφανίζεται να προκαλείται εν τη απουσία κάθε περίπτωσης
αποχωρισμού, αλλά μπορούμε πάντα να υποθέτουμε στην περίπτωση
αυτή την εισβολή κάποιας φαντασίωσης.
Συνεχίζοντας τις εργασίες του Κλάιν, ο Σίχαν (Sheehan) πρότεινε
μια ταξινόμηση εντελώς πρωτοποριακή των φοβιών θεωρώντας πως
υπάρχουν δύο κατηγορίες: οι εξωγενείς φοβίες που οφείλονται κατά
κύριο λόγο στις περιστάσεις της μάθησης και τις ενδογενείς φοβίες που
προέρχονται αρχικά από μια εσωτερική βιολογική διαταραχή, η οποία
ενδέχεται στη συνέχεια να αντιδράσει σε φαινόμενα εξαρτημένης
μάθησης και που για το λόγο αυτό να εκλύονται κάτω από ιδιαίτερες
περιστάσεις. Αυτές οι ενδογενείς φοβίες είναι κοντολογίς φοβίες
δευτερογενείς του πανικού, που θεωρείται η πρωταρχική διαταραχή.
Τα πρόσφατα βιοχημικά δεδομένα αφορούν κατά κύριο λόγο τις
φοβίες και τον πανικό. Βρίσκονται υπό διαρκή αναθεώρηση, εξαιτίας της
αφθονίας των εργασιών. Πρέπει να τα παρουσιάσουμε μετριάζοντας τη
σημασία τους εξαιτίας δύο δεδομένων του πειραματισμού: το πρώτο
είναι πως πρόκειται για πειραματισμούς σε ζώα, το δεύτερο είναι πως τα
προτεινόμενα σχήματα της νευροχημικής δράσης εμφανίζονται
υπεραπλουστευτικά σε σχέση με την εξαιρετικά μεγάλη πολυπλοκότητα
του κεντρικού νευρικού συστήματος. Φρονούμε πως στις αγχώδεις
καταστάσεις υπάρχει μια νοραδρενεργική και σεροτονινεργική
υπερδραστηριότητα. Μια άλλη υπόθεση που έχει διατυπωθεί είναι πως
υπολειτουργούν τα κυκλώματα που αναστέλλουν αυτήν την
νοραδρενεργική δραστηριότητα. Άρα, μελετώντας τον τρόπο δράσης των
37
βενζοδιαζεπινών που είναι αγχολυτικά φάρμακα, διαπιστώνουμε πως
δρουν στους υποδοχείς της νευρωνικής μεμβράνης. Οι υποδοχείς αυτοί
των βενζοδιαζεπινών συνδέονται στενά με ένα άλλο είδος υποδοχέων:
τους υποδοχείς του γάμμα-αμινοβουτυρικόύ οξέος (υποδοχείς GABA)·
όμως, το σύστημα GABA αναστέλλει τη λειτουργία των
νοραδρενεργικών και σεροτονινεργικών κυκλωμάτων. Είναι πιθανό πως
ο τόπος δράσης των αγχολυτικών εδράζεται στο μεταιχμιακό σύστημα
και ειδικότερα στην διαφραγματο-ιπποκάμπειο περιοχή των
κεντρομόλων αισθητικών οδών της. Στην πειραματική ιατρική η βλάβη
αυτών των περιοχών παρέχει τις ίδιες συμπεριφορικές τροποποιήσεις με
την χορήγηση αγχολυτικών.
Τα αγχολυτικά ενδέχεται να δρουν στα κυριότερα κέντρα του
συστήματος της ιπποκάμπειου έλικας: τη νοραδρενεργική οδό που
προέρχεται από τον υπομέλανα τόπο (locus coeruleus ) και τη
σεροτονινεργική οδό που προκύπτει από τούς ραφιαίους πυρήνες και
αυτό με τη μεσολάβηση του ανασταλτικού συστήματος GABA. Το
σύστημα GABA στέλνει τις κεντρομόλους νευρώνες στον υπομέλανα
τόπο (locus coeruleus ) καθώς και στους ραφιαίους πυρήνες και, σε
περίπτωση ενίσχυσης της λειτουργίας του, αναστέλλει τις κυτταρικές
εκφορτίσεις των δύο αυτών κέντρων. Αυτή η υπόθεση επέτρεψε στον
Γκρέι να προτείνει ένα πρότυπο για το άγχος στο οποίο η διαφραγματο-
ιπποκάμπειος περιοχή διαδραματίζει ένα ρόλο οργάνου συγκριτικής
αξιολόγησης των ερεθισμάτων που πράγματι προκύπτουν και των
αναμενόμενων ερεθισμάτων. Η πρωτοτυπία αυτού του πρότυπου αξίζει
να αναφερθεί ως συμπέρασμα σε αυτό το κεφάλαιο των βιοχημικών
θεωριών. Πριν από αυτό, ας προβάλλουμε δύο ειδών εργασίες σχετικές
με τις αγχώδεις διαταραχές (πανικός και φοβίες): εκείνες που σχετίζονται
με τις επιπτώσεις από την έγχυση γαλακτικού νατρίου και τις εργασίες με
θέμα την γενετική.
38
α) Εάν εφαρμόσουμε εγχύσεις γαλακτικού νατρίου σε υποκείμενα
που δεν υπέστησαν ποτέ κρίσεις πανικού, οι εγχύσεις αυτές δεν
επισύρουν καμία επενέργεια. Εάν τις εφαρμόσουμε σε υποκείμενα που
έχουν υποστεί, η έγχυση εκλύει μια κρίση πανικού που μοιάζει με τις
αυτόματες κρίσεις. Η προκαταβολική χορήγηση τρικυκλικών
αντικαταθλιπτικών εμποδίζει την έλευση του πανικού. Ο μηχανισμός
δράσης του γαλακτικού οξέος δεν είναι πολύ σαφής. Έχει γίνει η σκέψη
πως προκαλούσε αναπνευστική αλκάλωση, υπεύθυνη για την έκλυση της
κρίσης. Έχει παρατηρηθεί πως τα υποκείμενα που εμφάνιζαν κρίσεις
πανικού είχαν την τάση να παρουσιάζουν ένα χρόνιο υπεραερισμό ο
οποίος μπορούσε να εξηγήσει την αιτία που ευνοούσε τον πανικό αφενός
και την υπερευαισθησία στο γαλακτικό οξύ αφετέρου. Διατυπώθηκαν
επικρίσεις για τις εν λόγω μελέτες καθώς δεν θα ήταν πλέον τόσο
αποδεικτικές εάν είχαν εξαλειφθεί ορισμένες συνθήκες που προϋπήρχαν
της έγχυσης και θα ήταν δυνατό από μόνες τους να ήταν μια αιτία που
πυροδότησε τον πανικό (φαινόμενα γνωσιακά και περιβαλλοντολογικά).
Ο ρόλος του υπεραερισμού για την έκλυση των αυτόματων κρίσεων και
εκείνων που προκαλούνται από την επήρεια του γαλακτικού οξέος
μοιάζει σήμερα ένα σημαντικό δεδομένο που αξίζει να ληφθεί υπ’ όψιν
στα θεραπευτικά πρωτόκολλα Μπον κ.ά. (Bonn et al.).
β) Οι γενετικές μελέτες είναι πολυάριθμες δίχως πάντα να είναι και
εντελώς πειστικές. Ο Κρόοου (Crow) δεν επιβεβαιώνει την συσχέτιση
ανάμεσα στην αγχώδη νεύρωση και την πρόπτωση της μιτροειδούς
βαλβίδας που είχε συχνά προβληθεί. Φρονεί πως οι αυτόματες κρίσεις
πανικού έχουν οικογενή χαρακτήρα. Έχει συχνά παρατηρηθεί πως
αναφέρεται συχνά συσχέτιση ανάμεσα στην αγοραφοβία με κρίσεις
πανικού και την κατάθλιψη. Μια τέτοια συσχέτιση θα υπήρχε στα δύο
τρίτα των περιπτώσεων. Ο Βάισμαν (Weissman) και οι συνεργάτες του,
διατείνονται πως υπάρχει μια οικογενειακή μεταβίβαση των δύο τύπων
39
διαταραχών. Ο Τοργκενσεν (Torgensen), σε μία συγκριτική μελέτη που
διενήργησε σε ζεύγη μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων, κατέδειξε
πως το χρόνιο άγχος δεν είναι γενετικής προέλευσης, σε αντίθεση με τις
ενστικτώδεις κρίσεις πανικού με ή χωρίς δευτερογενή αγοραφοβία που
είναι γενετικής προέλευσης.
Το πρότυπο του άγχους του Γκρέι διαθέτει μια γοητευτική
πρωτοτυπία. Το κέντρο του συστήματος είναι φτιαγμένο από το
διαφραγματο-ιπποκάμπειο σύστημα του οποίου θυμόμαστε τις
νοραδρενεργικές κεντρομόλες προσαγωγές οδούς που εκπορεύονται από
τον υπομέλανα τόπο (locus coeruleus )και τις σεροτονινεργικές
κεντρομόλες προσαγωγές που εκπορεύονται από τους ραφιαίους
πυρήνες. Θα πρέπει να προσθέσουμε στο σύστημα το κύκλωμα του
Παπέζ (Papez) με νευρικές ώσεις προερχόμενες από το άγκιστρο (uncus)
της ιπποκάμπειου έλικας (η οποία δέχεται τις κεντρομόλες προσαγωγές
από την περιοχή 1 του Αμμώνιου κέρατος του ιπποκάμπου) που οδεύουν
προς τα μαστία του υποθαλάμου, τον πρόσθιο θάλαμο και στη συνέχεια
προς τον φλοιό της έλικας του μεσολοβίου, επιστρέφουν τελικά στο
άγκιστρο του ιπποκάμπου. Μπορούν να ενταχθούν επίσης στο σύστημα
στο σύστημα: οι νεοφλοιώδεις νευρικές ώσεις που φτάνουν στον
ιππόκαμπο από την ενδορρινική περιοχή του κροταφικού λοβού· ο
προμετωπιαίος φλοιός που αποστέλλει προβολές στην ενδορρινική
περιοχή και στον φλοιό της έλικας του μεσολοβίου · οι οδοί που ενώνουν
τις δομές μεταξύ τους. Το αχανές αυτό σύστημα συμπεριφέρεται ως ένα
όργανο που αξιολογεί συγκριτικά τα ερεθίσματα. Θα συγκρίνει τα
ερεθίσματα που έχουν πραγματικά προκύψει με τα αναμενόμενα. Και
από τη στιγμή εκείνη, ενδέχεται να συμβούν δύο λειτουργίες. Εάν το
πραγματικό ερέθισμα μοιάζει με το προσδοκώμενο ερέθισμα, το
σύστημα λειτουργεί ως σύστημα επαλήθευσης και μόνο ενώ άλλα
εγκεφαλικά συστήματα θα διασφαλίσουν τον συμπεριφορικό έλεγχο. Εάν
40
το ερέθισμα διαφέρει ξεκάθαρα από το προσδοκώμενο ερέθισμα, διότι
ανήκει σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες: ερέθισμα τιμωρίας,
ερέθισμα μη ανταμοιβής, ερέθισμα καινούργιο, τότε υπάρχει μια δήλωση
«μη-συμβατότητας», το σύστημα λειτουργεί ως σύστημα εντολής και
τότε αξιοποιούνται διαφορετικά συστήματα εξόδου του συστήματος :
αναστολή της συμπεριφοράς, αύξηση του επιπέδου επαγρύπνησης,
αύξηση της προσοχής. Το κινητήριο πρόγραμμα, το οποίο είναι σε τροχιά
πραγμάτωσης τη στιγμή της δήλωσης «μη-συμβατότητα», επηρεάζεται
από την αναφορά «σφάλμα, προς επαλήθευση». Οι συνέπειες της θέσης
σε λειτουργία του συστήματος εντολής θα ενεργήσουν ώστε η συνέχεια
του προγράμματος να εκτελεστεί με πιο αργό τρόπο και η λειτουργία
επαλήθευσης να γίνει με ακόμα μεγαλύτερη προσοχή. Μια ιδιαίτερη
διερεύνηση θα επιχειρηθεί για τα ερεθίσματα τιμωρίας και μη-
ανταμοιβής. Εάν το σύστημα δεν ασκήσει προς στιγμήν τη λειτουργία
αυτορρύθμισης του, θα προκύψει η κρίση πανικού. Εάν οι έμμεσες
συνέπειες της ενεργοποίησης του συστήματος ως σύστημα εντολής είναι
υπερβολικές, είναι δυνατό να εμφανιστούν συμπτώματα. Έτσι, εάν τα
επόμενα προγράμματα εκτελεστούν με υπερβολική βραδύτητα, με
κινητήρια και ιδεϊκή αναστολή, θα εκδηλωθεί κατάθλιψη. Εάν
εμφανιστούν δισταγμοί, με διερευνητικές συμπεριφορές, ατελείωτες
επαληθεύσεις με επαναληπτικά φαινόμενα κατά τους ελέγχους, θα
εκδηλωθούν ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές (ιδεοληψίες και
ψυχαναγκασμοί). Ακόμα και στο υποθετικό επίπεδο όπου τοποθετείται,
αυτή η διεργασία είναι γόνιμη.
Πιο πρόσφατες ακόμα εργασίες κατέδειξαν το ρόλο που
διαδραματίζει ένας νευροδιαβιβαστής, η χολεκυστοκινίνη, στην
πρόκληση των κρίσεων πανικού, και γεννούνται έτσι ελπίδες πως ένας
αναστολέας αυτών των υποδοχέων θα μπορούσε να είναι ένας
θεραπευτικός φορέας. (Bourin).
41
Γνωρίζουμε σήμερα πως οι αγχογόνες καταστάσεις επιδρούν στις
αντιδράσεις ανοσίας, δίχως πάντως να είμαστε σε θέση να καταδείξουμε
πως δρουν άμεσα στη γένεση ορισμένων νόσων.
Πρόοδοι έχουν σημειωθεί επίσης στην κατανόηση και θεραπεία των
ιδεοψυχαναγκαστκών-καταναγκαστικών διαταραχών (ΙΚΔ). Με την
κάμερα ποζιτρονίου, φέραμε στο φως ανωμαλίες που παρατηρούνται στο
μετωπιαίο φλοιό καθώς και στους κεντρικούς γκρίζους πυρήνες (Lesch)
(Nordahl). Οι ΙΚΔ θα μπορούσαν για το λόγο αυτό να είναι συγχρόνως
μια γενική διαταραχή της συμπεριφοράς και ένα τικ του μυαλού. Η
δυσλειτουργία των κεντρικών υποθαλάμιων πυρήνων θα επηρέαζε
κυρίως τους υποδοχείς 5-HT της σεροτονίνης, γεγονός που θα
καθιστούσε αποτελεσματικά τα αντικαταθλιπτικά που αναλαμβάνουν μία
δράση μπλοκαρίσματος αυτών των υποδοχέων, είτε μη εξειδικευμένη
όπως είναι η περίπτωση της κλομιπραμίνης, είτε εξειδικευμένη όπως
είναι η περίπτωση ορισμένων καινούργιων αντικαταθλιπτικών όπως η
φλουοξετίνη, η φλουβοξαμίνη, η σερτραλίνη και η παροξετίνη (Stahl).
42
καλωδίωση του εγκεφάλου είναι στενά προκαθορισμένη· όμως τα
δομικο-λειτουργικά χαρακτηριστικά του εγκεφάλου, έξω από κάθε
παθολογικό περιεχόμενο, ποικίλουν αρκετά από το ένα άτομο στο άλλο,
γεγονός που επιφέρει αξιοσημείωτες δια-ατομικές διαφορές, όσον αφορά
την αξιοπιστία και την ικανότητα του ΚΝΣ. Στον τομέα των νευρώσεων,
καμία γενετική ανωμαλία του ΚΝΣ δεν επισημάνθηκε. Αντιθέτως, οι
συγκυρίες της επιγένεσης διαδραματίζουν έναν καθοριστικό ρόλο στον
τομέα αυτό. Όπως το γονιδίωμα δεν μπορεί να διασφαλίσει το
λειτουργικό προσδιορισμό όλου του ΚΝΣ, αυτό θα αποτελέσει εν μέρει
έργο του περιβάλλοντος, με τη μεσολάβηση της διαδικασίας επιλεκτικής
σταθεροποίησης των συνάψεων. (Changeux). Με άλλα λόγια, οι
συνάψεις, των οποίων η λειτουργία δεν καθορίζεται από το γονιδίωμα,
προσλαμβάνουν τον λειτουργικό τους προσδιορισμό από το περιβάλλον,
και ειδικότερα σε ότι αφορά τον Άνθρωπο, από το κοινωνικο-
συναισθηματικό περιβάλλον των πρώτων χρόνων της ζωής του παιδιού.
Το περιβάλλον αυτό θα αφήσει ένα καθοριστικό αποτύπωμα, ιδιαίτερα
στις υπο-φλοιώδεις δομές, καθώς η οριστική ωρίμανση του φλοιού είναι
σχετικά όψιμη. Φυσικά, όλες οι συνάψεις δεν μένουν σταθεροποιημένες
στην παιδική ηλικία, εφόσον ο Άνθρωπος είναι ικανός για γνωσιακά
επιτεύγματα πρακτικά μέχρι το τέλος της ζωής του· όμως, αυτές οι
κοινωνικο-συναισθηματικές σχέσεις, είναι οι ίδιες ιδιαίτερα σταθερές
γιατί είναι πρόωρα καθηλωμένες. Το περιβάλλον συνεπώς, μπορεί να
θεωρηθεί παθογόνο, στην περίπτωση των νευρώσεων, όταν η
συνεισφορά του είναι ασυνάρτητη και ακατάλληλη· με άλλα λόγια, όταν
δεν υπολογίζει τις ανάγκες –οι οποίες καθορίζονται γενετικά– του ΚΝΣ
και συνεπώς, του παιδιού, ανάγκες που προσδιορίζονται από ποιοτική,
ποσοτική και χρονική άποψη, όπως είναι για παράδειγμα η ανάγκη
ψυχικών και κοινωνικών επαφών. Όταν δεν υπάρχει αντιστοιχία ανάμεσα
στη συνεισφορά του περίγυρου και τις ανάγκες του ψυχισμού, το ΚΝΣ
43
εξαναγκάζεται να πραγματοποιήσει μια πρόωρη αυτό-οργανωτική
διεργασία (Atlan) προκειμένου να προσαρμοστεί και να διατηρήσει τη
συνοχή του, διεργασία η οποία καθίσταται εφικτή από το γεγονός της
μεγάλης πλαστικότητας του ανθρώπινου εγκεφάλου. Είναι αυτονόητο
πως το περιβάλλον στο οποίο μεγαλώνει ένα παιδί δεν είναι ποτέ εντελώς
κατάλληλο, διότι η καλλιέργεια και οι σημερινοί μέθοδοι ανατροφής
απέχουν πολύ από εκείνες που διαφυλάχθηκαν στη μνήμη και στο
γονιδίωμά μας εδώ και χιλιετίες. Αυτή η νευροψυχική διεργασία αυτό-
οργάνωσης συνεχίζεται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής μας. Εκείνη είναι
που επιτρέπει να αντιμετωπίσουμε όλες τις απρόβλεπτες και/ή
τραυματικές καταστάσεις. Σε ότι δε αφορά την πιθανή πρόκληση μιας
νεύρωσης πολλά ενδεχόμενα θεωρούνται υπεύθυνα:
44
συμπεριφοράς και της ψυχικής λειτουργίας, η οποία παίρνει τη
μορφή μηχανισμών άμυνας και συμπτωμάτων. Στις σοβαρές
νευρώσεις, που προκαλούν αναπηρία, τα τρία αυτά επίπεδα είναι
γενικά διαταραγμένα. Στον αντίποδα, ορισμένες νευρώσεις αφήνουν
τις γνωστικές λειτουργίες και την κοινωνική συμπεριφορά ακέραιες,
για να επηρεάσουν μόνο τις κοινωνικο-συναισθηματικές σχέσεις σε
αυτά που, σε διάφορους βαθμούς, υποδηλώνουν με έμφαση·
3) Όταν το ΚΝΣ διακρίνεται για την αλλοιωμένη αξιοπιστία και
ικανότητά του, αλλά το περιβάλλον έχει αποδειχτεί κατάλληλο, το
μέλλον εξαρτάται από τη διατήρηση αυτής της αντιστοιχίας, δίχως
την οποία μπορεί να εμφανιστούν νευρωτικές διαταραχές.
45
ΚΕΦΑΛΑΙΟ II
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΤΩΝ ΝΕΥΡΩΤΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ
46
αγοραφοβία), την αγοραφοβία δίχως προηγούμενο διαταραχής πανικού,
την κοινωνική φοβία, την απλή φοβία, την ιδεοψυχαναγκαστική-
καταναγκαστική νεύρωση, την κατάσταση μετα-τραυματικού στρες, το
γενικευμένο άγχος· β) Ένα κεφάλαιο σωματόμορφων διαταραχών όπου
συναντάμε: το φόβο μιας σωματικής δυσμορφίας, την υστερική νεύρωση
τύπου μετατροπής, την υποχονδριακή νεύρωση, τη σωματοποίηση, την
επώδυνη σωματόμορφη διαταραχή· γ) Ένα κεφάλαιο με τις
αποσυνδετικές διαταραχές όπου συναντάμε τις υπόλοιπες εκδηλώσεις
υστερίας. Οι διαταραχές προσωπικότητας αναλύονται χωριστά και η
καταθλιπτική νεύρωση ταξινομείται στις καταθλιπτικές καταστάσεις.
Στην παρούσα φάση γνώσεων που έχουμε αποκομίσει, καμία
παρουσίαση δεν απαλλάσσεται από την κριτική, καθώς όλες οι
συμπτωματικές αντιστοιχίες είναι δυνατές. Θα σκιαγραφηθούν τέσσερις
ομάδες διαταραχών:
1) οι αγχώδεις, οι φοβικές διαταραχές και ο πανικός·
2) οι ιδεοληπτικές-ψυχαναγκαστικές διαταραχές·
3) οι υστερικές διαταραχές·
4) οι σωματόμορφες διαταραχές πέρα από τις διαταραχές
μετατροπής: πολλαπλές σωματοποιήσεις και υποχονδρία.
5) Οι διαταραχές που είναι δύσκολο να καταχωριστούν.
47
και ο πανικός
48
μας έχει, άλλωστε, σε γενικές γραμμές ένα προσωπικό ρεπερτόριο που
κυμαίνεται μεταξύ: ξηρότητας της στοματικής κοιλότητας, ιδρώτα,
ταχυπαλμίας, κρύων και υγρών άκρων, μυρμηγκιάσματος των χεριών και
του προσώπου, ζαλάδων, αίσθησης υπογάστριας ενόχλησης η κόμπου
στο λαιμό, δερματικών αγγειο-κινητικών διαταραχών (αίσθηση κρύου ή
ζεστού), πολυουρίας, διάρροιας, πνευμονικού υπεραερισμού. Τέλος,
παρατηρούνται γνωστικές και συναισθηματικές εκδηλώσεις: δέος,
μηρυκασμός των ευθυνών και των φόβων, πεσιμισμός, οδυνηρή
προεξόφληση των γεγονότων, υπερεπαγρύπνηση σε συγκεκριμένους
τομείς και αδυναμία προσήλωσης σε άλλους, δυσκολίες στη
συγκέντρωση, δυσκολία στον ύπνο, νυχτερινή αφύπνιση και κούραση
κατά την πρωινή έγερση.
Προτού να μιλήσουμε για μεμονωμένο γενικευμένο άγχος, θα
πρέπει να σιγουρευτούμε πως δεν υφίσταται κάποια τοξική αιτία όπως η
καφεΐνη, κάποια σωματική ασθένεια όπως ο υπερθυρεοειδισμός και
κάποια άλλη ψυχιατρική πάθηση όπως η κατάθλιψη, η σχιζοφρένεια, η
υποχονδρία ή οι ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές. Οι συνδυασμοί αυτοί
είναι πολύ συχνοί και πρέπει να αναζητηθούν. Ο Σιχαν άλλωστε δεν τους
ορίζει ως συνδυασμούς, αλλά σε ορισμένους από αυτούς δίνει αληθινές
εξελικτικές μορφές. Καταχωρίζει αυτές τις εξελικτικές μορφές στην
ομάδα του ενδογενούς άγχους το οποίο διαιρεί σε έξι φάσεις: α) τις υπο-
κρίσεις πανικού· β) τις κρίσεις πανικού· γ) τη νοσοφοβία και την
υποχονδρία· δ) την περιορισμένη φοβική αποφυγή· ε) τη γενικευμένη
φοβική αποφυγή· ζ) την δευτερογενή μείζονα κατάθλιψη.
49
το λόγο αυτό δημιουργήθηκε ο όρος panic attack τον οποίο οι Γάλλοι
δανείστηκαν στη θέση της οξείας κρίσης άγχους. Η κρίση πανικού
διαθέτει ένα ορισμένο αριθμό γνωρισμάτων τα οποία συνθέτουν μια
σαφή ενότητα εύκολα αναγνωρίσιμη:
50
αυξημένη μετά από ένα μεγάλο εξελικτικό διάστημα. Η πιο συνηθισμένη
επιπλοκή είναι η δευτερογενής αγοραφοβία. Ο ασθενής, με το φόβο ότι
μπορεί να παρουσιάσει κρίση πανικού και να βρίσκεται μακριά από την
οποιαδήποτε δυνατή βοήθεια, καταλήγει να περιορίζει τις εξόδους του
και να απαιτεί συνοδεία.
Ο όρος της αγχώδους νεύρωσης οριοθετεί τη συνάρτηση του
γενικευμένου άγχους με τις κρίσεις πανικού.
51
διαφυγής όπως είναι φερ’ ειπείν ένα τούνελ, μία γέφυρα ή ένα ασανσέρ.
Το κομβικό στοιχείο της αγοραφοβίας φέρει το στίγμα του δέους καθώς
και των ελιγμών αποφυγής όλων των αγοραφοβικών καταστάσεων διότι
και η μία περίπτωση και η άλλη βρίσκονται στον πυρήνα της αγχώδους
κατάστασης που εκδηλώνεται μέσα από τη φυσιολογία και την επίγνωση
τι εστί φόβος του φόβου (Marks).
Στο ιστορικό των αγοραφοβικών συναντάμε, στο 80% των
περιπτώσεων, ιστορικό κρίσεων πανικού. Οι περισσότερες λοιπόν
αγοραφοβίες είναι δευτερογενείς σε αυτή τη διαταραχή. Υπάρχει μια
διαβάθμιση ανάμεσα στην ελαφριά αγοραφοβία κατά την οποία είναι
δυνατόν το υποκείμενο να διατηρεί μια φυσιολογική οικογενειακή και
κοινωνική ζωή, και την μείζονα αγοραφοβία που περιορίζει τους
πάσχοντες στο σπίτι τους με μια μόνιμη συντροφιά. Όλες οι αντιστοιχίες
είναι δυνατές όπως με τη διατήρηση ενστικτωδών κρίσεων πανικού, με
άλλες φοβίες, με ένα γενικευμένο άγχος και με την κατάθλιψη.
52
χρησιμοποιήσει τις δημόσιες τουαλέτες. Γενικά, το υποκείμενο κατά
κάποιο τρόπο επιλέγει έναν από αυτούς τους φόβους. Οι κοινωνικές
φοβίες δεν επιφέρουν σοβαρές αναπηρίες αν και είναι δυνατό να
αποτελέσουν τροχοπέδη στην εξέλιξη μιας επαγγελματικής καριέρας ή
στην προοπτική ενός ταξιδιού. Η διαταραχή αυτή είναι λιγότερο συχνή
από την αγοραφοβία.
53
και να καταφέρεις ένα πλήγμα σε κάποιον ή στον εαυτό σου. Συνήθως οι
φοβίες εκφράζουν το φόβο ενός προσωπικού κινδύνου. Ο φόβος για τον
κίνδυνο που διατρέχει ο πλησίον ανάγεται περισσότερο στο άγχος και το
ψυχαναγκαστικό σύμπαν. Όταν ο φόβος των αιχμηρών αντικειμένων
συνοδεύεται από ελιγμούς αποφυγής, ακόμα κι αν μειωθεί με την
καθησυχαστική παρουσία ενός τρίτου και εξαφανιστεί άμα τη απουσία
του αντικειμένου, βρισκόμαστε αντιμέτωποι με το φοβικό σύμπαν. Εάν ο
φόβος αυτός δεν γίνει αντικείμενο αποφυγής, εάν η καθησυχαστική
παρουσία ενός τρίτου δεν τον κατευνάζει, εάν διαρκέσει ακόμα και με
την απουσία του αντικειμένου, τότε μάλλον έχουμε να κάνουμε με το
ψυχαναγκαστικό σύμπαν. Το ίδιο συμβαίνει με μια ακόμα φοβία
παρόρμησης, εκείνη της εκπαραθύρωσης. Το πέρασμα στην πράξη είναι
σπανιότατο στις παρορμητικές ιδεοληψίες. Είναι συχνή όταν η φοβία
παρόρμησης ενταχθεί σε μία μελαγχολική κατάσταση.
β) Η νοσοφοβία. – Ο φόβος της προσβολής από ασθένειες μπορεί να
είναι μια απλή εκδήλωση άγχους κατά το μάλλον ή ήττον πρόσκαιρη.
Όταν αφορά το φόβο της μετάδοσης μικροβίων, εισέρχεται πλέον στο
ιδεοψυχαναγκαστικό σύμπαν λόγω της διάρκειας του φόβου και της
αδυνατότητας αποτελεσματικής προσφυγής στα μέσα αποφυγής καθόσον
τα μικρόβια είναι παντού. Ο φόβος για τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες
ασθένειες είχε εν μέρει εξαλειφθεί μετά την θεραπεία της σύφιλης.
Εμφανίστηκε εκ νέου με την εξάπλωση του ΑIDS.
Η νοσοφοβία ενδέχεται να αποτελεί μέρος μιας καταθλιπτικής
κατάστασης. Εάν συνδυαστεί με άλλα νευρωτικά συμπτώματα, θα
συστήσει μια νευρωτική κατάθλιψη. Εάν η πεποίθηση της ασθένειας
είναι απόλυτη και συναρμοστεί με ένα είδος εξιλέωσης από τα
σφάλματα, αντανακλά την παραληρηματική μελαγχολία. Στην περίπτωση
της μεμονωμένης νοσοφοβίας, η υποθετική πρόταση μιας κατάθλιψης
δεν θα πρέπει να θεωρηθεί απίθανη και η ανακάλυψη μιας καταθλιπτικής
54
κάμψης θα μας οδηγήσει στην κατεύθυνση μιας συγκεκαλυμμένης
κατάθλιψης. 4
γ) Οι ανθρωποφοβίες. – Ο φόβος να σε δουν να κοκκινίζεις μπορεί
να είναι μια κοινωνική φοβία, ωστόσο, ο διαρκής φόβος ότι κοκκινίζεις
ακόμα και κρυμμένος πίσω από μακιγιάζ είναι περισσότερο
ψυχαναγκασμός. Ο φόβος επίσης του υποκειμένου ότι αναδίδει άσχημη
μυρωδιά έχει ένα χαρακτήρα καθαρά ψυχαναγκαστικό. Μπορεί μάλιστα
να είναι μια παραληρηματική ιδέα όταν συνοδευτεί από την πεποίθηση
ότι πράγματι μυρίζει άσχημα. Οι δυσμορφοφοβίες που συνιστούν το
φόβο ότι υστερεί εξαιτίας ενός φυσικού ελαττώματος, μπορούν να
καταχωριστούν σε δύο διαφορετικές κατηγορίες. Άλλοτε πρόκειται για
μια ιδεοληψία με τα συμπαρομαρτούντα της από αμφιβολίες και αγχώδη
αναμασήματα. Το υποκείμενο αντιλαμβάνεται ότι το πνεύμα του έχει
κατακλυστεί από το φόβο αυτόν, ότι έχει δηλαδή προσβληθεί από μια
φυσική δυσμορφία. Ξέρει καλά ότι στην πραγματικότητα δεν την έχει,
αλλά παρ’ όλες τις προσπάθειες που καταβάλλουν οι άλλοι να τον
καθησυχάσουν, δεν καταφέρνει να μεταπείσει πραγματικά τον εαυτό του
ούτε να αφεθεί να πειστεί από τους άλλους. Άλλοτε πρόκειται για την
απόλυτη πεποίθηση ότι έχει προσβληθεί από μία δυσμορφία παρ’ όλη
την πολύ συνηθισμένη του εμφάνιση. Δεν γίνεται καμία απόπειρα
καθησυχασμού του αφού δεν τίθεται σε καμία αμφισβήτηση η πεποίθησή
του. Είναι απλά μια παραληρηματική ιδέα. Παρόμοιες ιδέες είναι
δυνατόν να εμφανιστούν στην αρχή της σχιζοφρένειας την οποία
μπορούν και να αποκαλύψουν. Ενδεχομένως επισύρουν ένα αίτημα για
χειρουργική παρέμβαση η οποία φυσικά δεν θα επιφέρει καμία
ανακούφιση.
4
Η νοσοφοβία μπορεί κάλλιστα να συνδεθεί με τη υποχονδρία την οποία θα περιγράψουμε παρακάτω.
55
7. Οι σύστοιχες διαταραχές προσωπικότητας. – Έχουν
σκιαγραφηθεί γνωρίσματα του φοβικού χαρακτήρα από τα οποία δύο
τουλάχιστον βρίσκονται στο επίκεντρο της ψυχικής του λειτουργίας: η
αγχώδης προδιάθεση των γεγονότων που οργανώνεται με πολύ ενεργό
τρόπο ώστε να διευθετηθεί η κατάσταση και να χρησιμοποιηθεί ο
περίγυρος για να προωθηθούν αυτές οι διευθετήσεις· η αποφυγή των
καταστάσεων που μοιάζουν να διαιωνίζουν του φόβους σε σημείο που
μία θεραπευτική μέθοδος της αγοραφοβίας να στηρίζεται στην
υλοποίηση μιας άμεσης έκθεσης. Ο φοβικός δείχνει φαινομενικά γεμάτος
αναστολές και έτοιμος για υποχώρηση, αλλά στην πραγματικότητα
δραστηριοποιείται προκειμένου να ανασυντάξει γύρω του όλη τη δυνατή
βοήθεια και η παθητικότητά του είναι απατηλή. Ενδέχεται ορισμένες
φορές να ξεχειλίζει από ενεργητικότητα όσον αφορά συγκεκριμένους
τομείς οι οποίοι αποδεικνύονται χρήσιμοι ως προς το ότι αποκτά έτσι
αξία στα μάτια τα δικά του και των άλλων, μπορεί μάλιστα να πάρει και
ρίσκα που να εκπλήξουν. Αυτές ακριβώς ονομάζουμε αντιφοβικές
δραστηριότητες.
Ένα είδος παθολογικής προσωπικότητας συχνά συναρτάται με τις
κοινωνικές φοβίες, και είναι η φυγόμαχη προσωπικότητα, η οποία,
σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM III R χαρακτηρίζεται από: την ευκολία
με την οποία πληγώνεται από τις κριτικές, την απουσία κοντινού φίλου,
την απροθυμία να επενδύσει στη σχέση με τον πλησίον, την αποφυγή των
κοινωνικών δραστηριοτήτων, τη συστολή στις κοινωνικές καταστάσεις,
την υπερεκτίμηση των ενδεχόμενων δυσκολιών.
Προτού να ολοκληρώσουμε αυτή την κλινική παρουσίαση των
αγχωδών καταστάσεων, στις οποίες συμπεριλάβαμε τον πανικό και τις
φοβίες, είναι σημαντικό να επισημάνουμε ότι μοιράζονται από κοινού το
σοβαρό μειονέκτημα ότι υποβάλλουν το υποκείμενο στον κίνδυνο της
χρήσης και της κατάχρησης τοξικών ουσιών με την ελπίδα που τους
56
παρέχουν, τουλάχιστον στην αρχή, ότι θα βρουν σε αυτά ανακούφιση.
Αφορούν το αλκοόλ, τα παράνομα ναρκωτικά, αλλά και τα
καταπραϋντικά φάρμακα (υπνωτικά και ηρεμιστικά κυρίως). Οι
καταχρήσεις αυτές εκθέτουν το υποκείμενο όχι μόνο σε ψυχικές και
σωματικές διαταραχές που προκαλούν τα ναρκωτικά, αλλά επίσης και
στον κίνδυνο του εθισμού στα φάρμακα και, στην περίπτωση απότομης
διακοπής της κατανάλωσής τους, στα ατυχήματα λόγω στερητικού
συνδρόμου.
57
1. Η λειτουργία του ιδεοψυχαναγκαστικού συστήματος. – Κύριο
χαρακτηριστικό γνώρισμα του συστήματος αυτού είναι ο καταναγκασμός
που ασκεί το υποκείμενο στον ίδιο του τον εαυτό. Ο όρος νεύρωση
καταναγκασμού θα ταίριαζε καλύτερα από εκείνον της
ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης. Αυτή η ατμόσφαιρα καταναγκασμού
συναντάται στην ίδια τη φύση των ιδεοληψιών η οποία έρχεται διαρκώς
σε αντίθεση με την ηθική του υποκειμένου, γεγονός που το εξεγείρει
εναντία στον εαυτό του που γεννά τέτοιες ιδέες, επίσης συναντάται στην
ίδια τη δυναμική των ιδεοληψιών και των ψυχαναγκασμών όπου
επικρατεί το αίσθημα ότι εξαναγκάζεται να σκεφτεί ή εξαναγκάζεται να
δράσει, επίσης, στην επαναλαμβανόμενη μορφή των συμπτωμάτων
καθώς δημιουργείται η εντύπωση ότι η επανάληψη είναι επιβαλλόμενη,
στην ανάγκη να καταβληθεί μια προσπάθεια αντίστασης –παρότι
αδύναμη– στις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασμούς, σε αυτές ακόμα τις
περίπλοκες σκηνοθεσίες συνωμοτικών τελετουργιών στις οποίες
αυθυποβάλλεται το υποκείμενο μέσα από την μαγική πίστη του σε μία
δύναμη που θα το προστατέψει από τις ιδεοληψίες, μέσα από όλα τα
χαρακτηριστικά γνωρίσματα της προσωπικότητας: τον περιορισμό των
συναισθηματικών εκδηλώσεων, την τάση για τελειομανία, τις απαιτήσεις
απέναντι στο χρόνο, την τάξη και την ευκρίνεια, τον καταιγισμό από
αμφιβολίες και επαληθεύσεις.
58
Πρόκειται λοιπόν για νοητικές εικόνες, λέξεις ή ιδέες των οποίων η
θεματική ενδέχεται να ποικίλει αρκετά. Είναι δυνατό να πηγάζουν από το
θρησκευτικό και ιερό συναίσθημα, από τη δεοντολογία, από την ηθική.
Πιο συχνά, αφορούν μια ερωτηματοθεσία που επιδίδεται στην αναζήτηση
του αληθινού ή του ψευδούς, του καλού ή του άσχημου, ερωτηματοθεσία
δίχως τέλος την οποία τροφοδοτεί αδιάκοπα ένα είδος «τρέλας της
αμφιβολίας». Πρόκειται επίσης για θέματα που αφορούν την
καθαριότητα, την τάξη, τη συνέπεια, την ακρίβεια. Ενυπάρχει ενίοτε στο
υποκείμενο ο φόβος να διαπράξει μια παράλογη, επικίνδυνη, ανήθικη ή
γελοία ενέργεια, είτε με τα λόγια είτε με τις πράξεις αλλά αντιστέκεται,
πολύ συχνά με θετικά αποτελέσματα, στην εκτέλεση: πρόκειται για τις
φοβίες παρόρμησης. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ιδεοληψίες αφορούν το
φόβο της μόλυνσης από μικρόβια και υποδηλώνουν την άρνηση του
υποκειμένου να αγγίξει οτιδήποτε θα μπορούσε να αποδειχτεί επικίνδυνο
επιφέροντας έτσι ένα είδος «τρέλας της επαφής».
59
Είναι δυνατό να αγγίξουν τους πιο πολυποίκιλους τομείς: τελετουργίες
ύπνου, έγερσης, πλυσίματος, ντυσίματος, τακτοποίησης, λήψης τροφής,
διαδρομής από το σπίτι στη δουλειά… Είναι πολύ πιο οργανωμένες,
καταναγκαστικές και επαναλαμβανόμενες από τις δεισιδαιμονικές
πράξεις. Κάποιες φορές μάλιστα, βλέπουμε τη ζωή ορισμένων
υποκειμένων εντελώς τελετουργικοποιημένη. Χάρη σε αυτές τις διαδοχές
τελετουργιών, οι ιδεοληψίες καταλήγουν να εκλείψουν αλλά προς όφελος
ενός καταναγκασμού ακόμα πιο απαιτητικού.
60
κίνδυνο να γίνει χρόνια καθώς η κοινωνική αναπηρία ενδέχεται να είναι
μεγάλη και μία φασική εξέλιξη που χαρακτηρίζεται ενίοτε από μεγάλα
διαλείμματα δίχως διαταραχή. Ανάλογα με τα συμπτώματα που
κυριαρχούν κάθε φορά, ακτινογραφούνται οι μορφές: των ιδεϊκών
ψυχαναγκασμών, των φοβιών παρόρμησης, εκείνων που
χαρακτηρίζονται από το φόβο των μικροβίων, τέλος εκείνων που
κατακλύζονται από τελετουργίες. Όμως, όλες αυτές οι διακρίσεις είναι
αυθαίρετες και η πραγματικότητα είναι αληθινά αστάθμητη. Οι
σύστοιχες διαταραχές που εμφανίζονται πιο συχνά είναι οι καταθλιπτικές
καταστάσεις και τα αισθήματα αποπροσωποποίησης. Είναι δυνατό
επίσης να ενσκήψουν αληθινές ψυχωτικές καταστάσεις. Πρόκειται άραγε
για τη μετάβαση από τη μία κατάσταση στην άλλη (από την έμμονη ιδέα
στην παραληρηματική ιδέα) ή απλά για μια αλληλουχία ανάμεσα σε δύο
διαφορετικής φύσης διαταραχές; Η σωστή απάντηση είναι δύσκολο να
δοθεί. Το ίδιο πρόβλημα συναντάμε και αλλού όταν πρέπει να επιλέξουμ
ανάμεσα: σε ένα συνεχές των νοητικών διαταραχών, σε μια μετάβαση
από τη μια δομή στην άλλη ή σε μια πολλαπλή αλληλουχία.
61
διεκδικώντας αφενός την πιο κοινότοπη εκδήλωση μετά από ένα στρες
και αφετέρου την πιο σοβαρή διαταραχή η οποία οδηγεί σε μια βαθιά
κοινωνική αναπηρία· διότι καταλαμβάνει το ίδιο άνετα το κλασικό πεδίο
των νευρώσεων όπως ενίοτε και εκείνο των ψυχώσεων, είτε με αφορμή
οξείες παραληρηματικές καταστάσεις είτε με την αφορμή μιας
παρανοϊκής λειτουργίας· διότι αφορά ένα τρόπο ζωής που διυλίζει όλη τη
σχεσιακή ζωή και την εκθέτει, κάθε φορά που ο άλλος δεν
ανταποκρίνεται ακριβώς στην προσδοκία μας, σε μία μεγάλη ψυχική
οδύνη ενώ ελλοχεύει ο κίνδυνος της εμφάνισης συμπτωμάτων που
άπτονται πάνω απ’ όλα των σχεσιακών λειτουργιών του κορμιού και της
ψυχικής ζωής (σωματικές μετατροπές και ψυχική διάσπαση)· διότι
ευθύνεται για μια μεγάλη ιατρική κατανάλωση και ένα διόλου αμελητέο
ποσοστό κοινωνικής αναπηρίας (ακόμα κι αν περιορίσουμε τα
συμπτώματα της υστερίας στις μετατροπές και τις διασπάσεις, δίχως να
συμπεριλάβουμε όλες τις σωματοποιήσεις που μοιάζουν να είναι
συγγενικές ίσως καταστάσεις, αλλά ωστόσο διαφορετικές).
Κατά την κλινική μελέτη της υστερίας, θα σκιαγραφηθούν με τη
σειρά: οι διαταραχές της σχεσιακής εν γένει και σεξουαλικής ειδικά
ζωής, τα κυριότερα συμπτώματα: σωματικές μετατροπές και ψυχική
διάσπαση, οι σοβαρές μορφές: μετα-τραυματική υστερία, σύνδρομο του
Briquet και υστερικές ψυχώσεις, καθώς και οι συστοιχίες ανάμεσα στην
υστερία και την παράνοια.
62
διευκολύνεται από τον θεατρινισμό και την ικανότητα αυθυποβολής.. Αν
και συναισθηματικά αχόρταγος, ο υστερικός με δυσκολία ανέχεται μια
μεγάλη σχεσιακή εγγύτητα. Εάν, παρ’ όλα αυτά αυτή η εγγύτητα
εγκαθιδρυθεί, ο υστερικός θα προσπαθήσει να την αποτινάξει και να
δημιουργήσει μια απόσταση με τον άλλο μέσα από μια επιθετική
συμπεριφορά. Εάν ο άλλος απομακρυνθεί υπερβολικά, ή εγκαταλείψει το
πεδίο, ο υστερικός θα υποστεί κατάπτωση ή θα συμπεριφερθεί ως θύμα,
περνώντας έτσι από τον ρόλο της βεντέτας σε εκείνον του
κατατρεγμένου. Αυτές οι σχεσιακές διαταραχές έχουν σημαντική
σεξουαλική απήχηση. Η κλασική γυναικεία υστερία ενέχει την αποφυγή
των σεξουαλικών σχέσεων μέσα από μια στάση που προάγει την καθαρά
πλατωνική αποπλάνηση. Στις μέρες μας η σεξουαλική αποχή είναι
σπάνια, ενίοτε μάλιστα αντικαθίσταται από μια τάση συλλογής
περιπετειών. Η σεξουαλικότητα είναι γενικά ανεπαρκής. Πολύ συχνά
παρατηρούνται προβλήματα στη σεξουαλική ανταπόκριση τουλάχιστον
μια διάσπαση ανάμεσα στο συναισθηματικό δέσιμο και την σεξουαλική
ικανοποίηση. Η συγκινησιακή συμπεριφορά του υστερικού
διαταράσσεται όταν επιδεικνύει μία τάση για δραματοποίηση των
συναισθημάτων, για υπερεκφραστικότητα των συγκινήσεων. Ένα
παρόμοιο έλασσον γεγονός εκλύει μια έντονη αντίδραση. Οι γυναίκες
υιοθετούν συχνά ρόλους αντρικούς και αναζητούν δυνατές συγκινήσεις ή
ένα έντονα φορτισμένο συγκινησιακό κλίμα το οποίο γνωρίζουν πώς να
δημιουργούν στις ομάδες με τους χειρισμούς τους ή τις επιθετικές τους
στάσεις. Άλλες φορές ο υστερικός, ταμπουρωμένος πίσω από το ρόλο
του θύματος, ενοχοποιεί τον άλλο. Τα υστερικά συμπτώματα αρκετές
φορές ενσκήπτουν μετά από μία ρήξη που επέρχεται συνεπεία μιας
μεγάλης συγκρουσιακής περιόδου, ή στην ακμή μιας περιόδου
συγκινησιακής φόρτισης, επιφέροντας άμεσα ανακούφιση σε μια αγχώδη
63
κατάσταση και εμποδίζοντας την απομόνωση μέσα από την
κινητοποίηση του κοινωνικού περίγυρου.
64
μετατροπής, όλες οι διεργασίες διεξάγονται σαν να έχει «ξεχάσει» το
υποκείμενο τη λειτουργία μιας αισθητηριακής, κινητικής ή ευπαθούς
δραστηριότητας. Ορισμένοι συγγραφείς επέκτειναν τον τομέα των
μετατροπών σε όλες τις λειτουργικές εκδηλώσεις, ακόμα και σε εκείνες
που στοχεύουν στα εσωτερικά όργανα του σώματος (σωματοποιήσεις).
Θα ήταν χρήσιμο (όπως ακριβώς κάνει και το DSM III R) να αποφύγουμε
αυτή τη γενίκευση και να κατατάξουμε τις εσωτερικές σωματοποιήσεις
σε μία ειδική στήλη, χωριστά από το παραδοσιακό υστερικό πλαίσιο.
Συγχρόνως με την περιοριστική αυτή αποδοχή, ορίζουμε τις κυριότερες
σωματοποιήσεις ως εξής:
α) Οι κρίσεις υπερδιέγερσης . – Η μεγάλη υστερική κρίση που έτυχε
παρακολούθησης από τον Σαρκό περιορίστηκε αισθητά μετά την εξέλιξή
της σε ποικίλες φάσεις: αίσθηση κόμπου στο λαιμό, απώλεια των
αισθήσεων, ανεξέλεγτες συσπάσεις, κατόπιν φάση ανασύνταξης με τη
συνοδεία παράξενων και κλοουνίστικων συμπεριφορών. Οι μεμονωμένες
σπασμωδικές κρίσεις και οι τετανοειδείς κρίσεις είναι πολύ πιο συχνές.
β) Οι κρίσεις αναστολής. – Δύναται να αφορούν κρίσεις συγκοπής ή
ληθαργικές προσβολές.
γ) Οι κινητικές βλάβες. – Οι πιο κλασικές μορφές είναι οι
παραλυσίες οι οποίες δεν καταλαμβάνουν ποτέ ακριβώς το νευρο-
ανατομικό πεδίο. Είναι δυνατό να ενέχουν επίσης διαταραχές της
ισορροπίας, μυϊκές ακαμψίες (για παράδειγμα, την κράμπα του
συγγραφέα) ή αφύσικες κινήσεις που περιλαμβάνουν τρεμουλιάσματα,
τα οποία μιμούνται τη χορεία ή τα τικ.
δ) Οι αισθητικές βλάβες. – Δύναται να αφορούν ζώνες
αναισθητοποιημένες, σημεία υπερευαισθητοποιημένα ή ακόμα, και είναι
η πιο συνηθισμένη περίπτωση, άλγη. Αυτά δεν καταλαμβάνουν το πεδίο
των συνηθισμένων νευραλγιών. Είτε πρόκειται για κεφαλαλγίες, για
65
πόνους στον αυχένα ή για οσφυαλγίες, προκαλούν μια ανημποριά που
μοιάζει δυσανάλογη με τη γενική εικόνα του υποκειμένου.
ε) Οι αισθητηριακές βλάβες. – Οι πιο ανόμοιες οπτικές διαταραχές
είναι δυνατόν να εμφανιστούν (ομίχλη μπροστά στα μάτια, διπλωπία,
στένεμα του οπτικού πεδίου, τύφλωση). Εξίσου συχνές είναι και οι
λιγότερο ή περισσότερο ολικές απώλειες ακοής, οι διαταραχές της
όσφρησης και της γεύσης.
στ) Οι δυσφωνίες. – Οι αφωνίες ή οι δυσφωνίες είναι πολύ συχνές.
ζ) Οι βλάβες του νευροφυτικού συστήματος. – Στη στήλη αυτή
μπορούμε να συμπεριλάβουμε διάφορες διαταραχές που δείχνουν να
υπάγονται στις συσπάσεις: οισοφαγικός κόμπος που παρεμποδίζει τη
λήψη τροφής, πόνος και κολπικές συσπάσεις που παρεμποδίζουν την
διείσδυση, κλπ. Είναι προφανές πως στη στήλη αυτή ειδικά, θα πρέπει να
αποκλειστεί σχολαστικά κάθε οργανική αιτία.
66
αμνησία είναι δυνατό να ενδυθεί πολλές μορφές. Η πιο συνηθισμένη
μορφή είναι η περιγεγραμμένη αμνησία που συνιστά την αδυνατότητα
ανάκλησης στη μνήμη του παραμικρού γεγονότος για ένα περιορισμένο
διάστημα. Η επιλεκτική αμνησία είναι η αδυνατότητα ανάκλησης στη
μνήμη ενός μέρους των γεγονότων για ένα περιορισμένο διάστημα. Για
παράδειγμα, το υποκείμενο θα είναι σε θέση να θυμηθεί τι ακολούθησε
μετά από ένα τροχαίο ατύχημα, εκτός από τον σοβαρά τραυματισμένο ο
οποίος περισυλλέγη και τον οποίο ωστόσο είδε όπως όλοι οι
παρευρισκόμενοι. Η γενικευμένη αμνησία συνιστά την απώλεια όλων
των αναμνήσεων του υποκειμένου, ακόμα και εκείνων που προηγούνται
του στρες. Η συνεχής αμνησία είναι η αδιάλειπτη απώλεια μνήμης από
τη στιγμή του στρες μέχρι την παρούσα στιγμή. Οι δύο τελευταίες
μορφές αμνησίας είναι σπάνιες.
β) Η φυγή. – Εδώ επίσης η αιτία που προκαλεί τη φυγή είναι ένα
στρες σοβαρής μορφής. Κατά τη διάρκεια μιας αμνησίας είναι δυνατόν
να υπάρξει κάποια παθολογική περιπλάνηση, αλλά στην περίπτωση αυτή,
οι διαταραχές της μνήμης είναι προφανείς. Η ψυχογενής φυγή είναι πολύ
πιο επεξεργασμένη μορφή φυγής. Το υποκείμενο εγκαταλείπει την εστία
του ή την εργασία του με απρόσμενο τρόπο. Υιοθετεί πολύ συχνά μια
καινούργια ταυτότητα, δίχως να διατηρεί στη μνήμη του ίχνη της
βασικής του ταυτότητας, και διάγει ένα βίο εντελώς διαφορετικό σε άλλο
μέρος μέχρι τη στιγμή που θα επανέλθει η ανάμνηση της προηγούμενης
ταυτότητάς του. Ενίοτε, η αλλαγή ταυτότητας είναι ατελής ή απούσα. Η
φυγή περιορίζεται τότε σε ένα ταξίδι δίχως συγκεκριμένο σκοπό στο
οποίο οι κοινωνικές επαφές είναι ελάχιστες ή αποφεύγονται εντελώς.
Όταν η κατάσταση της ψυχογενούς φυγής παύει να υφίσταται, το
υποκείμενο δεν διατηρεί καμία ανάμνηση των όσων έκανε. Ωστόσο, οι
καταστάσεις αυτές είναι σπάνιες. Θα ήταν σφάλμα να ταυτιστούν με τα
επιληπτικά φαινόμενα που εμφανίζονται μετά την κρίση ή με τη σύγχυση
67
που παρατηρείται εξαιτίας μιας οργανικής εγκεφαλικής διαταραχής. Στις
ύστερες αυτές περιπτώσεις, η συμπεριφορά του φυγά είναι
δυσπροσάρμοστη και δεν υπάρχει στρες που να την προκαλεί.
γ) Η πολλαπλή προσωπικότητα. – Εδώ έχουμε να κάνουμε με μια
διαταραχή που είναι εξαιρετικά σπάνια και εμφανίζεται κατά κανόνα στα
υποκείμενα εκείνα που έχουν υποστεί κατά την παιδική τους ηλικία
κάποιο είδος κακοποίησης ή ακόμα ένα σοβαρό συγκινησιακό
τραυματισμό. Συνίσταται στην συνύπαρξη στο ίδιο υποκείμενο δύο ή
περισσότερων διακριτών προσωπικοτήτων οι οποίες εναλλάσσονται σε
μια χρονική περίοδο. Οι εναλλαγές αυτές της προσωπικότητας
ανακύπτουν σε γενικές γραμμές με αφορμή κάποιο συγκινησιακό σοκ. Σε
κάθε υποκείμενο ενυπάρχει μία βασική προσωπικότητα και κάποιες υπο-
προσωπικότητες των οποίων οι συμπεριφορές αντιστρατεύονται γενικά
την κύρια προσωπικότητα. Ενόσω η υπο-προσωπικότητα έχει βγει στην
επιφάνεια, η βασική προσωπικότητα είναι εντελώς ξεχασμένη·
αντιθέτως, είναι δυνατό να υπάρχουν μνημικά ίχνη των υπο-
προσωπικοτήτων μεταξύ τους. Η προσαρμογή των υπο-προσωπικοτήτων
στην εξωτερική πραγματικότητα ενδέχεται να ανταποκρίνεται σε
ικανοποιητικό ή απλά μέτριο βαθμό. Κατά τη διάρκεια της επιστροφής
σε μία προηγούμενη κατάσταση της προσωπικότητας, το υποκείμενο
συνήθως αποκτά συνείδηση ενός κενού στη χρήση του χρόνου δίχως να
δείχνει κάποια τάση να ανησυχεί για αυτό. Επανακτά τη ζωή αυτής της
προηγούμενης προσωπικότητας από εκεί ακριβώς που την είχε αφήσει.
Πρόκειται για μια διαταραχή εντελώς ασυνήθιστη η οποία δεν πρέπει να
συγχέεται με ορισμένες σχιζοφρενικές καταστάσεις ή με την
προσποίηση.
δ) Η υστερική υπνοβασία. – Θα πρέπει η συγκεκριμένη υπνοβασία
να διαφοροποιηθεί από τη συνηθισμένη υπνοβασία, καθώς εκτυλίσσεται
κατά τα στάδια 3 και 4 του ύπνου. Δεν συνδέεται με κάποιο στρες.
68
Ενυπάρχει ένα κινητήριος αυτοματισμός δίχως την παραμικρή
συναισθηματική συμμετοχή. Δεν υφίσταται αλλοίωση της νοητικής
δραστηριότητας και της συμπεριφοράς κατά την αφύπνιση. Στην
υστερική υπνοβασία, παρατηρείται στρες. Ο κινητήριος αυτοματισμός
είναι πολύ πιο εξελιγμένος και συνοδεύεται από μια έντονη
συγκινησιακή δραστηριότητα.
69
καθυστέρησης στην ίαση, οι διαταραχές επιβιώνουν, κάποιες μάλιστα
φορές ενισχύονται δίχως να παρατηρείται κάποια οργανική αιτία η οποία
στην παρούσα φάση να εξηγεί αυτή τη διαχρονικότητα ή επιδείνωση.
Θαρρείς και όλα συνωμοτούν ώστε η υστερική μετατροπή να έρθει να
προστεθεί ή να αντικαταστήσει το τραύμα. Συχνά, άλλωστε, εμμένουν
υπό τη μορφή, για παράδειγμα, δερματικών τροφικών διαταραχών,
αρθρικής δυσκαμψίας ή μυϊκής ατροφίας, διάφορες σωματικές
ανωμαλίες. Η αποτυχία των θεραπευτικών μεθόδων, η μη αναγνώριση
της διαταραχής με ένα ικανοποιητικό ποσοστό αναπηρίας ώστε να
δικαιολογηθεί μια σύνταξη, έρχονται να μεταμορφώσουν το αίσθημα
αδικίας σε αίσθημα καταδίωξης και η σχεσιακή διαταραχή διολισθαίνει
από την υστερία στην παράνοια. Ο πάσχων, με ένα ιατρικό ντοσιέ
παραμορφωμένο από τον όγκο, μεταβαίνει στο εξής από γιατρό σε γιατρό
ανάμεσα σε δύο προσφυγές που καταθέτει εναντίον οργανισμών
κοινωνικής ωφέλειας.
Μια άλλη βαριάς μορφής περίπτωση της εξέλιξης μιας υστερίας
είναι η επέλευση ενός οξέος ψυχωτικού επεισοδίου. Το γεγονός αυτό, το
οποίο παλαιότερα είχε αναγνωρίσει και περιγράψει ο Φρόιντ,
ταξινομήθηκε ακολούθως από τον Μπλόυλερ (Bleuler) στη
σχιζοφρένεια, για να επανέλθει στην υστερία το 1961, μέσα από τις
διεργασίες που πραγματοποίησε ο Φολέν (Follin). Σήμερα δεν μπορούμε
να πούμε με βεβαιότητα εάν πρόκειται για τη συναρμογή δύο
καταστάσεων ή για τη μετάβαση από τη μία κατάσταση στην άλλη.
Αυτό, αντιθέτως, που είναι σίγουρο είναι πως το ψυχωτικό επεισόδιο έχει
ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά: ένα ονειρώδες παραλήρημα συχνά
τρομακτικό με σεξουαλική θεματική, μια αλυσιτελή εισδοχή του
υποκειμένου στο παραλήρημα, τη διατήρηση μιας αρκετά ικανοποιητικής
σχέσης με την εξωτερική πραγματικότητα, μια παιγνιώδη όψη της
70
συμπτωματολογίας επί της οποίας το υποκείμενο δρα με αναμορφωτική
διάθεση.
71
στοιχεία κατάστασης: η ηλικία κατά την οποία ενσκήπτει η
σωματοποίηση είναι ανάμεσα στα 15 και 30 χρόνια· αφορά στις
περισσότερες των περιπτώσεων γυναίκες· παρατηρείται μία τάση για
οικογενειακή διαμάχη, ειδικότερα στη μητέρα· ενδέχεται να μην
υφίσταται κάποια σύστοιχη διαταραχή προσωπικότητας· εάν υπάρξει,
αφορά κυρίως μια υστερική προσωπικότητα. Οι λειτουργικές εκδηλώσεις
προσβάλλουν πολλά όργανα: το πεπτικό σύστημα (κοιλιακοί πόνοι,
εμετοί, διατροφική δυσανεξία, διάρροια)· τα γεννητικά όργανα (οδυνηρή
ή ακανόνιστη έμμηνος ρύση)· το αναπνευστικό και καρδιακό σύστημα
(ταχυπαλμίες, δύσπνοια, πόνος)· το οστεο-αρθρικό σύστημα (πόνοι). Οι
κλινικές και βιολογικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Οι θεραπευτικές
αγωγές είναι ελάχιστα αποτελεσματικές. Η διαταραχή εξαφανίζεται
απροειδοποίητα για να αντικατασταθεί από μία άλλη. Οι επισκέψεις
πολλαπλασιάζονται, σε πολλούς γιατρούς. Οι αγωγές που
συνταγογραφούνται (ενίοτε εις βάρος οι μεν των δε) καταλήγουν να
γεννήσουν την ίδια τους την παθολογία. Η συστηματική απουσία από την
εργασία είναι σημαντική. Η οικογενειακή ζωή διαταράσσεται. Το
κοινωνικό κόστος της μέριμνας είναι υψηλό, κυρίως εάν η σοβαρότητα
των διαταραχών επισύρει νοσοκομειακή περίθαλψη.
72
επικεντρώνεται στην κατάσταση της υγείας. Η σχέση με το γιατρό είναι
συχνά προβληματική. Ο υποχόνδριος δεν ικανοποιείται από το γεγονός
ότι δεν βρίσκει ανακούφιση, αλλά κυρίως από την αδυνατότητα να
μεταδώσει στο γιατρό την πεποίθησή του πως έχει προσβληθεί το σώμα
του. Αυτό έχει για κείνον ουσιαστική σημασία, θαρρείς και η ίδια η
ταυτότητά του έχει ανάγκη από αυτή την αναγνώριση. Έτσι, όταν του
προτείνουν μια ψυχιατρική διάγνωση, την απορρίπτει. Εάν τελικά
καταλήξει να επισκεφτεί κάποιο γιατρό, είναι μάλλον για να
προσπαθήσει να θίξει το κύρος του παρά να ζητήσει τη βοήθειά του.
Είναι επίσης πολύ συχνή η αντιστοιχία με την ιδεοψυχαναγκαστική
προσωπικότητα. Η διαταραχή εμφανίζεται στους άντρες γύρω στα
τριάντα τους χρόνια και στις γυναίκες στα σαράντα, με την ίδια
συχνότητα και στο ένα και στο άλλο φύλο. Η πορεία της διαταραχής
είναι γενικά χρόνια δίχως σημάδια ύφεσης. Ενδέχεται να εμφανιστούν
παράγοντες που άπτονται της προδιάθεσης, όπως ο παράγοντας μιας
αληθινής οργανικής ασθένειας στο προσωπικό ιστορικό του ασθενούς ή
στο εσωτερικό του στενού οικογενειακού κύκλου.
73
έννοιες είναι λίγο ασαφείς αλλά καλύπτουν ένα σύνολο διαφορετικών
καταστάσεων. Φτάνει να σκεφτούμε τους όρους της νευρασθένειας, της
ψυχασθένειας, της τραυματικής νεύρωσης.
Ανάμεσα σε όλα αυτά και εις επίρρωση των όσων ελέχθησαν στα
τέσσερα πρώτα κεφάλαια, εγείρουμε την παρουσία δύο κλινικών
καταστάσεων των οποίων οι κατονομασίες δεν είναι ούτε εξαιρετικές
ούτε οριστικές: η νευρωτική κατάθλιψη και οι πρώιμες και όψιμες
αντιδράσεις στο στρες.
74
συχνά μάλιστα εμφανίζονται νευρωτικά συμπτώματα, ειδικότερα
ιδεοψυχαναγκαστικές-ψυχαναγκαστικές διαταραχές. Η εξελικτική τους
πορεία περιπλέκεται συνήθως με δευτερογενείς τοξικομανίες (αλκοόλ,
ναρκωτικά, καταπραϋντικά και ηρεμιστικά φάρμακα).
75
συναισθηματικής αναισθησίας. Πολύ συχνά εμπεριέχεται στη μορφή
αυτή ένας αριθμός διαταραχών: αίσθημα διαρκούς φόβου, διαταραχές
στον ύπνο, ενοχή όταν το υποκείμενο καταφέρει να γλιτώσει, διαταραχές
της μνήμης και της ικανότητας συγκέντρωσης, αποφυγή δραστηριοτήτων
που πιθανόν συνδυαστούν με την ανάμνηση του στρες, επανεμφάνιση
των διαταραχών με την ευκαιρία ορισμένων επετείων του στρες
(γενέθλια, ανάκληση της ανάμνησης) ή γεγονότων που το συμβολίζουν.
Είναι δυνατό επίσης να διαπιστώσουμε στο υποκείμενο αισθήματα
αποπροσωποποίησης με μια αλλοίωση του βιώματος του εξωτερικού
κόσμου και της αντίληψης της ίδιας του της εικόνας. Όταν
αποπροσωποποιείται, το υποκείμενο νιώθει αισθήματα αποξένωσης και
ψευδαίσθησης. Ενδεχομένως μάλιστα του δοθεί η εντύπωση πως ενεργεί
σαν αυτόματο ή πως ζει σε μια ονειρώδη κατάσταση, ή ακόμα πως χάνει
εν μέρει τον έλεγχο των πράξεών του. Το περιβάλλον που τον
περιστοιχίζει του μοιάζει εξωπραγματικό. Πέρα από το στρες, η
αποπροσωποποίηση γίνεται εμφανής κατά τη λήψη τοξικών ουσιών, τη
μείζονα κατάθλιψη, την αισθητήρια στέρηση. Οι διαταραχές αυτές
ενδέχεται να εξαφανιστούν μετά από κάποιο εξελικτικό διάστημα, ή
αντιθέτως, να εξελιχθούν σε χρόνια κατάσταση. Και αυτό καθίσταται
εμφανές ευθύς εξαρχής, λίγο μετά το στρες ή μετά από ένα μεγάλο
απαλλαγμένο από στρες διάλειμμα.
β) Η χρόνια μορφή. – Χαρακτηρίζεται από ανομοιογένεια στις
εκφάνσεις της. Μπορεί να αφορά έναν απλό μετριασμό της οξείας
μορφής που συνδέεται με τις αγχώδεις ή καταθλιπτικές διαταραχές.
Επίσης, μπορεί να αφορά μια αληθινή μείζονα διαταραχή, μετα-
τραυματική, ή μια δεσπόζουσα αγχώδη διαταραχή (πανικό και
δευτερογενή αγοραφοβία). Παράλληλα, ενδέχεται να ενέχει μετα-
τραυματικές νευρωτικές διαταραχές που καταλογίζονται στην υστερία ή
στον ιδεοψυχαναγκαστικό-ψυχαναγκαστικό σχηματισμό. Το στρες είναι
76
δυνατό να αποτελεί την γενεσιουργό αιτία για το ξέσπασμα ενός
ψυχωτικού επεισοδίου, ωστόσο, αυτή η περίπτωση είναι πιο σπάνια
καθώς ο ρόλος που διαδραματίζει εδώ είναι καθαρά διαφωτιστικός.
77
Κεφάλαιο III
78
ειδικότερα τις σχιζοφρένειες και εκείνα που αφορούν τις
συναισθηματικές διαταραχές και ειδικότερα την μανιο-καταθλιπτική
ψύχωση, καθώς προέρχονται από ερευνητικούς προσανατολισμούς λίγο
διαφορετικούς.
I. – Η ψυχανάλυση
79
αυτοσυντήρησης), ο Φρόιντ πλάθει τη θεωρία των ψυχώσεων η οποία
βασίζεται στη σχέση ανάμεσα στις λιμπιντινικές επενδύσεις και τις
επενδύσεις στο αντικείμενο, ειδικότερα σε δύο έργα του: Η ανάλυση της
περίπτωσης Schreber (1911) και Εισαγωγή στο ναρκισσισμό (1914). Ο
Φρόιντ διατυπώνει τη θεωρία ότι για το παραλήρημα της παρανοϊκής
καταδίωξης υπεύθυνη είναι η άμυνα απέναντι στην ομοφυλοφιλική
επιθυμία. Η βασική μη αποδεκτή πρόταση είναι: «Εγώ, ένας άντρας, τον
αγαπώ: αυτόν, έναν άντρα.» Ο πρώτος μετασχηματισμός που
διενεργείται από το παραλήρημα δίνει την άρνηση «δεν τον αγαπώ, τον
μισώ». Ο δεύτερος μετασχηματισμός είναι μία προβολή προς τα έξω:
«Δεν είμαι εγώ που τον μισώ, εκείνος είναι που με μισεί». Κατόπιν,
εγκαθίσταται το αίσθημα καταδίωξης: «Με μισεί, με καταδιώκει» και η
αιτιολογία της προσωπικής κατάθεσης: «Έχω κάθε δικαίωμα να τον μισώ
εφόσον με καταδιώκει.» Διασαφηνίζει το παραλήρημα της
παντοδυναμίας και της μεγαλομανίας με την επιστροφή στο ίδιο το
υποκείμενο όλων των λιμπιντινικών ενορμήσεων. Πάντως, η πρώτη
εκδήλωση της ψύχωσης θα μπορούσε να είναι η λιμπιντινική
αποεπένδυση του εξωτερικού κόσμου. Καθώς δεν είναι δυνατό να ζει το
υποκείμενο σε ένα κόσμο εντελώς στερημένο από επενδύσεις αφού θα
ήταν τότε ένα είδος κόσμου άδειου, καθήκον του παραληρήματος
αποτελεί η ανακατασκευή ενός καινούργιου κόσμου τον οποίο το
υποκείμενο θα μπορεί να επενδύσει εκ νέου. Στο κεφάλαιο 26 της
εισαγωγής στην ψυχανάλυση (1916-1917), ο Φρόιντ καταθέτει μερικά
συμπληρωματικά στοιχεία επικαλούμενος ακριβώς το πρόβλημα της
απώθησης στην ψύχωση. «Η λίμπιντο, από τη στιγμή που θα αποκοπεί
από τα αντικείμενα, βρίσκει το δρόμο κλειστό όταν θελήσει να
επιστρέψει.» Εντούτοις, η λίμπιντο κατορθώνει να ξαναβρεί αντικείμενα
εφόσον συγκροτηθεί κάποιο παραλήρημα. «Φαίνεται πως στην
προσπάθειά της να επιστρέψει στα αντικείμενα, δηλαδή στις
80
αναπαραστάσεις των αντικειμένων, η λίμπιντο επιτυγχάνει αληθινά, στην
πρώιμη άνοια, να γαντζωθεί σε αυτά, αλλά αυτό που αποσπά από τα
αντικείμενα δεν είναι παρά η σκιά τους, θέλω να πω οι λεκτικές
αναπαραστάσεις που τους αναλογούν.»
γ) Στο πλαίσιο της δεύτερης θεωρίας της σχετικής με το ψυχικό
όργανο (αυτό, εγώ, υπερεγώ), και της δεύτερης θεωρίας των ενορμήσεων
(ενορμήσεις ζωής και ενορμήσεις θανάτου), ο Φρόιντ διευκρινίζει πως η
αντίθεση ανάμεσα στη νεύρωση και την ψύχωση θέτει σε λειτουργία τη
θέση του εγώ ανάμεσα στο αυτό και την εξωτερική πραγματικότητα, η
οποία έτσι γίνεται ένα είδος τέταρτου ψυχικού θεσμού. «Στη νεύρωση, το
εγώ, υπακούοντας στις επιταγές της πραγματικότητας και του υπερεγώ,
απωθεί τις ενορμητικές διεκδικήσεις, ενώ στην ψύχωση δημιουργείται
πρωτίστως μια ρήξη ανάμεσα στο εγώ και την πραγματικότητα η οποία
αφήνει το εγώ να τελεί υπό την επήρεια του “αυτό”· σε ένα δεύτερο
χρόνο, εκείνο του παραληρήματος, το εγώ είναι σε θέση να οικοδομήσει
μια νέα πραγματικότητα, σύμμορφη με τις επιθυμίες του “αυτό”»
(Laplanche και Pontalis).
δ) Στο τελευταίο μέρος του έργου του, ο Φρόιντ, και σε ένα άρθρο
του πάνω στον φετιχισμό (1927) καθώς και σε άλλο άρθρο πάνω στον
«διχασμό του εγώ κατά τις αμυντικές διαδικασίες» (1938) εισάγει δύο
καινούργιες ουσιώδεις έννοιες: εκείνη της απάρνησης και εκείνη του
διχασμού του εγώ. Η απάρνηση είναι ένας μηχανισμός άμυνας που
συνίσταται στην άρνηση του υποκειμένου να αναγνωρίσει την ύπαρξη
μιας τραυματικής αντίληψης. Συμπεριφέρεται σαν να μην υπήρξε ποτέ.
Εάν ο νευρωτικός απωθεί τις επιταγές του “αυτό”, ο ψυχωτικός αρνείται
την εξωτερική πραγματικότητα. Προκειμένου να εξηγήσει πώς μια τέτοια
απάρνηση είναι δυνατόν να λειτουργήσει ενόσω η εξωτερική
πραγματικότητα όντως υφίσταται, ο Φρόιντ εκθέτει την άποψη πως
προκύπτει από τον διχασμό του εγώ. Ένα μέρος του εγώ διατηρεί μια
81
υποχρεωτική σχέση με την εξωτερική πραγματικότητα ενώ ένα άλλο την
αρνείται. Η απάρνηση της αντίληψης δημιουργεί ένα αντιληπτικό κενό
που παίρνει τότε τη θέση της ψευδαίσθησης (αντίληψη δίχως αντιληπτικό
αντικείμενο ικανό να υποπέσει στην αντίληψή μας ).
82
Η κριτική που μπορούμε να ασκήσουμε στην κλαϊνική θεωρία,
έγκειται ακριβώς στο ότι χρησιμοποιεί φαινόμενα φυσιολογικής
συμπεριφοράς για να εκθέσει ψυχωτικές διαταραχές και αποδίδει στα
βρέφη ψυχικές ικανότητες αρκετά σύνθετες όσον αφορά την ανάπτυξή
τους.
83
φιγούρας η οποία έρχεται να παρεμβληθεί σε μια δυική σχέση που είναι
πανομοιότυπη με την πρωταρχική σχέση της μητέρας με το παιδί της,
δηλαδή μιας σχέσης φορτωμένης ερωτισμό. «Για να ξεσπάσει η ψύχωση,
θα πρέπει το διακλεισμένο Όνομα-του Πατέρα, το οποίο δηλαδή ποτέ δεν
βρέθηκε στη θέση του Άλλου, να κληθεί σε συμβολική αντιπαράθεση με
το υποκείμενο. Η έλλειψη άλλωστε του Ονόματος-του-Πατέρα από τούτη
τη θέση είναι εκείνη που, μέσα από το κενό που ανοίγεται στο
σημαινόμενο, επιχειρεί να διεξέλθει τον κατακλυσμό από αναθεωρήσεις
του σημαίνοντος από όπου προκύπτει η αυξανόμενη καταστροφή του
φαντασιακού, μέχρι να επιτευχθεί η πρόσβαση στο επίπεδο εκείνο όπου
το σημαίνον και το σημαινόμενο σταθεροποιούνται στην
παραληρηματική μεταφορά» (Συγγράμματα).
84
δεν είναι συνέπεια της σχιζοφρένειας του παιδιού τουλάχιστον όχι
περισσότερο από ότι αιτία. Γνωρίζουμε καλά πως υπάρχουν μητέρες
σχιζοφρενών που δεν λειτουργούν με αυτό τον τρόπο όπως υπάρχουν και
μητέρες που λειτουργούν έτσι ακριβώς δίχως να έχουν σχιζοφρενές παιδί.
Στην πραγματικότητα, σε ότι αφορά τη λειτουργία μέσα στην οικογένεια,
δεν υπάρχει σχέση μονομερής· αλλά σχέσεις αλληλεπίδρασης. Σε αυτό
ακριβώς συνίσταται η αξία της συστηματικής προσέγγισης, να φέρει στο
προσκήνιο την άποψη πως η οικογένεια είναι κάτι περισσότερο από μια
απλή προσθήκη σχεσιακών φαινομένων ανάμεσα σε κάθε ένα από τα
μέλη της.
85
Το 1956, σε ένα άρθρο που έμεινε στην ιστορία, το «Μια θεωρία για
τη σχιζοφρένεια», ο G. Bateson και οι συνεργάτες του περιγράφουν μια
διαδικασία που απαντιέται πολύ συχνά στις οικογένειες των σχιζοφρενών
με την ονομασία του διπλού δεσμού (double bind). O διπλός δεσμός
ορίζει ένα συγκεκριμένο σχεσιακό τρόπο ανάμεσα στο άτομο και τον
οικογενειακό του κύκλο. Χαρακτηρίζεται δε από τα ακόλουθα στοιχεία:
1) Η κατάσταση περιλαμβάνει πολλά πρόσωπα εκ των οποίων το ένα
ιδιαίτερα έχει βρεθεί στο στόχαστρο αυτού του φαινομένου. 2) Το
φαινόμενο αυτό επαναλαμβάνεται συνεχώς. 3) Ο διπλός δεσμός
εμφανίζεται σε πρώτη φάση στο προσκήνιο εξαιτίας μιας αρνητικής
προσταγής η οποία συνοδεύεται από την απειλή μιας τιμωρίας. 4) Σε
δεύτερη φάση, μια προσταγή εξίσου απειλητική αντικρούει την πρώτη.
Συνήθως εκφράζεται μέσω της αναλογικής επικοινωνίας. 5) Κάθε
διακοπή αυτών των προσταγών είναι απαγορευμένη και κάθε έξοδος
διαφυγής μπλοκαρισμένη. 6) Κάθε μετα-επικοινωνία η οποία θα
μπορούσε να ξεμπλοκάρει την κατάσταση παρεμποδίζεται. Ο G. Bateson
δίνει το ακόλουθο παράδειγμα. Μια μητέρα έρχεται στο νοσοκομείο να
δει το γιό της. Κάνει μια κίνηση οπισθοχώρησης τη στιγμή που πάει να
τον φιλήσει. Αυτός, ανταποδοτικά, κάνει την ίδια κίνηση
οπισθοχώρησης. Εκείνη τότε ξεστομίζει συνεχόμενες δύο φράσεις: «Δεν
μ’ αγαπάς λοιπόν πια;» «Δεν θα έπρεπε να ενοχλείσαι από τα
συναισθήματά σου.» Ο διπλός αυτός δεσμός δεν αποδίδεται ως η αιτία
της σχιζοφρένειας, αλλά ως ένας τρόπος να διαιωνιστεί μια παθολογική
οικογενειακή κατάσταση. Κατά την Maria Selvini Palazzoli, «η
οικογένεια με σχιζοφρενική συναλλαγή συντηρεί το ίδιο της το παιχνίδι
δια μέσου μιας περίτεχνης πλοκής η οποία αλυσοδένει μεταξύ τους όλα
τα μέλη της οικογένειας και η οποία δεν μπορεί να λυθεί παρά μόνο μέσα
από τα κατάλληλα θεραπευτικά παράδοξα.»
86
Κατά τον Lebovici, ο J. Haley είναι εκείνος που εφάρμοσε με τον
καλύτερο τρόπο τη θεωρία των συστημάτων στη σχιζοφρενική
οικογένεια. «Κάθε επικοινωνία στο εσωτερικό της οικογένειας είναι
αμφίδρομη και αξιολογείται με βάση τις συμπεριφορικές εκδηλώσεις. Οι
πρωταγωνιστές ταξινομούν τα λόγια των άλλων· δημιουργούν συμμαχίες.
Στην οικογένεια των ψυχωτικών, αντιθέτως, ο καθένας αμφισβητεί τα
λεγόμενά του και τα λεγόμενα των άλλων· καμία συμμαχία δεν είναι
εφικτή. Η αυστηρότητα των κανόνων επιβεβαιώνεται από το γεγονός πως
απαγορεύεται οι κανόνες αυτοί να αλλαχτούν και κυρίως από το γεγονός
ότι είναι αδύνατον να συμβεί αυτό γιατί ο καθένας αρνείται να τους
ορίσει» (S. Lebovici, Ψυχιατρική πραγματεία του παιδιού και του εφήβου).
87
την οποία επινοεί ένα πρόσωπο προκειμένου να αντέξει μια ανυπόφορη
κατάσταση.
γ) Ο T. Lidz και η σχολή του. – Οι συγκεκριμένοι μελετητές
εστιάζουν το ενδιαφέρον τους στους πατεράδες των σχιζοφρενών, κάτι
που είναι καινοφανές συγκριτικά με τους άλλους συγγραφείς που
ενδιαφέρονται περισσότερο για τη συμπεριφορά της μητέρας.
Περιγράφουν επίσης δύο διαφορετικά μοντέλα γονικού ζεύγους τα οποία
αναπαριστούν μοντέλα αντιφατικά που γεννούν παθολογικές σκέψεις:
άλλοτε πρόκειται για ένα marital schisme (ζευγάρι διαιρεμένο), άλλοτε
για ένα marital skew (ζευγάρι παρεκκλίνον).
δ) Ο L. Wynne και η σχολή του. – Οι εν λόγω μελετητές εισάγουν
την έννοια της ψευδο-αμοιβαιότητας στην επικοινωνία των οικογενειών
σχιζοφρενών. Πρόκειται για μια στρατηγική άμυνας που συνίσταται στην
απόκρυψη των αποκλίσεων και την επίδειξη μιας επίφασης συνεννόησης.
ε) Η ψυχαναλυτική προσέγγιση. – Κυρίως οι N. W. Ackermann, Th.
Lidz και L. Wynne ήταν εκείνοι που εφάρμοσαν τις ψυχαναλυτικές
έννοιες στη θεωρητική κατανόηση των οικογενειών σχιζοφρενών και στη
θεραπευτική ζύμωση με τις οικογένειες. Όπως καταδεικνύει ο S.
Lebovici, πράγματι «υφίστανται ριζικές διαφορές ανάμεσα στη μελέτη
της επικοινωνίας και τις οικογενειακές διαπροσωπικές σχέσεις από τη
μια, και την ψυχαναλυτική επικοινωνία από την άλλη. Οι ψυχαναλυτές,
όντως, στο πλαίσιο της ατομικής θεραπείας, έχουν σαν αρχή να μην
απαντούν στην απόπειρα διαδράσεων και να μην παρεμβαίνουν στην
περιγραφή που δίνει ο ασθενής για το οικογενειακό του περιβάλλον. Τι
είναι η μητέρα του, ο πατέρας του, ο σύζυγος, τα παιδιά του δεν
ενδιαφέρει τον ψυχαναλυτή… Αυτό που θέλει, είναι να κατανοήσει και
ενδεχομένως να ερμηνεύσει αυτό που στέκεται εμπόδιο στην έκφραση
των επιθυμιών του ή των εχθρικών σκέψεών του απέναντι στα διάφορα
πρόσωπά του». Παρ’ όλες τις επιφυλάξεις που διατύπωσε ο Lebovici,
88
φαίνεται ότι η ψυχαναλυτική διερεύνηση είναι σε θέση –σε ορισμένες
περιπτώσεις και πέρα από το πλαίσιο της τυπικής θεραπείας– να βρει ένα
πεδίο εφαρμογής στην επαφή μιας οικογένειας, κυρίως αν πρόκειται για
την οικογένεια ενός ψυχωτικού όπου ενδέχεται να συναντήσουμε στην
πραγματικότητα της οικογενειακής ζωής την επανάληψη των
φαντασιώσεων του ασθενούς.
89
ποσοστό δίδυμης σύγκλισης από 50% έως 100% για τα μονοζυγωτικά
δίδυμα και 25% για τα διζυγωτικά δίδυμα. Κατόπιν, σχετικές γενετικές
οικογενειακές μελέτες κατέδειξαν πως, για κάποιο μέλος της οικογένειας
ενός μανιο-καταθλιπτικού ασθενή, ο κίνδυνος να εμφανίσει την ασθένεια
είναι 20% μεγαλύτερος, τη στιγμή που το ποσοστό αυτό στο σύνολο του
πληθυσμού κυμαίνεται από το 0,5 εώς 1% . Ο Winokyr κοινοποιεί το
1969 την περίπτωση κάποιων οικογενειών μανιο-καταθλιπτικών στους
οποίους η μετάδοση της πάθησης έδειχνε να συναρτάται με το
χρωμόσωμα Χ. Το 1974, οι Mendlewicz και Fliess κατέδειξαν την
ύπαρξη ενός συνδετικού ιστού ανάμεσα στη διπολική μορφή της
ασθένειας και δύο βλάβες της όρασης των χρωμάτων (δευτερανοπία και
πρωτανοπία) καθώς και μια ιδιαίτερη ομάδα αίματος την Xg. Η μελέτη
διενεργήθηκε σε 38 οικογένειες οι οποίες επιλέχθηκαν με γνώμονα 134
ασθενείς που προσβλήθηκαν από την πάθηση. Το συμπέρασμα που
μπορεί να συναχθεί είναι ότι η διπολική μορφή μεταδίδεται πιθανόν
γενετικά κατά έναν βαρύνοντα τρόπο που συνδέεται με το χρωμόσωμα
Χ.
Άλλοι συγγραφείς (ο Εgeland το 1987) καταλογίζουν ευθύνες στο
βραχύ άκρο που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 11. Άλλοι πάλι όπως ο
Smeraldi το 1981 στο βραχύ άκρο του χρωμοσώματος 6, ωστόσο, μια
διεργασία του Waters το 1988 φαίνεται να αναιρεί αυτή την τελευταία
θεωρία. Όπως και να έχει, όλες αυτές οι διεργασίες διάκεινται ευνοϊκά
υπέρ της γενετικής ετερογένειας των διαταραχών της διάθεσης.
β) Οι σχιζοφρένειες. – Οι έρευνες στον τομέα αυτόν διεξάγονται με
μεγαλύτερη δυσκολία, εξαιτίας μιας πρόσφατης μόνο συμφωνίας πάνω
στα διαγνωσιακά κριτήρια καθώς και της δυσχέρειας να απομονωθεί και
να αξιολογηθεί η επενέργεια που ασκεί το κοινωνικο-οικογενειακό
περιβάλλον. Τρεις διαφορετικές μεταξύ τους μεθοδολογίες αποτέλεσαν
το εργαλείο για την έρευνα αυτή. Πρώτα, οι οικογενειακές μελέτες: στο
90
σύνολο του γενικού πληθυσμού, η κατίσχυση της σχιζοφρένειας ( με την
ευρύτερη έννοια του όρου) αγγίζει το 1%. Ο κίνδυνος νοσηρότητας
ανέρχεται περίπου στο 10% για τους οικείους πρώτου βαθμού ενός
σχιζοφρενή ασθενή. Αυτό υποδηλώνει την ύπαρξη ενός οικογενειακού
παράγοντα αλλά δεν συνεπάγεται αναγκαστικά την παρουσία ενός
γενετικού παράγοντα. Στη συνέχεια, οι μελέτες που έχουν γίνει πάνω σε
δίδυμα: το ποσοστό σύγκλισης στη σχιζοφρένεια είναι πιο υψηλό για τα
μονοζυγωτικά παρά για τα διζυγωτικά δίδυμα. Κι εδώ επίσης, αυτό
μπορεί να συναρτάται με την διαφορετική οικογενειακή στάση που
τηρείται στην ανατροφή των αληθινών διδύμων από εκείνη που
ακολουθείται για τα ψευδή δίδυμα. Τέλος, οι μελέτες πάνω στην
υιοθεσία, συνίστανται στο να συγκρίνουν την εξέλιξη των υιοθετημένων
παιδιών των οποίων οι βιολογικοί γονείς είναι σχιζοφρενείς με εκείνη
των υιοθετημένων παιδιών που οι βιολογικοί τους γονείς δεν είναι
σχιζοφρενείς. Ο Heston το 1966 ισχυρίζεται ότι κατισχύει η σχιζοφρένεια
κατά 10% στην πρώτη ομάδα ενώ δεν υφίσταται καθόλου στη δεύτερη. Ο
Kety το 1971 αναφέρει ότι η κατίσχυση του φάσματος της σχιζοφρένειας
είναι πιο υψηλή στους βιολογικούς γονείς σχιζοφρενικών παιδιών που
υιοθετήθηκαν σε μικρή ηλικία από ότι στο γενικό πληθυσμό και τους
θετούς γονείς τους. Μια μελέτη που εκπονήθηκε το 1974 προσθέτει στα
παραπάνω μια ομάδα παιδιών που γεννήθηκαν μεν από φυσιολογικούς
βιολογικούς γονείς αλλά υιοθετήθηκαν από γονείς εκ των οποίων ο ένας
αντιμετωπίζει το φάσμα των σχιζοφρενικών καταστάσεων. Το ποσοστό
σχιζοφρενικής νοσηρότητας είναι πιο υψηλό στην ομάδα των παιδιών με
σχιζοφρενείς βιολογικούς γονείς και φυσιολογικούς θετούς γονείς παρά
στην καινούργια αυτή ομάδα. Διατυπώθηκαν επικρίσεις ωστόσο, όσον
αφορά τις έρευνες αυτές. Ακόμα κι αν η ηλικία της υιοθεσίας αριθμεί
μερικές μόνο εβδομάδες το γεγονός αυτό δεν καταργεί την επίδραση των
πρώιμων διαδράσεων ανάμεσα στους βιολογικούς γονείς και το παιδί. Οι
91
ομάδες των παιδιών που παίρνουν μέρος στην έρευνα έχουν
περιορισμένο αριθμό. Επιπροσθέτως, δεν υπάρχει πληροφόρηση για τη
φύση της πάθησης ακριβώς που μεταδίδεται: είναι μια ειδική ανωμαλία ή
κάποια γενική προδιάθεση. Το γενετικό πρότυπο παραμένει ακόμα
καθηλωμένο σε ένα θεωρητικό επίπεδο, δεν έχει καταδειχθεί με
σαφήνεια. Αυτό που λείπει από τις έρευνες είναι η ανακάλυψη ενός
γενετικού δείκτη, ο οποίος αποτέλεσε αντικείμενο αναζήτησης στο
ένζυμο μινοαμινοξειδάση, όσον αφορά τις ακανόνιστες οφθαλμικές
κινήσεις. Σήμερα οι αναζητήσεις έχουν εστιαστεί στις ομάδες HLA.
Θα ήταν ίσως ενδιαφέρον να υποστηρίξουμε το επιχείρημα ενός
γενετικού πρότυπου χρησιμοποιώντας την έννοια της αφετηρίας. Κάτι
τέτοιο θα είχε το πλεονέκτημα ότι δύναται να αξιολογήσει τον
ενδεχομένως πολύ σημαντικό ρόλο των φαινομένων του περιβάλλοντος.
Υπάρχουν ίσως πολλές σχιζοφρένειες με διαφορετικές επιρροές από τους
γενετικούς παράγοντες και διαφορετικές από το περιβάλλον.
Το 1985, ο Ritvo πραγματοποίησε μια γενετική διεργασία πάνω
στον παιδικό αυτισμό μελετώντας 40 ζευγάρια διδύμων εκ των οποίων το
ένα ήταν αυτιστικό. Από τα 23 μονοζυγωτικά ζευγάρια τα 22 συγκλίνανε
στον αυτισμό και από τα 17 διζυγωτικά ζευγάρια, 4 μόνο ζευγάρια
συγκλίνανε. Κατέληξε στο συμπέρασμα της ύπαρξης ενός γενετικού
παράγοντα. Για εκείνον, ο αυτισμός αποτελεί την πιο αυστηρή μορφή
γνωστικών διαταραχών, των οποίων πιο ήσσονος κλίμακας μορφές
αγγίζουν τα υπόλοιπα αδέλφια της οικογένειας. Πρόκειται για μια
ευπάθεια η οποία μεταδίδεται και όχι για μια ασθένεια οργανωμένη εκ
των προτέρων.
Τον Νοέμβριο του 1988, το περιοδικό Nature δημοσιεύει δύο
άρθρα: το ένα, με τον τίτλο «Εντοπισμός στο χρωμόσωμα 5 ενός
γονιδιακού τόπου που προδιαθέτει στην εμφάνιση σχιζοφρένειας»,
υπογράφουν οι Sherrington και συνεργάτες. Τα άλλο, οι Kennedy και
92
συνεργάτες, με τίτλο «Παρουσίαση της απουσίας συνδετικού κρίκου
ανάμεσα στα φαινόμενα σχιζοφρένειας και δεικτών στο χρωμόσωμα 5».
Η αντίφαση αυτή μαρτυρά τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν παρόμοιες
έρευνες καθώς και την πιθανότητα μη-ύπαρξης ενός συγκεκριμένου
γονιδίου που προκαλεί τη σχιζοφρένεια. Ενδεχομένως το μόνο που
υπάρχει είναι γονίδια παραγόντων προδιάθεσης.
93
«Η χρονοβιολογική θεωρία που προτείνεται είναι εκείνη ενός
εσωτερικού αποσυγχρονισμού ανάμεσα στους βιολογικούς ρυθμούς που
γεννούν ο ισχυρός ταλαντωτής από τη μια (θερμοκρασία σώματος,
κορτιζόλη και παράδοξος ύπνος) και ο αδύναμος ταλαντωτής από την
άλλη (κύκλος ξεκούρασης-δραστηριότητας)» (Sechter και Poirel).
Β) Στη σχιζοφρένεια. – Τα επιχειρήματα που τάσσονται υπέρ μιας
χρονοβιολογικής δράσης είναι πολύ πιο αδύναμα. Τα κλινικά
επιχειρήματα συνοψίζουν την ύπαρξη μορφών με περιοδική εξέλιξη, ενός
κιρκάνιου δηλαδή ρυθμού γέννησης μελλοντικών σχιζοφρενών με μια
έξαρση τους μήνες του χειμώνα, και κάποιων χρονικών διακυμάνσεων
της ψυχωτικής συμπτωματολογίας. Τα παρακλινικά επιχειρήματα
συμπυκνώνουν τις κιρκαδιανές διακυμάνσεις της θερμοκρασίας και τις
τροποποιήσεις του ύπνου. Τα βιολογικά επιχειρήματα συνδέονται με τις
τροποποιήσεις της έκκρισης μελατονίνης (που ενδεχομένως συναρτώνται
με τις τροποποιήσεις του σωματικού βάρους) και εκείνες των
νευροδιαβιβαστών (σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη και κυρίως ντοπαμίνη) οι
οποίες θα επανεξεταστούν μαζί με τα βιοχημικά μοντέλα.
94
μεθοδολογία των διεργασιών αυτών απαιτεί εξαιρετικά λεπτούς
χειρισμούς καθώς συνίσταται στην αναζήτηση και συλλογή
πληροφοριών από οικογένειες που περιλαμβάνουν εκτός από τους γονείς,
τέσσερις τουλάχιστον αδελφούς και αδελφές πέρα από τον πάσχοντα. Το
1985, οι Todd και Ciaranello ανακάλυπταν στο ένα τρίτο των αυτιστικών
παιδιών, μέσα στο αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αντισώματα,
αντιδραστικούς δηλ. υποδοχείς της σεροτονίνης, τα οποία δεν
συναντώνται στα φυσιολογικά παιδιά ή σε εκείνα που παρουσιάζουν μια
απλή εξασθένιση. Η ανακάλυψη αυτή μπορεί να αποβεί εις όφελος μιας
αυτό-ανοσολογικής διεργασίας στον αυτισμό.
Μια άλλη πρόσφατη έρευνα είναι εκείνη της νευροάνοσης
αναμόρφωσης, η οποία μελετήθηκε διεξοδικά στις συναισθηματικές
διαταραχές (μονοπολικές και διπολικές διαταραχές). Πρόκειται για τη
διαπίστωση πως διάφοροι ψυχολογικοί παράγοντες είναι δυνατό να
τροποποιήσουν τις ανοσολογικές αποκρίσεις καθώς διαβλέπουν μια πιο
μεγάλη νοσηρότητα στις μολύνσεις, τις αυτό-άνοσες ασθένειες και τους
καρκίνους.
95
τις αρκετά ανεπαίσθητες μεταβολές του εγκεφαλικού όγκου. Γνωρίζουμε
σήμερα πως δεν υπάρχει μόνο κάποια ελάττωση του όγκου λόγω
καταστροφής των εγκεφαλικών κυττάρων αλλά και μεταβατικές
ελαττώσεις εξαιτίας του αριθμού των συνδέσεων που
πραγματοποιούνται. δ) τις τεχνικές μελέτης της περιφερικής εγκεφαλικής
ροής του αίματος με τη μέτρηση της εκκαθάρισης του ξένον 133 που
έχει εισπνευστεί. Οι τεχνικές αυτές επιτρέπουν να γίνει μια σύγκριση των
λειτουργιών των δύο ημισφαιρίων στο ίδιο υποκείμενο καθώς και των
ίδιων ημισφαιρικών ζωνών σε διαφορετικά υποκείμενα εκφραστές. ε) τη
μελέτη της προσοχής, ειδικά με το μέσο των προκλητών δυναμικών που
επιτρέπουν τη σύγκριση των λειτουργιών της προσοχής στα φυσιολογικά
υποκείμενα και τους σχιζοφρενείς. Η φύση της αποδιοργάνωσης της
προσοχής στους τελευταίους μας έδωσε τη δυνατότητα να σχηματίσουμε
μια ιδέα για την ανωμαλία στη διαχείριση της πληροφορίας στη μία ή την
άλλη βαθμίδα της (επιλογή, φιλτράρισμα, αποθήκευση με την
παρέμβαση των διαφόρων ειδών μνήμης, μετασχηματισμός, χρήση). Οι
διάφορες αυτές μέθοδοι διερεύνησης επέτρεψαν την επεξεργασία ενός
ορισμένου αριθμού εικασιών.
Έτσι, ο Mac Lean υποθέτει πως η ντοπαμινεργική
υπερδραστηριότητα δρα κυρίως στο μεταιχμιακό σύστημα·
αποδιοργανώνει τις ειδικές πληροφορίες που προσλαμβάνονται από τα
αισθητήρια συστήματα και διαταράσσει την δια-ημισφαιρική
επικοινωνία.
Οι μελέτες οι σχετικές με τη ροή του αίματος επιχειρούν να
συγκρίνουν τις δραστηριότητες αυτών των δύο ημισφαιρίων (του
αριστερού που πραγματεύεται τις δραστηριότητες της ομιλίας, του δεξιού
το συναισθηματικό τομέα). Στον σχιζοφρενή παρατηρείται μια καθαρή
αύξηση της ροής στο αριστερό ημισφαίριο. Κατά τη διάρκεια δοκιμών
ενεργοποίησης των γνωστικών εργασιών, η αύξηση της ροής είναι
96
μεγαλύτερη για τις λεκτικές εργασίες παρά για τις χωρικές εργασίες ( Gur
και συνεργ., 1984). Η υπολειτουργία των μετωπιαίων λοβών που
παρατηρήθηκε στις ομάδες των σχιζοφρενών κατά τη σύγκρισή τους με
τις φυσιολογικές ομάδες δεν έχει διαπιστωθεί.
Οι μελέτες για τον εγκεφαλικό όγκο έδωσαν στον Crow την
ευκαιρία να διακρίνει δύο ομάδες σχιζοφρενών: μία ομάδα με ατροφία, η
οποία περιελάμβανε ανεπαρκείς εκδηλώσεις και άσχημη εξελικτική
πορεία· μία ομάδα δίχως ατροφία, με παραγωγική συμπτωματολογία και
μια καλή σχετικά εξέλιξη.
97
προκαλούσε μία ενδο-κυτταρική υπεραφθονία του Νa+. Η
αποτελεσματικότητα της θεραπείας με άλατα του λιθίου θα μπορούσε να
εξηγηθεί με γνώμονα τη μερική αντικατάσταση του Νa+ από το Li+ στο
εσωτερικό του κυττάρου, περιορίζοντας έτσι τη συγκέντρωση νατρίου. Η
ιοντική αυτή ισορροπία ή ανισορροπία επιδρά στη συνέχεια στους
νευροδιαβιβαστές εκείνους που θεωρούνται υπεύθυνοι για τις
καταθλιπτικές και μανιακές καταστάσεις.
7. Η ιογενής θεωρία. – Η θεωρία αυτή, αρκετά παλιά,
επαναδιατυπώθηκε το 1979 από τον Tirrel. Καλλιέργειες ιστών από
εγκεφαλονωτιαίο υγρό έδωσαν το έναυσμα για την ανακάλυψη της
παρουσίας ιογενών παραγόντων σε 18 σχιζοφρενείς από τους 47. Δεν
είμαστε σε θέση να συνάγουμε κανένα σίγουρο συμπέρασμα, αλλά δεν
μπορούμε και να αποκλείσουμε την ύπαρξη ενός βραδέος
αναπτυσσόμενου ιού του οποίου η παθογόνα δράση επενεργεί σε
υποκείμενα με γενετική προδιάθεση.
98
πανίσχυρων παραγώγων τους (το BOM που χρησιμοποιείται από τους
τοξικομανείς με την ονομασία STP). Οι διαπιστώσεις αυτές οδήγησαν
στην διατύπωση της πιθανότητας ορισμένες ψυχικές διαταραχές να
προκαλούνται εξαιτίας φαινομένων ενδογενούς λήψης ουσιών, καθώς ο
οργανισμός έμπαινε στη διαδικασία να παρασκευάζει τοξικά προϊόντα
από φυσικές ουσίες. Οι σημαντικότερες κατευθυντήριες γραμμές που
χαραχτήκαν βασιζόμενες στην εικασία αυτή είναι οι ακόλουθες: α) των
Baruk και De Jong οι οποίοι πραγματοποιούν πειραματικές κατατονίες
χρησιμοποιώντας έναν ορισμένο αριθμό από ανθρώπινες τοξίνες (1930).
β) του Cade, ο οποίος φρονεί πως υπάρχει μια αζωτούχος διαταραχή στις
καταστάσεις υπερδιέγερσης. Το γεγονός αυτό τον κατεύθυνε να
αξιολογήσει το ενδιαφέρον του λιθίου στη θεραπεία του μανιακού
παροξυσμού (1949). γ) του Abely, ο οποίος φρονεί πως ενυπάρχει ένα
αφύσικο μόριο στον ορό του αίματος των σχιζοφρενών μετά τις εμπειρίες
που αποκόμισε από το τεστ του Minz. Πολλές έρευνες περιστρέφονται
γύρω από την ίδια άποψη (μπουφοτενίνη, σερουλοπλασμίνη, ταξίνη,
αρμολίνη, αδενοχόνδρωμα). δ) των Harley-Mason, Osmond και
Smythies, οι οποίοι υποθέτουν πως μια υπερμεθυλίωση σε θέση Ν ή Ο,
έχει έντονη παρουσία στους σχιζοφρενείς και μετασχηματίζει τις
μονοαμίνες σε παραισθησιογόνα.
Οι κατευθυντήριες αυτές γραμμές αναγγέλλουν την πορεία των
βιοχημικών ερευνών πάνω στις νευρομεσολαβήσεις και τις
νευροεκκρίσεις οι οποίες συνιστούν την ουσία της σύγχρονης βιοχημικής
έρευνας.
99
α) Η σχιζοφρένεια.
1. Η ντοπαμινεργική θεωρία. – Η θεωρία αυτή συναρτά την
σχιζοφρένεια με την υπερντοπαμινεργία. Τα κυριότερα δεδομένα αυτής
της θεωρίας είναι τα ακόλουθα: τα νευροληπτικά τα οποία δείχνουν να
ασκούν αντιψυχωτική δράση μπλοκάροντας τους ντοπαμινεργικούς
υποδοχείς· η φαρμακο-ψύχωση με αμφεταμίνες η οποία μοιάζει στη
σχιζοφρένεια και θεωρείται ότι συνδέεται με υπερέκκριση των
αντίστοιχων υποδοχέων· η ντοπαμίνη-βήτα-υδρολάση η οποία
μετασχηματίζει τη ντοπαμίνη σε νοραδρεναλίνη, μειώνεται στη
σχιζοφρένεια· ένας καταλύτης της ντοπαμίνης, ο HVA αυξάνει με τη
λήψη νευροληπτικών· η τοπογραφία των ντοπαμινεργικών οδών
αξιολογεί τις συνέπειες των νευροληπτικών (η δράση στην
μελαινοραβδωτή οδό ερμηνεύει τις πλάγιες νευροληπτικές συνέπειες, η
δράση που καταγράφεται στις μεσο-στεφανιαίες οδούς και μεσο-
φλοιώδεις οδούς ερμηνεύει τις αντιψυχωτικές συνέπειες, η δράση στις
χοανο-σωληνοειδείς οδούς ερμηνεύει τις ενδοκρινικές συνέπειες)· η
ντοπαμινεργική υπερδραστηριότητα καταδεικνύεται από την αύξηση της
καθήλωσης ενός εμφανούς νεοροληπτικού, της τριφωσφορικής
αλοπεριδόλης, στους σχιζοφρενείς που είναι υπό παρακολούθηση ή όχι·
οι τροποποιήσεις που υφίσταται η λειτουργία των ντοπαμινεργικών
υποδοχέων υπό την επήρεια μιας παρατεταμένης θεραπείας με
νευροληπτικά (υπερευαισθησία και υποδιέγερση η οποία μπορεί να
φτάσει στο να πυροδοτήσει μια όψιμη δυσκινησία στην μελαινοραβδωτή
περιοχή)· η έκκριση της προλακτίνης είναι αυξημένη λόγω της
νευροληπτικής θεραπείας με το μπλοκάρισμα της ντοπαμινεργικής
χοανο-σωληνοειδούς οδού· η υπερντοπαμινεργία μπορεί να εξηγηθεί με
μια υπολειτουργία των ενζύμων που έχουν υποστεί φθορά. (COMT,
MAO).
100
2. O ρόλος των σεροτονινεργικών υποδοχέων. – Πρόσφατα,
ανακαλύφθηκαν πολλές υποδιαιρέσεις τύπων υποδοχέων 5HT και ένας
από αυτούς, ο 5HT 2, επεμβαίνει στις σχιζοφρενικές διαταραχές. Τούτη η
ανακάλυψη παρέχει καινούργια ανοίγματα στις φαρμακευτικές θεραπείες
εφόσον καινούργια νευροληπτικά, τα οποία μπλοκάρουν τους υποδοχείς
5HT2, μπορούν να φανούν αποτελεσματικά στις σχιζοφρένειες που
αντιστέκονται στα παλιά νευροληπτικά. Είναι η περίπτωση της
κλοζαπίνης και της ρισπεριδόνης.
Όπως ακριβώς συμβαίνει και με τις αγχώδεις διαταραχές, η κάμερα
ποζιτρονίου μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε στις παραγωγικές και
ελλειμματικές μορφές της σχιζοφρένειας, τους τόπους όπου εδράζονται
οι ανωμαλίες των νευρομεταβιβαστών και μας επιτρέπει να μελετήσουμε
τη δράση των φαρμάκων στο βαθμό κορεσμού που ασκούν πάνω στους
υποδοχείς αυτούς.
Οι διεργασίες αυτές χάνουν μεγάλο μέρος από το ενδιαφέρον τους
συγκρινόμενες με τις άλλες βιοχημικές θεωρίες της σχιζοφρένειας.
3. Ο ρόλος των οπιοειδών πεπτιδίων.– Ο Hugues ανακάλυψε το
1975 κάποια ενδογενή πεπτίδια των οποίων η φαρμακολογική δράση
συγγενεύει με εκείνη της μορφίνης: πρόκειται για τις ενδορφίνες και τις
εγκεφαλίνες. Συναντάμε τις ουσίες αυτές στον εγκέφαλο, αλλά επίσης
στο σύνολο του οργανισμού. Τα πεπτίδια αυτά ενέχονται στη
σχιζοφρένεια, είτε λόγω υπεραφθονίας, είτε πιθανότερα λόγω
ανεπάρκειας. Εκτός από τη δράση που ασκούν πάνω σε ειδικούς
μορφινικούς υποδοχείς, οι ουσίες αυτές ενδέχεται να ασκούν μια δράση
αναμορφωτική στα εγκεφαλικά μονο-αμινεργικά συστήματα, κυρίως στο
μεταιχμιακό επίπεδο. Επίσης εγείραμε τη δυνατότητα μιας διαταραχής
της ισορροπίας ανάμεσα στους διάφορους τύπους ενδορφινών (βήτα και
γάμμα κυρίως). Η αιμοδιάλυση βελτιώνει τη συμπτωματολογία των
σχιζοφρενών μετά από τη διαπίστωση αύξησης της βήτα-ενδορφίνης του
101
πλάσματος. Ένα αντιμορφινικό, η ναλοξόνη, ασκεί μια αντιψυχωτική
δράση. Ορισμένες από αυτές τις διεργασίες έχουν μεθοδολογική σκοπιά.
Πολύ πιο ενδιαφέρουσες είναι οι διεργασίες των Kline και Lehmann
(1977), οι οποίοι διαπιστώνουν σε αρκετούς σχιζοφρενείς μια
θεραπευτική βελτίωση κατόπιν ενδοφλέβιας ένεσης με βήτα ενδορφίνες
για διάστημα ενός έως δύο ημερών και το αποτέλεσμα γινόταν ορατό
μετά από μία έως δύο ημέρες. Μια πρόσφατη διεργασία των Claas και
συνεργ., (1986) μελετά τις σχιζοφρένειες που δίνουν ένα θετικό
αποτέλεσμα σε μια θεραπεία με γάμμα ενδορφίνες. Διατείνονται πως η
θετική αυτή δράση συντελείται όταν διαπιστωθεί συνάφεια ανάμεσα στη
σχιζοφρένεια και ορισμένες ομάδες HLA τάξεως Β12, Β15, ΒW. Η
ευερεθιστότητα απέναντι στις γάμμα ενδορφίνες βρίσκει εξήγηση στο
γεγονός ότι το μόριο της HLA επεμβαίνει στη δομή του υποδοχέα των
γάμμα ενδορφινών. Η διαπίστωση αυτή ενισχύει τις γενετικές θεωρίες
που ήδη αναφέραμε.
4. Ο ρόλος των πεπτιδίων της νευροδιαβίβασης. – Παρατηρείται μια
μείωση του συντελεστή της χολεκυστοκινίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό
των σχιζοφρενικών υποκειμένων (Verbanck, 1985). Η ουσία Ρ που
διακινεί επώδυνα μηνύματα μειώνεται στο μεταιχμιακό σύστημα χάρη
στα νευροληπτικά (Scatton).
5. Ο ρόλος των προσταγλανδινών. – Το 1977, ο Horrobin διατύπωσε
τη θεωρία ενός ελλείμματος προσταγλανδινών στους σχιζοφρενείς. Τα
κεκορεσμένα κυκλικά λιπαρά οξέα είναι εκείνα που τροποποιούν το
σχηματισμό της AMP κυκλικής που είναι απαραίτητη στη δράση των
νευροδιαβιβαστών στο επίπεδο της σύναψης. Η σύνθεση των
προσταγλανδινών διεγείρεται από την προλακτίνη της οποίας ο
συντελεστής αυξάνεται κατά τη διάρκεια των νευροληπτικών θεραπειών.
β) Οι μονοπολικές και διπολικές διαταραχές.
102
1. Η νοραδρενεργική θεωρία.– Ήταν η πρώτη που αναφέρθηκε στην
παθογένεια των καταθλίψεων καθώς εκεί συναντάμε τη μείωση ενός
ουροποιητικού καταλύτη της νοραδρεναλίνης (τον MHPG). Στη μανία
εντοπίζεται μια νοραδρενεργική υπερλειτουργία. Η έκκριση της
μελατονίνης από την επίφυση βρίσκεται υπό τον έλεγχο των βήτα-
αδρενεργικών υποδοχέων, των οποίων γνωρίζουμε τις κυκλικές
διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια των διαταραχών της διάθεσης.
2. Η σεροτονινεργική θεωρία.– Τα σημαντικότερα επιχειρήματα που
υιοθετεί είναι τα εξής: –το έλλειμμα στον 5-HIAA, καταλύτη της
σεροτονίνης, ο οποίος μειώνεται στην Ενεργητική νομιμοποίηση
Ελέγχου Περιφερειών (LCR) κατά τη διάρκεια μιας κατάθλιψης· –τα
εγκεφαλικά ποσοστά σεροτονίνης post portem ήταν πολύ χαμηλά στους
καταθλιπτικούς ασθενείς που αυτοκτόνησαν· –ο ρόλος που διαδραματίζει
σε μια κατάθλιψη ένας πρόδρομος της σεροτονίνης (5-HTP) και δύο
ένζυμα σύνθεσης τα οποία συμμετέχουν στην αποδυνάμωσή του.(COMT
και MAO).
3. Η ντοπαμινεργική θεωρία. – Η ντοπαμινεργική οδός διατηρεί ένα
κοινό μεταβολικό κορμό με την νοραδρεναργική οδό. Η L-Dopa, ένζυμο
το οποίο ενεργοποιείται στη θεραπεία της ασθένειας Πάρκινσον,
επενεργεί συγχρόνως και στις διαταραχές της διάθεσης που
συστοιχίζονται με αυτήν. Εμφανίζεται ένα έλλειμμα σε HVA, τον
κυριότερο καταλύτη της ντοπαμίνης στη διάρκεια ορισμένων
καταθλίψεων. Ορισμένοι ντοπαμινεργικοί αγωνιστές αναλαμβάνουν
εξίσου μια αντικαταθλιπτική δράση.
Οι τρεις θεωρίες που αναφέρθηκαν στην νευρομεσολάβηση των
καταθλίψεων και των υπερδιεγέρσεων έγιναν αντικείμενο κριτικής που
στόχευε περισσότερο στη μεθοδολογία των ερευνών παρά στη θεωρία
καθεαυτή. Πρόσφατες έρευνες που διενεργήθηκαν με ένα εξέχον
αντικαταθλιπτικό, την τρικυκλική ιμιπραμίνη και η προώθηση κεντρικών
103
υποδοχέων όσο και περιφερικών (αιμοπετάλια) ενθαρρύνουν νέες
προόδους στις θεωρίες της νευρομεσολάβησης.
Εάν επιχειρήσουμε να ενστερνιστούμε τις διάφορες προηγμένες
θεωρίες προκειμένου να εξηγήσουμε το μηχανισμό της λειτουργίας των
μονοπολικών και διπολικών διαταραχών, ενδέχεται να κατασκευάσουμε
θεωρητικά μοντέλα πολύ εμπεριστατωμένα δανειζόμενοι την
θεραπευτική δράση του λιθίου. Ο Schou εμμένει στις τροποποιήσεις της
ενδο- και εξω κυτταρικής κατανομής των ηλεκτρολυτών χάρη στις
μεμβρανικές αντλίες συναρθρώνοντας αυτά τα δεδομένα με το ρόλο των
νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων τους. Ο Rafaelsen προτείνει ένα
μεμβρανικό πρότυπο το οποίο αξιολογεί και άλλες θεωρίες. Ο Johnson
προτείνει ένα ερμηνευτικό πρότυπο το οποίο τοποθετείται σε πολλά,
βιολογικά και ψυχολογικά, εννοιολογικά επίπεδα.
104
Κεφάλαιο IV
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΤΩΝ ΨΥΧΩΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ
105
υποκειμένου με μια εξωτερική νεοπραγματικότητα, την οποία το ίδιο
οικοδομεί, και συνάμα θεωρεί ως τη μόνη πραγματικότητα εκφράζοντας
μια απόλυτη και ακλόνητη πεποίθηση. Το παραλήρημα απαρτίζεται από
λογής θεματικές των οποίων οι σπουδαιότερες είναι οι εξής: η
μεγαλομανία, η καταδίωξη, οι θεματικές εκείνες που άπτονται του
πάθους (ζήλεια, ερωτομανία, διεκδίκηση), καθώς και οι θεματικές που
αναφέρονται στην υποχονδρία. Μία μοναδική ή κατισχύουσα θεματική
ευνοεί την παράνοια. Πολλαπλές ή εναλλασσόμενες θεματικές ευνοούν
τη σχιζοφρένεια. Το παραλήρημα οικοδομείται στη βάση διαφόρων
μηχανισμών εκ των οποίων οι κυριότεροι είναι: η ψευδαίσθηση, η οποία
συνιστά μια αντίληψη δίχως αντιληπτικό αντικείμενο ικανό να υποπέσει
στην αντίληψή μας· η ερμηνεία, η οποία συνιστά μία ψευδή κρίση με
όχημα μια ακριβή αντίληψη· η διαίσθηση· η φαντασία. Η υπεροπλία των
ψευδαισθήσεων προσανατολίζει το υποκείμενο στην σχιζοφρένεια. Η
κυριαρχία των ερμηνειών υποδεικνύει την παράνοια. Το παραλήρημα
έχει μία δομή που συνιστά τον τρόπο με τον οποίο οργανώνονται οι
παραληρηματικές ιδέες στη ζωή του υποκειμένου. Υπάρχουν
παραληρήματα συστηματοποιημένα, τα οποία σφραγίζονται από κάποια
λογική και συνοχή, καθώς και παραληρήματα μη συστηματοποιημένα τα
οποία είναι ασυνάρτητα και δίχως κατανοήσιμη λογική. Τα πρώτα
υπαινίσσονται την παράνοια, τα δεύτερα τη σχιζοφρένεια.
I. – Οι σχιζοφρένειες
106
Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, είναι πως τα ποσοστά επικράτησης
παραμένουν τα ίδια σε όλο τον κόσμο με τα ίδια διαγνωσιακά κριτήρια.
Οι σημαντικότερες συμπτωματικές εκδηλώσεις είναι καθολικές. Οι
μεταβλητές τους είναι οι παραληρηματικές θεματικές οι οποίες
αντλούνται εν μέρει από τις ατομικές και πολιτιστικές μυθολογίες.
Προκειμένου να διατρέξουμε τα σημαντικότερα κλινικά δεδομένα,
θα εξετάσουμε διαδοχικά, τις διαταραχές της προ-νοσηρής προσαρμογής,
τους τρόπους εμφάνισης, τα μεγάλα κλινικά σύνδρομα της ασθένειας με
τις σημαντικότερες ομαδοποιήσεις τους, τις εξελικτικές παραμέτρους.
107
α) Η μείωση της σχολικής απόδοσης και των δραστηριοτήτων εν
γένει. – Ένα συχνό σημάδι που θα έπρεπε να θέτει σε επιφυλακή είναι η
υφιστάμενη κατάσταση απρόσμενων σχολικών αποτυχιών μαζί με ένα
μειωμένο ενδιαφέρον για τις σπουδές που συνοδεύεται από μειωμένο
ενδιαφέρον για τα πάντα. Το δεδομένο αυτό έρχεται σε ανεξήγητη ρήξη
με τις συνηθισμένες συμπεριφορές, και έχει σαν επακόλουθο την
αδιαφορία απέναντι στην κατάσταση και τις συνέπειές της.
β) Οι διαταραχές των συναισθηματικών σχέσεων. – Παρατηρείται η
εμφάνιση έντονων και αντικρουόμενων αισθημάτων αγάπης και μίσους,
τα οποία είναι δυνατό να απευθύνονται στο ίδιο άτομο, με απρόσμενες
και αναπάντεχες ενέργειες οι οποίες έρχονται να καταστήσουν σαφή τα
αισθήματα. Τούτη η αμφιθυμία ενδέχεται να συνοδεύεται από μια
εμφανή τροποποίηση των συνηθισμένων γνωρισμάτων του χαρακτήρα
του υποκειμένου δίχως ο περίγυρός του να ανιχνεύει μια εξωτερική αιτία.
γ) Οι υποχονδριακές ενασχολήσεις. – Αφορούν μια σειρά από
φόβους που περιστρέφονται γύρω από το σώμα το οποίο αντιμετωπίζεται
ως κάτι ξένο ή αλλαγμένο. Είναι δυνατό να θεμελιωθεί μια
δυσμορφοφοβία. Ενυπάρχει μεγάλο άγχος στο υποκείμενο και μια
ατμόσφαιρα αποξένωσης στον τρόπο που βιώνει και επικοινωνεί αυτές
τις φοβίες. Πολύ συχνά προκαλούν πολύωρες ενατενίσεις μπροστά στον
καθρέφτη.
δ) Οι εκκεντρικές ιδεολογίες. – Κάποιες φορές τα υποκείμενα
εκδηλώνουν ξαφνικά μεγάλο ενδιαφέρον για κάποια επιστημονική
θεωρία, μια πολιτική ή θρησκευτική ιδεολογία, όχι όμως με τον συνήθη
τρόπο του εφήβου που είναι κανόνας να παθιάζεται, και του οποίου τα
ενδιαφέροντα, παρόλη την έντασή τους, αφήνουν περιθώριο και για άλλα
ενδιαφέροντα, ιδιαίτερα σεξουαλικά. Το ενδιαφέρον αυτό εκδηλώνεται
με ένα αποκλειστικό και απόλυτο τρόπο, μαζί με μια τάση για
αφαιρετικότητα στην επιχειρηματολογία τους (νοσηρός ορθολογισμός).
108
Τα υποκείμενα αυτά γίνονται εύκολα λεία για στρατολόγηση σε κάποια
σέκτα.
ε) Οι νευρωτικές εκδηλώσεις. – Ορισμένες λειτουργικές σωματικές
εκδηλώσεις που συνδέονται με ένα κάποιο θεατρινισμό ενδέχεται να
δημιουργήσουν συνειρμούς για υστερία, όμως ο θεατρινισμός αυτός δεν
έχει ανάγκη από θεατές και είναι περισσότερο μανιερισμός. Ενδεχομένως
περιλαμβάνει επίσης φοβο-ιδεοψυχαναγκαστικές εκδηλώσεις όπως είναι
η ερυθροφοβία ή η νοσοφοβία.
στ) Ο ψυχικός αυτοματισμός. – Ενδέχεται να σημειωθεί σε πολύ
πρώιμο στάδιο και να παραμείνει για ένα διάστημα στην απομόνωση. Τα
υποκείμενα δεν αντιλαμβάνονται συχνά την ύπαρξή του αυτόματα.
Ενέχει παρασιτικά αισθήματα στο ξετύλιγμα της σκέψης, φαινόμενα
αντίλαλου της σκέψης, της ανάγνωσης και των πράξεων. Οι αντίλαλοι
αυτοί μπορεί να είναι πρόωροι, ταυτόχρονοι ή καθυστερημένοι σε σχέση
με το αρχικό φαινόμενο. Δημιουργούνται ενίοτε εντυπώσεις ότι η σκέψη
πετάει ή αφαιρείται ή ακόμα ότι εισβάλλουν σκέψεις ξένες προς το
υποκείμενο, αληθινές ενδοψυχικές ψευδαισθήσεις. Τα φαινόμενα αυτά
δεν παρουσιάζονται ειδικά στους σχιζοφρενείς. Είναι δυνατό να
παρατηρηθούν στην αρχή κάποιων χρόνιων ψυχώσεων προτού
εγκατασταθούν ψυχοαισθητηριακές ψευδαισθήσεις. Σε κάθε περίπτωση,
θεωρείται πως οι εντυπώσεις ότι η σκέψη πετάει ανάγονται αποκλειστικά
στη σχιζοφρένεια.
Στο αρχικό αυτό παραπλανητικό στάδιο μπορεί να παρασχεθεί
βοήθεια σε διαγνωστικό επίπεδο από τη χρήση τεστ προσωπικότητας
όπως είναι το MMPI (Minnesota multiphasic personnality inventory), το
Rorschach και το TAT (Thematic apperception test).
ζ) Οι άλλοι τρόποι έναρξης. – Ενδέχεται να αφορούν μια οξεία
παραληρηματική έκρηξη (οξύ παραλήρημα που εμφανίζεται απότομα
δίχως οργανική αιτία). Κάποιες φορές αυτό είναι ένα μανιακό,
109
μελαγχολικό ή μικτό επεισόδιο με άτυπες εκδηλώσεις, όπως είναι η
παραληρηματική θεματολογία όχι απαραίτητα μεγαλομανίας ή
εκμηδένισης που προκαλείται μέσα σε ένα κλίμα συναισθηματικής
αδιαφορίας. Είναι πιθανό να εμφανιστεί ένα σύνδρομο σύγχυσης, το
οποίο θέτει το ζήτημα της διαφορικής διάγνωσης του οργανικού
εγκεφαλικού συνδρόμου. Ενίοτε ενυπάρχει μία άτυπη διαταραχή
ανορεξίας ή βουλιμίας. Τέλος, είναι δυνατό να εμφανιστεί μια μετάβαση
στη βάναυση πράξη της αυτο- ή ετερο-επιθετικότητας η οποία
συγκαλύπτει ένα χαρακτήρα παρορμητικό, ασυνάρτητο, απρόβλεπτο,
παράδοξο και αυθαίρετο.
110
έχουν λογικό ειρμό, και έτσι παρεμποδίζουν την επικοινωνία.
Διαταράσσεται η ροή στο νήμα της σκέψης με απρόσμενες
επιβραδύνσεις ή επιταχύνσεις, με απότομες παύσεις οι οποίες
καθίστανται εμφανείς στο επίπεδο της ομιλίας μέσα από το φαινόμενο
του μπλοκαρίσματος, σχεδόν παθογνωμονικού, των σχιζοφρενικών
διαταραχών, αληθινή πρόκληση βλάβης στη μέση μιας φράσης ή μιας
λέξης, η οποία ακολουθείται από την επανάληψη της ίδιας ακολουθίας ή
μιας άλλης. Το ξεδίπλωμα των ιδεών διαταράσσεται από την απώλεια
των συνειρμικών ικανοτήτων με επίμονα φαινόμενα διατήρησής της επί
μακρόν, με αντικαταστάσεις, με μόλυνση από ιδέες, και όλα αυτά
προσδίδουν στο σύνολο ένα χαρακτήρα ασαφή και ασυνάρτητο. Ακόμα
κι όταν το υποκείμενο μοιάζει να διατηρεί την εξυπνάδα του για μια
ακολουθία σκέψης μεμονωμένης, έχει χάσει την αναλυτική και συνθετική
ικανότητα. Αυτή η απουσία αφομοίωσης και χρήσης των στοιχειωδών
δεδομένων ενδέχεται να διαταράξει την εκτίμηση του βιωμένου χρόνου.
Οι διαταραχές αυτές επιφέρουν σοβαρές ανωμαλίες στην εκφορά του
λόγου. Η ομιλία κλονίζεται από περιόδους σιωπής ή αντίθετα
ασυναρτησιών. Αποκρίσεις παρατίθενται δίπλα σε ερωτήσεις. Οι
διακυμάνσεις της φωνής, η χροιά της ενδέχεται να τροποποιηθούν με την
προσθήκη παρασιτικών θορύβων και με διαταραχές στην άρθρωση.
Επιπλέον βάλλεται η σημασιολογία, είτε οι λέξεις αποκτούν άλλο νόημα,
είτε στον λόγο παρεισφρέουν νεολογισμοί. Η γλώσσα εκτρέπεται από τη
συνηθισμένη λειτουργία της επικοινωνίας για να υποστεί χειραγωγήσεις
που μοιάζουν να εξυπηρετούν μια προσωπική χρήση. Γίνεται δε χρήση
ενός συμβολισμού μη μεταδόσιμου, ενός προσίδιου λογικού συστήματος
και μιας συστηματικής αφαιρετικότητας.
2. Διάσπαση των συναισθημάτων. – Η βάση πάνω στην οποία
στηρίζεται η διάθεση αποτελείται από ένα υπόβαθρο συναισθηματικής
αδιαφορίας και έλλειψης ενδιαφέροντος για τα συνήθη ερεθίσματα της
111
συναισθηματικής ζωής, και ενίοτε, από έντονες και αναπάντεχες
συναισθηματικές αντιδράσεις. Είναι κάποιες φορές ορατός ένας
αρνητισμός, του οποίου μπορούμε να διακρίνουμε μια παθητική
συνιστώσα, γεμάτη αδράνεια, και μια θετική συνιστώσα, γεμάτη
υποχωρήσεις και αρνήσεις. Η συναισθηματική ζωή μοιάζει
αποδιοργανωμένη και χαρακτηρίζεται από έναν παραλογισμό
συναισθημάτων και συγκινήσεων, από μια επιστροφή σε
συναισθηματικές συμπεριφορές παρωχημένες και σε παρορμητικά
φαινόμενα. Οι συγκινήσεις πολλές φορές εκφράζονται με βάναυσο και
έντονο τρόπο, είναι παράξενες, δίχως φαινομενικά να συνδέονται με τα
εξωτερικά γεγονότα, αλλά πολύ πιθανόν παρουσιάζουν συνάφεια μόνο
με την εισβολή φαντασιώσεων. Αυτό οδηγεί σε θυμούς, θλίψεις και γέλια
που θεωρούνται αδικαιολόγητα. Τα αισθήματα διακρίνονται για την
έντασή τους, και διαχωρίζονται σε κατηγορίες ανάλογα με την αγάπη ή
το μίσος που εμπνέουν ενώ είναι δυνατό να συνυπάρχουν στο ίδιο
υποκείμενο ή να διαδέχονται το ένα το άλλο για κάποιο χρονικό
διάστημα δίχως εμφανή αιτία. Η κοινωνική, οικογενειακή και
σεξουαλική ζωή είναι διαταραγμένη.
3. Ψυχοκινητήρια διάσπαση. – Η αμφιθυμία κυρίως συναντάται
στην άβουλη συμπεριφορά και τους δισταγμούς, στις γκριμάτσες με τις
διαφορετικές εκφράσεις των συγκινήσεων ανάλογα με τα μέρη του
προσώπου, στην ασυμφωνία ανάμεσα σε έναν μορφασμό και τη λεκτική
έκφραση μιας συγκίνησης, στις αντιφατικές συμπεριφορές, στις
ενδυματολογικές παραφωνίες. Η παραδοξότητα συναντάται στην
αστειότητα που απορρέει από ορισμένες πράξεις, στο μανιερισμό των
χειρονομιών, των μορφασμών και των συμπεριφορών. Η αδιαπερατότητα
γίνεται εμφανής στις παρορμητικές πράξεις που είναι αδικαιολόγητες και
παράξενες. Οι πιο χαρακτηριστικές ψυχοκινητήριες εκδηλώσεις είναι ο
αρνητισμός και επαναληπτικός χαρακτήρας της συμπεριφοράς. Ο
112
αρνητισμός εκδηλώνεται με αδράνεια όπως συμβαίνει στην κλινοφιλία
και τον εγκλεισμό, με την άρνηση τροφής και μια στάση εναντίωσης και
αντίθεσης, με βίαιες αμυντικές και επιθετικές ενέργειες. Οι διαταραχές
αυτές μπορεί να φτάσουν μέχρι την κατατονία. Οι επαναληπτικές
συμπεριφορές απαντώνται στις στερεοτυπίες οι οποίες συνιστούν, κατά
τον P. Guiraud, είτε επιστροφές πράξεων με την ίδια μορφή
(αμετάβλητες καθηλώσεις), είτε μαζικές επανεκκινήσεις πράξεων
(ακούσια επανάληψη). Ορισμένες στερεοτυπίες ενισχύονται από την
έννοια του παραληρήματος, άλλες δεν είναι παρά υπολειμματικές
παρακινήσεις δίχως κανένα νόημα. Υπάρχουν ακόμα στερεοτυπίες
μορφασμών, χειρονομιών και συμπεριφοράς και στερεοτυπίες
φωνητικολεκτικές.
β) Το παρανοειδές παραλήρημα. – Το παραλήρημα αυτό ονομάζεται
παρανοειδές, σε αντιδιαστολή με το παρανοϊκό, γιατί είναι διαπερατό
από φαινόμενα διασπαστικά και για το λόγο αυτό δεν διαθέτει καμία
δομή. Υποκινούμενο κυρίως από ψευδαισθητικούς μηχανισμούς, το
παραλήρημα αυτό περιλαμβάνει πολλές ανωμαλίες στις αντιληπτικές
λειτουργίες. Η ενδοδεκτική και ιδιοδεκτική ευαισθησία είναι εκείνη που
βάλλεται ιδιαίτερα. Συνοδεύεται δε από έντονες εμπειρίες
αποπροσωποποίησης και αποπραγμάτωσης. Καταγράφονται εμπειρίες
σωματικού μετασχηματισμού και κατακερματισμού. Παρατηρείται ένα
ψευδαισθητικό παραλήρημα στην ακουστικο-ιδεολεκτική σφαίρα με ένα
αισθητήριο κατηγόρημα στην φωνή που γίνεται αντιληπτή, ψυχικές
ψευδαισθήσεις δίχως αισθητήριο κατηγόρημα και ψυχοκινητήριες
ψευδαισθήσεις, ένα είδος λεκτικών κιναισθησιών. Οι ψυχοαισθητηριακές
ψευδαισθήσεις είναι δυνατό να προσβάλλουν όλες τις αισθητηριακές
αντιλήψεις. Το σύνδρομο του ψυχικού αυτισμού, με παρελκόμενα
φαινόμενα αυτισμού, συναντάται στο επίπεδο της ομιλίας και των
πράξεων. Τα παραληρηματικά θέματα είναι πολυάριθμα και ευμετάβλητα
113
στο πέρασμα του χρόνου, επιφέροντας μια όψη ασαφή και απερίφραστη
στο παραληρηματικό βίωμα. Τα θέματα αυτά ποικίλουν, είτε αφορούν
ζητήματα εξόντωσης και καταστροφής, αποτελώντας έτσι μια μαρτυρία
για τη διάσπαση του υποκειμένου και τη ρήξη του με τον εξωτερικό
κόσμο, είτε ζητήματα βγαλμένα από ένα φαντασιακό κόσμο, ανακλώντας
μια απόπειρα ανοικοδόμησης. Ο Henri Ey διέκρινε τρεις κεφαλαιώδεις
χαρακτήρες σε αυτά τα παραληρήματα: τον πλήρη καταιγισμό του
υποκειμένου από την παραληρηματική εμπειρία, την αφηρημένη και
ασυνάρτητη διατύπωση των παραληρηματικών θεμάτων, και μια
εξελικτική τάση προς τον ερμητισμό και την αδυναμία επικοινωνίας.
γ) Ο αυτισμός. – Σύμφωνα με τον ορισμό που συνάγει ο Bleuler,
πρόκειται για μια «φυγή από την πραγματικότητα η οποία συνδυάζει,
ταυτόχρονα, την σχετική ή απόλυτη παρουσία της εσωτερικής ζωής».
Χαρακτηρίζεται από μία αποσάρθρωση της προσωπικότητας η οποία έχει
χάσει την ενότητά της καθώς και από μια εξωστρέφεια των ασυνείδητων
φαντασιώσεων η οποία καταλαμβάνει τη θέση της εξωτερικής
πραγματικότητας, την οποία το υποκείμενο αρνείται στο σύνολό της ή εν
μέρει. Ο σχιζοφρενής με τον τρόπο αυτό συγκροτεί έναν προσωπικό
κόσμο που κινείται ανάμεσα στην διασπασμένη του προσωπικότητα, ένα
ολικό ή μερικό σύμπαν το οποίο έχει ανασκευάσει ο ίδιος, και σχέσεις
διαπροσωπικές οι οποίες διέπονται από κανόνες επικοινωνίας που είναι
αδύνατον να μεταδοθούν στον πλησίον. Πρόσφατα ο Crow διατύπωσε
την εκτίμηση πως υφίστανται δύο βασικές εκφάνσεις της σχιζοφρένειας:
o τύπος I που αντιστοιχεί στο οξύ σύνδρομο μαζί με παραλήρημα που
υποκινείται από ένα μηχανισμό κυρίως ψευδαισθητικό, διαταραχές στον
ειρμό της σκέψης και μια ψυχοκινητήρια υπερδιέγερση, εν ολίγοις,
συμπτώματα μάλλον «θετικά», γενικά αναστρέψιμα, τα οποία
ανταποκρίνονται καλά στα νευροληπτικά, και εμφανίζονται σε
υποκείμενα που δεν παρουσιάζουν διόγκωση της εγκεφαλικής κοιλίας,
114
που δεν έχουν εκδηλώσει μείζονες προ-νοσηρές διαταραχές, στα οποία
δεν έχουν καταγραφεί οικογενειακά σχιζοφρενικά ιστορικά, αλλά
ωστόσο κάποιες φορές προέρχονται από ένα οικογενειακό περιβάλλον με
συναισθηματικές διαταραχές (διαταραχές της διάθεσης)· ο τύπος II που
αντιστοιχεί σε χρόνιες εκδηλώσεις που συνοδεύονται από γνωστικές
παθήσεις με διαλείπουσα εξέλιξη, από ψυχοκινητήρια επιβράδυνση και
επαναληπτικά ψυχοκινητήρια συμπτώματα, εν ολίγοις από συμπτώματα
κυρίως «αρνητικά», γενικά μη αναστρέψιμα, που δεν ανταποκρίνονται
επαρκώς στα νευροληπτικά, και που εμφανίζονται σε υποκείμενα που
παρουσιάζουν διόγκωση της εγκεφαλικής κοιλίας, μια κακή προ-νοσηρή
προσαρμογή, ένα οικογενειακό ιστορικό που αντανακλά μια γενετική
προδιάθεση στη σχιζοφρένεια. Είναι πάντως γεγονός πως αυτές οι
ομαδοποιήσεις είχαν ήδη παρουσιαστεί επαρκώς από τους κλασικούς
συγγραφείς, εφόσον τις συναντάμε στις δύο κυριότερες κλινικές μορφές
που κατέγραφαν: την παρανοειδή μορφή και την ηβηφρενική μορφή.
Στην παρανοειδή μορφή, το παραλήρημα δεσπόζει και η διάσπαση
είναι σχετικά μετριασμένη. Η έναρξή της τοποθετείται σε πιο όψιμο
στάδιο από ότι στην άλλη μορφή. Κυριαρχούν οι οξείες και βάναυσες
εκδηλώσεις. Η σχεδόν ολοσχερής ύφεση είναι συχνή. Η ευαισθησία στη
χημειοθεραπεία είναι γενικά καλή. Η μορφή αυτή έχει κάποιες κλινικές
παραλλαγές: τη δυσθυμική ή σχιζο-συναισθηματική μορφή η οποία
εξελίσσεται με κυκλικό τρόπο και ενέχει διαταραχές της διάθεσης οι
οποίες, στην παρούσα φάση, οδηγούν στην αναζήτηση του συσχετισμού
της με την διπολική διαταραχή· η ψευδονευρωτική μορφή στην οποία οι
κοινωνικές φοβίες υποκινούνται από την παραληρηματική ιδέα του
υποκειμένου ότι αποτελεί αντικείμενο παρατήρησης, όπου οι ιδεοληψίες
έχουν ένα αφηρημένο χαρακτήρα, όπου η υπερεκφραστικότητα των
συγκινήσεων συνοδεύεται από μανιερισμό και παρορμητικότητα· τέλος,
115
οι απλές μορφές που αποτελούν αμβλυμμένες μορφές της διαταραχής και
επιτρέπουν την καλή οικογενειακή και κοινωνική προσαρμογή.
Στην ηβηφρενική μορφή, η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το 10%
των σχιζοφρενειών, η διάσπαση και ο αυτισμός βρίσκονται στην πρώτη
γραμμή. Οι παραληρηματικές και ψευδαισθητικές εμπειρίες είναι φτωχές
ή απούσες. Συχνά, προσβάλλονται οι γνωστικές λειτουργίες. Η
οικογενειακή και κοινωνική απομόνωση είναι συνεχής. Η εξέλιξη
σημειώνεται σταδιακά, αλλά η τάση να γίνει η διαταραχή χρόνια και να
διατηρηθούν τα συμπτώματα για μεγάλο διάστημα είναι σοβαρή. Στις
μορφές αυτές εν γένει καταγράφονται οι κρίσεις κατατονίας οι οποίες
ερμηνεύονται ως μία οξεία εκδήλωση του ελλειμματικού συνδρόμου. Σε
κάθε περίπτωση, στις μέρες μας η θέση της κατατονίας δεν είναι πολύ
ξεκάθαρη επειδή είναι γνωστή η ύπαρξη της περιοδικής κατατονίας που
συναρτάται με τις παρανοειδείς μορφές. Αυτές οι φευγαλέες κατατονίες
που ξεσπούν απότομα διατηρούν υψηλά ποσοστά πρόγνωσης, αντίθετα
με εκείνες που αποτελούν μέρος των ηβηφρενικών μορφών. Η κατατονία
διαθέτει ένα ορισμένο αριθμό συμπτωμάτων τα οποία είναι: ο
ψυχοκινητήριος αρνητισμός με εκφράσεις άρνησης και αντίθεσης, η
ψυχοκινητήρια αδράνεια με ηχομιμητική, ηχοπραξία και ηχολαλία
(αναπαραγωγή της στάσης και των λόγων του συνομιλητή), οι
στερεοτυπίες, οι γκριμάτσες και ο μανιερισμός, η καταληψία και οι
διαταραχές των κινητικών λειτουργιών με πλαστικότητα, ακαμψία και
καθήλωση των συμπεριφορών, και τέλος τις ενδεχόμενες απότομες
παρορμήσεις. Η ηβηφρενική μορφή παρουσιάζει κλινικές παραλλαγές,
όπως η ηβοειδοφρενική μορφή όπου οι διαταραχές της κοινωνικής
συμπεριφοράς με περάσματα στην παρορμητική δράση ανάγονται στην
ψυχοπάθεια.
4. Οι εξελικτικές παράμετροι. – Ελάχιστες αξιόλογες
καταμνηστικές έρευνες μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε την εξέλιξη
116
των σχιζοφρενειών και να επισημάνουμε τα προγνωσιακά κριτήρια.
Μπορούμε εδώ να παραθέσουμε τη μελέτη του M. Bleuler (1972), εκείνη
των Ciompi και Müller (1976) και τέλος των Huber, Gross και Schütler
(1979).
Οι Ciompi και Müller διέκριναν στη μελέτη τους δύο τρόπους
έναρξης (παραπλανητική και οξεία) και δύο τύπους εξέλιξης
(αμφιταλαντευόμενη και συνεχή). Οι δύο εξελίξεις που απαντώνται
συχνότερα είναι το συνταίριασμα μιας οξείας έναρξης με μια
αμφιταλαντευόμενη εξέλιξη και μια παραπλανητική έναρξη με μια
συνεχή εξέλιξη. Κάθε ένας από αυτούς τους εξελικτικούς τρόπους
αντιπροσωπεύει μόνος του το ένα τέταρτο του συνόλου των
περιπτώσεων. Το καταληκτικό στάδιο της πρώτης περίπτωσης είναι
καλό· εκείνο της δεύτερης είναι μάλλον πολύ σοβαρό. Εάν υπολογίσουμε
το σύνολο των εξελίξεων, παρατηρούμε στα καταληκτικά στάδια ένα
50% ίασης ή ελαφρές υπολειμματικές καταστάσεις και ένα 20% σοβαρά
καταληκτικά στάδια, όλα τα υπόλοιπα αποτελούν ενδιάμεσα στάδια. Το
ενδιαφέρον γεγονός είναι πως αυτή η μελέτη δεν καταδεικνύει ιστορικά
ασθενών από την αποθεραπεία μέχρι το θάνατό τους πολύ διαφορετικά
από εκείνα που είχαν αξιολογηθεί πριν τις χημειοθεραπείες. Τα
νευροληπτικά περιορίζουν μεν την έκταση των εξελικτικών ώσεων, αλλά
δεν αποφέρουν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα που ελπίζαμε. Στη
μελέτη αυτή, οι μεταβλητές που εκφράζουν έναν ουσιαστικό συσχετισμό
με μια ευνοϊκή πορεία είναι: η αρχική παρουσία αποπροσωποποίησης και
αποπραγμάτωσης· οι διαταραχές της διάθεσης· η ψευδαίσθηση και το
παραλήρημα· τα στοιχεία που προσιδιάζουν στη νοητική σύγχυση· οι
οξείες ενάρξεις και οι αμφιταλαντευόμενες εξελίξεις· η διάρκεια πρώτης
νοσοκομειακή περίθαλψης πριν τα 45 χρόνια για λιγότερο από ένα
χρόνο· η παρουσία παραγόντων που πυροδοτούν ένα ξέσπασμα· η καλή
προνοσηρή προσαρμογή, η καλή οικογενειακή και κοινωνική
117
προσαρμογή· η οικογενειακή κατάσταση· η ολοκληρωμένη
επαγγελματική επιμόρφωση· το προνοσηρό υψηλό επαγγελματικό
επίπεδο.
Η μελέτη αυτή, όπως και οι άλλες, δείχνει να θέτει εν αμφιβόλω τις
κλασικές μορφές της ασθένειας, τουλάχιστον σε ότι αφορά τη
μακροπρόθεσμη εξέλιξή τους. Οι περιπτώσεις που διατηρούνται
απαράλλαχτες καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέλιξης είναι μειοψηφικές. Οι
περισσότερες από αυτές είναι ανάμικτοι πίνακες όπου εναλλάσσονται
φάσεις διαφορετικών μορφών. Σε ένα πρόσφατο έργο του Carpenter
(1981), η μόνη διαχρονική κλινική μορφή είναι η δυσθυμική της οποίας
συζητείται σήμερα η προσάρτηση στην διπολική διαταραχή.
II. – Η παράνοια
118
καταδιωκόμενου, ελλοχεύει ο κίνδυνος της μετάβασης στην ετερο-
επιθετική πράξη, υπό μορφή είτε λεκτικής είτε σωματικής βίας. Τα
παραληρήματα αυτά υπάγονται σε καταστάσεις οξείες και αναστρέψιμες,
ενισχύονται δε από φαινόμενα αλκοολισμού ή ορισμένα ναρκωτικά όπως
η κοκαΐνη και οι αμφεταμίνες. Είναι επίσης δυνατό να πυροδοτούνται
από καταστάσεις όπως η απομόνωση ή η καταπίεση. Μια παραπλανητική
έναρξη και μια χρόνια πορεία εύκολα θα κατέτασσαν σήμερα παρόμοιες
καταστάσεις στις σχιζοφρένειες. Τον περισσότερο καιρό τα
παραληρήματα αυτά ενσκήπτουν σε παθολογικές προσωπικότητες από
τις οποίες η πιο χαρακτηριστική είναι η παρανοϊκή προσωπικότητα, αυτή
δε, σύμφωνα πάντα με το DSM III R, έχει τα ακόλουθα διαγνωσιακά
κριτήρια: μια γενική δυσπιστία αδικαιολόγητη και μια έλειψη
εμπιστοσύνης στον πλησίον (στάση αναμονής για επικείμενη εξαπάτηση,
υπερεπαγρύπνηση απέναντι στον περίγυρο, κρυψίνοια, άρνηση κριτικής,
αμφισβήτηση της τιμιότητας του πλησίον, αναζήτηση κυφών κινήτρων,
παθολογική ζήλεια)· μια υπερευαισθησία (τάση του υποκειμένου να
αισθάνεται περιφρονημένος, υπερεκτίμηση των δυσκολιών, ταχύτητα
στην αντεπίθεση, ανικανότητα στη χαλάρωση)· περιορισμός της
συναισθηματικότητας (επίφαση ψυχρότητας, καυχησιολογία για απουσία
συγκινησιακής φόρτισης, απουσία αίσθησης χιούμορ, απουσία
αισθηματικότητας). Η παρουσία μιας δεσπόζουσας υπερευαισθησίας
συμπυκνώνει αυτό που ο Kretschmer είχε περιγράψει με τον όρο
ευαίσθητος χαρακτήρας.
Τα κυριότερα παρανοϊκά παραληρήματα είναι: τα παραληρήματα
πάθους και διεκδίκησης, τα παραληρήματα ερμηνείας και τα ευαίσθητα
παραληρήματα.
119
1. Τα παραληρήματα πάθους και διεκδίκησης
α) Τα παραληρήματα πάθους από ζήλεια. – Μεταπλάθουν την
δυαδική κατάσταση του ζεύγους σε τριγωνική με την εισαγωγή ενός
αντιπάλου στον οποίο μεταφέρεται η ένταση των συναισθημάτων και
εναντίον του οποίου αναπτύσσεται το μίσος. Ο ζηλιάρης θα στηρίξει την
πεποίθησή του σε ψευδείς αποδείξεις οι οποίες είναι απότοκες της
φαντασίας του, των διαισθήσεων και των παραληρηματικών ερμηνειών
του.
β) Η ερωτομανία. – Πρόκειται για την παραληρηματική αυταπάτη
που τρέφει το υποκείμενο ότι το αγαπούν. Το αντικείμενο που έχει
επιλεγεί ως αντικείμενο πόθου είναι ένα πρόσωπο διάσημο και
απροσπέλαστο στην πραγματικότητα. Σε μια πρώτη φάση, το υποκείμενο
μοιάζει να εκπλήσσεται για τον έρωτα που τρέφει το αντικείμενο για
κείνον. Για τον έρωτα αυτό, βρίσκει πολλές αποδείξεις μέσα από αυτά
που γνωρίζει ή μαθαίνει για τη ζωή του αντικειμένου. Σε μια δεύτερη
φάση, αποφασίζει να διακηρύξει με τη σειρά του τον έρωτά του μέσα
από διάφορα μηνύματα. Η απουσία απόκρισης ή η αρνητικές αποκρίσεις
ενισχύουν στην αρχή μέσα του την πεποίθηση ότι αυτός ο έρωτας είναι
πραγματικός και θέλει να διατηρήσει τη δύναμή του κρυφή. Σύντομα,
μπροστά στη ματαιοπονία όλων των διαβημάτων του, θα έρθει να
φωλιάσει μέσα του ένα αίσθημα πίκρας, μετά ένα αίσθημα μνησικακίας·
και το ερωτικό πάθος θα καταλήξει μίσος για εκείνους που εναντιώθηκαν
σε αυτό τον έρωτα.
γ) Τα παραληρήματα διεκδίκησης. – Το ζήτημα ακριβώς της
διεκδίκησης είναι εκείνο που αποτελεί το κατ’ εξοχήν χαρακτηριστικό
του παραληρήματος. Άλλοτε πρόκειται για μια ιδιοκτησία ή ένα
δικαίωμα (αντιπαραθέσεις και δικομανία), άλλοτε για ένα πλεονέκτημα ή
μια εφεύρεση (παραλήρημα των εφευρετών), άλλοτε για ένα ιδεολογικό
σύστημα (παθιασμένοι ιδεαλιστές).
120
2. Τα παραληρήματα ερμηνείας. – Είναι ένα είδος
«εκλογικευτικής τρέλας» όπου το υποκείμενο εξηγεί τα πάντα με βάση
ένα προσωπικό σύστημα σημασιών. Ο βασικότερος μηχανισμός του
παραληρήματος είναι στην περίπτωση αυτή η ερμηνεία η οποία είναι
εξωγενής εάν άπτεται της εξωτερικής πραγματικότητας και ενδογενής
εάν άπτεται της εσωτερικής πραγματικότητας. Οι κυριότερες θεματικές
αυτών των παραληρημάτων είναι η καταδίωξη (συνωμοσίες κάθε είδους)
και ακόμα η μεγαλομανία, όπως συμβαίνει στα παραληρήματα
συγγενικών δεσμών (αριστοκρατική ή θεϊκή καταγωγή). Καθώς
αναπτύσσονται αυτά τα παραληρήματα, δημιουργούν ένα πλέγμα που
αγκαλιάζει σιγά σιγά όλη τη ζωή του υποκειμένου, ενώ η ανάπτυξη του
παραληρήματος πάθους ή διεκδίκησης γίνεται σε ζώνες (κουρνιάζει σε
γωνίες της πραγματικότητας). Το παραλήρημα ενδέχεται να αποτελεί
συνέχεια διαφόρων εξελίξεων. Ενίοτε διαθέτει την ικανότητα να
διαλευκαίνει τη ζωή του υποκειμένου, φωτίζοντας μεμιάς όλα τα
περασμένα ερωτηματικά· άλλες φορές, το παραλήρημα, με μια σειρά
ερμηνείες όλο και πιο σύνθετες, καταλήγει σε ένα κόσμο ερμητικό και
τότε, συνιστά πράγματι μάλλον σχιζοφρένεια· άλλες φορές πάλι, το
παραλήρημα περιορίζεται σε ένα είδος παραληρηματικού
μυθιστορήματος που το υποκείμενο διαφυλάττει για λογαριασμό του,
διάγοντας ένα βίο σχεδόν φυσιολογικό αλλά και τότε ακόμα, αυτή η
παραφρενική κατάσταση ωθεί στην ταξινόμηση στις σχιζοφρένειες.
121
στην οποία το υποκείμενο αισθάνεται ότι βρίσκεται στο κέντρο των
γεγονότων μέσα σε μια περιρρέουσα ατμόσφαιρα καταδίωξης και ενοχής.
122
3. Η χρόνια ψευδαισθητική ψύχωση. – Πρόκειται για μια ενότητα
ειδικά γαλλική, η οποία σε άλλες περιπτώσεις είναι συναφής με τη
σχιζοφρένεια, και εμφανίζεται όψιμα. Η έναρξή της στο υποκείμενο
σηματοδοτείται με παραπλανητικό ή βάναυσο τρόπο. Είναι δυνατό να
υπάρξει ένα στρες που θα την πυροδοτήσει. Η βασική συμπτωματολογία
περιστρέφεται για μεγάλο διάστημα γύρω από ένα σύνδρομο ψυχικού
αυτοματισμού σε καθαρή μορφή; στην αρχή ένας μικρής εμβέλειας
αυτοματισμός όπως αυτός σκιαγραφείται στις μορφές έναρξης της
σχιζοφρένειας, στη συνέχεια ένας μεγάλης εμβέλειας αυτοματισμός με
ψυχοαισθητηριακές ψευδαισθήσεις, τέλος ενδεχομένως να τριτώσει με
αυτοματισμούς κινητήριους και ευαίσθητους. Η εξέλιξη
προσανατολίζεται συχνά σε ένα χρόνιο παραλήρημα με θεματική μανίας
καταδίωξης ή μεγαλομανίας.
123
IV. – Η διπολική ή μονοπολική
Ασθένεια
(ή μανιοκαταθλιπτική ψύχωση)
124
γενικά ένα μεγάλο άγχος στο υποκείμενο και προπάντων μια επιθυμία για
τον θάνατο το δικό του, και μερικές φορές και αυτόν των οικείων του. Ο
μείζων κίνδυνος που ελλοχεύει εδώ είναι η αυτοκτονία, και κάποιες
φορές η δολοφονία του συντρόφου ή των παιδιών καθώς εκτιμά ότι δεν
μπορεί να τα αφήσει στο έλεος ενός περιβάλλοντος που φαίνεται ερημικό
και δεν διασφαλίζει το μέλλον. Εξυπακούεται πως μια τέτοια εικόνα
απαιτεί επείγουσα νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχοντας μάλιστα το
δικαίωμα σε τρίτους να παραβούν τη θέληση του υποκειμένου εάν
εκφράζει μια στάση εντελώς αρνητική.
Υπάρχουν διάφορες παραλλαγές σε αυτή την μελαγχολική εικόνα: η
παραλυτική μελαγχολία, στην οποία η ψυχοκινητήρια επιβράδυνση είναι
ακραία με ταυτόχρονη ακινησία και σιωπή· η αγχώδης μελαγχολία, με
κρίσεις πανικού και άμεσο κίνδυνο αυτοκτονικής παρόρμησης· η
παραληρηματική μελαγχολία με ιδέες ενοχής, καταστροφής και πένθους,
ιδέες υποχονδριακές με σωματική μεταμόρφωση, ιδέες κατοχής ή
κολασμού· οι μικτές καταστάσεις όπου συνυπάρχουν στην ίδια κρίση η
μελαγχολία και η μανιακή υπερδιέγερση.
125
εξημμένη, και ταυτόχρονα νιώθει ευφορία και παντοδυναμία. Δεν αντέχει
καμία αντιπαράθεση και αντιδρά ζωηρά. Η απώλεια κάθε κριτικού
πνεύματος και των συνηθισμένων απαγορεύσεων ενδέχεται να
προκαλέσει ταραχοποιές συμπεριφορές στην οικογενειακή και κοινωνική
ζωή: υπερβολικές σπατάλες, ελευθεριάζουσα συμπεριφορά· μερικές
φορές μάλιστα και συμπεριφορές που άπτονται της νομιμότητας και της
ιατρικής: αισχροκέρδεια, επιδειξιομανία. Ενέχεται στην κατάσταση αυτή
μια δραστηριότητα παιγνιώδης, και μάλιστα επιθετική, με μια απόλυτη
αδιαφορία για τις συνέπειες.
Οι κυριότερες κλινικές παραλλαγές στον πίνακα αυτόν είναι: η
υπομανία όπου όλα περιορίζονται σε μια διανοητική και σωματική
υπερδραστηριότητα μέσα σε μια παιγνιώδη και μεγαλομανή ατμόσφαιρα·
η μανιακή οργή με επιθετικό ξέσπασμα· η παραληρηματική μανία που
αντλεί τη θεματική της από το αίσθημα μεγαλείου και παντοδυναμίας,
και τέλος η μικτή κατάσταση. Η μανία ενέχει ανά πάσα στιγμή τον
κίνδυνο να κατρακυλήσει στη μελαγχολία με αυτοκτονικές τάσεις. Η
νοσοκομειακή περίθαλψη είναι για το λόγο αυτό απαραίτητη, αλλά
επίσης και εξαιτίας των σοβαρών οικογενειακών και κοινωνικών
αναταραχών που η διαταραχή επιφέρει μαζί με τον κίνδυνο να πλήξει τα
κληρονομικά χαρακτηριστικά.
126
αιτία που θα το πυροδοτήσει. Ο γενετικός παράγοντας είναι πιθανόν να
ενέχεται, αλλά αυτό δεν έχει ακόμα αποδειχθεί. Η θετική ανταπόκριση
στην αντικαταθλιπτική θεραπεία της διαταραχής είναι μεγάλη εφόσον το
80% των μελαγχολικών κρίσεων θεραπεύονται σε διάστημα δύο έως
τεσσάρων εβδομάδων. Η προληπτική θεραπεία δεν είναι το ίδιο
αποτελεσματική παρά μόνο στην περίπτωση της διπολικής ασθένειας.
127
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
128
που χρησιμοποιούνται είναι συχνά πολύ δυνατές, οι θεραπεία
μακροχρόνια. Τα κυριότερα μειονεκτήματά τους είναι η
φαρμακοεξάρτηση και οι διαταραχές της μνήμης. Στην αγορά έχουν
ριχτεί σήμερα καινούργια μόρια με την ελπίδα να εξαλειφθούν τα
μειονεκτήματα αυτά, όπως είναι για παράδειγμα οι αζαπυρόνες οι οποίες
διεγείρουν τον υποδοχέα 5HT 1A.
Τα ενεργά αντικαταθλιπτικά που δρουν ρυθμιστικά σε όλες τις
μορφές κατάθλιψης, στην ιδεοψυχαναγκαστική-καταναγκαστική
διαταραχή και στην πρόληψη των διαταραχών πανικού, ανήκουν σε
πολλές οικογένειες. Η πιο παλιά είναι εκείνη των τρικυκλικών. Τα
προϊόντα αυτά είναι σε αξιοθαύμαστο βαθμό αποτελεσματικά σε ότι
αφορά τις σοβαρές καταθλίψεις αλλά οι δευτερογενείς επενέργειές τους
είναι σημαντικές. Η πιο πρόσφατη είναι εκείνη των αναστολέων της
επαναπρόσληψης της σεροτονίνης που έχουν μεγαλύτερη ανοχή. Τα
νευροληπτικά ενδείκνυνται για τις οξείες και χρόνιες ψυχώσεις καθώς
και για ορισμένες καταστάσεις υπερδιέγερσης όπως είναι η μανία.
Πολυάριθμες οικογένειες φαρμάκων είναι διαθέσιμες, ενεργούν
γενικότερα σε πολλούς υποδοχείς αλλά ειδικότερα σε υποδοχείς της
ντοπαμίνης. Η δράση τους συνοδεύεται από το σύνδρομο Πάρκινσον
λιγότερο ή περισσότερο εμφαντικό αλλά πάντα ανεπιθύμητο, μαζί με τον
κίνδυνο –σε μακροχρόνιες θεραπείες– για εμφάνιση όψιμων δυσκινησιών
(αφύσικων κινήσεων) επί του παρόντος ανίατων. Έρευνες διεξάγονται
για την ανακάλυψη καινούργιων μορίων δίχως νευρολογικό δείκτη. Τα
προϊόντα που ενεργούν στους σεροτονινεργικούς υποδοχείς 5HT2
διαθέτουν αυτό το πλεονέκτημα και τώρα είναι σε δοκιμαστική φάση.
Οι ρυθμιστές της διάθεσης είναι κυρίως αποτελεσματικοί στην
πρόληψη των μανιακών και μελαγχολικών κρίσεων των διπολικών και
μονοπολικών διαταραχών. Έχουν σημειώσει μία αξιόλογη πρόοδο στην
129
μέριμνα αυτής της παθολογίας Τα τρία προϊόντα με τη μεγαλύτερη
χρήση είναι τα άλατα λιθίου, η καρμπαμαζεπίνη και η βαλπρομίδη.
Τούτη η λίστα με τις ψυχιατρικές θεραπείες είναι ήδη πολύ εκτενής.
Δεν εξαντλείται ωστόσο εδώ, αντίθετα, καταδεικνύει τους στόχους που
πρέπει να επιτευχθούν, την απουσία μονοσήμαντης και απλοϊκής
εξήγησης για τις ψυχικές διαταραχές. Είναι δυνατό οι ουσιώδεις
αιτιολογικές θεραπείες να πρέπει ακόμα να αναζητηθούν. Στις μέρες μας,
σε κάθε περίπτωση, οι θεραπείες πρέπει να είναι μικτές και να
συνδυάζουν πολλές μεθόδους για τις σοβαρές περιπτώσεις. Αυτό,
ωστόσο, δεν πρέπει να αποτελέσει αιτία για διασπορά των θεραπειών που
πρέπει να ακολουθηθούν. Θα πρέπει πάντα στη βάση κάθε θεραπευτικής
μεθόδου να βρίσκεται η προνομιακή θεραπευτική σχέση με τον γιατρό.
Αυτή η διαπροσωπική, διαρκής, διαθέσιμη και σταθερή σχέση είναι
ουσιώδης. Από τη σχέση αυτή θα εξαρτηθούν κάποιες στιγμές οι
αποφάσεις που πρέπει να ληφθούν αναφορικά με τις συμπληρωματικές
θεραπείες και το πώς αυτές θα οργανωθούν. Στις βαριές περιπτώσεις, θα
χρειαστεί ίσως ό γιατρός αυτός να είναι ψυχίατρος. Στις υπόλοιπες, το
καλύτερο σημείο αναφοράς παραμένει ο παθολόγος οικογενειακός
γιατρός που είναι και ο μόνος που βρίσκεται στο σταυροδρόμι των
γεγονότων ανάμεσα στο υποκείμενο και την οικογένειά του, την εργασία
του και το κοινωνικο-πολιτισμικό περιβάλλον όπου αυτό εξελίσσεται·
είναι επίσης ο μόνος που ενδιαφέρεται εξίσου για αυτό που συμβαίνει
τόσο στο σώμα του υποκειμένου όσο και στα ψυχικά του μονοπάτια.
130
ΨΥΧΩΣΕΙΣ ΚΑΙ
ΝΕΥΡΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ
131