Kepada Yth.

Ketua OSIS dan Pembina OSIS SMA Negeri 3 Pasuruan

di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Kelas :
NIS :
Jabatan :
Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengundurkan diri dari Organisasi resmi (OSIS)
SMA Negeri 3 Pasuruan. Adapun alasan dari pengunduran diri ini adalah :
1.
2.
3.
Saya sudah banyak menimba pengalaman selama menjadi pengurus OSIS di sini dan semoga kinerja
saya bisa menjadikan laju-kembang organisasi OSIS. Apabila terdapat kesalahan pada diri saya selama
bekerja pada organisasi OSIS, saya mohon maaf sebesar-besarnya kepada seluruh angkatan saya.

Besar harapan saya bahwa anda memberikan izin kepada saya untuk mengundurkan diri. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pasuruan,
Mengetahui, Hormat saya,
Orang Tua Siswa

(.............................) (.............................)
NIS.

Menyetujui,
Pembina OSIS Ketua OSIS

Slamet Juhanto S.Pd Angel Monike

NIP.1972061320080 1 1 018 NIS.7612