This case report describes a 40-year-old male who presented with complaints of pain in the left

lower lateral onethird of the leg. Tenderness was elicited 9.7 cm above the lateral malleoli with a
positive Tinel's sign at the same site causing radiating pain into the foot (visual analog scale (VAS)
score of 6.3 cm). Physical diagnosis for entrapment of the superficial peroneal nerve at the site of
the peroneal tunnel was entertained based on clinical examination and three positive provocation
tests. Conventionally, treatment for this type of entrapment has been surgical decompression by
splitting the crural fascia, with successful outcomes. This is potentially a first-time report describing
physical therapy management of entrapment mechanical interface with pain modalities, soft tissue
mobilization, and neural mobilization. Reduction of pain was noted in this patient (VAS score of 0 cm
by the sixth session) with complete pain resolution maintained at a six-month follow-up.

Laporan kasus ini menggambarkan seorang laki-laki berusia 40 tahun yang datang dengan keluhan
nyeri di sepertiga bagian kiri bawah tungkai. Nyeri timbul 9,7 cm di atas malleoli lateral dengan
tanda Tinel positif di tempat yang sama menyebabkan nyeri menjalar ke kaki (skor skala analog
visual (VAS) 6,3 cm). Diagnosis fisik untuk jebakan saraf peroneal superfisial di lokasi terowongan
peroneal dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan tiga tes provokasi positif. Secara
konvensional, pengobatan untuk jenis jebakan ini adalah dekompresi bedah dengan membelah fasia
krural, dengan hasil yang berhasil. Ini berpotensi menjadi laporan pertama kali yang menjelaskan
manajemen terapi fisik dari antarmuka mekanis jebakan dengan modalitas nyeri, mobilisasi jaringan
lunak, dan mobilisasi saraf. Penurunan nyeri dicatat pada pasien ini (skor VAS 0 cm pada sesi
keenam) dengan resolusi nyeri lengkap dipertahankan pada follow-up enam bulan.

Peripheral nerves frequently are described as entrapped by mechanical interfaces. Examples include
the median nerve at the carpal tunnel and the ulnar nerve at the cubital tunnel (Arle and Zager,
2000). The most common entrapment mononeuropathy described in the lower extremity is the
common peroneal nerve around the fibular head and neck (Aprile et al, 2005). Entrapment of the
superficial peroneal nerve is rare and was first described by Henry (1945) as “Mononeuralgia in the
superficial peroneal nerve.” The superficial peroneal nerve is an extension of the common peroneal
nerve. It supplies the peroneus longus and brevis, pierces the crural fascia at the level of the middle
and distal thirds of the leg, and continues subcutaneously as the cutaneous dorsalis medialis and the
cutaneous dorsalis intermedius nerve supplying the skin of the anterolateral side of the leg; the
dorsum of the foot; the dorsum of the first, second, and third toes; and the medial side of the fourth
toe (Pecina, Krmpotic-Nemanic, and Markiewitz, 2001) (Figures 1 and 2).

Saraf perifer sering digambarkan sebagai terperangkap oleh antarmuka mekanis. Contohnya
termasuk saraf median di terowongan karpal dan saraf ulnaris di terowongan kubital (Arle dan Zager,
2000). Mononeuropati jebakan yang paling umum dijelaskan di ekstremitas bawah adalah saraf
peroneal umum di sekitar kepala dan leher fibular (Aprile et al, 2005). Jebakan saraf peroneal
superfisial jarang terjadi dan pertama kali dijelaskan oleh Henry (1945) sebagai "Mononeuralgia di
saraf peroneal superfisial." Saraf peroneal superfisial adalah perpanjangan dari saraf common
peroneal. Ini memasok peroneus longus dan brevis, menembus fasia krural di tingkat sepertiga
tengah dan distal kaki, dan berlanjut secara subkutan sebagai medialis dorsalis kulit dan saraf
intermedius dorsalis kulit memasok kulit sisi anterolateral kaki; punggung kaki; punggung jari kaki
pertama, kedua, dan ketiga; dan sisi medial jari kaki keempat (Pecina, Krmpotic-Nemanic, dan
Markiewitz, 2001) (Gambar 1 dan 2).
The entrapment sites of the superficial peroneal nerve are shown in Figure 2 and could be either
behind the level of the peroneus tunnel/fascial tunnel (before the exit through deep fascia with the
fascia compressing the nerve) or at the site of exit from the peroneal tunnel/fascial tunnel (due to a
narrow tunnel) (Styf and Morberg, 1997). Even though only a few cases of superficial peroneal nerve
entrapment have been reported, varied causes have been described. They include lipoma (Banerjee
and Koons, 1981), healing fracture site (Mino and Hughes, 1984), tight boots (Lindenbaum, 1979),
dynamic compression in the fascial tunnel (Styf and Körner, 1986), and anorexia nervosa (Sevinç,
Kalaci, Dog˘ramaci, and Yanat, 2008). Other possibilities of entrapment include direct compression
from fascial defect (Garfin, Mubarak, and Owen, 1977) (i.e. where an increase in the intramuscular
pressure causes muscle herniation through the fascia, thus impinging the nerve) and ankle sprains
(Kernohan, Levack, and Wilson, 1985) (i.e. common injury mechanism with the foot in plantar flexion
and inversion where the peroneal nerve, which is being tethered proximally, gets pulled in the distal
direction taut against the fascial opening/fascial borders causing a potential injury).

Tempat jebakan saraf peroneal superfisial ditunjukkan pada Gambar 2 dan bisa berada di belakang
tingkat terowongan peroneus / terowongan fasia (sebelum keluar melalui fasia dalam dengan fasia
menekan saraf) atau di tempat keluar dari peroneal. terowongan / terowongan fasia (karena
terowongan yang sempit) (Styf dan Morberg, 1997). Meskipun hanya beberapa kasus jebakan saraf
peroneal superfisial yang telah dilaporkan, berbagai penyebab telah dijelaskan. Mereka termasuk
lipoma (Banerjee dan Koons, 1981), situs fraktur penyembuhan (Mino dan Hughes, 1984), sepatu
bot ketat (Lindenbaum, 1979), kompresi dinamis di terowongan fasia (Styf dan Körner, 1986), dan
anoreksia nervosa (Sevinç, Kalaci, Dog˘ramaci, dan Yanat, 2008). Kemungkinan lain dari jebakan
termasuk kompresi langsung dari defek fasia (Garfin, Mubarak, dan Owen, 1977) (yaitu di mana
peningkatan tekanan intramuskular menyebabkan herniasi otot melalui fasia, sehingga menimpa
saraf) dan keseleo pergelangan kaki (Kernohan, Levack, dan Wilson, 1985) (yaitu mekanisme cedera
umum dengan kaki di fleksi plantar dan inversi di mana saraf peroneal, yang ditambatkan secara
proksimal, ditarik ke arah distal kencang melawan pembukaan fasia / batas fasia yang menyebabkan
cedera potensial).

Based on the clinical presentation of superficial peroneal nerve entrapment, there are other
conditions which may mimic its appearance. The differential diagnosis for it includes L5
radiculopathy (Banerjee and Koons, 1981; Kopell and Thompson, 1963), pseudoradicular pain
syndrome (Styf and Morberg, 1997), prior trauma resulting in anatomical defects (Kopell and
Thompson, 1963; Mackey, Colbert, and Chater 1977), and chronic or exertional lateral compartment
syndrome (Garfin, Mubarak, and Owen, 1977; Styf, 1989).

Berdasarkan gambaran klinis dari jeratan saraf peroneal superfisial, terdapat kondisi lain yang
mungkin menyerupai penampilannya. Diagnosis banding untuk itu termasuk radikulopati L5
(Banerjee dan Koons, 1981; Kopell dan Thompson, 1963), sindrom nyeri pseudoradikuler (Styf dan
Morberg, 1997), trauma sebelumnya yang mengakibatkan cacat anatomis (Kopell dan Thompson,
1963; Mackey, Colbert, dan Chater 1977), dan sindrom kompartemen lateral kronis atau aktivitas
(Garfin, Mubarak, dan Owen, 1977; Styf, 1989).

In most of the studies, the treatment for entrapment has been surgical decompression by splitting
the fascia (Kernohan, Levack, and Wilson, 1985; Lowdon, 1985; McAuliffe, Fiddian, and Browett,
1985; Rubin, Menche, and Pitman, 1991; Sridhara and Izzo, 1985; Styf and Morberg, 1997). Hence,
studies have described entrapment of the superficial peroneal nerve being treated successfully
surgically. This case report speculates a potentially first-time description of successful conservative
management of superficial peroneal nerve entrapment utilizing manual therapy principles.

Dalam sebagian besar penelitian, perawatan untuk jebakan adalah dekompresi bedah dengan
membelah fasia (Kernohan, Levack, dan Wilson, 1985; Lowdon, 1985; McAuliffe, Fiddian, dan
Browett, 1985; Rubin, Menche, dan Pitman, 1991; Sridhara dan Izzo, 1985; Styf dan Morberg, 1997).
Oleh karena itu, penelitian telah menjelaskan penjeratan saraf peroneal superfisial yang berhasil
diobati dengan pembedahan. Laporan kasus ini berspekulasi tentang kemungkinan pertama kali
mendeskripsikan pengelolaan konservatif yang berhasil dari penjeratan saraf peroneal superfisial
dengan menggunakan prinsip-prinsip terapi manual.

CASE DESCRIPTION AND CLINICAL FINDINGS

A 40-year-old male, sales executive, presented with complaints of difficulty in pushing down on the
accelerator and brake while driving his car. He also reported difficulty in walking and sitting for more
than an hour due to pulling intermittent pain for the past six months. The onset of pain was gradual
in the lower one-third of the left lateral aspect of fibula extending up to the second and third toes
(Figure 3). His occupational demands were five to 6 h of deskwork per day (six days a week) followed
by 2–3 h of light activities such as standing, walking, and talking to clients. The patient described
himself as being very physically active taking a walk 30–35 min five days a week in the morning.
Other activities included tennis, badminton, and swimming.

DESKRIPSI KASUS DAN TEMUAN KLINIS

Seorang pria berusia 40 tahun, eksekutif penjualan, mengeluh kesulitan menekan pedal gas dan
mengerem saat mengemudikan mobilnya. Dia juga melaporkan kesulitan dalam berjalan dan duduk
selama lebih dari satu jam karena rasa sakit yang hilang timbul selama enam bulan terakhir.
Timbulnya nyeri secara bertahap di sepertiga bagian bawah dari aspek lateral kiri fibula meluas
hingga jari kaki kedua dan ketiga (Gambar 3). Tuntutan pekerjaannya adalah lima hingga 6 jam kerja
meja per hari (enam hari seminggu) diikuti oleh 2-3 jam aktivitas ringan seperti berdiri, berjalan, dan
berbicara dengan klien. Pasien menggambarkan dirinya sangat aktif secara fisik berjalan-jalan 30-35
menit lima hari seminggu di pagi hari. Kegiatan lainnya termasuk tenis, bulu tangkis, dan renang.

The patient reported that his pain increased in its intensity day by day and plateaued approximately
after three months of its onset. Rest relieved the pain within 50 s, indicating a mild irritability, and
his 24 h pattern of symptoms varied from day to day.

Pasien melaporkan bahwa rasa sakitnya meningkat dalam intensitasnya dari hari ke hari dan
menghilang kira-kira setelah tiga bulan onsetnya. Istirahat meredakan nyeri dalam 50 detik,
menunjukkan iritabilitas ringan, dan pola gejala 24 jam bervariasi dari hari ke hari.

The visual analog scale (VAS) and lower extremity functional scale (LEFS) were used as outcome
measures. The VAS is a valid and reliable tool to assess pain intensity (Bijur, Silver, and Gallagher,
2001; Price, McGrath, Rafii, and Buckingham, 1983), where on a 10-cm line, “0” indicates “no pain”
and “10” indicates “worst imaginable pain.” The minimal clinically important difference of the VAS
was established by Kelly (2001) to be a change of 12 mm (95% confidence interval (CI) 9.15 mm). The
patient rated his current pain intensity at 6.3 cm on the VAS.

Skala analog visual (VAS) dan skala fungsional ekstremitas bawah (LEFS) digunakan sebagai ukuran
hasil. VAS adalah alat yang valid dan andal untuk menilai intensitas nyeri (Bijur, Silver, dan Gallagher,
2001; Price, McGrath, Rafii, dan Buckingham, 1983), di mana pada garis 10 cm, "0" menunjukkan
"tidak ada nyeri" dan "10" menunjukkan "rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan." Perbedaan
minimal penting secara klinis dari VAS ditetapkan oleh Kelly (2001) menjadi perubahan 12 mm
(interval kepercayaan 95% (CI) 9,15 mm). Pasien menilai intensitas nyeri saat ini pada 6,3 cm di VAS.

The LEFS, which has good test–retest reliability (Binkley, Stratford, Lott, and Riddle, 1999), was used
to evaluate functional impairment. The scores of the LEFS range from 0 (minimum) to 80 (maximum)
with the minimal clinically important difference and minimal detectable change being 9 scale points
(Binkley, Stratford, Lott, and Riddle, 1999). The scale has 20 activities, where each activity needs to
be graded by the patient from “0”, indicating extreme difficulty or unable to perform the activity, to
“4”, indicating no difficulty (Appendix 1). On initial evaluation, a score of 59 points in the LEFS was
obtained and reassessment was documented on a weekly basis.

LEFS, yang memiliki reliabilitas test-retest yang baik (Binkley, Stratford, Lott, dan Riddle, 1999),
digunakan untuk mengevaluasi gangguan fungsional. Skor LEFS berkisar dari 0 (minimum) hingga 80
(maksimum) dengan perbedaan klinis penting minimal dan perubahan minimal yang dapat dideteksi
menjadi 9 poin skala (Binkley, Stratford, Lott, dan Riddle, 1999). Skala memiliki 20 aktivitas, di mana
setiap aktivitas perlu dinilai oleh pasien dari "0", yang menunjukkan kesulitan ekstrim atau tidak
dapat melakukan aktivitas, hingga "4", yang menunjukkan tidak ada kesulitan (Lampiran 1). Pada
evaluasi awal, skor 59 poin di KIRI diperoleh dan penilaian ulang didokumentasikan setiap minggu.

The patient did not report any pain at night or while sleeping. There was no history of bladder or
bowel dysfunction, weakness, or any pain from the spine. The patient was not taking any medication
at the time of evaluation or prior to it and said that he had no prior history of dysfunction or pain at
the calf or shin. His prior laboratory studies and past medical history for screening a systemic cause
for his lateral leg pain were ruled out.

Pasien tidak melaporkan rasa sakit pada malam hari atau saat tidur. Tidak ada riwayat disfungsi
kandung kemih atau usus, kelemahan, atau nyeri apa pun dari tulang belakang. Pasien tidak minum
obat apa pun pada saat evaluasi atau sebelumnya dan mengatakan bahwa dia tidak memiliki riwayat
disfungsi atau nyeri pada betis atau tulang kering. Studi laboratorium sebelumnya dan riwayat medis
masa lalu untuk skrining penyebab sistemik untuk nyeri tungkai lateral dikesampingkan.

On observation, the resting calcaneal stance position was 6° of eversion bilaterally when measured
with a standard goniometer (Sobel et al, 1999) with the navicular height being 5.6 cm in weight
bearing (Menhz et al, 2003). The Feiss line (Cook, 2007) drawn indicated a grade 1 flat foot with the
navicular tuberosity falling up to one-third of the distance between the line and the floor. Gait
analysis was unremarkable.

Pada pengamatan, posisi istirahat kalkanealis adalah 6 ° dari eversi secara bilateral bila diukur
dengan goniometer standar (Sobel et al, 1999) dengan tinggi navicular 5,6 cm pada bantalan beban
(Menhz et al, 2003). Garis Feiss (Cook, 2007) yang digambar menunjukkan kaki datar tingkat 1
dengan tuberositas navicular jatuh hingga sepertiga dari jarak antara garis dan lantai. Analisis gaya
berjalan biasa-biasa saja.

On palpation, spot tenderness was elicited 9.7 cm above the lateral malleoli with a positive Tinel's
sign at the same site (Figure 3) causing radiating pain into the foot. Though tenderness was elicited
over the common peroneal nerve at the fibular head, it was localized with no radiating symptoms.
There was an absence of sensory abnormality and muscle weakness with unremarkable lower
extremity reflex testing. Dorsalis pedis artery and posterior tibial artery pulses were present and an
ankle brachial pressure index (ABPI) value of 1.15 was obtained.

Pada palpasi, nyeri spot muncul 9,7 cm di atas malleoli lateral dengan tanda Tinel positif di tempat
yang sama (Gambar 3) menyebabkan nyeri menjalar ke kaki. Meskipun nyeri ditimbulkan di atas
saraf peroneal umum di kepala fibula, itu terlokalisasi tanpa gejala yang menyebar. Tidak ada
kelainan sensorik dan kelemahan otot dengan tes refleks ekstremitas bawah yang biasa-biasa saja.
Denyut nadi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior dan nilai indeks tekanan brakialis
pergelangan kaki (ABPI) sebesar 1,15 diperoleh.

The ABPI is calculated by dividing the measurements of systolic ankle blood pressure (dorsalis
pedis/posterior tibial artery) and brachial artery systolic blood pressure (Al-Qaisi, Nott, King, and
Kaddoura, 2009). It is a clinical screening tool which is considered to be quick, simple, reproducible,
and non-invasive (Al-Qaisi, Nott, King, and Kaddoura, 2009; Bhasin and Scott, 2007; Kurtog˘lu et al,
2009) and was used to rule out symptoms due to peripheral vascular problems in the patient. The
patient was placed in the supine position for 5 min, following which blood pressure measurements
were taken. The first measurement was taken for both the arms (right side followed by the left side)
and the higher value obtained was used as the denominator. Next, the blood pressures of both the
legs were taken (right side followed by the left side) and the higher value was used as the
numerator. The diagnostic criteria for peripheral vascular disease (American Diabetes Association,
2003) are given in Appendix 2.

ABPI dihitung dengan membagi pengukuran tekanan darah sistolik pergelangan kaki (dorsalis pedis /
arteri tibialis posterior) dan tekanan darah sistolik arteri brakialis (Al-Qaisi, Nott, King, dan Kaddoura,
2009). Ini adalah alat skrining klinis yang dianggap cepat, sederhana, dapat direproduksi, dan non-
invasif (Al-Qaisi, Nott, King, dan Kaddoura, 2009; Bhasin dan Scott, 2007; Kurtog˘lu et al, 2009) dan
digunakan untuk menyingkirkan gejala akibat masalah pembuluh darah perifer pada pasien. Pasien
ditempatkan dalam posisi terlentang selama 5 menit, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan
darah. Pengukuran pertama dilakukan untuk kedua lengan (sisi kanan diikuti oleh sisi kiri) dan nilai
yang lebih tinggi digunakan sebagai penyebut. Selanjutnya, tekanan darah kedua kaki diambil (sisi
kanan diikuti oleh sisi kiri) dan nilai yang lebih tinggi digunakan sebagai pembilangnya. Kriteria
diagnostik untuk penyakit pembuluh darah perifer (American Diabetes Association, 2003) diberikan
dalam Lampiran 2.

Radiographs of the knee and ankle–foot complex were normal and the spine, hip, and knee were
ruled out clinically as the sources for the pain. Resisted isometrics to the peroneal muscle group in
the form of dorsiflexion and eversion elicited pain in the lateral compartment with no radiating
symptoms into the foot. The straight leg raise (SLR) test did not elicit symptoms. However, when the
sensitizing component of plantar flexion and inversion were added, the patient's symptoms were
reproduced. To differentiate the cause of pain from nerve tension and muscle/fascia origin, the knee
was flexed maintaining the components of plantar flexion and inversion. The patient's pain persisted
with the same radiating pain into the foot.

Radiografi kompleks lutut dan pergelangan kaki-kaki normal dan tulang belakang, pinggul, dan lutut
dikesampingkan secara klinis sebagai sumber nyeri. Isometrik resisten pada kelompok otot peroneal
dalam bentuk dorsofleksi dan eversi menimbulkan nyeri pada kompartemen lateral tanpa gejala
yang menjalar ke kaki. Tes peningkatan kaki lurus (SLR) tidak menimbulkan gejala. Namun, ketika
komponen sensitisasi dari plantar fleksi dan inversi ditambahkan, gejala pasien muncul kembali.
Untuk membedakan penyebab nyeri dari ketegangan saraf dan asal otot / fasia, lutut difleksikan
untuk mempertahankan komponen fleksi dan inversi plantar. Nyeri pasien berlanjut dengan nyeri
menjalar yang sama ke kaki.

EVALUATION AND DIAGNOSIS

Styf and Morberg (1997) suggested three provocation tests for evaluating patients with a suspicion
of superficial peroneal nerve entrapment to aid in diagnosis. They are as follows: (1) resisted
dorsiflexion and eversion with pressure applied over the peroneal tunnel (which corresponds to the
nerve's passage/ pathway through the fascia); (2) passive plantar flexion and inversion of the ankle
with no pressure application over the nerve's passage/pathway; and (3) gentle percussion over the
nerve while keeping it in a passively stretched position of plantar flexion and inversion.

EVALUASI DAN DIAGNOSA

Styf dan Morberg (1997) menyarankan tiga tes provokasi untuk mengevaluasi pasien dengan
kecurigaan jebakan saraf peroneal superfisial untuk membantu diagnosis. Mereka adalah sebagai
berikut: (1) melawan dorsofleksi dan eversi dengan tekanan yang diterapkan di atas terowongan
peroneal (yang berhubungan dengan jalur / jalur saraf melalui fasia); (2) fleksi plantar pasif dan
inversi pergelangan kaki tanpa tekanan pada bagian / jalur saraf; dan (3) perkusi lembut di atas saraf
sambil menjaganya dalam posisi fleksi dan inversi plantar yang diregangkan secara pasif.

Eliciting the evertor muscle activity by the first provocation test of resisted dorsiflexion and eversion
increases pressure within the crural fascia. This increased pressure can stress the superficial
peroneal nerve if it is compromised in the interface. Passive plantar flexion and inversion stretch and
pull the peroneal nerve in the distal direction. If its mobility is compromised in the mechanical
interface, then it can stress the nerve and thus it forms the basis for the second provocation test.
The third provocation test is done with the aim of finding the region of dysfunction along the
passage of the nerve.

Memperoleh aktivitas otot evertor dengan tes provokasi pertama dari dorsofleksi yang ditahan dan
eversi meningkatkan tekanan di dalam fasia krural. Tekanan yang meningkat ini dapat menekan saraf
peroneal superfisial jika dikompromikan di antarmuka. Fleksi plantar pasif dan inversi meregangkan
dan menarik saraf peroneal ke arah distal. Jika mobilitasnya terganggu di antarmuka mekanis, maka
ia dapat menekan saraf dan dengan demikian menjadi dasar untuk tes provokasi kedua. Tes
provokasi ketiga dilakukan dengan tujuan menemukan daerah disfungsi di sepanjang jalan saraf.

The diagnosis of superficial peroneal nerve entrapment is essentially clinical and the tests suggested
by Styf and Morberg (1997) do not indicate the exact site of entrapment (i.e. before the
fascial/peroneal tunnel or at the fascial/peroneal tunnel). Correlating the evaluation with the given
clinical picture, suspicion was directed toward the superficial peroneal nerve. Furthermore, the fact
that Tinel's sign was elicited 9.7 cm above the lateral malleoli (Figure 3) indicated that it could be the
approximate interface and potential site of impairment/dysfunction. The cause of fascial defect was
not suspected as there was an absence of soft tissue bulge at the site of tenderness and pain, but
could not be entirely ruled out. Furthermore, the negative history of trauma ruled out the suspicion
of fracture or ankle sprain as the precipitating cause.

Diagnosis dari jebakan saraf peroneal superfisial pada dasarnya adalah klinis dan tes yang disarankan
oleh Styf dan Morberg (1997) tidak menunjukkan lokasi jebakan yang tepat (yaitu sebelum
terowongan fasia / peroneal atau di terowongan fasia / peroneal). Terkait evaluasi dengan gambaran
klinis yang diberikan, kecurigaan diarahkan ke saraf peroneal superfisial. Lebih lanjut, fakta bahwa
tanda Tinel muncul 9,7 cm di atas malleoli lateral (Gambar 3) menunjukkan bahwa itu bisa menjadi
perkiraan antarmuka dan situs potensial gangguan / disfungsi. Penyebab defek fasia tidak dicurigai
karena tidak adanya tonjolan jaringan lunak di lokasi nyeri dan nyeri, tetapi tidak dapat sepenuhnya
disingkirkan. Selain itu, riwayat trauma negatif menyingkirkan dugaan patah tulang atau keseleo
pergelangan kaki sebagai penyebab pencetus.

It was speculated that soft tissue dysfunction of the crural fascia was potentially narrowing the
fascial tunnel, creating an entrapment and adverse neural tension of the superficial peroneal nerve
and causing mechanical compression to the nerve at or near the point where the nerve pierces the
fascia to travel within the subcutaneous tissue.

Diperkirakan bahwa disfungsi jaringan lunak dari crural fascia berpotensi mempersempit
terowongan fasia, menciptakan jebakan dan ketegangan saraf yang merugikan dari saraf peroneal
superfisial dan menyebabkan kompresi mekanis pada saraf di atau dekat titik di mana saraf
menembus fasia untuk bergerak. di dalam jaringan subkutan.

INTERVENTION Based on the above potential diagnosis, intervention consisted of soft tissue
mobilization, neural mobilization, and pain modalities. The patient was seen two times in a week for
three weeks. The treatment sequence was as given below.

INTERVENSI Berdasarkan diagnosis potensial di atas, intervensi terdiri dari mobilisasi jaringan lunak,
mobilisasi saraf, dan modalitas nyeri. Pasien diperiksa dua kali dalam seminggu selama tiga minggu.
Urutan pengobatan seperti yang diberikan di bawah ini.

Week 1 (first and second sessions) The patient was placed in the right-side lying position with a
pillow comfortably placed between the legs. The left knee was flexed to 35 − 40°. Initially, a hot pack
was administered for 15 min with the aim of warming up the tissue. Following this, treatment
consisted of soft tissue mobilization to the lateral compartment of the leg, especially in the lower
one-third in the form of sweeping cross-fiber, compression broadening (Figure 4), deep transverse
friction, and deep longitudinal stripping (Figure 5) with the aim of reducing the tension in the fascia,
increasing its pliability, and breaking cross-linking bonds of fibrous tissue and adhesions (Cantu and
Grodin, 1992; Chamberlain, 1982; Cyriax, 1977; Lowe, 2009; Melham et al, 1998; Schleip, 2003;
Stasinopoulos and Johnson, 2004).

Minggu 1 (sesi pertama dan kedua) Pasien ditempatkan pada posisi berbaring sisi kanan dengan
bantal yang nyaman ditempatkan di antara kedua kaki. Lutut kiri ditekuk hingga 35 - 40 °. Awalnya,
hot pack diberikan selama 15 menit dengan tujuan menghangatkan jaringan. Setelah itu, perawatan
terdiri dari mobilisasi jaringan lunak ke kompartemen lateral tungkai, terutama di sepertiga bagian
bawah berupa sapuan serat silang, pelebaran kompresi (Gambar 4), gesekan transversal dalam, dan
stripping longitudinal yang dalam (Gambar 5) dengan tujuan untuk mengurangi ketegangan pada
fasia, meningkatkan kelenturannya, dan memutus ikatan silang jaringan fibrosa dan adhesi (Cantu
dan Grodin, 1992; Chamberlain, 1982; Cyriax, 1977; Lowe, 2009; Melham et al , 1998; Schleip, 2003;
Stasinopoulos dan Johnson, 2004).

The sweeping cross-fiber technique was performed with a sweeping motion involving flexion of the
thumb toward the palm with the wrist going into ulnar deviation during the sweep. Strokes were
given diagonal to the fibers being treated with the primary pressure point being under the thumb.
Compression broadening was done with a perpendicular force applied to the fibers with the palm of
the hand. A broadening action was then performed as shown in Figure 4. The technique of deep
transverse friction was performed with both the thumbs applying a transverse force all along the
fibers in the lateral one-third of the leg. The method of deep longitudinal stripping was performed in
a slow manner with deep pressure from both the thumbs applied in a longitudinal direction (Figure
5). Each technique was administered for five minutes with a break of less than a minute between the
techniques. All the three techniques elicited pain at the tender spot approximately 9.7 cm above the
lateral malleoli.

Teknik menyapu serat silang dilakukan dengan gerakan menyapu yang melibatkan fleksi ibu jari ke
arah telapak tangan dengan pergelangan tangan mengalami deviasi ulnaris selama penyapuan.
Pukulan diberikan diagonal ke serat yang dirawat dengan titik tekanan utama berada di bawah ibu
jari. Pelebaran kompresi dilakukan dengan gaya tegak lurus yang diterapkan pada serat dengan
telapak tangan. Tindakan pelebaran kemudian dilakukan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4.
Teknik gesekan transversal dalam dilakukan dengan kedua ibu jari menerapkan gaya transversal di
sepanjang serat di sepertiga lateral kaki. Metode pengupasan longitudinal dalam dilakukan secara
perlahan dengan tekanan dalam dari kedua ibu jari yang diterapkan ke arah longitudinal (Gambar 5).
Setiap teknik diberikan selama lima menit dengan jeda kurang dari satu menit antar teknik. Ketiga
teknik tersebut menimbulkan nyeri pada titik nyeri kira-kira 9,7 cm di atas malleoli lateral.

Following this, passive neural mobilization in the form of “sliders” and “tensioners” emphasizing the
peroneal tract was performed. “Sliders” are techniques which involve elongation of the nerve bed at
one joint and simultaneous reduction in the nerve bed at another joint followed by a reverse
combination (Butler, 2000; Coppieters, Stappaerts, Wouters, and Janssens, 2003). “Tensioners” are
techniques which involve elongation of the nerve bed (Butler, 2000; Coppieters, Stappaerts,
Wouters, and Janssens, 2003) where the stress is simultaneously applied both proximally and
distally. Sliders result in a larger excursion of the nerve along with a smaller change in strain when
compared with tensioners (Coppieters and Butler, 2008). Both techniques were performed with the
patient in the supine lying position. In the slider technique, the knee was initially flexed with
simultaneous plantar flexion and inversion of the foot to slide the peroneal tract. Following this, the
knee was extended with simultaneous dorsiflexion and eversion of the foot. In the tensioner
technique, the knee was initially flexed with simultaneous dorsiflexion and eversion of the foot.
Following this, the knee was extended with simultaneous plantar flexion and inversion of the foot
with the aim of tensing the peroneal tract. Both these techniques were administered passively with
10 repetitions and three sets with a break of 1 min between each set.
Setelah itu, mobilisasi saraf pasif dalam bentuk “slider” dan “tensioner” yang menekankan pada
saluran peroneal dilakukan. "Sliders" adalah teknik yang melibatkan pemanjangan tempat tidur saraf
pada satu sendi dan pengurangan secara simultan di tempat tidur saraf di sendi lain diikuti oleh
kombinasi terbalik (Butler, 2000; Coppieters, Stappaerts, Wouters, dan Janssens, 2003). "Tensioner"
adalah teknik yang melibatkan pemanjangan tempat tidur saraf (Butler, 2000; Coppieters,
Stappaerts, Wouters, dan Janssens, 2003) di mana tekanan diterapkan secara bersamaan baik secara
proksimal dan distal. Sliders menghasilkan ekskursi saraf yang lebih besar bersama dengan
perubahan yang lebih kecil pada regangan jika dibandingkan dengan tensioner (Coppieters dan
Butler, 2008). Kedua teknik dilakukan dengan pasien dalam posisi telentang. Dalam teknik slider,
lutut awalnya ditekuk dengan fleksi plantar dan inversi kaki secara bersamaan untuk menggeser
saluran peroneal. Setelah ini, lutut diperpanjang dengan dorsofleksi dan eversi kaki secara
bersamaan. Dalam teknik tensioner, lutut awalnya ditekuk dengan dorsofleksi dan eversi kaki secara
bersamaan. Setelah itu, lutut diperpanjang dengan fleksi plantar serentak dan inversi kaki dengan
tujuan menegangkan saluran peroneal. Kedua teknik ini diberikan secara pasif dengan 10
pengulangan dan tiga set dengan jeda 1 menit di antara setiap set.

As a home program, the patient was asked to do bicycling for 10 min with the aim of providing
generalized active neural mobilization to the extremity. In addition, he was advised to do an active
tensioner and a slider emphasizing the peroneal tract with 10 repetitions and three sets once a day.
The technique of active tensioner (Figures 6 and 7) and slider (Figures 8 and 9) was the same as
passive neural mobilization described earlier. However, the difference was that the patient
performed them actively first in the supine lying position and then in the standing position.

Sebagai program rumahan, pasien diminta untuk bersepeda selama 10 menit dengan tujuan
menyediakan mobilisasi saraf aktif umum ke ekstremitas. Selain itu, ia disarankan untuk melakukan
penegang aktif dan penggeser yang menekankan saluran peroneal dengan 10 pengulangan dan tiga
set sekali sehari. Teknik pengencang aktif (Gambar 6 dan 7) dan penggeser (Gambar 8 dan 9) sama
dengan mobilisasi saraf pasif yang dijelaskan sebelumnya. Namun, perbedaannya adalah pasien
melakukannya secara aktif pertama kali dalam posisi telentang dan kemudian dalam posisi berdiri.

The patient was advised to ice his leg if he felt any soreness. The minimal clinically important
difference was obtained in the VAS (Kelly, 2001) (Figure 10) with a difference of more than 12 mm
where it reduced from 6.3 cm to 4.0 cm at the beginning of the second session. The minimal
detectable change and minimal clinically important difference were obtained in the LEFS when the
score increased from 59 points to 72 points at the end of the first-week follow-up (Figure 11).

Pasien disarankan untuk membekukan kakinya jika merasa nyeri. Perbedaan klinis penting minimal
diperoleh di VAS (Kelly, 2001) (Gambar 10) dengan perbedaan lebih dari 12 mm di mana itu
berkurang dari 6,3 cm menjadi 4,0 cm pada awal sesi kedua. Perubahan minimal yang dapat
dideteksi dan perbedaan minimal yang penting secara klinis diperoleh di LEFS ketika skor meningkat
dari 59 poin menjadi 72 poin pada akhir minggu pertama tindak lanjut (Gambar 11).

Week 2 (third and fourth sessions) Examination revealed the absence of radiating pain into the foot.
However, tenderness of a lesser intensity was present at the left lateral lower one-third of the leg
around 9.7 cm above the lateral malleoli. Passive plantar flexion and inversion elicited pain at the
same region. As the patient was starting to feel better, a line of management that was the same as
that followed in Week 1 was carried out. The VAS score further dropped to 1.2 cm at the beginning
of the fourth treatment session. The patient obtained 80 points in the LEFS at the end of the second-
week follow-up (Figure 11), indicating 100% maximal function in the scale (calculated as the LEFS
score/ 80 × 100).

Minggu 2 (sesi ketiga dan keempat) Pemeriksaan menunjukkan tidak adanya nyeri yang menjalar ke
kaki. Namun, nyeri tekan dengan intensitas yang lebih rendah ditemukan pada sepertiga bagian
bawah lateral kiri sekitar 9,7 cm di atas malleoli lateral. Fleksi dan inversi plantar pasif menimbulkan
nyeri di wilayah yang sama. Saat pasien mulai merasa lebih baik, garis manajemen yang sama
dengan yang diikuti pada Minggu 1 dilakukan. Skor VAS semakin turun menjadi 1,2 cm pada awal
sesi pengobatan keempat. Pasien memperoleh 80 poin di LEFS pada akhir minggu kedua tindak
lanjut (Gambar 11), menunjukkan 100% fungsi maksimal dalam skala (dihitung sebagai skor LEFS / 80
× 100).

Week 3 (fifth and sixth sessions) Examination revealed a notable reduction in tenderness. Neural
mobilization was administered actively and passively. The patient was asked to swim and was also
advised to do neural mobilization exercise in the pool with 10 repetitions and three sets. The VAS
score dropped to 0.4 cm at the beginning of the fifth session and the patient was completely pain
free by the sixth session. A review was done once a week for a month and a follow-up six months
after the review revealed that the patient was completely pain free.

Minggu ke-3 (sesi kelima dan keenam) Pemeriksaan menunjukkan penurunan yang signifikan pada
nyeri tekan. Mobilisasi saraf dilakukan secara aktif dan pasif. Pasien diminta untuk berenang dan
juga disarankan untuk melakukan latihan mobilisasi saraf di kolam renang dengan 10 kali
pengulangan dan tiga set. Skor VAS turun menjadi 0,4 cm pada awal sesi kelima dan pasien benar-
benar bebas dari rasa sakit pada sesi keenam. Tinjauan dilakukan sekali seminggu selama sebulan
dan tindak lanjut enam bulan setelah tinjauan mengungkapkan bahwa pasien benar-benar bebas
dari rasa sakit.