□ S

K
A
-
-
-
Aankondiging van strafbeschikking
Kennisgeving van bekeuring
Aankondiging van beschikking
Oproeping zitting Datum Tijd Plaats

B - Beschikking Direct betaald kwitantie- □ Administratiekosten Afwijkend bedrag (alleen Naam OM functionaris
O - Oproeping i.v.m. afwijkend bedrag
nummar voldaan strafrecht) €
T - Tonen
□ = Verplicht in te vullen
(indien van toepassing) Proces-Verbaal Zaak nr. PSH-TM
□ In bewaring gesteld na vordering onmiddellijke betaling □ Weggesleept □ Beslag

Autosnelweg Autoweg Andere weg Gewone weg Onverharde weg □ Rijbaan □ Bubeko
□ 1 □ 2 □ 3 □ 5 □ 6 □ Fietspad □ Bibeko

Snelheid Gemeten Gecorrigeerd Toegestaan □ Beginnende Projeotcode

Plaats / gedraging / overtreding: (de voor het openbaar verkeer openstaande weg) bestuurder
Wegcode HM-paal
Verdachte/betrokkene gehoord door verbalisant: □1 □2
Aan de verdachte/betrokkene is mededeling gedaan:
□ Dat hij/zij niet tot antwoorden verplicht is;
Te Gemeente □ Van welk strafbaar feit/welke gedraging hij/zij als verdachte/betrokkene is aangemerkt.
Soort voer-/vaartuig Land Kenteken/ Dupl. code Aan de verdachte is mededeling gedaan:
reglstratleteken □ Van het recht op rechtsbijstand;
Merk Type Kleur □ Van het recht op vertolking en vertaling;

□ Verdachte heeft afstand gedaan van het recht op verhoorbijstand, is op de hoogte van de gevolgen daarvan en weet dat
Ik, ambtenaar, zag/hoorde /stelde na onderzoek vast dat op genoemde datum, Categorie Nummer hij/zij deze beslissing te allen tijde kan herroepen.
tijdstip en plaats door betrokkene/verdachte -met het omschreven □ Het verhoor heeft plaatsgevonden in de voor verdachte/betrokkene begrijpelijke taal, te weten*:___________________
voer-/vaartulg- de volgende gedraging/overtreding werd verricht: Tolkennummer:___________________
□ Verdachte/betrokkene wenste geen verklaring af te leggen
□ Verdachte/betrokkene verklaarde: * Indien van toepassing

Sanctiebedrag nader aangeduld In de bijlagen v.d. Wet administratiefrechtelijke handhaving

verkeersvoorschriften, het Besluit OM-afdoening en de Richtlijn voor strafvordering
€
De betrokkene/verdachte gaf, Personalia conform (document aanvinken)
daarnaar gevraagd, op □ rbw □ pasp. □ ID kaart □ vreemd, ID kaart □ militair

Nummer document Burgerservlcenr.

□ man □ vrouw Op de achterzijde vermelde gegevens maken onderdeel uit van dit proces-verbaal.
Gegevens 1e verbalisant Gegevens 2e verbalisant
Naam Voorvoegsel □ ambtseed □ ambtsbelofte □ ambtseed □ ambtsbelofte

Datum
Voornamen
Verbalisantnummer □ HOvJ □ HOvJ

Geboorteplaats/-gemeente Land Geboortedatum Naam en voorletters

Handtekening
Adres Hulsnr.

Postcode Woonplaats Woongemeente Land

Datum binnenkomst
adm.
Versie 06/2018 Vastgesteld krachtens artikel 1 van de Regeling modellen en formulieren t.b.v. de handhaving