: Program studi yang dituju: scm RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo 41. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Telp:(021) 3918301 Fax: (021) 3148991 IDENTITAS PASIEN PATIENT IDENTITY THRM dist olch petunas nama Psont O77 CTT LITT Potient Name Nama Kel/ Ava Sua COOTTTTTTTT I CITT Family Nome seat airmail Tr ' } co Place/ Date of bith Tt mm oTy NoddntiasArP/easoousiMe = I ita [TTTT 10. Number lenis Kelamin* : D)taki-aki [Feerempuan Poli yang di tuju Ser Male Female Pekerjaan es I I I Err empoment ‘Alamat Domisiti= : (Current Home Adres aT. RW. kelurahan. Sitch Kecamatan : Kota : iste ‘iy mall / Emo Adress Status Perkawinan Menikah JBelum Menikah anda / Duda Montolstotus Married ‘Single Widower ‘Agama* Islam Lrathoti Kristen Aetigion Hindu Lsudna Lain-Lain / others Telepon Rumaht [neha I Mobile 2 / Emergency Contact * HE /Mobie Phone LI Nama & Hub dengan pasien ‘Name who responsibilty with potient Kewarganegaraan* wat [ WA ‘otionolity Indonesion Foreigner nis pem| Tunai JAskes Gakin [sKTM. JAMkesmas dil Poyment Pasien/Orang tua/Kel Petugas Screaning Nama & tandatangan Nama & tandatangan ‘Tata Tertib Dan Hak Kewajiban Pasien 0163/rev01/URIT/2012 Diserahkan Kepads Pasien/keluarga Ya (_] Tidak