‫‪85‬‬

‫‪24‬‬

‫‪3a‬‬
‫ش‬
‫بي‬ ‫‪19/04/2019‬‬

‫ءي‬
‫عوامل الخطر الخاصة بأمراض النسج حول سنية‬
‫ش‬
‫السالم عليكم‬
‫نرحب بكم يف محاضرتنا (الثالثة) ملادة (أمراض النسج حول سنية) والتي‬

‫سنتحدث فيها عن (عوامل الخطر الخاصة بأمراض النسج حول السنية) راجني‬

‫لنا ولكم التوفيق‬

‫هيا فلنبدأ ‪‬‬

‫وبائيات التهاب النسج حول سنية‬ ‫‪2‬‬

‫اآللية اإلمراضية حول السنية‬ ‫‪4‬‬
‫عوامل الخطر الخاصة بأمراض النسج حول السنية‬ ‫‪6‬‬
‫محددات الخطر‬ ‫‪7‬‬
‫االختبار الوراثي لكشف االستعداد بالمرض حول السني‬ ‫‪12‬‬
‫مؤشرات الخطر الخاصة بأمراض النسج حول السنية‬ ‫‪13‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪Epidemiology of Periodontitis‬‬
‫تم تعريف علم الوبائيات كما ورد لدى ‪:1996 novak‬‬
‫دراسة نموذج التوزع لألمراض السنية في شعب محدد ومراقبة التغيرات المستمرة التي تؤثر‬
‫في المرض عند هذا الشعب‪.‬‬
‫كذلك عرفت األكاديمية األمريكية للنسج حول السنية ( ‪American Academy of‬‬
‫‪ )Periodontology‬في عام ‪ ۲۰۰۵‬الوبائيات بأنها‪:‬‬
‫دراسة حالة الصحة والمرض في شعب وكيف تتأثر الحالة بواسطة الوراثة والبيئة الفيزيائية‬
‫والحالة العضوية والبيئة االجتماعية والسلوك الشخصي‪.‬‬
‫كما أن األكاديمية األمريكية عرفت الوبائيات التحليلية ‪:analytic epidemiology‬‬
‫أنه فرع من البحث يعنى ببحث عوامل الخطورة المرافقة للمرض ومعايرة شدة هذه المترافقات‬
‫ويهتم بتقدير فيما إذا كان هذا الترافق عرضي أو حقيقي‪.‬‬

‫التقييم الوبائي ألمراض النسج حول السنية‬

‫‪Epidemiologic assessment of periodontal diseases.‬‬
‫يتضمن المسح الوبائي لمشكلة صحية معينة دراسة‬
‫أ‪ -‬انتشار المشكلة‬
‫ب‪ -‬وشدتها اإلمراضية‬
‫ت‪ -‬وتوزعها ضمن مجتمع معين‪.‬‬

‫وضع (‪ )Baelum and Scheute 2002‬ثالثة أهداف رئيسية للمسوحات الوبائية‪:‬‬

‫‪ .1‬وصف لتوزع المرض حول السني‪.‬‬
‫‪ .2‬التعريف بأسباب المشكلة أو المرض‪.‬‬
‫‪ .3‬تطبيق المعلومات المأخوذة من الدراسات الوصفية والتحليلية لضبط والتحكم‬
‫بالمشكلة المدروسة‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫انتشار أمراض النسج حول السنية ‪.‬‬

‫‪Prevolence of periodontal diseases‬‬
‫هناك تباينات واضحة في معدل اإلصابة بأمراض النسج حول السنية في التجمعات السكانية‬
‫المؤلفة سواء من الشبان والبالغين في أنحاء العالم‪.‬‬

‫أوضحت البيانات الوبائية العالمية أن أنماطاً متنوعة من التهاب النسج حول السنية تكون أكثر‬
‫شيوعاً في البلدان النامية منها في المتطورة وكذلك هناك اختالفات هامة في انتشار هذه‬
‫األمراض تبعا للمجموعات العرقية‪.‬‬

‫عمل (‪ Albandar )2002‬و ‪ Tinocs‬على إجراء دراسة شاملة من أجل تحري البيانات‬
‫المنشورة حول معدالت انتشار التهابات النسج حول السنية عند األفراد من عمر ‪11‬إلى ‪25‬‬
‫سنة و ذلك للوصول إلى تقديرات عالمية عن انتشار التهاب النسج الداعمة الجائح في‬
‫التجمعات السكانية في مختلف الدول‪ ،‬وقد ذكروا معدالت االنتشار التالية‪:‬‬
‫‪ %5_0.5 ‬في أفريقيا‪.‬‬
‫‪ %1_0.4 ‬في آسيا‪.‬‬
‫‪ %1_0.3 ‬في أمريكا الجنوبية‪.‬‬
‫‪ 0.8_0.4 ‬في أمريكا الشمالية‪.‬‬
‫‪ 0.5_0.1 ‬في أوروبا الغربية‪.‬‬

‫لقد قدمت الدراسات الوبائية الكثير من المعلومات المتعلقة بانتشار أمراض النسج الداعمة في‬
‫مختلف أرجاء العالم ومع أنه ال يمكن القول أن هذه األبحاث يمكنها أن تغطي بشكل كامل أي‬
‫تجمع سكاني معين فإنها أوضحت شمولية انتشار هذه األمراض عالميا‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫إن معرفتنا لآللية اإلمرضية لمرض معين تمكننا من فهم هذا المرض‪  ،‬وبالتالي الوصول‬
‫إلى العالج األفضل‪.‬‬
‫إن األبحاث الحديثة تدور حول معرفة أسباب المرض أو طرق تشخيصه‪.‬‬
‫وتعتبر جراثيم اللويحة السنية العامل الرئيسي المسبب للمرض حول السني‪.‬‬

‫تقوم مئات األنواع الجرثومية باستعمار الجيوب حول السنية‪ ،‬حيث يعد بعضها مفيداً للمضيف‬
‫لكن معظمها ممرضاً‪ ،‬تقوم هذه الجراثيم ببدء االلتهاب في اللثة مما يسبب االلتهاب اللثوي‬
‫وفي بعض الحاالت التهاب النسج حول السنية‪ ،‬إال أن وجود الجراثيم الممرضة وحده ال يكفي‬
‫إلحداث المرض حول السني‪.‬‬

‫يفسر االستعداد لإلصابة بالمرض حول السني بالتفاعالت المتبادلة بين الجراثيم الممرضة‬
‫والعوامل البيئية‪.‬‬

‫نظرية ‪ Symer 2004‬و ‪:Tyler‬‬

‫‪ ‬المعتمدة حالياً لتفسير اآللية المرضية لإلصابة بالمرض حول السني وكيفية حدوث المرض‬
‫حول السني‬
‫‪ ‬تنص على أن هناك ثالثة عوامل تتشارك في إحداث المرض حول السني‪:‬‬

‫‪ .1‬عوامل بيئية‪:‬‬
‫(ضغوط نفسية –تدخين)‪.‬‬
‫‪ .2‬اللويحة‪:‬‬
‫حيث توجد جراثيم نوعية في اللويحة تدعى بالجراثيم الممرضة حول السنية هي‬
‫التي تسبب المرض حول السني‪.‬‬

‫‪ .3‬عوامل وراثية‪:‬‬
‫تشمل االستعداد الوراثي لإلصابة بالمرض حول السني عند المضيف‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫إن اجتماع هذه العوامل الثالثة مع بعضها والتفاعالت المتبادلة بينها يؤدي‬
‫إلى إصابة الشخص بالمرض حول السني أما إذا وجد أحد هذه العوامل دون‬
‫العوامل األخرى فلن يصاب به‪.‬‬

‫مثالً‪ :‬شخص مدخن لكنه ال يشكو من مرض حول سني‬

‫(أي توفر العامل البيئي ولم تتوفر العوامل األخرى)‬
‫‪ ‬وبالتالي لم يحدث المرض حول السني‪.‬‬

‫نجد مما تقدم أن هناك ضرورة الستمرار البحث في عوامل الخطر المعروفة كما نجد أن التخرب‬
‫الحاصل في النسج حول السنية ال يمكن ربطه بعامل خطر وحيد ‪:‬‬

‫‪ ‬إنما ينجم عن تضامن مجموعة من عوامل الخطر والتي تختلف من شخص إلى آخر‬
‫بحسب استعداد هذا الشخص لإلصابة‬

‫‪ ‬وينجم التخرب النسيجي عن التآثير المباشر لهذه العوامل و‪/‬أو عن رد فعل الجهاز‬
‫المناعي في سياق االستجابة االلتهابية ضد بعض هذه العوامل‪..‬‬

‫‪ ‬لكن ال تزال الجراثيم الممرضة حول السنية من أهم هذه العوامل‪ ،‬حيث أجريت دراسات‬
‫عديدة لمعرفة دورها في المرض حول السني وتأثير المعالجة حول السنية عليها‪ ،‬وقد ثبت أن‬
‫لها دوراً أساسياً في حدوث المرض حول السني‪".‬‬

‫‪Stop Smoking,..‬‬
‫‪Stop killing your self.‬‬

‫‪We Carry Your O2 ‬‬

‫‪NOT YOUR CO  ..‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪Risk factors for periodontal diseases‬‬

‫ع ٌرف (‪ )Abandar2012‬خطر اإلصابة بالمرض حول السني ‪ periodontal risk‬بأنها‪:‬‬
‫احتمال اإلصابة بالمرض حول السني أو حدوث خسارة قابلة للقياس في النسج حول السنية‬
‫خالل فترة زمنية معينة‪.‬‬
‫إن مصطلح محددات الخطر ‪risk determinants‬‬
‫يستعمل لوصف عوامل الخطر التي ال يمكن تعديلها‪.‬‬

‫إن مصطلح مؤشرات الخطر ‪risk indicators‬‬

‫لوصف عوامل الخطر القابلة للتعديل (البيئة والعوامل السلوكية والمكتسبة)‪.‬‬
‫لكن يجب اإلشارة إلى أن بعض مؤشرات الخطر التي تم التعرف عليها في الدراسات‬
‫المقطعية قصيرة األمد ‪ crcss sectional studies‬لم تؤكد دورها كعامل خطر في‬
‫الدراسات المطولة ‪.iongitudinal studies‬‬

‫تذكّــر‪ّ :‬‬
‫‪ ‬اللويحة‪ :‬مستعمرات جرثومية متراكبة على سطح السن‪.‬‬
‫‪ ‬المادة البيضااااااااا ‪ :maternal Alba‬تجمعات لفضااااااايت لعامية لم تلاااااااال لمرحلة‬
‫المستعمرات‪.‬‬
‫‪ ‬القلح‪ :‬لويحة جرثومية تكلست مع مرور الوقت‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫محددات الخطر ‪:risk determinants‬‬

‫‪ .1‬العمر ‪:Age‬‬
‫قدر (‪ Brown 1991‬و ‪ )loe‬أن‬
‫األطفال بعمر ‪ 15‬سنة ‪ ‬معرضون بشكل أكبر ‪ 2.3‬مرة من األطفال بعمر ‪14‬سنة‬
‫لإلصابة بالتهاب النسج حول السنية الجائح (المبكر) الممم‪.‬‬
‫بينما األطفال بعمر ‪ 17_16‬سنة ‪ ‬معرضون أكثر ‪ 3‬مرات لإلصابة بالتهاب النسج حول‬
‫السنية الجائح الموضع بالمقارنة مع الذين عمرهم ‪ 14‬سنة‪.‬‬

‫بينما وجد ارتباطا ضعيفا بين العمر والتهاب النسج حول السنية المزمن‪.‬‬
‫ووصال إلى االستنتاج‪:‬‬
‫أن العمر كان مؤشر فعال في التهاب النسج حول السنية الجائح‪،‬‬
‫"لكن من ناحية أخرى فإن بعض الدارسين يعتبرون أن استعداد الشخص لإلصابة بالتهاب‬
‫النسج حول السنية أكثر أهمية من العمر‪ ،‬وأن األشخاص من ذوي االستعداد المرتفع‬
‫لإلصابة يتظاهر لديهم المرض بعمر أبكر‪".‬‬

‫‪ .2‬الجنس ‪:Gender‬‬
‫أظهرت الممسوحات الوبائية ‪ epidemiological surveys‬لدى البالغين بشكل متكرر أن‬
‫التهاب النسج حول السنية أكثر انتشاراً لدى الذكور منه لدى اإلناث في مختلف‬
‫المجتمعات السكانية‪..‬‬
‫‪ ‬كان يعزى السبب تقليدياً إلى العناية الفموية األفضل لدى اإلناث أو اهتمام النساء بشكل‬
‫أفضل بالطبابة السنية والفموية‪.‬‬
‫من ناحية أخرى أن هناك اختالفاً كبيراً في الرأي حول ما إذا كان الجنس عامل خطر في التهاب‬
‫النسج حول السنية لدى األطفال والمراهقين‪.‬‬
‫أظهرت عدة دراسات حديثة أن هناك انتشاراً أكبر للمرض حول السني الجائح لدى‬
‫اإلناث‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫فقد ذكرت دراسة )‪ )lopez1991‬نسبةً وصلت إلى ‪ 11:7‬إناث إلى ذكور بين طالب المدارس‬
‫بعمر ‪15‬سنة في تشيلي‪.‬‬
‫وبالمثل ذكر )‪ )albandar 1993‬نسبة وصلت ‪ 1:3.5‬بين طالب المدارس بالعراقيين‬
‫بعمر ‪14‬سنة‪.‬‬
‫عمل ‪ rams&albandar 2002‬على مراجعة وتقييم عوامل الخطر لدى األطفال‬
‫واليافعين و اقترحا أن وصول اإلناث إلى البلوغ في سن أبكر من الذكور‪ ،‬باإلضافة‬
‫إلى البزوغ األكبر لألسنان الدائمة لديهم‪ ،‬قد يكون عامالً مساهماً في وجود التهاب‬
‫النسج حول السنية الجائح والمزمن بشكل أكبر لديهن من الذكور خالل المرحلة العمرية‬
‫البلوغية‪.‬‬

‫‪ .3‬العرق ‪:Race Ethnicity‬‬

‫تظهر المجموعات العرقية المختلفة ضمن الفئات السكانية‬
‫اختالفاً واضحاً في انتشار المرض حول السني‪.‬‬
‫قيم (‪ (Albandar et al1997‬انتشار التهاب النسج حول‬
‫السنية الجائح والمزمن بين طالب المدارس في عينة حجمها‬
‫‪ 14000‬طالباً في مدارس الواليات المتحدة األمريكية‪.‬‬
‫‪ ‬حيث وجدت الدراسة أن نسبة انتشار األشكال المبكرة من التهاب‬
‫النسج حول السنية كانت‪ 7.7‬لدى المراهقين من أصل أفريقي‪ ،‬و‬
‫‪ 3.9‬لدى المراهقين من أصل التيني‪ ،‬بالمقارنة مع نسبة ‪1.3‬لدى‬
‫البيض‪.‬‬
‫قام ‪ albandar&tinoco2002‬بمراجعة البيانات المنشورة عن نسب انتشار التهاب‬
‫النسج حول السنية في األعمار ‪ 11- 25‬سنة في محاولة للوصول إلى تقدير عالمي حول انتشار‬
‫التهاب النسج حول السنية الجائح في مجموعات عرقية مختلفة حول العالم ووصال إلى النتائج‬
‫التالية‪:‬‬
‫‪ %3-1 ‬لدى األفارقة واألمريكيين من أصل أفريقي‪.‬‬
‫‪ % 1_0.5 ‬لدى الالتينيين وسكان أمريكا الجنوبية‪.‬‬
‫‪ % 1_0.4 ‬لدى اآلسيويين‪.‬‬
‫‪ % 1_0.2 ‬لدى القوقازيين‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪ .4‬الحالة االجتماعية االقتصادية ‪: socio - economic status‬‬

‫نشرت عدة دراسات أن الجماعات ذات المستوى االجتماعي‬
‫االقتصادي المتدني (ذو الدخل المنخفض أو التعليم المتدني)‬
‫لديهم مستوى خطر أعلى لإلصابة بالتهاب النسج حول السنية‬
‫من األشخاص ذوي المستوى االجتماعي االقتصادي المرتفع‪.‬‬

‫قد يعزى ارتفاع مستوى الخطر لدى هذه المجموعات إلى اختالف القدرة‬
‫بالحصول على الفرص والموارد التي تؤدي إلى إجراءات وسلوكيات وقائية‪.‬‬

‫‪ .5‬المنطقة الجغرافية ‪:Geographic region‬‬

‫تظهر المناطق الجغرافية المختلفة اختالفات ملحوظة في البيئة الديموغرافية وكذلك قد‬
‫تختلف في خصائص البيئة المحيطة مما قد يسبب اختالفات ملحوظة في حدوث المرض حول‬
‫السني بين المجتمعات السكانية في هذه المناطق‪.‬‬

‫إن نتائج دراسات المرض حول السني في أمريكا‬

‫الوسطى والجنوبية وآسيا تؤكد أن المجتمعات‬
‫السكنية من مناطق مختلفة في العالم قد يكون‬
‫لديها مستويات مختلفة من االستعداد لإلصابة‬
‫بالمرض حول السني‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪ .6‬العوامل الوراثية ‪:Genetic factors‬‬

‫ارتفع عدد الدراسات الوراثية ذات العالقة بالمرض حول السني‬
‫بشكل واضح منذ العام ‪ 1992‬حتى عامنا هذا‪ ،‬يمكن تفسير‬
‫إصابة بعض األشخاص بالمرض حول السني دون سواهم‬
‫باالختالفات الجينية بينهم حيث أكدت الدراسات والمالحظات‬
‫السريرية أن العوامل الوراثية تودي دوراً حاسماً في إمكانية‬
‫إصابة الفرد بالمرض حول السني‪.‬‬
‫يعد المرض حول السني حالياً من األمراض الوراثية المعقدة‬
‫‪ genetic dtiseases complex‬والتي تحدث نتيجة‬
‫التفاعل بين تآثير عدة تعددات شكلية مورثية وظيفية‬
‫متفاعلة معاً وما بين العوامل البيئية المؤثرة في المريض‪.‬‬

‫النمط‬ ‫النمط‬ ‫البيئة‬ ‫التفاعيت‬

‫الظاهري‬ ‫الجيني‬ ‫الحيوية‬

‫ميحظات ‪:‬‬
‫ما العيقة بين النمط الظاهري والنمط الجيني والبيئة؟‬
‫‪ ‬النمط الظاهري‪ :‬هو وجود أو غياب المرض‪.‬‬
‫‪ ‬النمط الجيني‪ :‬تأثير الجينات بحد ذاتها‪.‬‬
‫‪ ‬البيئة‪ :‬التأثيرات البيئية مثل التدخين في حالة المرض حول السني‪.‬‬
‫‪ ‬التفاعالت الحيوية‪ :‬تتضمن التفاعالت بين الجينات مع بعضها من جهة وبين الجينات‬
‫والبيئة من جهة أخرى‪.‬‬
‫تتميز اآللية اإلمراضية الفيزيولوجية لألمراض المعقدة بوجود عدة مسارات حيوية تودي إلى‬
‫الظاهرة المرضية‪.‬‬
‫تترافق األمراض المعقدة بتغيرات في عدة مورثات تساهم كل مورثة منها بشكل بسيط في رفع‬
‫احتمال خطر تطور المرض‪ ،‬بالتالي تعتبر المورثات الممرضة في األمراض المعقدة مورثات معدٌلة‬
‫للمرض ويقدر أن هناك عشرة إلى عشرين مورثة معدلة للمرض ومرتبطة بالمرض حول السني‪.‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫ظهر عدد كبير من األبحاث منذ أواخر التسعينات حول دور الوراثة كعامل خطر في‬
‫االستعداد لإلصابة بالمرض حول السني وشدته‪.‬‬

‫وجد ‪ Michalowicz et al 2000‬في دراسة على ‪117‬زوجاً من التوائم‪.. :‬‬

‫أ)ا "أن احتمال اإلصابة بالمرض حول السني المزمن كان وراثياً بنسبة النصف بعد تعديل عامل‬
‫اللويحة والتدخين"‪...‬‬
‫ب)ا "كما استنتجوا أن الحالة السريرية للنسج حول السنية كانت أكثر تشابهاً لدى التوائم‬
‫الحقيقيين ‪ monozygous‬منها لدى التوائم غير الحقيقين ‪.dizygous‬‬

‫ُيؤبشني‪..‬‬
‫‪‬‬

‫بدأ مؤخراً االهتمام باألساس الجزيئي ‪ molecular basis‬لالستعداد للمرض حول السني‬
‫‪ ‬وقد درس ومازال يدرس التعدد الشكلي ‪ polymorphism‬للمورثات المسؤولة عن‬
‫تصنيع البروتينات الهامة في سياق تطور المرض حول السني مثل ‪ IL-1‬و ‪TNF-a‬‬
‫‪ ‬حيث وجد إن هذه التغيرات الشكلية تؤدي إلى ارتفاع تركيز ‪ IL-1‬و ‪TNF-a‬‬
‫‪ ‬والتي تلعب دوراً مهماً في اآللية اإلمراضية اللتهاب النسج حول السنية‪.‬‬
‫شهد العقد الماضي ازدياداً مضطرداً في دراسات التعدد الشكلي لمورثات السيتوكينات‪..‬‬
‫وكان من أهم السيتوكينات المدروسة ‪ IL-4،IL-10‬و‪ INF-Y‬و‪.TGF-Y‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪Periodontal Susceptibility Test‬‬

‫الهدف من االختبار فحص االستعداد لإلصابة بمرض التهاب النسج الداعمة‬
‫حول السنية وحالياً يتم تسويقه تجارياً‪.‬‬

‫أظهرت األبحاث العلمية العالقة بين شدة االلتهاب‬

‫حول السني وتركيز بعض اإلنترلوكينات وقد حددت‬
‫الدراسات الوراثية عدة مواقع وراثية متعلقة‬
‫باإلنترلوكينات‪ ،‬مثل (‪ )IL_1‬لها عالقة قوية بالمرض‬
‫حول السني‪.‬‬
‫اإلنترلوكين _‪ 1‬هو سيتوكين (عبارة عن وسيط التهابي محفز لاللتهاب)‪،‬‬
‫وعند وجود تغير تعدد شكلي في موقعين معاً هما ‪ 3953+ ،889-‬عند مريض معين‬
‫فإن هذا يعني وجود استعداد عالٍ للمرض حول السني‪.‬‬

‫طريقة اإلختبار‪:‬‬
‫يتم عن طريق أخذ مسحة من المخاطية الخدية توضع في‬
‫أنبوب بالستيكي‪.‬‬
‫ترسل إلى المختبر لفحصها‪ ،‬حيث تخضع لتحليل مخبري‬
‫وراثي بواسطة ‪ PCR‬بها‪( ،‬يتحدد كون الشخص إيجابي‬
‫النمط الجيني ‪ Gt+‬أو سلبي النمط الجيني ‪.)Gt-‬‬

‫فالمرضى ذوو ‪ GT +‬أظهروا مستويات أعلى من الطبيعي من استجابات ‪ IL-1‬تجاه‬

‫الجراثيم الفموية‪ ،‬محدثة التهاباً أكبر‬
‫‪ ‬وتقود فيما بعد إلى تخرب أكبر في الكوالجين والعظم السنخي‬
‫‪ ‬وتسبب المرض حول السني المتقدم؛ لذا يعتبر هؤالء المرضى ذوي استعداد عالي‬
‫لإلصابة بالمرض حول السني‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪Risk Assessment‬‬
‫عند تقييم خطر اإلصابة بالمرض حول السني علينا النظر إلى كل الجوانب ذات العالقة بالمرض‬
‫مثل االختبارات الوراثية التي تفيدنا في تحديد خطر اإلصابة بالمرض حول السني‪،‬‬
‫‪ ‬مثالً‪ :‬مريض لديه نخور والنمط الجيني سلبي وغير مدخن أقل عرضة لإلصابة بالمرض من‬
‫مريض ال توجد لديه نخور والنمط الجيني إيجابي ومدخن‪.‬‬
‫فالحكم على الحالة غير ممكن من الناحية السريرية فقط ألنه من الممكن يقودنا إلى تقييم‬
‫خاطئ وبالتالي علينا النظر بصورة متكاملة للوصول إلى التقييم الصحيح‪.‬‬

‫مؤشرات الخطر ‪.Risk indicators‬‬

‫‪ .1‬مستوى الصحة الفموية ‪.Oral hygiene level‬‬

‫أظهرت عدة دراسات بشكل واضح أن‪:‬‬
‫"مستوى الصحة الفموية في مجتمع ما مرتبط إيجابيا بانتشار وشدة المرض حول السني‪".‬‬
‫أشارت الدراسات الوبائية أن‪:‬‬
‫"المجموعات ذات مستوى العناية المتدنية بالصحة الفموية لديها انتشار أكبر وأشد‬
‫للمرض حول السني من المجموعات ذات مستوى العناية الفموية الجيدة‪".‬‬

‫ذكرت العديد من األبحاث المهتمة بتقييم العناية الفموية وارتباطها بالتهاب النسج حول‬
‫السنية الجائح والمزمن أن‪:‬‬
‫"األشخاص المصابين بالمرض حول السني لديهم قلح تحت لثوي والتهاب لثوي أكثر من‬
‫العينة الشاهدة غير المصابة بالمرض حول السني‪".‬‬

‫كذلك كان مستوى العناية الفموية في المجتمع مؤشر‬

‫خطر مهم للمرض حول السني بغض النظر عن العمر‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪ .2‬العوامل الموضعية ‪:Local factors‬‬

‫يمكن ربط اختالف مستوى الفقد في النسج حول السنية بعدة عوامل منها‪:‬‬
‫((شكل السن‪ ،‬اصطفاف األسنان‪ ،‬شكل وموقع مفترق الجذور‪ ،‬تشكل القلح‪ ،‬النخور السنية‬
‫القريبة من النسج اللثوية‪ ،‬الرضوض اإلطباقية‪ ،‬نموذج العناية الفموية‪ ،‬الشكل التشريحي‬
‫للعظم السنخي‪ ،‬شكل اللثة‪ ،‬والتماس بين األسنان))‪.‬‬
‫أظهرت نتائج العديد من الدراسات أن‪:‬‬
‫"النخور غير المعالجة المجاورة للنسج اللثوية والترميمات السنية السيئة كانت‬
‫مترافقة بزيادة حدوث التهاب اللثة وفقد النسج حول السنية خالل فترة الدراسة‪".‬‬

‫‪ .3‬العوامل النفسية االجتماعية ‪:Psychosocial factors‬‬

‫إن اآللية التي تؤثر فيها الضغوط النفسية اإلجتماعية على صحة النسج حول السنية‬
‫معقدة‪.‬‬
‫أشار (‪ ) Sheiham & Nicolau 2005‬في مراجعة لتقييم تأثير الشدة النفسية‬
‫االجتماعية على المرض حول السني إلى دور بعض العوامل المحرضة نفسياً والمتعلقة‬
‫باإلستعداد للمرض حول السني الشديد منها التغيير في السلوكيات ونمط الحياة التي‬
‫تؤدي إلى التدخين أو تراجع العناية الفموية ومستوى المتابعة في المنزل وتوصال إلى أن‬
‫هناك ارتبالاً واضحاً بين المرض حول السني من جهة والتوتر و االنزعاج من جهة أخرى‪،‬‬
‫‪ ‬لقد اقترح أن‪:‬‬
‫"إحدى اآلليات الممكنة هي أن الضغط النفسي االجتماعي يؤدي إلى خفض تنظيم‬
‫االستجابة المناعة الخلوية و إعاقة شبكة اتصال اإلشارات التي تربط بين الجهاز العصبي‬
‫والصماوي والمناعي مما يؤدي إلى تراجع استجابة المضيف تجاه المرض حول السني‪".‬‬
‫ضغط نفسي وتوتر ‪ ‬خفض المناعة ‪ ‬إعاقة اإلشارات العلبية‪/‬اللماوية‪/‬المناعية ‪ ‬تراجع االستجابة‬
‫للمرض حول السني‬

‫‪14‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪ .4‬البدانة ‪:Obesity‬‬
‫وثقت مجموعة من الدراسات ارتباط إيجابياً بين البدانة والمرض حول السني‪.‬‬
‫حيث وجد (‪ )Alabdulkarim et al 2005‬ارتباطاً ذي داللة بين البدانة والمرض حول‬
‫السني خاصة لدى األشخاص األصغر سنا‪،‬‬
‫وذكروا أن مشعر كتلة الجسم (‪ mass index )BMI‬ومعدل الخصر للورك ‪Waist to hip‬‬
‫)‪ ratio (WHR‬كانا مرتبطين بالتهاب النسج حول السنية مع كون مشعر ‪ WFIR‬أكثرها‬
‫ارتباطاً وذلك بعد تعديل عوامل العمر والجنس والتدخين والسكري والوضع االجتماعي‬
‫االقتصادي‪.‬‬
‫يمكن تفسير العالقة بين البدانة والمرض حول السني عبر األسباب التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬ترافق البدانة مع مستويات عالية من مقاومة األنسولين‪.‬‬
‫‪ )2‬ترافق البدانة مع مستويات عالية من ‪TNF_a‬‬
‫‪ ‬والتي تقود بدورها إلى حالة من فرط اإللتهاب‪.‬‬
‫‪ )3‬تأثير البدانة على مناعة المريض‪.‬‬
‫‪ )4‬البدانة عامل خطر لحدوث السكري نمط ‪.2‬‬
‫‪ )5‬تأثير البدانة على سماكة األوعية حول السنية وبالتالي‬
‫تقلص الجريان الدموي‪.‬‬

‫‪ .5‬السكري ‪.Diabetes Mellitu‬‬

‫إن كماً كبيراً من األدبيات الطبية يطرح ارتباط‬
‫وثيقاً بين السكري والمرض حول السني‪ ،‬خاصة‬
‫لدى المرضى ضعاف السيطرة على السكري أو‬
‫المصابين به منذ فترة طويلة‪.‬‬
‫ظهرت عدة دراسات مؤخراً تشير إلى وجود عالقة متبادلة بين السكري والمرض حول‬
‫السني حيث أن هناك تخرباً حول سنياً واضحاً لدى مرضى السكري سواء كانوا معتمدين‬
‫على األنسولين أو غير معتمدين عليه‪،‬‬
‫‪ ‬وبشكل عكسي فإن شدة المرض حول السني قد تؤثر في السيطرة على مستوى‬
‫السكر لدى مرضى السكري المصابين بالتهاب النسج حول السنية‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫ال تتعلق زيادة االستعداد لإلصابة بالمرض حول السني بزيادة مستوى اللويحة والقلح‪.‬‬
‫ويشاهد عند السكريين زيادة في اإلنتانات الفموية والتهاب اللثة وأمراض النسج حول السنية‪:‬‬
‫‪ ‬أعماق الجيوب‬
‫‪ ‬نزف عند السبر‬
‫‪ ‬وفقدان االرتباط‪.‬‬

‫ميحظات‪:‬‬

‫يتضمن السكري ثالثة أنماط هي‪:‬‬

‫‪ )a‬المسيطر عليه‪.‬‬
‫‪ )b‬غير المضبوط‪.‬‬
‫‪ )c‬المريض القصف (السكر يرتفع وينخفض) وهو من أخطر األنواع أثناء العالج لذلك نعتمد‬
‫بقرار عالج المريض على تحليل الخضاب الغلوكوزي‪.‬‬
‫نسبة اإلصابة بالتهاب النسج حول السنية لشخص المصاب بمرض السكري ترتفع ‪ 2.9‬مرات‬
‫عن الشخص العادي‪.‬‬

‫‪ .6‬استهالك الكهول ‪Alcohol consumption‬‬

‫إن المعلومات حول ارتباط تناول الكحول بالمرض حول السني ال تزال قليلة‪ ،‬أظهرت دراسات‬
‫قليلة ارتباطاً إيجابياً بين تناول الكحول والمرض حول السني‪ ،‬لكن على أي حال ال توجد بيانات‬
‫من دراسات طويلة األمد متوفرة حالياً حول هذه العالقة‪.‬‬
‫هناك عدة تفسيرات بيولوجية لتبرير تأثير الكحول على‬
‫المرض حول السني‪،‬‬
‫حيث يقوم الكحول بإعاقة وظائف العدالت والبالعات‬
‫الكبيرة والتائيات ‪ ‬مما يؤدي إلى زيادة احتمال حدوث‬
‫االلتهابات ومنها التهاب النسج حول السنية كما أنه قد يملك‬
‫تأثيرات سمية مباشرة على النسج حول السنية‪.‬‬
‫مالحظة‪:‬‬
‫تأثير الكحول على النسج حول السنية يعتمد على الكمية المستهلكة مع عدد سنوات تناول‬
‫الكحول‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪ .7‬التدخين ‪:Smoking‬‬
‫أصبح معروفاً من خالل الكم الكبير لألدبيات الطبية أن التدخين عامل خطر مهم في حدوث‬
‫وتقدم المرض حول السني‪.‬‬
‫تكون المظاهر المرضية اللتهاب النسج حول السنية أكثر شدة عند المدخنين حيث يزداد‬
‫لديهم‪:‬‬
‫‪ ‬الجيوب حول السنية‬
‫‪ ‬إصابات مفترق الجذور‬
‫‪ ‬وفقد العظم السنخي والفقد العظمي‬
‫‪ ‬والخسارة في مستوى االرتباط وزيادة حركة األسنان‪.‬‬
‫كذلك سجلت معدالت انحسار لثوي أعلى عند المدخنين‬
‫ويعد التدخين عامل خطورة أساسي في حدوث التهاب لثة تقرحي تموتي‪.‬‬
‫ميحظة‪ :‬عند المدخنين ترتفع نسبة اإلصابة عندهم من ‪ 2‬إلى ‪7‬مرات من غير المدخنين‪.‬‬

‫آلية تأثير التدخين في النسج حول السنية‪.‬‬

‫توجد عدة آليات تساهم في خفض رد فعل العضوية عند المدخنين‪.‬‬
‫يؤدي التدخين إلى زيادة إفراز اإليبنفرين مما يؤدي إلى تضيق األوعية الدموية المحيطية وبالتالي‬
‫إعاقة التروية الدموية اللثوية‪.‬‬
‫إن عدد األوعية الدموية في اللثة الحفافية أقل عند المدخنين‪.‬‬
‫يؤدي التدخين إلى تغيرات نسيجية على مستوى البشرة‪ :‬زيادة تقرن‪ ،‬والنسيج الضام واألوعية الدموية‪.‬‬
‫يقوم التدخين بالتأثير على التركيب الجرثومي تحت اللثوي حيث تزداد أعداد الجراثيم الممرضة حول‬
‫سنيًا عند مرضى التهاب النسج حول السنية المدخنين مما يجعل إمكانية تقدم اإلصابة لديهم أسرع‬
‫وأشد بالمقارنة مع غير المدخنين‪.‬‬
‫التأثير السلبي للتدخين في عدد ووظائف الكريات البيضاء‪ ،‬كذلك تكون مستوى الغلوبولينات المناعية‬
‫‪ lgG‬و ‪ lgA‬هي أقل في لعاب المدخنين‪.‬‬
‫زيادة العديد من الوسائط اإللتهابية‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫تأثير التدخين على الشفا بعد المعالجة حول السنية‪:‬‬

‫إن نتائج المعالجات حول السنية أسوأ عند‬

‫المدخنين سواء بعد المعالجة غير الجراحية (تقليح‬
‫وتسوية الجذور)‪ ،‬أو المعالجة الجراحية التقليدية‪،‬‬
‫أو المعالجة الجراحية التجددية‪ ،‬حيث وجد أن‪% 90‬‬
‫من اإلصابات المعندة هي عند المدخنين‪.‬‬
‫زيادة معدل فشل الزرعات السنية‪.‬‬

‫‪ .8‬الفيروسات ‪:Viruses‬‬
‫بدأت الدراسات تشير إلى احتمال وجود دور لفيروسات الحأل في المرض حول السني في‬
‫التسعينات وباألخص كل من فيروسي ‪ HCmv‬و ‪ EBV‬في الحاالت الشديدة من المرض‬
‫حول السني‪.‬‬
‫حيث ظهر الحمض النووي لكال الفيروسين بتواتر مرتفع في العينات حول السنية المأخوذة من‪:‬‬
‫‪ ‬مرضى التهاب النسج حول السنية الجائح والمزمن‬
‫‪ ‬و المرض حول السني المترافق مع متالزمة العوز المناعي المكتسب (‪،)AIDS‬‬
‫‪ ‬والتهاب النسج حول السنية التقرحي التموتي‬
‫‪ ‬والخراجات حول السنية‬
‫‪ ‬وبعض األنواع النادرة من المرض حول السني المترافق مع االضطرابات الجهازية‪ ،‬فقد‬
‫وجود الحمض النووي لفيروسي ‪ ECMA‬و ‪ EBV‬في تناذر بابليون لوفيفر‪.‬‬
‫كما أشارت دراسة (الملحم ‪ )۲۰۱۰‬إلى وجود عالقة بين فيروسي ‪ HCMV‬و ‪ EBV‬والمرض‬
‫حول السني الجانح و المزمن في سوريا‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫الدور اإلمراضي المحتمل للفيروسات في المرض حول السني‪:‬‬

‫تستطيع فيروسات الحأل من خالل آليات مختلفة إعاقة وظائف الخاليا الدفاعية في النسج‬
‫حول السنية وعرقلة التعبير عن معقد التوافق النسيجي بنمطيه وإحداث خلل في نظام عمل‬
‫السيتوكينات‪ ،‬كما تسبب العدوى بفيروسي ‪ HCMv‬و ‪ EBV‬تحريض إفراز ‪ TNF_a‬و ‪IL-6‬‬
‫و ‪ IL_1B‬والبروستاغالندينات وهذه السيتوكينات قادرة على تحريض االمتصاص العظمي‬
‫كذلك يملك فيروس ‪ HCMV‬القدرة على تعطيل عمل مصورات الليف و قد ربطت عدة‬
‫دراسات وجود الحمض النووي للفيروسين بارتفاع تواجد جراثيم المرض حول السني‪.‬‬

‫‪ .9‬الجراثيم الممرضة حول السنية ‪periodontal pathogens‬‬

‫ذكر العالم ‪ Paster‬في عالم ‪ ۲۰۰۰‬أن الحفرة الفموية تحتوي‪ 500‬نوع جرثومي‪.‬‬
‫وفي دراسة أحدث أشار ‪ Paster‬علم ‪ ۲۰۱۱‬أن العدد ارتفع إلى أكثر من ‪600‬صنف ونوع‬
‫جرثومي‪.‬‬
‫ليست كل هذه الجراثيم ممرضة فهي تقسم إلى‪:‬‬
‫‪.1‬جراثيم مفيدة‪.‬‬
‫‪.2‬جراثيم سيئة‪:‬‬
‫(هي دائمة ممرضة قد تكون جراثيم انتهازية تتواجد في حالة الصحة دون إحداث‬
‫مرض‪ ،‬لكن بظروف معينة تتحول إلى جراثيم ممرضة)‪.‬‬
‫أشارت الدراسات التي اعتمدت طرق الزرع الجرثومي والفحص الجهري‬
‫إلى مجموعة من المتعضيات التي يعتقد أن لها دوراً في األشكال‬
‫المخربة للمرض حول السني‪.‬‬
‫ارتبطت أنواع معينة بقوة بالمرض حول السني وبتقدم المرض والمعالجة غير الناجحة وهي‪:‬‬
‫‪ ‬جراثيم )‪Aggregatibacter actinomycetemcomitans A.a‬‬
‫‪ ‬جراثيم (‪Porphyromonas gingivalis )P.g‬‬
‫‪ ‬جراثيم (‪Tannerea forsythia )T.f‬‬
‫‪ ‬جراثيم (‪Treponema denticola (T.d‬‬
‫‪ ‬جراثيم (‪Prevotella intermedia )P.i‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫بالطبع ال يمكن أن تكون هذه األنواع الثالث العوامل الممرضة الوحيدة إنما هي التي جمع‬
‫عنها الكم األكبر من المعلومات وتوجد أيضا أنواع أخرى مرتبطة باآللية المرضية للمرض حول‬
‫السني لكن المعلومات حولها ليست بنفس الغزارة والحسم‪ ،‬ومن هذه األنواع‪:‬‬
‫‪Campvlobacter rectus, F.nucleatum, P.nigrescens, Eubacterium‬‬
‫‪nodatum, P.micros, Spirochetes‬‬

‫المعقدات الجرثومية ‪bacterial complexes‬‬

‫في دراسة حديثة شكّلت حجر األساس في المفهوم الجديد لدور الجراثيم في األمراض حول السنية‬
‫استخدمت تقنية التهجين الوراثي ‪ checkerboard DNA-DNA hybridization‬قام ‪Socransky‬‬
‫‪ et al 1998‬بتوزيع وتصنيف الجراثيم في مجموعات تضم جراثيم ذات خواص إمراضية مشتركة‬
‫وقاموا بتصنيفها في مجموعات لونية على الشكل التالي الصورة‪:‬‬
‫‪ ‬المعقد األزرق‪Actinomyces :‬‬
‫‪ ‬المعقد األصفر‪Streptococcus :‬‬
‫‪ ‬المعقد األخضر‪ :‬ويشمل‪...:‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Capnocytophaga Species,‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Actinobacillus actinomycetemcomitans serotype a,‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Eikenella corrodens,‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Campylobacter concius‬‬
‫‪ ‬المعقد األرجواني‪ :‬ويشمل‪...:‬‬
‫‪ Veillonella parvula,‬‬
‫‪ Actinobacillus actinomycetemcomitans serotype b‬‬
‫‪ ‬المعقد البرتقالي‪ :‬ويشمل‪....:‬‬
‫‪ Campylobacter species,‬‬
‫‪ Eubacterium nodatum,‬‬
‫‪ Fusobacterium species‬‬
‫‪ Prevotella species,‬‬
‫‪ Streptococcus constellates.‬‬
‫‪ ‬المعقد األحمر‪ :‬ويشمل‪:‬‬
‫‪ Tannerella forsythia,‬‬
‫‪ Porphyromonas gingivals,‬‬
‫‪ Treponema denticola‬‬

‫‪20‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫وضح (‪ )Socransky & Hafajee 2005‬العالقة بين الزمر الجرثومية حيث تقوم الزمر‬
‫الجرثومية الزرقاء والصفراء والخضراء واألرجوانية باإلستعمار المبكر للويحة الجرثومية‬
‫حيث تقدم مكونات االلتصاق بين المستعمرات الجرثومية وعلى سطح السن‪.‬‬
‫في حين تمتلك الزمرة البرتقالية‪ :‬مكونات لتحرير العناصر الغذائية للفيلم الحيوي‬
‫وتلتصق بها الزمرة الحمراء‪.‬‬
‫تعد الزمرة الحمراء‪ :‬من أكثر الجراثيم شدة وفوعة في المرض حول السني‪.‬‬

‫‪ ‬المعقد األحمر ‪ ‬يكون األقرب إلى بطانة الجيب وعند منطقة هجرة االرتباط البشري‪.‬‬
‫‪ ‬المعقد البرتقالي‪ ‬في الوسط‪.‬‬
‫‪ ‬المعقد األخضر واألصفر واألزرق ‪ ‬فتكون أقرب إلى اللويحة فوق اللثوية‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫‪Never lose Hope..‬‬

‫‪You never know what‬‬
‫‪tomorrow might bring..‬‬

‫المحاضرةّاألولىّ‪ّّ‬الصفحةّ‪ّّ12‬السطرّالثانيّ ّ‬
‫الخطأّ‪ّ:‬القنزعاتّالمفصلية‪ّ .‬‬
‫التصويب‪ّ:‬القنزعاتّالبشرية‪ّ .‬‬

‫إلى هنا نصل وإياكم أصدقائي‬

‫إلى نهاية المحاضرة ‪..‬‬
‫نتمنى لكم التوفيق ‪...‬‬

‫‪22‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫أمراض النسج حول السنية | د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫دوّن ميحظاتك ‪..‬‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫‪23‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬
 ‫عوامل الخطر بأمراض النسج حول سنية|د‪.‬علي أبو سليمان‬

‫‪24‬‬
‫‪/Groups/RBCs.Dent.2021‬‬