See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/274072107

Zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego

Article · March 2015

CITATIONS READS

0 3,675

3 authors, including:

Adam Garkowski Joanna M Zajkowska

Medical University of Bialystok Medical University of Bialystok
34 PUBLICATIONS   80 CITATIONS    300 PUBLICATIONS   1,264 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Assessment of the frequency of different Borrelia burgdorferi sensu lato species in patients with Lyme borreliosis from north-east Poland by studying preferential
serologic response and DNA isolates View project

PBMC culture stimulation with Borrelia burgdorferi sensu lato View project

All content following this page was uploaded by Joanna M Zajkowska on 28 March 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 neuroinfekcje
Zapalenia naczyń
ośrodkowego układu
nerwowego
WPROWADZENIE
Zapalenia naczyń ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) stanowią zróżnicowaną
grupę chorób, a ich rozpoznanie stanowi
dla lekarzy duże wyzwanie diagnostyczne
ze względu na nieswoiste objawy kliniczne,
brak swoistych i czułych badań oraz trudną
do ustalenia przyczynę, która je wywołu-
je. Wymaga to ścisłej, interdyscyplinarnej
współpracy lekarzy różnych specjalności,
między innymi neurologów, reumatologów,
radiologów i lekarzy chorób zakaźnych.
Zapalenia naczyń OUN dzieli się na pier-
wotne i wtórne. W przypadku pierwotnego
zapalenia naczyń OUN (primary central
nervous system vasculitis, PCNSV), zmiany
patologiczne naczyń ograniczają się do na-
czyń OUN, bez zmian zapalnych w innych
narządach.1 Natomiast zapalenia naczyń
określa się jako wtórne, kiedy są skutkiem
Redaktor działu: chorób ogólnoustrojowych, np. układowych
prof. dr hab. n. med
Joanna Zajkowska
zapaleń naczyń, chorób zakaźnych, chorób
Klinika Chorób Zakaźnych tkanki łącznej lub nowotworów (tabela). We
i Neuroinfekcji UM,
Białystok
wszystkich przypadkach zmiany zapalne
dotyczą ściany naczyń, prowadząc do zwę-
żenia, a nawet całkowitego zamknięcia świa-
tła, skutkując niedokrwieniem OUN. Do
zapalenia ściany naczyniowej dochodzi naj-
częściej w mechanizmie immunologicznym
oraz przez bezpośrednie uszkodzenie ściany
naczynia przez patogenne mikroorgani-
zmy. Zajęte mogą być wszystkie typy naczyń
(duże, średnie i małe). We wszystkich posta-
ciach zapaleń naczyń u chorych dochodzi do
Neurologia po Dyplomie | marzec 2015
1
lek. Adam Garkowski1
prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska1
prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Tarasów2
1
Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji,
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2
Zakład Radiologii, Uniwersytet Medyczny
w Białymstoku
podstępnej progresji ognisk niedokrwien-
nych w obrębie istoty białej i szarej, zabu-
rzeń funkcji poznawczych i przewlekłych
silnych bólów głowy.1,5 Chociaż zapalenie
naczyń OUN może wystąpić w każdym wie-
ku, to jednak u dzieci i młodych dorosłych
ma większy procentowy udział w etiologii
udarów niedokrwiennych. W jednym z ba-
dań z udziałem 667 dzieci z rozpoznanym
udarem niedokrwiennym mózgu zapalenie
naczyń było jego przyczyną w 12% przypad-
ków.6 W innym badaniu obejmującym po-
nad 1000 osób w wieku 15-49 lat zapalenie
naczyń było przyczyną udarów w 7% przy-
padków.7
PIERWOTNE ZAPALENIE NACZYŃ
OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
PCNSV to bardzo rzadka choroba o nie-
znanej przyczynie, która ogranicza się do
mózgu i/lub rdzenia kręgowego. Szacowana
roczna częstość występowania PCNSV
wynosi 2,4 przypadki na 1 000 000 osób.8
Choroba może dotknąć osoby w każdym
wieku, ale szczyt zachorowań występuje
około 50 r.ż., z częstością zachorowań po-
dobną u obu płci. Rozpoznanie stawia się
najczęściej po upływie około 6 miesięcy od
wystąpienia pierwszych objawów. Choroba
obejmuje małe i średnie naczynia krwio-
nośne miąższu mózgu, rdzenia kręgowe-
go i opon miękkich (najczęściej zajęte są
naczynia umiejscowione w korze mózgu
i oponach miękkich, rzadziej podkorowe).
2 neuroinfekcje

Tabela. Przyczyny wtórnych zapaleń naczyń ośrodkowego układu nerwowego

Zakażenia bakteryjne
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Mycoplasma pneumoniae, Bartonella spp., Rickettsia spp.
Zakażenia wirusowe
Herpeswirusy (VZV, CMV, EBV, HSV), HIV, HCV, HBV, parwowirus B19
Zakażenia grzybicze
Aspergillus, Cryptococcus, Mucor, Coccidioides, Histoplasma
Parazytozy
Taenia solium, Toxoplasma gondii
Układowe zapalenia naczyń
Mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera), eozynofilowa ziarniniakowatość
z zapaleniem naczyń (Churga i Strauss), choroba Behçeta, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie naczyń związane
z przeciwciałami IgA (Henocha i Schönleina)
Choroby układowe tkanki łącznej
Toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, mieszana choroba tkanki łącznej,
zapalenie skórno-mięśniowe
Inne
Leki (amfetamina), chłoniak Hodgkina, mózgowa angiopatia amyloidowa

Na podstawie:2-4

W badaniach histopatologicznych biopta- wych zapaleniach naczyń, takie jak go-

tów mózgu obserwuje się nacieki zapalne
w ścianach naczyń złożone z komórek jed-
nojądrowych, którym może towarzyszyć
tworzenie się ziarniniaków. W następstwie
procesu zapalnego dochodzi do stopnio-
wego zwężenia światła naczyń, zakrzepicy,
a czasem do ich całkowitej okluzji, co pro-
wadzi do niedokrwienia i udaru mózgu.3
W 1988 r. Calabrese i Mallek zaproponowali
kryteria diagnostyczne PCNSV, które często
są stosowane do dziś (muszą być spełnio-
ne wszystkie trzy), ale nigdy nie były wali-
dowane ze względu na niezwykle rzadkie
występowanie PCNSV.9 Do kryteriów tych
należą: 1) występowanie objawów neurolo-
gicznych, których przyczyny nie udało się
ustalić w toku przeprowadzonej diagnosty-
ki, 2) stwierdzenie charakterystycznych dla
zapalenia naczyń zmian widocznych w an-
giografii lub w badaniu histopatologicznym,
3) wykluczenie układowych zapaleń naczyń
lub innych zaburzeń mogących powodować
ich zapalenie widoczne w angiografii lub ba-
daniu histopatologicznym tkanki pobranej
z mózgu.
Objawy kliniczne są nieswoiste i zróż-
nicowane. PCNSV może mieć ostry począ-
tek, ale zazwyczaj przebieg jest przewlekły
i postępujący. U pacjentów często wystę-
pują bóle głowy, zaburzenia psychiczne
i ogniskowe objawy neurologiczne. Objawy
ogólnoustrojowe, powszechne w układo-
rączka, osłabienie, bóle mięśniowe, spadek
masy ciała czy wysypka w PCNSV typowo
nie występują. Pierwszym objawem klinicz-
nym może być epizod przemijających zabu-
rzeń krążenia mózgowego (TIA) lub udar
mózgu, często nawracający. Zajęcie rdzenia
kręgowego (może współistnieć z zapale-
niem naczyń OUN w ok. 5% przypadków,
a jeszcze rzadziej jest izolowane) może ob-
jawiać się bólami kończyn, osłabieniem siły
mięśniowej, zaburzeniami chodu, czucia
i dysfunkcją zwieraczy.10 PCNSV wymaga
różnicowania m.in. z odwracalnymi móz-
gowymi zespołami naczyniowo-skurczo-
wymi (reversible cerebral vasoconstriction
syndromes, RCVS). RCVS stanowią grupę
zaburzeń, które charakteryzują się silnym
bólem głowy o nagłym początku (okre-
ślanym jako piorunujący), któremu mogą
towarzyszyć odwracalne deficyty neurolo-
giczne. Objawy RCVS mogą nawracać przez
kilka dni lub tygodni. Podłożem zaburze-
nia jest długotrwały, ale odwracalny skurcz
naczyń wewnątrzczaszkowych, który może
mieć różne przyczyny. Do kryteriów rozpo-
znania RCVS należą:11 1) udokumentowany
w angiografii wieloogniskowy i odcinkowy
skurcz tętnic mózgowych, 2)  wyklucze-
nie krwawienia podpajęczynówkowego,
3) prawidłowy lub zbliżony do prawidło-
wego obraz płynu mózgowo-rdzeniowego
(PMR) (stężenie białka <80 mg/dl, cytoza

Neurologia po Dyplomie | marzec 2015

 neuroinfekcje
<10 komórek/mm3, prawidłowe stężenie
glukozy), 4) gwałtownie występujące silne
bóle głowy ± objawy neurologiczne, 5) pra-
widłowy obraz tętnic mózgowych w kontro-
lnej angiografii wykonanej w ciągu 12 tygo-
dni od poprzedniego badania.
WTÓRNE ZAPALENIA NACZYŃ
OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
Infekcje
Jedną z częstszych infekcyjnych przy-
czyn zapalenia naczyń OUN jest kiła opo-
nowo-naczyniowa (stanowi około 10-19%
przypadków kiły OUN) powodowana przez
krętki Treponema pallidum.12,13 Ta postać
kiły OUN występuje najczęściej po 4-7 la-
tach od zakażenia pierwotnego i przebiega
z zajęciem dużych i średnich tętnic mózgu
oraz naczyń opon mózgowo-rdzeniowych.14
Najczęściej opisywaną manifestacją kli-
niczną jest udar niedokrwienny mózgu
w obszarze unaczynienia tętnicy środko-
wej lub tętnicy podstawnej mózgu, częściej
u młodszych osób, u których nie stwierdza
się klasycznych czynników ryzyka sercowo-
-naczyniowego.15 W jednym z badań udar
niedokrwienny wystąpił u 64% pacjentów
z kiłą oponowo-naczyniową.13
Objawy udaru w kile oponowo-naczynio-
wej poprzedzone są zwykle kilkutygodnio-
wym lub kilkumiesięcznym okresem wy-
stępowania objawów prodromalnych, m.in.
bólów i zawrotów głowy, bezsenności, osła-
bienia i zmian zachowania. Rozpoznanie
kiły OUN potwierdza dodatni odczyn
VDRL w PMR w połączeniu z pleocytozą
i zwiększeniem stężenia białka w PMR.14
Oprócz wspomnianej kiły OUN w piś-
miennictwie opisano również kilkadzie-
siąt przypadków zapaleń naczyń OUN
spowodowanych zakażeniem podobnymi
krętkami, Borrelia burgdorferi, które są
odpowiedzialne za boreliozę z Lyme, naj-
częstszą przenoszoną przez kleszcze cho-
robę w Europie. W większości opisanych
przypadków ta rzadka postać neurobore-
liozy przebiegała pod postacią udaru nie-
dokrwiennego mózgu lub epizodu TIA,
a bardzo rzadko była powikłana udarem
krwotocznym. Prawie wszystkie opisa-
ne przypadki miały miejsce w Europie.
Najczęściej zajętymi naczyniami są tętni-
ce podstawna, tylna i środkowa mózgu.
Podobnie jak w przypadku kiły opono-
wo-naczyniowej, objawy zapalenia na-
czyń OUN w przebiegu neuroboreliozy
najczęściej występowały u osób młodych
bez typowych czynników ryzyka sercowo-
-naczyniowego. W większości przypadków
Neurologia po Dyplomie | marzec 2015
3
objawy udarów były poprzedzone okre-
sem objawów prodromalnych, sugerują-
cych boreliozę, m.in. rumieniem wędru-
jącym, niedowładem nerwu twarzowego,
zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
lub korzeni nerwowych. Część pacjen-
tów zgłasza wcześniejsze ukąszenia przez
kleszcze.16-18 W Klinice Chorób Zakaźnych
i Neuroinfekcji UMB w ciągu ostatnich
siedmiu lat obserwowaliśmy 4 przypad-
ki zapalenia naczyń OUN w przebiegu
neuroboreliozy (trzy pod postacią udaru
niedokrwiennego mózgu i jeden pod po-
stacią TIA).16 W obserwacji Backa i wsp.
we wschodniej Saksonii w latach 1997-
2011 zapalenie naczyń OUN rozpoznano
u 11 chorych z neuroboreliozą, a oszacowa-
na przez autorów częstość zapalenia naczyń
OUN w przebiegu wszystkich przypadków
boreliozy z Lyme na tamtym terenie ende-
micznym wyniosła 0,3%.17 W innej obser-
wacji przeprowadzonej przez niemieckich
autorów, obejmującej dane 330 pacjentów
chorych na neuroboreliozę, zapalenie na-
czyń OUN obserwowano u 1% pacjentów.19
Rozpoznanie zapalenia naczyń induko-
wanego infekcją B. burgdorferi wymaga
potwierdzenia neuroboreliozy, którą roz-
poznaje się, jeśli współistnieją: 1) obja-
wy neurologiczne wywołane zapaleniem
naczyń OUN, 2) pleocytoza w PMR oraz
3) wewnątrzoponowa synteza swoistych
przeciwciał przeciwko B. burgdorferi.16
Zapalenie naczyń OUN występuje szcze-
gólnie często w przebiegu gruźlicy OUN,
powodowanej przez prątki Mycobacterium
tuberculosis na drodze rozsiewu krwiopo-
chodnego ze zmian gruźliczych, najczęściej
zlokalizowanych w płucach. W badaniu
autopsyjnym 39  pacjentów z gruźliczym
zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych,
cechy zapalenia naczyń OUN stwierdzo-
no u 35 osób.20 Udar mózgu jest powikła-
niem zapalenia naczyń u około 15-57%
chorych na gruźlicze zapalenie opon móz-
gowo-rdzeniowych. Większość zmian nie-
dokrwiennych lokalizuje się w tzw. strefie
gruźliczej (tubercular zone), tzn. w jądrze
ogoniastym, przedniej części wzgórza oraz
w odnodze przedniej i kolanie torebki we-
wnętrznej. Tę charakterystyczną dla gruźli-
cy OUN lokalizację przypisuje się zapaleniu
tętnicy prążkowiowej przyśrodkowej i tętnic
wzgórzowo-prążkowiowych.21
W przebiegu ropnego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych (najczęściej o etio-
logii Streptococcus pneumoniae i Neisseria
meningitidis) również nierzadko docho-
dzi do zapalenia naczyń OUN. W badaniu
4 neuroinfekcje
prospektywnym przeprowadzonym przez
Pfistera i wsp., obejmującym dane pacjentów
z potwierdzonym bakteryjnym zapaleniem
opon mózgowo-rdzeniowych, angiogra-
ficzne cechy zapalenia naczyń stwierdzono
u 48% chorych, u których wykonano angio-
grafię.22 Wynikający z zapalenia naczyń udar
mózgu jest jedną z częstszych przyczyn zgo-
nów pacjentów z bakteryjnym zapaleniem
opon.22,23
Wśród patogenów grzybiczych wy-
kazujących tropizm do naczyń OUN
najczęściej opisywane są rodzaje Aspergillus,
Cryptococcus, Mucor, Coccidioides
i Histoplasma. Zapalenie naczyń OUN po-
wodowane przez grzyby występuje niezwy-
kle rzadko, dotyczy głównie dużych naczyń
i w większości przypadków występuje u osób
w stanie immunosupresji.3,24
Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV)
również znany jest ze swej roli w patoge-
nezie wtórnego zapalenia naczyń OUN,
do którego może dojść zarówno w czasie
pierwotnego zakażenia, jak i w czasie re-
aktywacji wirusa będącego w stanie la-
tencji. VZV bezpośrednio zakaża duże
i małe tętnice OUN, co może skutkować
zarówno zakrzepicą czy martwicą, jak
i rozwarstwieniem naczyń oraz powsta-
waniem tętniaków. Objawy ospy wietrz-
nej czy półpaśca mogą być nieobecne lub
poprzedzają wystąpienie objawów zapa-
lenia naczyń OUN na kilka dni lub nawet
miesięcy. Charakterystycznym, ale rzadko
występującym objawem zapalenia naczyń,
będącym powikłaniem półpaśca ocznego,
jest wystąpienie niedowładu połowiczego
przeciwstronnego do wcześniej obecnych
zmian skórnych na przebiegu nerwu oczne-
go.25 W kilku dużych badaniach populacyj-
nych wykazano zwiększenie ryzyka udaru
mózgu i TIA po przebyciu półpaśca (które
jest najwyższe w ciągu pierwszych 3 mie-
sięcy oraz u chorych z półpaścem ocznym
i u osób <40 r.ż).26-28 W jednym z tych ba-
dań, w grupie chorych na półpasiec liczą-
cej blisko 120 000, udar wystąpił u ponad
4% z nich, ryzyko to było ponad dwa razy
wyższe w porównaniu z grupą kontrolną.26
U dzieci zakażenie VZV może być przyczy-
ną około 7-31% udarów niedokrwiennych
mózgu.6,29 Rozpoznanie zapalenia naczyń
indukowanego VZV potwierdza stwierdze-
nie przeciwciał anty-VZV w PMR lub wy-
krycie DNA VZV metodą PCR w PMR.
W piśmiennictwie opisano również licz-
ne przypadki zapalenia naczyń OUN powi-
kłanych udarem mózgu u osób z krioglo-
bulinemią związaną z zakażeniem HCV.30,31
Neurologia po Dyplomie | marzec 2015
Początkowo sądzono, że często obserwo-
wane zapalenie naczyń OUN w przebiegu
zakażenia HIV było związane wyłącznie ze
współistniejącymi zakażeniami oportuni-
stycznymi i chorobami limfoproliferacyjny-
mi OUN. Natomiast później stwierdzono,
że zapalenie naczyń może być skutkiem
bezpośredniego działania wirusa u osób bez
współistniejących i wykrywalnych chorób
mogących być ich przyczyną.3,32
Inne patogeny, którym przypisuje się rolę
w patogenezie zapalenia naczyń OUN, to
m.in. Mycoplasma pneumoniae, Bartonella
spp., Rickettsia spp., cytomegalowirus, HBV,
HSV, Taenia solium.1,3,33
Układowe zapalenia naczyń
Większość układowych zapaleń naczyń
może zająć OUN, ale najczęściej opisywane
są przypadki w przebiegu zapalenia naczyń
związanego z obecnością przeciwciał prze-
ciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) –
mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarninia-
kowatość z zapaleniem naczyń (Wegenera),
eozynofilowa ziarniniakowatość z zapale-
niem naczyń (Churga i Strauss) oraz przy-
padki zapalenia naczyń OUN w chorobie
Behçeta.3,34 Zapalenie naczyń OUN potwier-
dzone w badaniach obrazowych występuje
w około 4% przypadków zespołu Churga
i Strauss oraz w około 2% przypadków ziar-
niniakowatości Wegenera.35,36 Natomiast
w chorobie Behçeta do zajęcia OUN do-
chodzi u 5,3-14,3% chorych.37 Najczęstsze
objawy kliniczne zapalenia naczyń OUN
w przebiegu powyższych układowych zapa-
leń naczyń, poza typowymi współistniejący-
mi objawami ogólnoustrojowymi, to m.in.
bóle głowy, nawracające udary mózgu lub
epizody TIA, zaburzenia widzenia lub za-
chowania.
Choroby tkanki łącznej
Zapalenie naczyń OUN obserwuje się
również, chociaż rzadko, w przebiegu tocz-
nia rumieniowatego układowego (SLE)
i bardzo rzadko w przebiegu reumato-
idalnego zapalenia stawów (w serologicz-
nie dodatniej postaci), w zespole Sjögrena,
mieszanej chorobie tkanki łącznej i zapale-
niu skórno-mięśniowym. Objawy neuro-
logiczne w przebiegu SLE występują dość
często (40-50%), ale w większości przy-
padków nie są spowodowane prawdziwym
zapaleniem naczyń, lecz niezapalną wa-
skulopatią, będącą skutkiem m.in. zespołu
antyfosfolipidowego. Prawdziwe zapalenie
naczyń OUN występuje w około 7-13%
osób z SLE.1,3
 neuroinfekcje
Zapalenie naczyń indukowane narkotykami lub
lekami
Opisano pojedyncze przypadki zapalenia
naczyń OUN indukowanego przyjmowa-
niem amfetaminy, które zostały potwierdzo-
ne histopatologicznie.38 Jednak w większości
opisanych przypadków chorych z zaburze-
niami neurologicznymi spowodowanymi
przyjmowaniem amfetaminy, kokainy, he-
roiny czy efedryny rozpoznanie zapalenia
naczyń OUN zostało postawione tylko na
podstawie angiografii naczyń wewnątrz-
czaszkowych, która może uwidocznić zmia-
ny podobne do tych w zapaleniu naczyń, ale
spowodowane ich skurczem.3,39
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
Najczulszym nieinwazyjnym, ale nie-
swoistym badaniem uwidaczniającym
zmiany naczyniopochodne jest rezonans
magnetyczny (MR) głowy, w którym naj-
częściej stwierdza się liczne, asymetryczne
wieloogniskowe zmiany niedokrwienne
(zarówno świeże, jak i przewlekłe) rozsia-
ne w całym mózgowiu, które są hiperin-
tensywne w obrazach T2 zależnych i w se-
kwencjach FLAIR (ryc. 1-4), i które czasem
mogą ulegać wtórnemu ukrwotocznieniu.
Obraz MR rzadko jest prawidłowy. W po-
twierdzonych histopatologicznie przypad-
kach zapaleń naczyń OUN czułość MR
wynosiła niemal 100%, dlatego uważa się,
że zapalenie naczyń jest bardzo mało praw-
dopodobne przy prawidłowym obrazie
MR.2,34,40,41 U osób z podejrzeniem zapalenia
naczyń jest to badanie pierwszego wyboru.
Obrazowanie dyfuzyjne MR i w sekwencji
FLAIR mają większą czułość w wykrywaniu
zmian niedokrwiennych niż standardowe
sekwencje. W porównaniu z tomografią
komputerową (TK) MR cechuje się większą
czułością. Wspomniane hiperintensywne
ogniska są nieswoiste, ponieważ mogą wy-
stępować w wielu innych sytuacjach, takich
jak zmiany niedokrwienne o innej etiolo-
gii, starzenie się mózgu, poszerzenie prze-
strzeni okołonaczyniowych, stwardnienie
rozsiane, zmiany po chemio- i radioterapii
czy przerzuty nowotworowe,42 dlatego po-
winny być oceniane w kontekście całego
obrazu klinicznego i przez doświadczonego
radiologa. Ściany prawidłowych naczyń są
bardzo cienkie i niemal niewidoczne w ba-
daniu MR głowy, natomiast MR o wyso-
kiej rozdzielczości przestrzennej obrazu
może uwidocznić w obrazach T1 zależnych
wyraźne pogrubienie ścian tętnic zmienio-
nych zapalnie oraz ich wzmocnienie kon-
trastowe.41
Neurologia po Dyplomie | marzec 2015
5
W przypadku stwierdzenia w MR zmian
sugerujących zapalenie naczyń kolejnym
badaniem, które należy wykonać, jest
angiografia rezonansu magnetycznego
(angio-MR). Angio-MR jest nieinwazyj-
ną metodą wizualizacji naczyń, bardzo
użyteczną w ocenie dużych tętnic śród-
czaszkowych, zwłaszcza gdy jest wykona-
na techniką czasu przepływu (angio-MR-
-TOF), która zwiększa czułość badania.41
W angiografii (klasycznej cyfrowej angio-
grafii subtrakcyjnej [DSA], angio-MR, an-
gio-TK) stwierdza się odcinkowe (często
wieloogniskowe) zwężenie tętnic, niere-
gularny zarys ich ścian i często postste-
notyczne rozszerzenia. W piśmiennictwie
zmiany te bywają określane jako „sznur
korali”.5,41 Zmiany te jednak nie są swoiste,
ponieważ mogą wystąpić w niezapalnych
chorobach naczyń, np. być spowodowa-
ne miażdżycą, skurczem naczyniowym
w przebiegu krwawienia podpajęczynów-
kowego lub być skutkiem przyjmowania
sympatykomimetyków.41 Ograniczeniem
angio-MR jest niższa rozdzielczość prze-
strzenna w porównaniu z DSA, dlatego
badanie to nie pozwala uwidocznić nie-
prawidłowości występujących w małych
i średnich naczyniach. Przy ujemnym wy-
niku angio-MR zaleca się wykonanie DSA,
która pozwala uwidocznić patologię śred-
nich i małych naczyń. Niestety również
czułość DSA bywa niska dla części przy-
padków PCNSV, ponieważ choroba często
dotyczy bardzo małych naczyń, będących
poniżej jej rozdzielczości przestrzennej.
W dwóch badaniach przeprowadzonych
z udziałem pacjentów z histopatologicznie
potwierdzonym PCNSV czułość angio-
grafii wyniosła tylko 60%, dlatego nega-
tywny wynik tego badania nie wyklucza
rozpoznania PCNSV.43-45 Również dodatni
wynik angiografii nie przesądza o rozpo-
znaniu zapalenia naczyń, na co wskazują
obserwacje Kadkhodayana i wsp., którzy
przebadali grupę 14 pacjentów, u których
w angiografii naczyń wewnątrzczaszko-
wych stwierdzono typowe angiograficzne
cechy zapalenia, natomiast w badaniach
histopatologicznych bioptatów pobranych
z mózgu nie stwierdzono żadnych cech za-
palenia naczyń.46 Obserwacje te świadczą
o niskiej swoistości angiografii. Poza tym
wykonanie angiografii konwencjonalnej
wiąże się z ryzykiem powikłań.
Przezczaszkowe badanie przepływu me-
todą Dopplera (TCD) w dużych tętnicach
wewnątrzczaszkowych może wykryć zwę-
żenia tych naczyń, ponieważ ich zwężenie
6 neuroinfekcje

Rycina 1. Badanie MR mózgu

– sekwencja FLAIR. Liczne
różnej wielkości ogniska
hiperintensywne położone
okołokomorowo i podkoro-
wo w przebiegu zapalenia
naczyń.

Rycina 2. Badanie MR mózgu

– sekwencja FLAIR. Liczne
podkorowe ogniska hiperin-
tensywne w przebiegu zapa-
lenia naczyń w obu okolicach
ciemieniowych. Widoczna
pojedyncza poszerzona
przestrzeń okołonaczyniowa
Virchowa-Robina.

Neurologia po Dyplomie | marzec 2015

 neuroinfekcje 7

A B C

Rycina 3. Zlewające się

ogniska hiperintensywne
wokół rogów tylnych obu
komór bocznych w MR
mózgu w sekwencji FLAIR
(A) i obrazach T2 zależnych
(B). Liczne zaakcentowane
przestrzenie Virchowa-Robi-
na w obrębie jąder podstawy
otoczone strefami hiperin-
tensywnymi w przebiegu za-
palenia naczyń, szczególnie
dobrze widoczne w obrazach
T2 zależnych w płaszczyźnie
strzałkowej (C).

Rycina 4. Badanie MR mózgu

– obraz T2 zależny. Hiperin-
tensywna zmiana w rdzeniu
przedłużonym po stronie
prawej u 27-letniej pacjentki,
u której rozpoznano neurobo-
reliozę. W angio-TK stwier-
dzono zwężenie początko-
wego odcinka lewej tętnicy
przedniej mózgu oraz prawej
tętnicy tylnej mózgu.

Neurologia po Dyplomie | marzec 2015

8 neuroinfekcje
w przebiegu zapalenia powoduje zwiększe-
nie skurczowej prędkości przepływu.
ROZPOZNANIE
W przypadku podejrzenia zapalenia
naczyń OUN, oprócz dokładnego bada-
nia podmiotowego i przedmiotowego oraz
opisanych badań obrazowych, należy wy-
konać wiele badań laboratoryjnych mo-
gących potwierdzić rozpoznanie choroby.
Rozpoznanie PCNSV stawia się po wyklucze-
niu innych, znacznie częstszych przyczyn za-
palenia naczyń OUN i uzyskaniu dodatniego
wyniku biopsji OUN. Należy wykonać bada-
nia w kierunku układowych zapaleń naczyń,
układowych chorób tkanki łącznej, infekcji
(np. VZV, HCV, HBV, HIV, T. pallidum,
B. burgdorferi, M. tuberculosis) oraz nowo-
tworów. Podstawowe badania laboratoryjne,
które należy zlecić, to OB, CRP, morfologia
krwi z rozmazem, ALT, AST, kreatynina,
mocznik, układ krzepnięcia i badanie ogólne
moczu. Badania immunologiczne, które po-
winny zostać wykonane to oznaczenie ANA
(jeśli są dodatnie, to należy ocenić ich swo-
istość, wykonując dodatkowo anty-dsDNA,
anty-SM, anty-Ro, anty-La, anty-RNP), RF,
ANCA, składowe C3 i C4 dopełniacza oraz
obecność krioglobulin. W przebiegu PCNSV
laboratoryjne markery stanu zapalnego,
tj. CRP, OB, liczba leukocytów (jak i inne
badania krwi) zwykle są prawidłowe, ich
podwyższenie powinno sugerować wtórną
przyczynę zapalenia naczyń OUN. Bardzo
ważne jest badanie PMR, m.in. w celu wy-
kluczenia zakażeń i procesów rozrostowych.
Zakres koniecznych badań mikrobiologicz-
nych i serologicznych PMR w kierunku in-
fekcji należy oceniać w kontekście indywi-
dualnych czynników ryzyka, np. ukąszenia
przez kleszcze i zamieszkanie na terenach
endemicznego występowania neuroborelio-
zy lub ryzykowne zachowania seksualne, co
wiąże się z zakażeniem T. pallidum. W około
90% przypadków PCNSV w PMR stwier-
dza się nieznaczną pleocytozę z przewagą
limfocytów oraz zwiększenie stężenia białka
z prawidłowym stężeniem glukozy (obraz
PMR jest zwykle prawidłowy we wspomnia-
nym wcześniej RCVS). Nakłucie lędźwio-
we powinno być wykonane u każdej osoby
z podejrzeniem zapalenia naczyń OUN,
chyba że istnieją przeciwwskazania.2,34,43,47
Rozpoznanie PCNSV, po wykluczeniu in-
nych przyczyn zapalenia naczyń, potwierdza
dodatni wynik biopsji tkanki mózgu i opon
miękkich, która jest złotym standardem dia-
gnostycznym, jednak jej wykonanie wiąże się
z pewnym ryzykiem powikłań wynoszącym
Neurologia po Dyplomie | marzec 2015
około 0,5-2%.1 Czułość badania jest najwięk-
sza, jeśli materiał zostanie pobrany z kory
mózgu, opony miękkiej i istoty białej oraz
z nieprawidłowych obszarów mózgu wi-
docznych w badaniach obrazowych.1 Miller
i wsp., badając grupę 46 pacjentów z PCNSV,
wykazali, że wyniki 78% celowanych biopsji
były dodatnie, natomiast żadna z biopsji
wykonanych tzw. na ślepo nie uwidoczniła
zapalenia naczyń. W przypadku nieuwidocz-
nienia w badaniach neuroobrazowych zmian
ogniskowych w miąższu mózgu zaleca się,
aby wykonać biopsję z okolicy bieguna płata
skroniowego niedominującej półkuli mózgu,
bardzo ważne jest, żeby próbki zawierały
również fragment opony miękkiej. Ujemny
wynik badania histopatologicznego nie wy-
klucza PCNSV, jego czułość dla rozpoznania
PCNSV w innych badaniach wynosiła około
63-75%.43,44,48 Jeśli biopsja mózgu nie zosta-
ła wykonana, należy zachować ostrożność,
oceniając wynik angiografii naczyń mózgu,
ponieważ zmiany sugerujące PCNSV mogą
być spowodowane inną chorobą.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
W toku postępowania diagnostyczne-
go należy wykluczyć również wiele cho-
rób mogących imitować zapalenie naczyń
OUN, są to m.in. rozwarstwienie tętnic
wewnątrzczaszkowych, sarkoidoza, RCVS,
zespół Susaca, zatory septyczne w przebiegu
infekcyjnego zapalenia wsierdzia, złośliwe
nadciśnienie tętnicze, odcinkowy skurcz na-
czyń w krwawieniu podpajęczynówkowym,
mózgowa autosomalna dominująca arterio-
patia z podkorowymi zawałami i leukoence-
falopatią (CADASIL).43,47
LECZENIE
Rozróżnienie, czy mamy do czynienia
z infekcyjnym lub nieinfekcyjnym zapale-
niem naczyń niesie ze sobą istotne impli-
kacje terapeutyczne. Przed zastosowaniem
leczenia immunosupresyjnego należy bez-
względnie wykluczyć infekcyjne przyczyny
zapalenia naczyń (m.in. gruźlicę). Ze wzglę-
du na bardzo rzadkie występowanie PCNSV
nie opracowano międzynarodowych wy-
tycznych leczenia tej choroby. W przypadku
podejrzenia PCNSV, kiedy wstępnie wyklu-
czono zakażenia, w celu zahamowania pro-
gresji choroby sugeruje się wstępne leczenie
steroidami w dawce równoważnej 1 mg/kg
mc. prednizonu (maksymalnie 80 mg/d)
do czasu postawienia ostatecznego rozpo-
znania. W przypadku histopatologicznego
potwierdzenia PCNSV stosuje się połącze-
nie steroidów (prednizon w dawce 1 mg/
 neuroinfekcje 9

kg mc./d p.o.) i cyklofosfamidu (1,5-2 mg/ go przeciw konkretnym drobnoustrojom.

kg mc./d. p.o. przez 3-6 miesięcy w zależ- U pacjentów z potwierdzonym zakaże-
ności od odpowiedzi na leczenie). Przy niem i bez wyraźnej odpowiedzi na leczenie
dobrej odpowiedzi na leczenie dawkę ste- przeciwdrobnoustrojowe, w celu uzyskania
roidu można zacząć stopniowo zmniejszać lepszej odpowiedzi na leczenie, konieczne
po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. może być dołączenie steroidu.34
U pacjentów z ciężką, zagrażającą życiu,
szybko postępującą postacią PCNSV zaleca PODSUMOWANIE
się metyloprednizolon w dawce 1000 mg/d Zapalenie naczyń OUN stanowi dla leka-
i.v. przez 3 kolejne dni w skojarzeniu z cy- rzy duże wyzwanie diagnostyczne ze wzglę-
klofosfamidem. Inhibitory TNF-α (inflik- du na zróżnicowane i nieswoiste objawy
symab w dawce 5 mg/kg) lub mykofenolan kliniczne. Niestety nie istnieją wystarczająco
mofetylu (2 g/d) mogą okazać się skuteczne czułe i swoiste badania diagnostyczne po-
u pacjentów z PCNSV opornym na steroidy zwalające postawić szybkie i jednoznaczne
i cyklofosfamid. Ponieważ powyżej opisa- rozpoznanie. Wymaga to współpracy zespo-
ne schematy leczenia wiążą się z ryzykiem łu lekarzy różnych specjalności.
powikłań, to należy pamiętać m.in. o włą-
czeniu profilaktyki przeciwko Pneumocystis Adres do korespondencji:
lek. Adam Garkowski, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet
jiroveci oraz osteoporozie.3,43 Infekcyjne Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14 blok E, 15-540 Białystok tel.: (85)
zapalenie naczyń OUN wymaga przede 740 95 14, e-mail: adam.garkowski@gmail.com

wszystkim włączenia leczenia celowane- © 2015 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

Piśmiennictwo
1. Scolding NJ. Central nervous system vasculitis. Semin Immunopathol 2009; 31: 527-536.
2. Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Diagnosis and classification of central nervous system vasculitis. J Autoimmun 2014; 48-49: 149-152.
3. Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet 2012; 380: 767-777.
4. Fugate JE, Lyons JL, Thakur KT, et al. Infectious causes of stroke. Lancet Infect Dis 2014; 14(9): 869-880.
5. Kasper DL, Braunwald E, Hauser S, et al. Interna Harrisona. Tom III. Wydanie 17. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009.
6. Amlie-Lefond C, Bernard TJ, Sébire G, et al. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the International Pediatric
Stroke Study. Circulation 2009; 119: 1417-1423.
7. Putaala J, Metso AJ, Metso TM, et al. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki young stroke registry.
Stroke 2009; 40: 1195-1203.
8. Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann Neurol 2007; 62:
442-451.
9. Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria.
Medicine (Baltimore) 1988; 67: 20-39.
10. Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Primary CNS vasculitis with spinal cord involvement. Neurology 2008; 70: 2394-2400.
11. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, et al. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann Intern Med. 2007; 146: 34-44.
12. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219: 726-729.
13. Liu LL, Zheng WH, Tong ML, et al. Ischemic stroke as a primary symptom of neurosyphilis among HIV-negative emergency patients. J Neurol Sci 2012;
317: 35-39.
14. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 187-209.
15. Brightbill TC, Ihmeidan IH, Post MJ, et al. Neurosyphilis in HIV-positive and HIV-negative patients: neuroimaging findings. AJNR Am J Neuroradiol 1995;
16: 703-711.
16. Zajkowska J, Garkowski A, Moniuszko A, et al. Vasculitis and stroke due to Lyme neuroborreliosis - a review. Infect Dis (Lond) 2015; 47: 1-6.
17. Back T, Grünig S, Winter Y, et al. Neuroborreliosis-associated cerebral vasculitis: long-term outcome and health-related quality of life.
J Neurol 2013; 260: 1569-1575.
18. Topakian R, Stieglbauer K, Nussbaumer K, et al. Cerebral vasculitis and stroke in Lyme neuroborreliosis. Two case reports and review of current knowledge.
Cerebrovascular Dis 2008; 26: 455-461.
19. Oschmann P, Dorndorf W, Hornig C, et al. Stages and syndromes of neuroborreliosis. J Neurol 1998; 245: 262-272.
20. Vani KR, Shankar SK, Das S, et al. Involvement of hypothalamous in tuberculous meningitis, pathological changes at autopsy. Ind J Tuberc 1991; 38:
149-153.
21. Misra UK, Kalita J, Maurya PK. Stroke in tuberculous meningitis. J Neurol Sci 2011; 303: 22-30.
22. Pfister HW, Borasio GD, Dirnagl U, et al. Cerebrovascular complications of bacterial meningitis in adults. Neurology 1992; 42: 1497-504.
23. Kastenbauer S, Pfister HW. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain 2003;
126: 1015-1025.
24. Murthy JM. Fungal infections of the central nervous system: the clinical syndromes. Neurol India 2007; 55: 221-225.
25. Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: clinical, CSF, imaging, and virologic features. Neurology 2008; 70:
853-860.
26. Sreenivasan N, Basit S, Wohlfahrt J. The short- and long-term risk of stroke after herpes zoster - a nationwide population-based cohort study. PLoS One
2013; 8: e69156.
27. Breuer J, Pacou M, Gautier A, et al. Herpes zoster as a risk factor for stroke and TIA: a retrospective cohort study in the UK. Neurology 2014; 83: e27-33.
28. Kang JH, Ho JD, Chen YH, Lin HC. Increased risk of stroke after a herpes zoster attack: a population-based follow-up study. Stroke 2009; 40: 3443-3448.
29. Askalan R, Laughlin S, Mayank S, Chan A, et al. Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke 2001; 32: 1257-1262.
30. McCarthy M, Ortega MR. Neurological complications of hepatitis C infection. Curr Neurol Neurosci Rep 2012; 12: 642-654.
31. Dawson TM, Starkebaum G. Isolated central nervous system vasculitis associated with hepatitis C infection. J Rheumatol 1999; 26: 2273-2276.
32. Benjamin LA, Bryer A, Emsley HC, et al. HIV infection and stroke: current perspectives and future directions. Lancet Neurol 2012; 11: 878-890.
33. Guerrero WR, Dababneh H, Hedna S, et al. Vessel wall enhancement in herpes simplex virus central nervous system vasculitis. J Clin Neurosci 2013;
20: 1318-1319.
34. Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Central nervous system vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: 10-8.
35. Sehgal M, Swanson JW, DeRemee RA, et al. Neurologic manifestations of Churg-Strauss syndrome. Mayo Clin Proc 1995; 70: 337-341.
36. Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, et al. Neurological involvement in Wegener’s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo
Clinic. Ann Neurol 1993; 33: 4-9.
37. Al-Araji A, Kidd DP. Neuro-Behçet’s disease: epidemiology, clinical characteristics, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 192-204.
38. Citron BP, Halpern M, McCarron M, Lundberg GD. Necrotizing angiitis associated with drug abuse. N Engl J Med 1970; 283: 1003-1011.
39. Calabrese LH, Duna GF. Drug-induced vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 34-40.

Neurologia po Dyplomie | marzec 2015

 10 neuroinfekcje

40. Walecki J. Diagnostyka obrazowa. Układ nerwowy ośrodkowy. Wydanie 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
41. Küker W. Cerebral vasculitis: imaging signs revisited. Neuroradiology 2007; 49: 471-479.
42. Bekiesińska-Figatowska M. T2-hyperintense foci on brain MR imaging. Med Sci Monit 2004; 10 (Suppl. 3): 80-87.
43. Hajj-Ali R, Calabrese LH. Primary angiitis of the central nervous system in adults. UpToDate 2015 http://www.uptodate.com/contents/primary-angiitis-of-
the-central-nervous-system-in-adults.
44. Calabrese LH, Furlan AJ, Gragg LA, Ropos TJ. Primary angiitis of the central nervous system: diagnostic criteria and clinical approach. Cleve Clin J Med
1992; 59: 293-306.
45. Vollmer TL, Guarnaccia J, Harrington W, Pacia SV, Petroff OA. Idiopathic granulomatous angiitis of the central nervous system. Diagnostic challenges. Arch
Neurol 1993; 50: 925.
46. Kadkhodayan Y, Alreshaid A, Moran CJ, et al. Primary angiitis of the central nervous system at conventional angiography. Radiology 2004; 233: 878.
47. Wiszniewska M, Członkowska A. Rola zapalenia naczyń w etiologii udaru mózgu. Udar Mózgu 2008; 10: 8-14.
48. Miller DV, Salvarani C, Hunder GG, Brown RD, Parisi JE, Christianson TJ, Giannini C. Biopsy findings in primary angiitis of the central nervous system. Am
J Surg Pathol 2009; 33: 35-43.

Neurologia po Dyplomie | marzec 2015

View publication stats