DİCLE ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK SAĞLIK YÜKSEKOKULU

CERRAHİ HASTALIKLARI HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE

DEĞERLENDİRME FORMU
ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI:
Hastanın Adı Soyadı : AD Giriş Tarihi: 06.03.2021 Tıbbi tanısı: Servikal fraktür
Yapılan Ameliyat: Servikal Stabilizasyon
Yaşı: 28 Eğitim durumu: lise
Erkek  Kadın  Mesleği : Fırıncı
Medeni Durumu: Evli Sosyal Güvence: ssk
Çocuk sayısı :4
Hastanın gözlemlendiği tarihler: 10.03.2021
Ailesi/ Birlikte Yaşadığı Kişiler :
Yakını Adı, Soyadı: KS Adresi: kulp / Diyarbakır
Yakınlık derecesi : eşi Tel No: 05XXXXXXXXX
Bilgi Kaynağı: Kendisi  Yakını  Sağlık Elemanı Diğer
Geliş Yeri: Ev  Acil  Hastanesinden Sevk
Yatış nedeni: Araç dışı trafik kazası
Sağlığını Algılayışı: ‘şu anda ne olduğunu anlamaya çalışıyorum, şimdi neler olacak ya evdekiler ’
şeklinde ifade etmiştir.
Hastalık Öyküsü: 28 yaşındaki erkek hasta araç dışı (AD) trafik kazası sonrası 112 tarafından
vertebra kırığı ön tanısıyla acil servise getirilen hasta. Hastanın genel durumu kötü, şuuru açık,
uykuya meyilli, spontan solunumu zayıf, nabız:42, tansiyon:53/35, quadriplejik, ateşi 36,8 derece,
SpO2: 85 idi. İnotrop desteği (steradin 0.5mikrogram/kg/dk) başlandı, sıvı replasmanı yapıldı, entübe
edildi. Yapılan görüntüleme işlemleri sonrasında C5 spinal kord travması tanısıyla yoğun bakıma
kabülü yapıldı. Hastaya cerrahi girişim düşünülerek ameliyat hazırlığı yapıldı. Genel anestezi altında
ameliyata alınarak C5 korpektomi, C5 kafes implantasyonu, C4-6 anterior servikal plaklama
uygulandı. Ameliyat sonrası yoğun bakımda izlenmeye devam edilen hasta, 3. Günde spontan
solunumu gelmesi üzerine planlı ekstübe edildi. Fizik tedavi uygulanmaya başlandı. Hasta 10. Günde
4 ekstremitede kısmi güç kaybı olması nedeni ile fizik tedavi ve rehabilitasyon önerilerek taburcu
edildi.
Öz-soy geçmişi:
Daha önce geçirilmiş önemli hastalıklar/ameliyat: Evet: (hangileri): Hayır:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
DiabetesMellitus  KardiyovaskülerHastalıkları/ HipertansiyonStrok
Böbrek hastalıkları  Mental Hastalıklar Solunum Hastalıkları
Kanser(Tipi) Diğer:…………………………………………………………………………
Allerjileri : İlaç  penicillin Gıda  Toz  Diğer  Yok 
Alışkanlıkları: Sigara  Alkol  İlaç  Diğer  Yok 
Diyet: Ro
Boy:1.80 .Kilo: 75 Beden Kitle İndeksi……..
Kilo artışı…..(zaman)….KiloAzalması ……(zaman)………Obesite

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

(Açıklayınız)____________________________________________________________________________
Yaşam Bulguları: AS . 1 Gündeki tedavisi
Vücut ısısı: 37.1 Nabız: 92 Solunum: 23 Arteryel kan basıncı: 103/56
Hastanede kullandığı ilaçlar ve aldığı solüsyonlar:
İlaç Adı: Doz/Sıklık: Etken madde : Kullanım Amacı: En önemli yan etkiler:
- SF 1000cc+ RL 1000cc 24/H
- enteral beslenme 40+20 ml/H
- sterdin inf. 0.1 mikrogram/kg/dk
- Asist amp 3*1
- Prednol 250 mg 4*1
- Tazocin 3*4.5 gr
- Clexan 0,6 2*1
- Parol flk.(LH) 4*1
- Contromal amp 2*1
- losec flk 2*1
Evde sürekli Kullandığı ilaçlar: yok
Tedaviye uyumu: Sakat kalacağım aileme yük olacağım yaşamak istemiyorum. İfadeleri ile tedaviyi
almak istemiyor.
______________________________________________________________________________
Hastalığa ilişkin önemli laboratuar bulguları:
Eritrosit: 4.2 Lökosit: 15.4 Trombosit: 400 bin Pıhtılaşma zamanı: 15sn
Kan glikoz düzeyi (A): 136 İdrar: pH: 7, danisite:1011
Diğer önemli bulgular (varsa): hgb:11.7, ESH:56 mm/saat, CRP: 38,4 , üre/ kreatinin: 47/0.89

Yapılan tanı testleri: X-ray, BT, MR

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİNE GÖRE HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
Hastanın Değerlendirenin Adı Soyadı:
Adı, Soyadı: Klinik: Tarih:

1-Hastanın ve Çevresinin Güvenliğini Sağlama

 Yaralanmaya neden olacak risk faktörleri (Yatak kenarlıkları, kaygan zemin vs):

2-İletişim ve Rol İlişki Şekli 

 Görme Problemi Yok  Var 

 İşitme Problemi Yok  Var 
 Konuşma Problemi Yok  Var 
 Yaşadığı önemli kayıplar: yok
 Rolünü yerine getirme yeteneği, mesleği: kazadan önce düzenli olarak işini
sürdürüyormuş.
 Kişilerarası etkileşimi: eşi tarafından çevresince sevilen ve önemsenen bir kişi
olduğu belirtildi.
 Ailenin ve ona yakın kişilerin hastalığa karşı tutumları: aile iyileşmesi için dua
ediyor.
 Ebeveyn olarak problemleri: çocukları tarafından çok sevildiği ifade edildi.
 Kendine zarar verme riski : var.
3-Solunum
 SiyanozYok  Var 
 Oksijen Kullanımı : Yok  Var  Nazal Kanül/L/min……… Maske O2 % 3 lt/dk
 Sigara Kullanımı: Yok  Var 10 adet /gün/10 yıl
 Bırakma isteği var mı? Hayır  Evet 
 Solunum : Düzenli  Düzenli Değil 
 Solunum Derinliği : Yüzeyel  Normal  Derin 
 Solunumda Zorluk (Dispne): Hayır  Evet  Dinlenmekle  Çabayla ………
 Öksürük : Hayır  Evet  Balgamsız  Balgam 
 Balgam: Renk sarı Yoğunluk koyu, yapışkan Miktar az
 Aspirasyon:Hayır  Evet  Hangi sıklıkta Renk/Miktar

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

 4-Yeme-İçme
 Yeme Problemleri/Sindirim: Yutma güçlüğü  Kusma-Bulantı  AbdominalAğrı 
İştahsızlık 
 Oral Mukoza: Ağız Değerlendirme Rehberi
Ağız Değerlendirme Rehberi (ADR)
Kategori 1 puan 2 puan 3 puan
A.Ses Normal Normalden daha boğuk veya Konuşma sırasında
çatlak zorlanıyor
B. Yutkunma Normal Yutkunma sırasında hafif Yutkunamıyor
ağrı var
C. Dudaklar Pürüzsüz, pembe ve Kuru veya çatlamış Dudaklarda yara ya da
nemli kanama var
D. Dil Pembe ve nemli, Dilin üstü kirli sarı bir Çatlamış
papilla mevcut tabakayla kaplanmış ±
kızarık
E. Tükürük Sulu Koyu veya yapışkan Yok
F. Oral Mukoza Pembe ve nemli Kırmızı/beyaz bir tabaka Ağız yarası var ± kanama
ile kaplanmış, ağız yarası var
yok
D. Diş Etleri Pembe ve normal Ödemli ± kızarık var Kanama var
(spontan/basınç
uygulaması ile)
H. Dişler/Protez Temiz, ölü doku - Diş ve diş eti sırasında
yok veya protezin yerleştiği
alanda plak/ölü doku
mevcut
ADR Puanı= [A+B+C+D+E+F4G+H]
Ağız Bakım Sıklığı: ADR puanına göre planlanır. Ağız bakım sıklığı, ADR puanı 8 ise 3X1; 9-19
puan ise 6X1; >20 puan ise 12X1 olarak planlanmalıdır.

 Tüple beslenme : Var  Beslenme Tipi /cc/saat 40 Reziduel(zaman / cc )

 Tüple Beslenme Tipi : NG  Gastrostomik/JejunostomikEnterik Beslenme 
 Total Parenteral Beslenme: Var  TPN Hızı ……………
 IV Yol: Periferal Santral Yol  Port  Diğer …………………
 IV yolun Görünümü: temiz Takılma Zamanı: 06.03.2021 Yeri: subklavian ven

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

  Günlük sıvı alımı: 2000 cc IV ve 950cc NG alımı var ve ayrıca antibiyotikler 100cc
medifleks içinde verilmekte. Çıkarımı : 2800cc idrar ( sıvı izlemi 8 saate göre
hesaplanacaktır.)
 SIVI-İZLEM ÇİZELGESİ

Tam Kan İdrar Gaita Kusma Drenler Total Balan:

Tarih PO IV Eritrosit Total Çıkan Aldığı ve Çıkardıığı
/ Alınan Dengesi
Plazma
Saat Foley Ostomi NG Göğüs
Trombosit Tüpü

 Ödem: Var  Yok  Derecesi (0-4+) 1+ Yer (açıklayınız) tibia, malleol

-Ödem Değerlendirme Skalası
Ödem Değerlendirilmesi

15 sn’de geri döner 15-30 sn’de geri döner 30-45 sn’de geri döner 45 sn’de geri döner
 Deri Turgoru :Yumuşak/ Esnek  Gecikmiş  Normal  Yer : ………………
5-Eliminasyon (Boşaltım)
 Ostomi : Var Yok
 Abdomen: Yumuşak  Gergin  Sert  Hassas 
 Barsak sesleri :Var  Yok  Barsak Hareketi Sayısı:5
 Barsak Eliminasyonu: Diyare  Konstipasyon  Fekalİnkontinans  Diğer (…..)
 Gaita: Renk normal Kıvam yumuşak Boşaltım sıklığı 3 günde bir kez
 İdrar : İdrar Kaçırma Sık Sık Sızıntı /damla damla Ağrı

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

 FoleyKateter  SuprapubikKateter  Prezervatif Sonda  Mesane jimnastiği 
 Anüri: Yok  Var  Dizüri: Yok  Var Oligüri: Yok  Var
6-Kişisel Temizlik ve Giyinme
 Tırnaklar: Renk soluk beyaz Şekil oval Durum…………Diğer ……………
 Cilt: Ilık  Soğuk  Kuru  Terli /Soğuk ve Nemli Tam Diğer(açıklayınız)……
 Temizliğe yardım: bağımlı
 Giyinmesine yardım: alıyor
7-Beden Isısını kontrol
 Isıtma sistemi (ev/hastane vb): İyi  Kötü Açıklayınız………………
 Kişisel giyim: Uygun  Uygun Değil  Açıklayınız………………
 Yatak giysileri: Uygun  Uygun Değil Açıklayınız………………
 Egzersiz: yatak içi pasif egzersizler 2-3 saatte bir aileye öğretilmiş yapılıyor. Hasta
katılımı isteksiz, zorlanıyor.
8-Hareket Bağımsızlığı
 Kendine Bakabilme: Bağımsız  Yardımcı Araç  Kişi Yardımı İle 
 Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Yok  Yorgunluk Dispne 
 Kas iskelet (Yürüme):Sürekli  Aralıklı  Postürü düz
 Yardımcı araç Kullanımı:Yürütücü  Baston Tekerlekli Sandalye  Koltuk Değneği 
 Kas-İskelet-Nörolojik Sistem:
Kırık Yok Kırık Var  Kırık Yeri C5 Kırılma Zamanı 06.03.2021
Kramp Yok  Kramp Va r Tremor Yok  Tremor Var  Hareket Kısıtlılığı 
Deformite  Kontraktür  Atrofi  Pleji/Paralizi Yok  Pleji/Paralizi Var 
Eklemlerde şişlik  Eklemlerde Kızarıklık  Eklemlerde Hassasiyet, Ağrı 
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Görsel Ağrı Skalasında İşaretleyerek Ağrı Değerlendirme
Tablosuna Aktarınız
Ağrı Değerlendirme Tarih Tarih Tarih Tarih Tarih /Saat
/Saat /Saat /Saat /Saat
26.03.2021- 27.03.2021
Ağrının yeri Baş Baş
Ağrı skoru (0-10) 7 6
Ağrı niteliği (zonklayıcı, batıcı vs)
Z Z
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: Hayır  Evet
Arttıran Faktörler: ……………………………
Azaltan Faktörler: ……………………………………………………………………
Beklenen Ağrı Skoru (0-10): ………………………………………………

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

GÖRSEL AĞRI SKALASI
(Hissettiği ağrı şiddetini hastaya işaretletin ve ağrı değerlendirme tablosuna yazınız )

A: Yetişkinler İçin Görsel Ağrı Skalası

B: Çocuklar İçin Görsel Ağrı Skalası

Duyu/ Nem Aktivite Hareketlilik Beslenme Sürtünme Topla

Algı m
Tamamen Sürekli Nem Yatağa Bağımlı İmmobil Çok kötü Problem
Sınırlı
1 1 1 1 1 1
Çok Sınırlı Çok Nemli Sandalye Çok Sınırlı Yetersiz Olası
2 2 2 2 2 Problem
2
Hafif Ara Sıra Ara sıra yürüyor Hafif Sınırlı Yeterli Problem
Sınırlı Nemli Yok
3 3 3 3
3 3
Bozulma Nadiren Sık sık Yürüyor Sınırlama Yok Çok iyi
Yok Nemli 4 4 4
4 4
Toplam Braden skalasının 15’den az olması basınç ülseri riskini gösterir

BRADEN SKALASI
(Uygun Sayıyı Daire İçine Alın ve Toplam Skoru Hesaplayın

GLASGOW KOMA SKALASI

(Uygun Sayıyı Daire İçine Alın Ve Toplam Skoru Hesaplayın )
Yanıt Düzeyi Puan
Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ
 Spontan(Kendiliğinden) 4
Göz Açma
Söz İle Açma 3
Ağrı İle Açma 2
Cevap Yok 1
Oryante 5
DağınıkKonfüKonuşma 4
Sözel Yanıt
Uygunsuz Kelimeler 3
Anlaşılmaz Sesler 2
Hiçbiri/Entübe 1
Emirlere Uyma 6
Ağrıyı Lokalize Eder 5
Motor Yanıt
Ağrılı Uyarı, Uzak Çalışır 4
Anormal Fleksiyon 3
Anormal Ekstansiyon 2
Hiçbiri 1
Bireyin/ hastanın toplam Puanı
9-Cinsellik ve Üreme
Cinsel yaşamı: Var  Yok 

 Kullandığı Gebelikten Korunma Yöntemi? Var  Yok 

 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalık Öyküsü:

 Vajinal akıntı / Kaşınma / Yanma: Var  Yok 

 Meme muayenesi:

 Penisde akıntı / Ağrı: Var  Yok 

 Testis ağrısı: Var  Yok 

 
10-Uyku
 Evdeki Uyku Düzeni : 8 saat Gece Uykusu: 8 saat
 Hastanedeki Uyku Düzeni : 5 saat Gece Uykusu 3 saat
 Dinlenmiş hissediyor mu? Hayır  Evet 
 Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu Hayır  Evet  Tanımlayınız ……..
 Uyku İçin Yardım Alıyor Mu? Hayır  Evet  Tanımlayınız ……..
11. Stres İle Baş Etme / Tolere Etme Durumu
   
 Mevcut stresörler - Yaşam zorlukları: YAŞADIĞI KAZA
      
 Travmaya karşı tepki ve uyum: KABULLENMEK İSTEMİYOR

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ

           
 Stresörlerle baş etme şekli: İÇE KAPALI

 Stresörle baş etmek için kullanılan kaynaklar: AİLE DESTEK OLUYOR

12. İnanç ve Değerler

 Yaşam hakkındaki inanç ve değerleri:

 Dini inançları ve dinin önemi:

 Ölüm korkusu: YOK

Formu revise eden: Doç. Dr. Hamdiye ARDA SÜRÜCÜ