Professional Documents
Culture Documents
Шаблон Історії хвороби з педіатрії
Шаблон Історії хвороби з педіатрії
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Зав. кафедри:
доктор медичних наук,
проф. Боярчук О. Р.
Керівник групи:
доц. Косовська Т.М.
введення тексту
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
_________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові хворого)
____________________________
(прізвище, ім‘я, по-батькові)
Тернопіль – 2021
І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)
Прізвище, ім‘я, по-батькові _____________________________________________
Вік дитини (в роках, місяцях, днях) ______________________________________
Дата і місце народження________________________________________________
Адреса місця проживання______________________________________________
Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):
Матір________________________________________________________________
Батько_______________________________________________________________
Дитячий заклад, який відвідує дитина____________________________________
Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина
_____________________________________________________________________
Назва лікувального закладу, що направив хворого__________________________
Дата вступу в клініку__________________________________________________
У якому відділенні перебуває дитина на час курації_________________________
Психомоторний розвиток.
В якому віці дитина почала:
фіксувати голівку
сідати
плазувати
стояти
ходити
яким був розвиток рухової функції в подальшому
Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки?
фіксувати погляд
посміхатися
Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук?
Якими іграшками грається зараз?
Розвиток мови:
коли почала агукати
вимовляти склади
слова
як говорить дитина на даний час, характер мови,
запас слів
М’язова система
При огляді:
1) визначити ступінь розвитку _____________________________________________________
2) тонус (вказати групи м‘язів) _____________________________________________________
3) симетричність розвитку м’язів ___________________________________________________
При досліджені функціональної спроможності м‘язів:
1) об’єм рухів ___________________________________________________________________
2) сила м’язів у балах (0, 1, 2, 3, 4, 5, розшифрувати)___________________________________
________________________________________________________________________________
При пальпації:
1) болючість м’язів _______________________________________________________________
2) наявність ущільнень по ходу м‘язів ______________________________________ Симптоми:
Маслова (позитивний, від‘ємний); Шлезінгера (позитивний, від‘ємний).
Феномени: Люста (позитивний, від‘ємний); Руссо (позитивний, від‘ємний);
Хвостека(позитивний, від‘ємний).
Кістково-суглобова система:
Для дітей раннього віку:
1) наявність кісткрврї гіперплазії (вказати конкретно місця)_____________________________
Розміри великого тім‘ячка (____ см х _____); розміри малого тім‘ячка (закрите, відкрите)
(____ см х _____); наявність бокових тім‘ячок (в см); стан великого тім‘ячка
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кількість зубів (загальна) _______(порвняти з кількістю по зубній формулі):
_____________________________________________________________________
стан зубів ____________________________________________________________
Розміри епігастрального кута (в °)
Передньозадній розмір______ см, поперечний розмір _______ см грудної клітки.
Хребет (наявність фізіологічних та патологічних згинів, їх вираженість) (зобразити
графічно у вигляді кривої).
Форма спини_________________________________________________________
постава _____________________________________________________________
Форма таза____________________, наявність деформацій, гіпоплазії__________
_____________________________________________________________________
Кінцівки:
розвиток симетричний, асиметричний (вказати конкретно);
наявність деформацій, їх вид____________________________________________
наявність аномалій розвитку ____________________________________________
наявність потовщень на дистальних ділянках кісток________________________
наявність плоскоступності______________________________________________
Пальпація: консистенція________________, стан поверхні__________________
болючість_______________, наявність деформації і дефекту_________________
Перпусія : наявність болючості ( вказати конкретно , яких
кісток)_______________________________________________________________
Суглоби.
При огляді: форма і розміри, кількість уражених суглобів, наявність набряків над
суглобами, деформацій, колір шкіри над суглобом та навкруг нього ______________________
________________________________________________________________________________
При пальпації: болючість суглобів та навколосуглобових тканин______________, зміна
температури над суглобами________________, уточнити суглоби, в яких виявлено патологічні
зміни_______________________
Дослідження рухів у суглобах: амплітуда пасивних рухів у суглобах_______________
________________________________________________________________________________
максимальний кут відведення_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Серцево-судинна система
При огляді:
1) ділянки серця - ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) ділянки шиї - __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) епігастральної ділянки __________________________________________________________
При пальпації: верхівкового поштовху (його характеристика) ___________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________наявність “котячого мур-
котіння” (систолічне, діастолічне); серцевого поштовху - ______________________________
Пульс на променевій артерії (характеристика пульсу):__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ліва
Верхня
Ліва
Верхня
Дихальна система.
При огляді: забарвлення шкіри носогубного трикутника____________________, нігтьтових
пластинок_____________, дистальних частин кінцівок____________. При виявленні ціанозу
його оцінка: зв’язок з фізичним навантаженням, дифузний чи локальний, постійний чи
періодичний _____________________________________________________________________
При виявленні гіперемії: її колір (вишнево-червоний, яскравий), дифузна чи локальна,
симетрична чи асиметрична, постійна чи періодична_________________________________
_______________________________________________________________________________
Пінисті виділення в куточках рота (так, ні). Кивальні рухи голови в такт дихання (так, ні).
Огляд порожнини носа: дихання через ніс___________________________________________
Виділення з носа, їх характер: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наявність сухих кірок в носових ходах, їх колір______________, кількість_______________.
Наявність стороннього тіла в носовому ході (так, ні).
Оцінка перенісся: широке, звичайне, вдавлене (підкреслити).
Симптоми “губи трубача”, “гострого носа” та “тремтіння крил носа”, дихання “загнаного
звіра” __________________________________________________________________________
Огляд зіву: стан слизової оболонки ротової поржнини, зіву та мигдаликів_________________
________________________________________________________________________________
Симптом “слизових доріжок” на задній стінці ротогорла________________________________
Розміри мигдаликів за ступенем збільшення (І-ІІІ)_____________________________________
Неприємний запах з рота___________________________________________________________
Характер харкотиння, отриманого після рефлекторного виклику кашлю: кількість_______,
консистенція__________, колір___________, пінистість (так, ні).
Голос _______________________________________________________________
Плач _____________________________________ Гнусавий крик, високочастотний, “котячий”.
Стогнуче, шумне, свистяче дихання.
Кашель. Його характер: ___________________________________________________________
Час виникнення______________________; умови виникнення____________________________
________________________________________________________________________________
Кровохаркання___________________________________________________________________
Задишка . Її характер :
______________________________________________________________
Ядуха (сильна задишка, що може призвести до асфіксії) ________________________________
Огляд шиї. Її довжина (коротка, довга, нормальної довжини). Участь в акті дихання шийних
м’язів (так, ні) (грудинно-ключично-соскового, драбинчастого). Розширення та пульсація
шийних вен (так, ні).
Огляд грудної клітки.
Характеристика грудної клітки при огляді
Ендокринна система
Огляд: вираз обличчя_________________________________, наявність очних симтомів____
__________________, зміна передньої поверхні шиї______________________, забарвлення
шкіри_________________________, надмірний чи недостатній розвиток підшкірної жирової
основи, диспропорційність відкладання підшкірної основи______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Оцінка статевого розвитку (написати у вигляді формули)______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Пальпація щитовидної залози: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нервова система.
Свідомість: ______________________________________________________________________
Розвиток вищої нервової діяльності: реакція на оточуючих______________________________
________________________________________________________________________________
Для немовлят: відповідність психо-моторного розвитку віку ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Для дітей, старших 3-х років: адекватність поведінки, правильність відповідей на поставлені
запитання, мова , пам’ять, тонкі рухові навички (малювання, шиття, вишивання); координація
рухів (ковзання, їзда на двохколісному велосипеді та інш.) _____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Для дітей шкільного віку - успішність________________________________________________
Інтелект_________________________________________________________________________
Емоційний стан, сон, настрій_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тип темпераменту________________________________________________________________
Вираз обличчя, міміка, стигми дизембріогенезу (перечислити)___________________________
________________________________________________________________________________
Ширина очних щілін ______________________________________________________________
Розміри зіниць ___________________________________________________________________
Реакція зіниць на світло____________________________________________________________
Проби на координацію рухів________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Больова чутливість (біль, гіпостезія, гіперстезія, дизестезія, рестезія, анестезія, не
порушена)_______________________________________________________________________
Тактильна чутливість _____________________________________________________________
Температурна чутливість __________________________________________________________
Вібраційна чутливість _____________________________________________________________
Рефлекси (для дітей раннього віку) вродженного автоматизму (орального та спінального),
дати характеристику: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Час появи верхнього та нижнього позотонічного рефлекса Ландау_______________________
________________________________________________________________________________
Стан умовних рефлексів (на час годування, положення та інш.)__________________________
________________________________________________________________________________
Ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського____________________________
________________________________________________________________________________
Приклад
Враховуючи обгрунтоане в попередньому діагнозі, а також дані лабораторного обстеження: в
переферичній крові - лейкопенія (3,4x10) із зсувом вліво за рахунок нейтрофілів (12%); у
змивах з носоглотки на віруси виявлено риновірус; бактеріологічне дослідження харкотиння -
виділений пневмокок; а також дані рентгенологічного дослідження легень: підвищена
прозорість легень, помірне посилення легенувого малюнку за рахунок судинного компоненту;
спірографія - порушення легеневої вентиляції по обструктивному типу 1 ступеня; дають
підстави діагностувати Гострий обструктивний бронхіт.
X. Щоденник.
Спостереження за хворими проводиться трохразово (під час і після занять). Записи повинні
відбивати головні відомості про хворого: загальний стан та виявлені відхилення при
об’єктивному огляді. В наступних щоденниках потрібно відбити динаміку суб’єктивних і
об’єктивних симптомів, виявлених при проведенні у ці дні додаткових обстеженнях, які
вплинули на встановлення діагнозу і корекцію напрямків лікування. Зміни в лікуванні
протягом курації необхідно обгрунтувати в щоденнику.
Справа, паралельно текстовій частиніщоденника, слід перерахувати призначення по
дообстеженню хворого (контрольні загальні аналізи крові, сечі, інструментальні методи), всі
напрямки лікування і догляду (режим, дієта, групи медикаментозних середників,
фізіотерапевтичні заходи, динамічне спостереження).
Зліва - температура тіла, частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень за хвилину,
показники артеріального тиску, частота сечоспуску, добовий діурез, частота сечопуску.
Зразок
18.09.2008
t -37,8оС ЧСС-98 Скарги хворого на періодичні ниючі болі в 1. Режим
поперековій ділянці, що не пов’язані із 2. Дієта
за хв.
фізичним навантаженням , підняття 3. Основні
ЧД-22 за хв.
о препарати без
АТпр-100/40 температури до 37,8 С, загальне нездужання.
рецептів
мм.рт.ст. Загальний стан середньої тяжкості……….
4. Призначення
…………………………….............................
додаткових
……………………………………………….
методів
обстеження.
Куратор: підпис
XIII. Епікриз
Це короткий виклад історії захворювання дитини, наслідків лікування, стану на час випмски з
стаціонару, прогноз щодо подальшого лікування, профілактики рецидивів чи загострення,
загальноукріплюючих заходів, диспансерного спостереження.
Вказують паспортні дані хворого, тривалість лікування в стаціонарі, розгорнутий діагноз, в
який входить не тільки назва встановленої хвороби, але і супутніх захворювань, стан хворого і
об’єктивний статус при поступленні. Далі дають коротку характеристиеу захворювання з
переліком основних симптомів хвороби, з приведенням результатів лабораторних,
рентгенологічних та інших обстежень, консультацій спеціалістів, які обгрунтовують
поставлений хворому діагноз. Коротко перераховують лікування, що проводилось, зміни в
стані хворого (динаміка захвороювання), які відбулися під час перебування хворого в
стаціонарі.
На основі вказаних даних дають висновки про прогноз.
Описується стан хворого на останній день курації з коротким переліком скарг, що
утримуються, об’єктивних змін і відхилень лабораторних показників.
В кінці епікриза дають рекомендації щодо дієти, якої повинна дотримуватися дитина (з
детальним описом характеру дієти, на якій строк призначається). Режим, який повинен у
хворого після виписки із стаціонару. Лікування (з переліків напрямків лікування), яке
необхідно продовжувати хворому. Сонаторно-курортне лікування (з переліком дозволених
курортів і санаторіїв, з уточненням періоду року, коли можна знаходитисьна санаторно-
курортному лікування, часу, через який можна напрявляти дитину на санаторно-курортне
лікування).
Рекомендації щодо відвідування дитиною дитячих колективів (дозволяється, забороняється),
про можливість навчання в школі, скорочений навчальний день, навчання на дому, навчання в
спцшколі); відвідування уроків фізкультури (забороняєтьмя на певний час, заняття в
спецгрупі, дозволяється); звільнення (або дозвіл) від виробничої практики.
Диспансерне сповтереження по місцю проживання (у дільничого педіатра, вузького
спеціаліста), потрібне чи непотрібне обстеження і як часто необхідно проводити (контроль
аналізів крові, сечі, калу, ренгенобстеження, тощо). При необхідності - рекомендації що до
подальшого лікуванню в інших лікувальних закладах. Гартувальні заходи.
Додаток
а б в г
д е ж з
а – везикулярне
б – послаблене везикулярне
в - посилене везикулярне
г – бронхіальне
д – послаблене бронхіальне
е – посилене бронхіальне
ж – жорстке
з - сакадоване
Таблиця 1. Частота дихання у дітей різного віку в нормі
Кісткової системи:
больовий (оссалгічний)
атралгічний
гіперплазії кісткової тканини (остеоїдної гіперплазії)
остеомаляції (остеопорозу)
запального ураження кісткової тканини
запального ураження суглоба (суглобовий)
синдром обмеження суглобової рухомості
синдром деформації
синдром патологічної рухомості
синдром змін антропометричних вимірів
синдром порушення розвитку черепа
синдром порушення росту зубів
синдром розвитку кінцівок
синдром ураження черепа
синдром хребта
синдром грудної клітки
синдром нижніх кінцівок
Тулуб:
Вкорочений, подовжений, короткі ключиці, лійкоподібна грудна клітка, «куряча» грудина,
коротка грудина, полімастія, асиметрія сосків
Шкіра, волосся:
Гіпертрихоз, кавові плями, «шагренева» шкіра, тотальна чи вогнищева депігментація, високий
чи низький ріст волосся
Голова, обличчя:
Макро-, мікро-, доліхо-, оксі-, скало-, цебоцефальний череп, пласка потилиця, чоло низьке,
вузьке, широке, плаский профіль обличчя, вдавлене перенісся, поперечна складка на чолі,
низьке розташування повік, різко виражені надробвні дуги, вискривлені спинки або
перегородки носу, роздвоєне або скошене підборіддя, мікро-, макростомія, мікро-,
макрогнотія, гіпертелоризм, прогнатизм
Очі:
Мікро-, макрофтальм, колобома райдужки, мікро-, мікрокорнева, гетерохронія райдужки,
косий розріз очей, епікантус
Вуха:
Низьке, високе розташування, «тваринні», асиметрія, мікро-, макроотія,прирощена мочка,
м’ясисті вушні раковини, відсутність мочки.
Хребет, ребра:
Додаткові ребра, сколіоз, сакралізація L5 або дорзалізація Тh7, зрощені хребці
Кінцівки:
Арахно-, кліно-, кампто-, оліго-, полі-, брахідактилія, широкі, корoткі кисті, поперечна
ладонна борозна, сандале видна щіль, симфалангія, плоскоступіть
Живіт і геніталії:
Асимерія в будові мязів живота, неправильне розташування пупка, недорозвиток статевих губ,
калитки.