1/8

Гражданско състояние

1.Практикуване

Рождена фамилия Име на съпруга

Използвана фамилия в практиката (ако е различна от рождената) Малко име

Име,което се използва в практиката Малко име в практиката

Второ име

Пол : мъжки женски Дата на раждане

(отбележете квадратчето, което се отнася до вас) Място на раждане: Град

Националност Област

(приложете всички доказателствени документи) Държава

Ако упражнявате професиятя, въпреки че сте пенсионер, благодарим Ви, че ще попълните

следващата информация

2. Пенсия

Дата на пенсия като свободнопрактикуващ лекар

Дата на пенсия от болнична практика

Дата на пенсия от практика на заплата

3. Ако сте бил лекар в армията

Уточнете датата на вашето освобождаване от длъжност

4- Личен адрес

Етаж, вход,апартамент Телефон Мобилен номер

Блок, жилище, местожителство Факс

Номер и обозначение на пътя Имейл

Специфично име на местността

Пощенски код Град

5. Къде желаете да получвате пощата: На адреса, където работите Личният адрес

6. Вие сте:

Неомъжен,а Омъжен,а Вдовец,вдовица Разведен,а живущ без брак на семейни

начала

Фамилия на живущия при вас на семейни начала

Дата и място на раждане на живущия при вас на семейни начала

Професия

Брой и дата на раждане на деца

7. Говирми езици

2/8

9.Дипломи

Видове дипломи на лекар по медицина (заградете квадратчето,което се отнася за вас)

Френска диплома(да се уточни) Стар метод на изучване на медицина Нов метод на изучаване
на медицина Университет

Европейска диплома ( страна от ЕС без Швейцария)

Швейцарска диплома

Други ( страна извън ЕС) В този случай задължително е да посочите министерско

разрешително, което ви позволява да практикувате във Франция. Министерско разрешително,
което дава право да практикувате във Франция

Разрешително според член L 356,2 или L 4111-2 от Кодекса на общественото здраве

Дата

Нова процедура на разрешително според член L 4111-2 Дата

Разрешително според член L 4111-2,II на Кодекса на общественото здраве (постановление

Hocsman)

Разрешително за правоспособен лекар причислен чрез договор

Временно разрешително според член L 4131-4 от Кодекса на общественото здраве (лекар

преподавател)
Временно разрешително според член L 4131-4 от Кодекса на общественото здраве
(практикуващ лекар)

10.Квалификации и придобити специалности

Специалност,и придобити във Франция

Специалност по обща медицина придобита за 3 години (в амбулатория или в болница)

Магистър (група 2)

Квалификация придобита чрез Колегия (по пътя на Комисията по квалификация)

От кой Министерски съвет? Дата

Квалификация придобита чрез новата процедура на разрешително( член L 4111-2 I )

Специалност, придобита в страна от ЕС

Придобита квалификация

В коя държава?

11.Други дисциплини, придобити в качеството на компетенция, която сте придобили чрез

стария метод на преподаване на медицина

Код дата

12.Други дипломи (приложете копие от диплома)

Магистър 1 група

Капацитет

Междууниверситетски дипломи или университетски от допълнително обучение

13.Вашето актуално професионално положение

Бихте ли могли да уточните по-долу вашето професионално положение (Заграждайте само

едно квадратче)
Действащ 07 Вие имате една или повече медицински редовни дейности(включая и
редовното работно време)

06 Вие имате само една медицинска дейност ,която прекъсвате периодично (прекратени
замествания или редовни, без точно работно време)- ( минете на въпрос 17 и следващите)

Без практика 05 Вие не практикувате временно медицинска дейност (период на

стаж,ситуация без практика, собствена изгода)- (минете на въпрос 17 и следващите)

Предвидена дата за началото на практиката

15.Професионален адрес

Главна заетост 1

Адрес на работното място Адрес на работника (лекар на заплата)

Считано от

Търговска фирма

Етаж, вход,апартамент Телефон Мобилен номер

Блок, жилище, местожителство Факс Имейл

Номер и обозначение на пътя

Пощенски код Град

4/8

16.Вашите дейности

(Не засяга лекари с временно прекъсване на дейността или които напълно са прекратили
практиката си)

(Поставяйте толкова кръстчета колкото е необходимо в съответните квадратчета като

уточнявате дали се отнася за основна дейност или вторична)

А-Свободна практика

Вие работите сам

11 Като независим професионалист

1141 Като съдружник практикуващ сам на свободна практика

1191 Друга форма

Практикуващ в група

14 Вие практикувате в кабинет

16 Вие практикувате в клиника или дом за частни грижи

18 Вие практикувате в лаборатория за медицински анализи

Монопрактикуващ

21 управление на верига за доставки

31 управление на състояние на компанията

41 работите в лаборатории (SELARL,SELAFA,SELCA,SELAS)

11Договор с асоциация(уточнете)

91 Друга форма (уточнете)

100 Договор със свободнопрактикуващ сътрудник

Полипрактикуващ

22 управление на верига за доставки

32 управление на състояние на компанията

42 работите в лаборатории (SELARL,SELAFA,SELCA,SELAS)

Договор с асоциация (уточнете)

Друга форма (уточнете)

Б-Хоспитализиран лекар на заплата

Вие практикувате в:

22.хоспитализиран университетски център

24 хоспитализиран специализиран център

23 местна болница

26 Частно заведение с хоспитализирано обществено обслужване

Обществено хоспитализиране
Пълен работен ден

Обществено хоспитализиране

Обществено хоспитализиране с частен сектор

Правоспособен лекар на щат

Правоспособен лекар на договор

Правоспособен лекар асистент

Временен правоспособен лекар

Съдружник (времнен кадър)

Разрешително за правоспособен лекар причислен чрез договор

Друг статут (уточнете)

Частично работно време

Обществено хоспитализиране

Правоспособен лекар на щат

Правоспособен лекар на договор

Правоспособен лекар асистент

Временен правоспособен лекар

Съдружник (времнен кадър)

Разрешително за правоспособен лекар причислен чрез договор

Друг статут (уточнете)

Болнично университетски дейности

Професор по правоспособен университетки лекар (титуляр)

Главен лекар на университетски конференции (титуляр)

Правоспособен лекар хоспитализиран университетски (временна практика)

Главен лекар на клиника-асистент

Болнични дейности
20 Лекар на заплата на пълно работно време

21 Лекар на заплата на непълен работен ден

5/8

16.Вашите дейности

(Не засяга лекари с временно прекъсване на дейността или които напълно са прекратили
практиката си)

(Поставяйте толкова кръстчета колкото е необходимо в съответните квадратчета като

уточнявате дали се отнася за основна дейност или вторична)

C- Лекар на заплата извън болнично заведение

На пълно работно време

301 Практикуващ лекар

311 Училищен или университетски лекар

321 специалист по планиране PMI

331 Лекар в здравен център

341 сътружник консултант в здравен център

361 Социална грижа,член 115 и други

371 В Орган за обществено проучване или недоходна цел

381 Обществен държавен администратор или териториални колективи

471 Лекар в частна застрахователна компания

397 Директо съдружник в лаборатория за анализи по биологична медицина

393 Лекари по превенция

391 Лекар координатор в лаборатория EHPAD

395 лекар инспектор по общестевно здраве

52 Лекар в здравни индустрии (търсене)

54 Лекар по даване на кръв

39 Други кадри в медецината на заплата (уточнете)

Частично работно време

302 Практикуващ лекар

312 Училищен или университетски лекар

322 специалист по планиране PMI

332 Лекар в здравен център

342 сътружник консултант в здравен център

362 Социална грижа,член 115 и други

372 В Орган за обществено проучване или недоходна цел

382 Обществен държавен администратор или териториални колективи

472 Лекар в частна застрахователна компания

398 Директо съдружник в лаборатория за анализи по биологична медицина

394 Лекари по превенция

392 Лекар координатор в лаборатория EHPAD

396 лекар инспектор по общестевно здраве

520 Лекар в здравни индустрии (търсене)

540 Лекар по даване на кръв

390 Други кадри в медецината на заплата (уточнете)

Други видове дейности

411 Съдебна медицина + пълен работен ден

412 Съдебна медицина +непълен работен ден

43 Съдебни експертизи

44 Социланоосигурителни експертизи

45 Експертизи за министерството на ветераните

46 Изпълнение на поръчки от частното социално осигуряване

48 Контрол на хора, които често отсъстват от работа или училище

49 медицински защитник
Хуманитарна медицина

42 Постоянна заетост

50 Временни поръчки

Други парамедицински дейности или фармацевтични

51 Фармация-Профармация

53 медицинска помощ

59 Други парамедицински дейности (медицински апарати и други)

Немедицински дейности

61(уточнете сферата на дейността)

6/8

Сфера на вашата медицинска дейност

(Поставете толкова кръстчета колкото е необходимо в съответните квадратчета, като

уточнявате дали се отнася за основната ви дейност или вторична)

Вие практикувате в качеството на

Общопарктикуващ лекар Специалист

(с изключение на специалност по обща медицина) (уточнете специалността)

Други упражнявани дисциплини

Компетенция,ии

Уточнете

Магистър 1 група

Уточнете

Капацитет,и

Уточнете
Ориентация към хомеопатия На пълно работно време Непълен работен ден

Ориентация към акупунктурата На пълно работно време Непълен работен ден

Практика с лечние чрез минерални води

18Подготвяте ли в момента студенти по медицина, които са на пансион в болница и

следват?

Каква специалност? (уточнете)

19. Имате ли извършвани замествания?

Като студент

Ако да, подрете според извадки от НОИ от вашето или вашите лисанси (учена степен във
Франция)

Като лекар

Ако да, в кой клон на НОИ се намират вашите договори по заместване?

20 Бил сте вписван в колегия?

В коя област? На коя дата?

В коя европейска държава? На коядата?

7/8

21 Имали ли сте отказ за вписване?

Ако да,дата на отказа?

Съвет, който е даден за отказа

Какъв мотив?

22 Били ли сте вписван в колегия или подобна организация в чужбина?

Коя?
В коя държава? От.....................до

24 Имате ли интереси към организация или в предприятие

Във връзка с медицински или парамедицнски дейности?

Какви са те?

25 Отговаря ли вашият или вашите договори със статуса на Колегията?

(съобразно с член L4113-9, L 4113 10,L 4113 12,L416310,R4127 83,R 4127 84,R 4127 91 R 4127 92
от Кодекса за общественото здраве)

Ако не,защо?

26 Имате ли окончателно произнесени санкции срещу вас от дисциплинарна комисия или от

сектор за социални осигуровки на медицинската колегията?

Какви са те?

От коя дата?

Имате ли една или повече молби за обжалване пред Държавен съвет?

27 Имате ли углавни или граждански присъди или окончателно произнесени

административни санкции?

Какви са те?

От коя дата?

28 Претърпявали ли сте окончателно произнесени санкции от професионален орган или от

Наказателен съд в чужбина?

Какви са те?

От коя дата?

29 В момента имате ли юридическа,дисциплинарна или пред секция на социалното

осигуряване искова молба?

Пред коя инстанция?

30 В момента имате ли юридическа или дисциплинарна искова молба в чужбина?

Пред коя инстанция?

8/8

Напишете съдържанието на вашите награди и предписания

В случай, че се интересувате може да публикувате в пресата един анонс, но преди
публикацията съдържанието трябва да бъде съгласувано с Регионалната колегия.

Бихте ли посочили дали сте отбелязан в телефонни указатели или в други професионални
указатели:

Възпроизведете по-долу ръчно следната фраза:

„Заклевам се да изучавам Кодекса по Деонтология и се заклевам да го спазвам”

Възпроизведете по-долу ръчно следващата фраза:

„Заклевам се ,че подписвайки гражданска професионална отговорна осигуровка ще

прилагам член L 1142-2 от Кодекса на общественото здраве”

Моля вписването ми в медицинска колегия на област ..............

Документи

-автобиография

-копие от акта за раждане

-Свидетелство за издадена националост от компетентния орган

-Свидетелство за съдимост

-Копие от съдебно досие или равнозначен документ с давност три месеца, който да се
издаде от компетентния орган на родната държава

-Сертификат за вписване в колегията или издаден документ за вписване от компетентния

орган, според който вие сте бил вписан преди или сте вписан към момента

-Всички документи,които притежавате за достатъчно владеене на френски език

-чек от 150 евро

-две снимки за самоличност