Afghanistan Humanitarian Country Team Endorsed

Household Emergency Assessment Tool (HEAT)

Version 4, Jun 2017 (Pashto)

Province: )‫واليت (چې ارزونه پکې ترسره کيږي‬

District: ‫ولسوالي‬
Location [Name Village and GPS Position]: ‫ځاې‬
)‫ طول البلد او عرض البلد‬/‫(د کلي نوم‬
Date of Assessment: ‫د ارزونې نيټه‬

1. Household: ‫کورنۍ‬
1.1 Head of HH Name: 1.2 Father’s name:
‫د کورنی د مشر نوم‬ ‫د پالر نوم‬
1.3 Contact No.: 1.4 National ID No.:
‫د اړيکې شميره‬ ‫تذکره‬
1.5 HH Total: 1.6 No. Families in HH:
‫د کورنۍ د ټولو غړو شمير‬ ‫په کورنې کې د فاميلونو شمير‬
1.7 HH Newborns/Infants (0-5 yrs) Children (6-18 yrs) Adults (19-59 yrs) Elders 60+ yrs
Members )‫ کلونو‬۵-۰( ‫ماشومان‬/‫نوې زيږدلي‬ )‫ کلونو‬۱۸-۶( ‫ماشومان‬ )‫ کلونو‬۵۹-۱۸( ‫لويان‬ ‫ کلونو لوړ‬۶۰ ‫سپين ږيري له‬
Male: ‫نارینه‬
Female: ‫ښځينه‬
2. Additional Vulnerability Assessment: ‫نور زيانمنونکي حاالت او روغتيايې ارزونه‬
2.1 Elderly HH Head: ☐ Yes ‫ ☐ هو‬No ‫ نه‬2.3 Child HH Head: ☐ Yes‫ ☐ هو‬No ‫ نه‬2.5 Chronically ill HH ☐ Yes, ‫بلی‬ ☐ No ‫نه‬
‫د لوړ عمر کس د کور مشر دې‬ ‫د کور مشرې د ماشوم په غاړه ده‬ members:
‫مزمن (اوږدمهالې) ناروغې‬
2.2 Female HH Head: ☐ Yes ‫هو‬ ☐ No ‫ نه‬2.4 Disabled HH ☐ Yes ‫ ☐ بلی‬No ‫ نه‬2.6 Have you heard of any of the following occurring in your
‫ښځېه دکورني مشره ده‬ members: community? ‫ايا تاسې په خپله ټولنه کې د الندې پيښو په اړه اوريدلې دي؟‬
‫معلوليت لرونکي وګړي‬
☐ Cases of unaccompanied and separated children under the age of 18 ☐ Children who are emotionally stressed, sad or displaying a behaviour different
‫د اتلسو کلونو څخه د کم عمر ماشومان چې له کورنې بيل شوې او يواځې دي‬ to normal ‫ خفه دي او يا عادي چلند نلري‬،‫ماشومان چې په رواني توګه د فشار الندې دي‬
☐ Children and women who are prevented from accessing services or who are experiencing violence
‫ماشومان او ښخي چی خدمتونو ته الس رسی څخه منع شوی وی او يا له تاوتريخوالي سره مخ دي‬
2.7 If you hear of a problem in your community such as children or women who are not accessing services or have ☐ Yes ‫بلی‬ ☐ No ‫نه‬
experienced violence do you know where to go to get help? ‫که چيرې تاسې په خپله ټولنه کې د يوې ستونزې په اړه واورئ چې ماشومان او‬
‫ نو تاسې پوهيږئ چې چيرې او له چا څخه د مرستې غوښتنه وکړي؟‬،‫ښځې نشي کوالې خدمتونو ته الس رسۍ ولري او يا له تاوتريخوالي سره مخ شي‬
3. General Assessment ‫عمومي ارزونه‬
3.1 Status ☐ Conflict IDP ☐ Natural ☐ Documented ☐ Undocumented ☐ No ☐ Other
‫ د جګړو له امله بيځايه‬disaster IDP Returnee ‫ راستانه شوی‬Returnee ‫راستانه‬ Displacement ‫ندی‬
‫چې اسناد لري د طبيعې پيښو له امله شوی‬ ‫شوی چې اسناد نلري‬ ‫بیځایه شوی‬
‫بيځايه شوی‬
3.2 If displaced, Place of origin Province ‫ واليت‬: District ‫ولسوالی‬: Village ‫کلی‬:

3.3 If displaced or returnee date of 3.4 If displaces can you go back to ☐ Yes ‫ ☐ هو‬No ‫نه‬
arrival to the current location? MM/YYYY your place of origin?

3.4 i. If no, why: ☐ No land ‫ځمکه نلري نلري‬ ☐ No shelter‫سرپناه نلري‬ ☐ Conflict/Insecurity ‫بې‬/‫ ☐ جګړې‬Lack of livelihoods ‫د‬
‫که ځواب نه وي؟ نو ولې؟‬ ‫امنيتي‬ ‫معيشت نشتون‬
3.5 Have you already received ☐ Yes ‫ هو‬3.5 i. If yes, which types of assistance have been received? ‫که هو کوم قسم مرستی مو تر السه کړی؟‬
assistance? ‫ ☐ ايا تاسې مرستې ترالسه کړې دي؟‬No ‫نه‬ ☐ Food ‫خواړه‬ ☐ NFIs ‫ ☐ غير خوراکي‬Shelter ‫سرپناه‬ ☐ WASH ‫ ☐ اوبه او‬Health ‫روغتيا‬
‫توکي‬ ‫حفظ الصحه‬
3.6 How many girls and boys in your HH are currently attending school? Boys: ‫هلکان‬ Girls: ‫نجونې‬
‫ستاسې د کورنی څو تنه نجونې او هلکان ښوونځې ته ځي؟‬
3.7 Reasons children are not attending school: ‫هغه الملونه چې هلکان او نجونې ښوونځي ته نه ځي‬ ☐ Distance: ‫ليرې والی‬ ☐ Language: ‫ژبه‬
☐ Lack of documentation: ‫ ☐ د اسنادو نشتون‬Cost: ‫ ☐ لګښت‬Security Concerns: ‫امنيتې انديښنې‬ ☐ Work ‫کار‬ ☐ Other ‫نور‬ ☐ N/A – Children attend
school
‫ټول ماشومان ښوونڅی ته څی‬
4. Financial & Asset Assessment: ‫د شتمنې او مالي شتمنيو ارزونه‬ ‫معلو‬
4.1 Current main source of income: 4.2 Number of bread winner(s) (currently ☐ Male‫نارینه‬ ☐ Female ‫ښځېنه‬
‫د عوايدو اوسنې مهمه سرچينه‬ working and above 16 years) No. No.
‫د کورنې د غړو شميره چې عوايد لري (اوس مهال کار کوي او‬
)‫ کلونو ډير دې‬۱۶ ‫عمر يې له‬
4.3 Monthly income before the shock (AFN): 4.4 Current monthly income after shock (AFN):
‫افغانی‬/‫د پيښې وړاندې مياشتنې عوايد‬ ‫افغانی‬/‫د پيښې وروسته اوسني میاشتنی عوايد‬
4.5 Have you contracted new debts since ☐ No Debts ‫ ☐ نه‬No New Debts ☐ Less than AFN ☐ Between 2000 AFN ☐ More than 8000
the shock happened? ‫پوروړې نه یو‬ ‫نوی پوروړی نه یو‬ 2000 ‫ څخه کمې‬۲۰۰۰ ‫له‬ /8000 AFN ‫ څخه تر‬۲۰۰۰ ‫د‬ AFN ‫ ډيرې‬۸۰۰۰ ‫له‬
‫آيا د پيښې وروسته پوروړ شوې ياستئ؟‬ ‫افغانۍ‬ ‫ افغانۍ‬۸۰۰۰ ‫افغانۍ‬
5. Food & Nutrition Assessment: ‫د تغذي او خوړو ارزونه‬
5.1 Do you have physical access to a market to ☐ Yes ‫هو‬ 5.2 Distance to Km: ‫کيلومتر‬ Min: ‫دقيقه‬
meet your HH needs? ☐ No ‫نه‬ market?
‫ايا د کورنۍ اړتياوو د پوره کولو لپاره بازار ته الس رسۍ لرئ؟‬ ‫د بازار څخه فاصله‬
5.3 During the past 7 days, has anyone in your HH done any of these things? (Please record the number of days for each coping strategy)
)‫ ستاسې د کورنې کوم غړي دغه الندې کړنې ترسره کړي دي؟(مهربانې وکړئ د هرستراتيژي لپاره د ورځو شميرې وليکئ‬،‫په تيرو اوه ورځو کې‬
Rely on less preferred food and/or less No. Borrow food, or rely on help from No.
expensive food friends and relatives ‫ يا د‬،‫خواړه پورول‬
‫په ناخوښی او ارزانه خوړو تکیه کول‬ ‫خپلوانو او دوستانو په مرسته تکيه کول‬
Restrict consumption by adults in order for No. Limit portion size at mealtimes No.
small children to eat ‫ تر څو‬،‫د لويانو د خوړو کموول‬ ‫د خوړو په وخت کې د خوړو کچه کمول‬
‫چې ماشومان خواړه ولري‬
Reduced number of meals eaten in a day No. Sent children to work No. Girls ‫انجونې‬ Boys ‫هلکان‬
‫په ورځ کې د خوړو د وخت د شمير کمول‬ ‫ماشومان کار ته استول‬

5.4 Have all family members been affected Women: ‫ښځېنه‬ Men: ‫نارینه‬ Children: ‫ماشومان‬
by the above coping strategies? ‫ ☐ ايا د کورنۍ کوم‬Yes ‫ ☐ هو‬No ‫نه‬ ☐ Yes ‫ ☐ هو‬No ‫نه‬ ☐ Yes ‫ ☐ هو‬No ‫نه‬
‫غړي د پورتنيو تدبيرې ستراتيژېو له امله اغيزمن شوي دي؟‬
5.5 Do you have food stocks and how long ☐ No Stocks ‫هيڅ‬ ☐ Less than a week ☐ 1 to 3 weeks - ۱ ‫☐ د‬3 weeks to 3 ☐ Over 3 months ۳ ‫له‬
will they last? ‫د خوراکي توکو زيرمې لرئ او تر څه‬ ‫زيرمې شتون نلري‬ ‫له يوې اونې څخه لږ‬ ‫ اونیو لپاره‬۳ months ۳ ‫ اوونیو تر‬۳ ‫میاشتو زیات له‬
‫مودې پورې تکافو کوي؟‬ ‫میاشتو‬
5.6 Has your child been withdrawn from a nutrition feeding ☐ Yes ‫ ☐ هو‬No ‫نه‬ Type of programme if known:
programme as a result of your shock? ‫ ستاسې ماشوم د‬،‫ايا د پيښې له امله‬ ☐ N/A – No children ‫ نو د کوم پروګرام‬،‫که چيرې معلوم وي‬
‫تغذي پروګرام څخه بې برخې شوي دي؟‬ ‫ماشوم نلرو‬
6. Beneficiaries' Priorities: ‫د اړو وګړو لومړيتوبونه‬ 9. Assessment Team ‫د ارزونې ټيم‬
Please enlist the first three priorities for the HH: ‫ مهربانې وکړئ د کورنی درې‬Team Lead (Name): ‫د ارزونې د ټيم د مشر نوم‬
‫لومړيتوبونه او اړتياوې په ګوته کړئ‬ Team Lead (Org): ‫د ارزونې د رهبرې کوونکې ادارې نوم‬
Participating Organisations ‫ګډون کوونکې ادارې‬
Were female enumerators present to interview ☐ Yes ‫هو‬
female HH members? ‫ ☐ ايا د مرکی په مهال ښځينه مصاحبه‬No ‫نه‬
‫کوونکۍ د ښځو سره د مرکې لپاره شتون درلود؟‬