Dokü man No FRM-0381

Yayın Tarihi 17.04.2020

SÜT İZNİ DİLEKÇE FORMU Revizyon Tarihi 22.07.2020
Revizyon No 2

… MAKAMINA/DEKANLIĞINA/MÜDÜRLÜĞÜNE/BAŞKANLIĞINA

…/…/… tarihinde doğ um yaptım. 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 104 üncü
maddesinin (A) fıkrasında belirtilen analık izin sü relerinin bitiminden itibaren çocuğ umu
(çocuklarımı) emzirmek için, sö z konusu 104 üncü maddenin (D) fıkrası uyarınca ilk altı ayda gü nde
ü ç saat ve ikinci altı ayda gü nde bir buçuk saat olmak ü zere sü t izni kullanmak istiyorum.

Bilgilerinizi ve gereğ ini arz ederim.

Tarih : … / … / 20…
Ad Soyad :
İmza :

(Lütfen tüm alanları doldurunuz.)

Kurum Sicil Numarası

İkametgâh Adresi

İznin Geçirileceği Adres

Cep Telefonu
Doğum Sonrası Analık İzni
Bitiş Tarihi
İlk Altı Ay İçin İzin
Başlama ve Bitiş Tarihi … / … / 20… - … / … / 20…
(3 saatlik Süt İzni)
İlk Altı Ayda Kullanılmak
İstenen Saat Aralığı
İkinci Altı Ay İçin İzin
Başlama ve Bitiş Tarihi … / … / 20… - … / … / 20…
(1,5 saatlik Süt İzni)
İkinci Altı Ayda Kullanılmak
İstenen Saat Aralığı

Adı geçen personelin yukarıda beyan etmiş olduğ u bilgiler doğ rultusunda yasal sü t iznini
kullanması uygun gö rü lmü ştü r.

OLUR

… / … /20…

İmza
Birim Amiri

Adres : Bartın Ü niversitesi Rektö rlü ğ ü Telefon : 0378 223 55 00 Sayfa 1 / 1

74100 Merkez / BARTIN İnternet Adresi : www.bartin.edu.tr
E-Posta : info@bartin.edu.tr
(Form No: FRM-0001, Revizyon Tarihi: -, Revizyon No: 0)