Uvod u osnove ultrazvučnog pregleda

muskuloskeletnog sistema
Normalne strukture muskuloskletenog sistema imaju karakterističan izgled na
ultrazvučnom pregledu.
Normalna tetiva je hiperehogenog izgleda, vlaknaste ehostrukture

(1-4 Hiperehogena fibrilarna struktura). Linerani fibrilarni eho unutar tetive predstavljaju
vezivno tkivo, elastična vlakna, nervne završetke krvne i limfne sudove. Kontinuirana tetivna
vlakna najbolje se vide na uzdužnom ultrazvučnom pregledu.
Normalno mišićno tkivo je relativno hipoehogenog izgleda

(1-6 UZ slika m. brachialisa i bicepsa brachi prikazuje hipoehogeni mišić i fibroadiposne

septe). Hipoehogeno mišićno tkivo ispregrađivano je finim fibroadipoznim pregradama (ili
perymisium) koje okružuju hipoehogene mišićne snopove.
Površina kosti ili kalcifikacije su obično vrlo hiperehogene sa posteriornom
akustičnom senkom ili mogućom posteriornom reverberacijom ako je površina kosti ravna i
glatka (1-6).
Zglobna hrskavica pokriva zglobne okrajke kosti i spajaju se na periferiji sa zglobnom
kapsulom i periostom. Predtavlja sloj hijaline hrskavice različite debljine, najčešće 2-3mm.
Hipoehogene je i homogene ehostrukture dok su fibrohrskavičave strukture kao što su
labrum kuka i ramena, kao i meniskus kolena hiperehogeni
(Sl. 1-7A i B Hrskavica. UZ slika poprečno preko distalnog i prednjeg femura prikazuje
hipoehogenu hijalinu hrskavicu (glave strelica). (B) UZ slika m. infraspinatusa u uzdužnom
preseku prikazuje hiperehogenu fibrohrskavicu glenoidnog labruma (glave strelice) i
hipoehogenu hijalinu hrskavicu (zakrivljene strelice). Zapaziti hiperehogeni epidermis i
dermis i susedni duboki hipoehogeni hipodermis sa hiperehogenim septama G, glenoid; H,
humerus). Hrskavicu ograničavaju dve hiperehogene linije, superficijalna tanka i kod
normalnih hrskavica koje su zakrivljene samo se delimično prikazuje na mestu gde UZ snop
pada pod normalnim uglom dok je dublja kontura hrskavice deblja. Ukoliko je superficijalna
linija iste debljine (rame ) onda to može biti znak rupture tetive koja naleže na hrskavicu.
Kada nema gornje ivice hrskavice to sugeriše na razvoj različitih patoloških stanja.
Zglobna kapsula predstavlja vezivni omotač koji obuhvata krajeve dve susedne kosti
koje učestvuju u njegovoj građi. Ona se pripaja za zglobnu hrskavicu ili za kost, nastavljajući
se u periost. Sastoji se od dva sloja: spoljašnjeg- fibroznog i unutrašnjeg- sinovijalne
membrane. Sinovijalna membrana okružuje intrartikularne ligamente, tetive, perihondrijum,
dakle sve strukture zgloba osim hrskavice na čijim se rubovima završava i veoma je dobro
vaskularizovana opna koja je mestimično glatka a mestimično neravna i nabrana. Površina
sinovijalne membrane je povećana prisustvom brojnih prstolikih projekcija u vidu palminih
listova –vilusi. Sinovijalna tečnost nastaje transudacijom iz krvnih sudova sinovijalne
membrane i njena uloga je u ishrani zglobne hrskavice, podmazivanju i smanjenju trenja
zglobnih površina.
Ligamenti imaju hiperehogeni izbrabrazdani (strijatni ) izgled koji je kompaktniji u
odnosu na tetive
(1-8 Tibijalni kolateralni ligament. UZ slika tibijalnog kolateralnog ligamenta kolena u
uzdužnom preseku prikazuje kompaktnu fibrilarnu ehostrukture). Osim toga, ligamenti se
identifikuju po tome što spajaju dve koštane strukture. Često normalni ligamenti mogu se
videti kao relativno hipoehogeni kada su okruženi hiperehogenim potkožnim masnim
tkivom; međutim, kompaktni linearni hiperehogeni ligamenti mogu se prikazati u uzdužnom
preseku kada je UZ talas normalan na ligament.
Normalni periferni nervi imaju fascikularni izgled a pojedini nervni fascikulusi su
hipoehogenog izgleda, okruženi hiperehogenim vezivnim tkivom- epineuriumom

(1-9 Nervus medianus. UZ slika nervusa medianusa u poprečnom preseku (glave strelica)
prikazuje individualne hipoehogene nervne fascikuluse i susednu hiperehogenu tetivu
fleksora karpi radialis (otvorene strelice). B. UZ slika nervusa medianusa u uzdužnom
preseku (glave strelice) prikazuje hipoehogene nervne fascikuluse (strelica). Zapaziti
susedne fibrilarne tetive fleksor digitorum (F) i palmaris longus (P). C, capitatum; L, lunatum;
R, radius). Hiperehogeno masno tkivo se vidi tipično oko većih perifernih nerava. U
poprečnom preseku, periferni nervi se vide sačastog ili šarenog izgleda što omogućava
njihovu identifikaciju. U odnosu na susedna tkiva periferni nervi menjaju izgled i mogu biti
mešovite hiperehogene i hipoehogene strukture. Na primer, nervus medianus u podlaktici
kada je okružen hipoehogenim mišićima čini se relativno hiperehogenije strukture a
nasuprot tome distalnije u karpalnom tunelu kada je okružen hiperehogenim tetivama vidi
se relativno hipoehogenog izgleda (vidi sl. 5-3B u poglavlju 5.).
Epidermis i dermis zajedno se vide kao hiperehogeni, dok hipoderm je sastavljen od
hipoehogene masti i hiperehogenih vlaknastih pregrada (vidi sl. 1-7).

Ultrazvučni artefakti
Anizotropija. Kada snimamo UZ zracima normalnim na tetive one se vide
karakterističnog hiperehogenog fibrilarnog izgleda. Međutim pomeranje ugla za samo 5˚ u
odnosu na uzdužnu osovinu, normalna hiperehogena struktura se gubi i tetiva postaje
hipoehogena
(1-10 Anizotropija. UZ slika tetive fleksora prsta u uzdužnom preseku koja je normalno
hiperehogena (glave strelice) postaje više hipoehogena zbog toga što UZ zrak pada pod
uglom ;

1-11 UZ slika distalnog dela tetive supraspinatusa gde se vidi hipoehogeno polje zbog
anizotropije (zakrivljena strelica) (A) zato što UZ zraci padaju pod kosim uglom a kada se
sonda pomeri (B) gde UZ zraci padaju perpendikularno tetiva postaje hiperehogena ;

1-12 Anizotropija tetive tibialis posterior i flexor digitorum longus stopala u poprečnom
preseku prikazuje normalnu hiperehogenu tetivu pod (A) i pod (B) u uzdužnom preseku pod
uglom;
1-13 Anizotropija prednjeg talofibularnog ligamenta stopala u uzdužnom preseku (glave
strelice) prikazuje normalne hiperehogene strukture a sa efektom anizotropije u uzdužnom
preseku identifikujemo hipoehogeniju strukturu ligamenta okružen hiperehogenom mašću).
Anizotropija uključuje tetive i ligamente a u manjoj meri i mišiće. Patološki izmenjene tetive
i ligamenti mogu biti hipoehogenog izgleda pa je zato važno usredsrediti se na taj segment
tetive ili ligamenta koji je normalan na UZ talase kako bi se isključila anizotropija. Kod
zakrivljenih struktura kao što je distalni aspekt tetive m. supraspinatusa sonda mora stalno
da se pomera kako bi se isključila anizotropija koja bi bila razlog hipoehogenog izgleda
pojedinih segmenata tetive (vidi sliku. 1-11) (Video 1-3). Anizotropija se vidi kako u
uzdužnom tako i u poprečnom preseku (video 1-4), i to se događa kada snop ultrazvuka
pada pod uglom u odnosu na uzdužnu osovinu (vidi sl. 1-12). Stoga, kako bi se ispravila
anizotropija, UZ talasi moraju biti normalni na strukturu ili deo od interesa ili da se koristi
manevar peta prst (vidi sliku. 1-3A i video 1-5), dok u poprečnom preseku, sonda se pomera
(vidi sl. 1-3B i video 1-6 Anizotropija duge glave bicepsa brahi sa hipoehogenom
anizotropijom koja se koriguje kada je talas perpendikularan na tetivu). Prednost
anizotropije je u identifikaciji hiperehogenih tetiva ili ligamenata u blizini hiperehogenih
mekih tkiva kao što su skočni i ručni zglob. Kod snimanja tetiva u poprečnom preseku,
pomeranje sonde će izazvati da tetive postanu hipoehogene čime se omogućuje njihovo
razlikovanje od susednog hiperehogenog masnog tkiva koje ne menja izgled zbog
anizotropije (vidi sl. 1-12). Kada se identifikuje tetiva važno je da se ukloni efekat
anizotropije kako bi se isključila patologija. Anizotropija je takođe korisna u identifikaciji
nekih ligamenata kao što je u nivou skočnog zgloba jer su često okruženi hiperehogenim
masnim tkivom (vidi sl. 1-13). Osim toga hiperehogene kalcifikacije u tetivama mogu biti
vidljive kada su okružene hipoehogenom strukturom tetive zbog anizotropije (vidi sl. 3-62
u poglavlju 3). Pri obavljanju interventnih postupaka , zbog anizotropije igla može postati
manje vidljiva kada nije normalna na UZ talas (vidi sl. 9-7 u poglavlju 9).

Senke. One su posledica refleksije, apsorpcije i refrakcije. Dobijena slika se vidi kao
anehogeno područije koje se proteže duboko iza strukture koja je stvara. Primer strukture
koje stvaraju posteriornu senku su kosti i kalcifikacije

(1-14 Senka. UZ slika Ahilove tetive u uzdužnom preseku (glave strelica) prikazuje
hiperehogenu osifikaciju (strelice) sa posteriornom akustičnom senkom (otvorene strelice),
neka strana tela (vidi poglavlje 2) i gas. Objekti sa malom zakrivljenošću ili grubom
površinom će dati čistu senku dok objekti većeg radijusa zakrivljenoisti i glatke površine će
dati prljavu senku. Refrakcione senke se javljaju na rubu nekih objekata poput stranog tela ili
kraja pokidane Ahilove ili patelarne tetive
(1-15 Refraktilna senka. UZ slika Ahilove tetive u uzdužnom preseku (glave strelice)
prikazuje senku (otvorene strelice sa strane potpunog rascepa (zakrivljena strelica).
Posteriorno pojačanje. Javlja se kod snimanja tečnosti

(1-16 Ganglion cista u nivou skočnog zgloba sa posteriornim pojačanjem i

1-17 Absces mekog tkiva ramena sa posteriornim pojačanjem), solidnih tumora mekih tkiva
kao što su omotači perifernih nerava(vidi sl. 2-59 u poglavlju 2) i TU džinovskih ćelija
omotača tetiva

(1-18 TU omotača tetive- Gigantne ćelije. U tim situacijama, ultrazvučni zrak je relativno
manje oslabljen u odnosu na susedna tkiva;
Reverberacija. Javlja se kada UZ snop padne na ravnu i glatku površinu kao što je metalni
predmet ili površina kosti. U ovoj situaciji UZ snop se reflektuje nazad i napred između
glatke površine i sonde i vidi se niz lineranih reflektujućih odjeka koji se protežu duboko u
strukturu. Ukoliko se vide reflektujući odjeci duboko iza metalnih površina koristi se pojam
prsten-dole

(1-19. Ring-down artefakti. UZ slika u uzdužnom preseku femoralne komponente nakon

totalne artroplastike kolena prikazuje hiperehogenu metalnu površinu (strelice) sa
posteriornim prstenastim artefaktima iza strukture. Zapaziti naležuću zglobnu tečnost).
Ultrazvuk je idealan za pregled struktura koje prekrivaju metalne implante.
Artefakt "kometa-rep". Vidi se u mekim tkivima u kojima je prisutan gas

(1-20 Artefakt rep od komete. UZ slika preko upaljene subakromio-subdeltoidne burze gde
se vide hiperehogeni fokusi gasa sa artefaktima " rep od komete" ), u vidu kratkih
segmenata posteriornih svetlih ehoa koji se sužavaju distalnije od izvora artefakta.
Artefakt širine zraka. Javlja se kada je UZ snop preširok u odnosu na objekat koji se snima.
Primer je snimanje malih kalcifikacija gde velika širina UZ zraka može ukloniti posteriornu
senku. Ovaj artefakt se može ukloniti podešavanjem fokusa na visinu predmeta od interesa.

Razne ultrazvučne tehnike

Jedna od tehnika je prostorno spajanje slika. Prostorne slike se spajaju iz nekoliko

različitih uglova.
(1-21 Prostorno slaganje. UZ slika tetive supraspinatusa (glave strelica) bez (A) i sa (B)
prostornim slaganjem prikazuje omekšavanje slike pod B ) (vidi sl. 2-52 u poglavlju 2).
Za razliku od konvencionalnog ultrazvuka, harmonijske frekvencije proizvedene
tokom ultrazvučnog širenja snopa kroz tkiva koriste se za proizvodnju slike. Ova tehnika
pomaže u proceni dubokih struktura i takođe poboljšava vidljivost na zglobovima i površnim
tetivama. Tehnika može:
-jasnije ocrtavati rub mekotkivne mase

(1-22 Harmonijsko snimanje tkiva. UZ slika rekuretnog giganto cell tumora (glave strelica)
bez (A) i sa (B) tkivnim harminijskim snimanjem pokazuje pojačano definisanje granica mase
pod B. Zapaziti posteriorno pojačanje).
-ili ispunjen rascep tetive tečnim sadržajem
(1-23 Harmonijsko snimanje tkiva. UZ slika potpunog rascepa tetive supraspinatusa u
uzdužnom preseku (strelice) bez (A) i sa (B) harminijskim snimanjem tkiva prikazuje jasno
razlikovanje retrahovanog tetivnog dela (leva strelica) zato što je tečnost više hipoehogena).
Jedna korisna tehnika dostupna na nekim ultrazvučnih strojeva je prošireno vidno
polje. Sa ovom tehnikom, ultrazvučne slike nastaje kombinacijom slika prikupljenih tokom
realnog vremena skeniranja. To omogućuje snimanje celog mišića što je korisno pri merenju
velikih abnormalnosti (npr tumor ili rascepi tetiva)

(1-24 Proširena vidno polje. UZ slika Ahilove tetive u uzdužnom preseku prikazuje
hipoehogenu i otečenu tendinosu (otvorene strelice) i retro Ahilarni burzitis (zakrivljene
strelice). Zapaziti proksimalno normalno zadebljanu Ahilovu tetivu (glave strelice)

1-25 Proširena vidno polje. UZ slika prikazuje lipom u celoj dužini ).

 Jedna od tehnika je trodimenzionalni ultrazvuk (Sl. 1-26 UZ slika rekonstrukcije u
koronalnom preseku prikazuje heteroehogeni sarkom butine (glave strelice). Ova tehnika se
koristi za opisivanje rascepa rotatorne manžete i kvantifikaciju volumena tkiva, kao što su
tumori ili sinovijalna proliferacija.
Elastografija se koristi za procenu elastičnih svojstva tkiva. Kada je tkivo tvrdo
kompresija je manja i to se prikazuje kao plava boja na UZ slici, a meko tkivo prikazuje se
crvenom bojom.

1-27 UZ elastografija . UZ slika tetive zajedničkog ekstenzora prikazuje suture granuloma

(kao polje ispod bele strelice. Zapaziti da tvrda tkiva se prebojavaju plavom a meka crvenom
bojom)
S obzirom na mišićno-koštane aplikacije, normalne tetive se vide kao plave, a područja
tendinopatije kod Ahilove tetive ili zajedničke ekstenzorne tetive u laktu, vide se kao
crvene. Kvantitativno merenje elastičnosti tkiva vrši se pomoću shear-wave ultrazvučne
elastografije.

Color i power dopler

Snimanje protoka krvi sa color dopler tehnikom podrazumeva da na snimku u sivoj
skali vide dve boje kao što su crevena i plava koje predstavljaju kretanje krvi ka i od sonde.

(1-28 Schwanoma. Color dopler slika pikazuje povećani protok krvi u hipoehogenom
tumoru omotača perifernog nerva). Za optimizaciju slike potrebno je podesiti širinu vidnog
polja i povećati frame rate. Power Doppler je još jedan način color Doppler ultrazvuka koji je
više osetljiv na protok krvi bez obzira na smer
(1-30 Schwanoma. ) i izuzetno je osetljiv na kretanje sonde jer se proizvode flash artefakti.
Povećan protok krvi u color i power dopleru može dogoditi sa većom perfuzijom,
upalom ili neovaskularizacijom. Prilikom snimanja mekih tkiva color ili power doplerom
može se utvrditi da li u tubularnim anehogenim strukturama ima ili nema krvnog protoka.
Kada se identifikuje masa, povećan krvni protok može da sugeriše na neovaskularizaciju kod
malignih bolesti

(1-31 Power dopler B cell lympoma. Povećan protok krvi u hipoehogenom limfomu (glave
strelice). Zapaziti posteriorno pojačanje.). Iako nalaz nije spesifičan, tumori bez protoka su
verovatno benigni dok će maligni pokazivati povećan protok sa iregularnim krvnim
sudovima. Kod limfnih nodusa hilarni tip protoka češći je kod benignih tumora dok pegav,
periferni ili mešoviti tip protoka je češći kod patološki maligno izmenjenih limfnih čvorova
(vidi Poglavlje 2). Kolor ili power dopler snimanje pomaže u razlikovanju između kompleksne
tečnosti i mase ili sinovitisa. Kod kompleksne tečnosti nema unutrašnjeg protoka a kod
mase ili sinovitisa može se videti povećan protok. Nakon lečenja upalnog artritisa color i
power dopler snimanje može pokazivati smanjenje protoka koji bi upućivao na pozitivan
odgovor.

Dinamičko snimanje
U sitaciji rascepa rotatorne manžete, kompresija sa sondom može dovesti do gubitka
volumena kod potpunog rascepa (pogledajte video 3-19).
 Pritiskom sa sondom na mestu uklještenja mogu se reprodukovati simptomi što je
važno kako bi se utvrdio uzrok simptoma.
Ako se radi o kompleksnom tečnom sadržaju onda se pritiskom sa sondom javlja
kovitlanje unutrašnjih krhotina i odjeka (pogledajte video 6-13 i 6-14). Nasuprot tome,
sinovijalne proliferacije će pokazati samo minimalnu kompresiju bez unutrašnjeg kretanja
odjeka, sa mogućim dodatnim nalazima protoka na color ili power dopleru (video 8-3).
Dinamičko snimanje je važno u proceni potpunog rascepa mišića, tetiva i
ligamenata. Kada se sumnja na potpuni rascep mišića ili tetiva snimanje se obavlja u
uzdužnom preseku ( Video 7-6 i 8-23) kada se dinamičkim manevrima na mestu rascepa
može javiti razmicanje pokidanih delova. Kod sumnje na rascep kolateralnih ligamenata
zgobova primenjuju se stres testovi kao na primer valgus stres kod lakta prilikom procene
rascepa ulnarnog kolateralnog ligamenta ( Video 4-10 i 4-11).
Jedna od poslednjih primena dinamičkog snimanja je u proceni abnormalnosti koje
su prisutne kod sublukasacija ili luksacija ili postavljanja ekstremiteta na poseban način.
Primeri za to su procena tetive duge glave bicepsa brahi kod sublukasacije i luksacije
ramena ili kod spoljašnje rotacije(pogledajte video 3-36), Ulnarni živac (vidi video 4-15) i
snapping triceps sindrom sa fleksijom lakta (vidi Video 4 -16), peronealne tetive kod
dorzofleksije i everzije gležnja (vidi Video 8-10 do 8-12), a snapping hip sindrom (vidi Video
6-16 do 6-19).
Kontrakcije mišića su takođe važne za dijagnozu mišićnih kila (vidi Video 8-17 do 8-
19)
Dinamičko snimanje pacijenta tokom Valsalvinog manevra prilokom procene regije
preponske kile ( vidi video 6-22 do 6-33).
Osim navedenih primera, ako pacijent ima tegobe koje se javljaju sa određenim
pokretom ili u određenom položaju, sonda se može postaviti preko abnormalnog područija a
pacijentu se zatraži da ponovi simptom.