FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI5 TAHUN
‘Tanggal Kunjungan Atamat
‘Nama Anak: uP ‘Nama thus
‘Umit: Tahun: Bulan kg. PBITB: cm “¢ .
Anak sakit apa? Kunjungan Pertama: Kunjungan Ulang g
PENILAIAN a
{(Lingkan semua gejaia yang diteriukan) ,
\MEMERIKSA TANDA BAHAYAUMUM
+ Tidak bisa minurhimenyusu + Gelsoh, Letargis atau tidak sodar Q
+ Memuntahkan semuanya + Ada stridor
+ Kojang + Bi (Sianosis:)
+ UjungYangan dan kak pucat dan aingin
APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAFAS 7 Ya__ Tidak__
*-Berepa tama? hari * Filing mefas dala eit
ali (merit. Nafass Cepat’?
» Ada tafikan dinding dada kedatam
+ Ada wheezing
+ Soturasi oksigen__%
* Kean umuri ahak »
*-Adakah-darah Gaiam tinja’? ~Letargis atau tidak sadar
+ Rewel/ madah marah,
* Mata cekung
* Beri anak minum’:
~ Tidak bisa minum atau malas rinum
= Halis minum dengan lata
+ Cait kulit perut, apakati kembalinya :
~Sonap iat Qin det So
"APAKAW ANAK DEMAM ? _—_ —_ Takokan Tes
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU soha > 37,50) Malaria, nasit
‘Tentukan Daerah Endemis Malaria: Tinggi / Rendah: { Non Endemis ROTI)
sJika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat beporgian ke daorah wndemis
‘Wialatia dolar 2 minggu terekhir dan tentukaiydaerah endemis Sesuat
tempat yang dikunjungi.
Sudoh berapiclama?___hari_ = Lihat dan periksa adaniya Kaku kudule
+ ihatiadanya penivebab lain dati demam
+ Lihat ddanya tanda-tanda Campak saat ink
= Ruam kemerahan di kult yang menyeluruh
DAN
~Terdiapat salah satu tanda beriku:
Datuk, pilek, mata mera
LLAKUKAN TES MALARIA ja tidak aida Klaas penyait borat:
+ Pada semua kasus balita sakit yang detang ke puskesmas di daefat/Endemis Mala tinggi
+ ska tidak ditemokan penyebab past! demam oi daerah Endemis Malaria rendah
ska anak sakit campak saat ini
‘tay dalam 3 bilan terakhirs + Lihat adanya luk mut,
Jka “ada, apakah dalam atau lus?
+ Lihat adanya nana 5 mate
+ Uhat adanya kekeruhan i koriba
Jika'demam 2 hari sampai dengan 7 har, tanya dan periksa :
+ Apakah demam mendadak tinggi + Periksa tanda-tanda syok :
dan terus menenis? ‘Ujung ekstremitas teraba dingin
+ Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
+ Apakah badan anak dingin? + Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi.
+ Apakah-anak muntan? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
aah ini? + Jika petekie sedikit DAN tidak ade tanda iain
? dati DBD, kakukan uli tomiket ka: mungkif
~Agalah murah cate pot neath
‘-apatah Dera berwama itam?. _* Ska poke sect TANPA afd iain dat DBO
+ Apakai i sear anda aa DAN uf tore tidak dapat skin,
Ramnagn? ea asifiasixan sebagal DED.
MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS )- 2015MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT ( MTBS}) - 2015
sa
= LA
7h as higan-siadon
" ‘488 nono Pata TB £480 ATAD Ungkat Longin Aas < 11.5 in
~Dxinlage matin: el pont Aen ii it
_ asi na mi
i Ngati
1 “Aga pera es HIN Vo,__. Tidak _
ka "Ya", Kapa? = ~Hasinya Posilil__atis Negati,
“+ Roakah anak mei orang fu lain as suson aig
a) een ato
an eee home ro Paryatab tick dicetahui tapi masih mungkn Karena HIV?
basses eve
_Lingka monisas! yang dibutuhkan hatin, to ed sian doen.
eG 80 Pat: Paice Patos, Pod
(DPT-HB-Hib 1 (DPT-HB-Hb 2 ‘DPT-HB-Hb Pv
Campak (OPT-HB-Hib (lanjutan) ‘Campak (lanjutan)
‘Bisel ¢2 APU a Ga RANG aad ANEMIA DAN ak khan
. iamyus arab tt
"Ya", betapa kali Sehari? _alt :——
‘Apakah menyusui juga di malam‘hari? Ya_ Tidak.
Jka “Var, makanan apa?
Seri metmeer
, ‘tha anak Ge 3