ISSN - 1303 - 6343

TOTBİD DE RGİSİ
Türk Ortopedİ ve Travmatolojİ Bİrlİğİ Derneğİ Dergİsİ

Yılda dört kez yayınlanır / Published four times a year

Cilt (Volume) 10 • Sayı (Number) 1 • Ocak / January 2011

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği’nin yayın organıdır.

The Official Journal of the Turkish Society of Orthopaedics and Traumatology

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği adına / on behalf of the Turkish Society of Orthopaedics and Traumatology
Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü / Ownership and Accountability for Contents
Mahmut Nedim Doral

Editör / Editor
Feza Korkusuz

Yardımcı Editörler / Associate Editors

Önder Kalenderer
Vasfi Karatosun
Nusret Köse
Volkan Öztuna

Yayın Kurulu / Editorial Board

Önder Aydıngöz
Erdal Cila
Mehmet Demirhan
Mahmut Nedim Doral
Bülent Erdemli
Ünal Kuzgun
Ümit Sefa Müezzinoğlu
Halit Pınar
Mehmet Subaşı

Yönetim yeri ve adresi / Executive office: Yayıncı / Publisher: Yayın türü: Süreli yayın
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği, Bayçınar Tıbbi Yayıncılık Type of publication: Periodical
İkizdere Sok., No: 21/12, Bayraktar Mah., Ünalan Mah., Ünalan Cad., Boğaziçi Sitesi, Baskı / Press:
06670 Gaziosmanpaşa, Ankara, Türkiye 16. Blok, D: 19 34700 Üsküdar, İstanbul, Türkiye Meteksan Matbaacılık ve Teknik Sanayi Ticaret A.Ş.
Tel: +90 312 - 436 11 40 Tel: +90 216 - 317 41 14 Beytepe Köyü, No: 3, 06800 Bilkent, Ankara,
Faks (Fax): +90 312 - 436 27 16 Faks (Fax): +90 216 - 317 63 68 0312 - 266 44 10
e-posta (e-mail): totbid@totbid.org.tr e-posta (e-mail): info@baycinartibbiyayincilik.com Basım tarihi / Press date:
1 Ocak 2011 / January 1, 2011
Baskı adedi / Circulation: 2000

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. / This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994
National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.
National Library of Medicine encourages the use of permanent, acid-free paper in the production of biomedical literature.
Bu der­gi­de­ki ya­zı­la­rın der­gi stan­dart­la­rı­na uy­gun­lu­ğu­nun kont­ro­lü, dizimi, İngilizce/Türkçe özetlerin ve kaynakların denetimi, der­gi­nin ya­yı­na ha­zır­lan­ma­sı
BAYÇINAR Tıb­bi Ya­yın­cı­lık tarafın­dan ger­çek­leş­tiril­miş­tir.
ii
YAZARLARA BİLGİ
1. TOTBİD Dergisi Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Birliği Derneği’nin ya­yın or­ga­nı­dır.
2. Dergi, Ortopedi ve Travmatoloji alanında derleme-
leri ve olgu sunumlarını Türkçe yayımlar.
3. Der­gi her üç ay­da bir yayımlanır (Ocak, Nisan,
Temmuz, Ekim) ve 4 sa­yı­da bir cilt ta­mam­la­nır.
4. Ya­zı­lar­da bil­di­ri­len gö­rüş­ler ve so­nuç­lar ya­zar­la­ra
ait­tir. Dergide yayımlanan yazıların her türlü sorum-
luluğu (etik, bilimsel, yasal, vb.) yazarlara aittir.
Dergide yayımlanan makaleler TOTBİD’in resmi
görüşünü temsil etmez. Yayımlanmak üzere kabul
edilen yazıların telif hakları TOTBİD Dergisi’ne aittir.
5. Derlemelerin TOTBİD’in Çekirdek Eğitim Programı
ve Eğitim Konseyinin (TOTEK) belirlediği “100
Temel Seminer Konusu” ile ilintili olması tercih
nedenidir.
6. Olgu sunumları başlık, giriş, olgu sunumu, tartışma
ve kaynaklar bölümünü içermelidir. Olgu sunumla-
rının giriş bölümü 3-4 cümleyi geçmeyecek şekilde
olgunun literatür açısından önemini ve yazım ama-
cını kapsamalıdır. Tartışma bölümünde bu olgunun
yazılma nedeni ve literatür açısından önemini belirtil-
melidir. Olgunun görülme sıklığı ayrıca belirtilmelidir.
7. Olgu sunumlarının dergide yer alabilmesi için Yayın
Kurulu’nun onayından geçmesi gerekir. Olgu sunum-
ları en az iki danışman tarafından değerlendirilir.
Yayın Kurulu, olgu sunumunu kabul etme, düzeltme
isteme veya yayımlamama hakkına sahiptir.
8. Ya­zı­nın ha­zır­lan­ma­sı
Bu der­gi­nin ya­zım ku­ral­la­rı Uni­form Re­qu­ire­ments
for Ma­nusc­ripts Sub­mit­ted to Bi­ome­di­cal Jo­ur­nals-
In­ter­na­ti­onal Com­mit­tee of Me­di­cal Jo­ur­nal Edi­tors
(http:// www.icm­je.org) ile uyum­lu­dur.
Yazı standart Word dosyasında, çift satır aralıklı
olarak, kenarlarda en az 2.5 cm boşluk kalacak
şekilde yazılmalıdır. Başlık sayfasından itibaren
sayfalar numaralandırılmalıdır. Yazının her bölümü
yeni bir sayfadan başlamalı ve şu sırayla olmalıdır;
başlık sayfası, özet, metin, teşekkür, kaynaklar,
tablo ve başlıkları, şekil altyazıları.
Baş­lık say­fa­la­rı: İki başlık sayfası hazırlanması
gerekmektedir. İlki, a) metnin özlü ve açıklayıcı bir
başlığını, b) 35 harfi geçmeyen kısa başlığını, c)
tüm yazarların tam isimleri, akademik ve kurumsal
ünvanlarını, d) çalışmanın yapıldığı kliniğin veya
kurumun adını, e) sorumlu yazarın adresi, telefo-
nu, faks numarası ve e-posta adresini içermelidir.
TOTBİD Dergisi
Danışmanlara iletilecek olan diğer başlık sayfası
sadece metnin özlü ve açıklayıcı başlığını bulun-
durmalı, yazarlar ve kurumları hakkında bilgi içer-
memelidir.
Özet: İkinci sayfa Türkçe ve İngilizce olarak en az
150, en çok 250 sözcükten oluşan özetleri içerme-
lidir. Özet çalışmanın amacını ve içeriğini kapsa-
malıdır. İngilizce özet başlık içermelidir. Özetlere
anahtar sözcükler eklenmelidir.
Me­tin: Yazılırken literatür gözden geçirilmeli ve
konuyla ilgili önemli makalelerin kapsandığından
emin olunmalıdır. Yazarların kişisel deneyimlerini
orijinal çizim ve resimlerle aktarmaları önemli ve yol
göstericidir.
Kay­nak­lar: Metin içinde geçiş sırasına göre numa-
ralandırılmalıdır. Yayımlanmamış sonuçlar ve kişi-
sel görüşmeler kaynak olarak gösterilemez. Gerekli
olmadıkça 30’dan fazla kaynak gösterilmemelidir.
Kaynak kontrolü önem taşımaktadır ve yazarlardan
herhangi bir kaynağın tamamının temini istenebilir.
Kaynaklar şu şekilde düzenlenmelidir:
Sü­re­li ya­yın­dan ma­ka­le: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı,
isim baş harf­le­ri, ma­ka­le­nin adı, der­gi­nin In­deks
Me­di­cus’a gö­re kı­sal­tıl­mış adı ve­ya tam baş­lı­ğı, yıl,
cilt sa­yı­sı ve ilk ve son say­fa nu­ma­ra­la­rı. (Ra­mi­rez
N, Johns­ton CE, Brow­ne RH. The pre­va­len­ce of
back pa­in in child­ren who ha­ve idi­opat­hic sco­li­osis.
J Bo­ne Jo­int Surg [Am] 1997;79:364-8.)
Ki­tap­tan bir bö­lüm: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı, isim
baş harf­le­ri, bö­lü­mün adı, edi­tör­le­rin adı, ki­ta­bın
adı, ba­sım ye­ri, ba­sı­me­vi, yıl, bö­lü­me ait ilk ve son
say­fa nu­ma­ra­la­rı. (Mil­ford L. Dis­lo­ca­ti­ons and li­ga­
men­to­us in­ju­ri­es. In: Crens­haw AH, edi­tor. Camp­
bell’s ope­ra­ti­ve ort­ho­pa­edics. St. Lo­uis: CV Mosby;
1987. p. 241-57.)
Ki­tap: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı, isim baş harf­le­ri,
ki­ta­bın adı, bas­kı­sı, ba­sım ye­ri, ba­sı­me­vi, yıl. (Col­
son JH, Ar­mo­ur WJ. Sports in­ju­ri­es and the­ir tre­at­
ment. 2nd ed. Lon­don: S. Pa­ul; 1986.)
9. Tablolar yazıda geçiş sırasına göre numaralandı-
rılmalı, her tablonun aynı sayfa üstünde bir başlığı
olmalı; tablo içeriğinde derginin sayfa boyutu göz
önüne alınmalıdır.
Resim ve şekiller orijinal olmalı, özenle çizilmeli
veya yüksek çözünürlükte fotoğraflanmalıdır.
10. Yazılar elektronik posta ile totbid@totbid.org.tr
adresine iletilmelidir.
TOTBİD Dergisi iii

İÇİNDEKİLER

Dernek Başkanından........................................................................................................................................ v
Editörden.......................................................................................................................................................... vii
Davetli Sayı Editöründen.................................................................................................................................. ix

DERLEME / REVIEWS
Omuza yönelik artroskopik yaklaşımlarda risk altında olan anatomik yapılar
Anatomic structures at risk in arthroscopic approaches to the shoulder
Nihal Apaydın, Halil İbrahim Açar, Murat Bozkurt, Metin Doğan..........................................................1
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi
Anatomy and instability of elbow joint
Halil İbrahim Açar, Umut Bektaş, Şadan Ay.........................................................................................7

El bileği ekleminin ve karpal tünelin anatomisi

The anatomy of the wrist and the carpal tunnel
Tülin Şen, Mahmut Kömürcü................................................................................................................18
Pelvis ve asetabulum cerrahilerinde intrapelvik yaklaşımlar
Intrapelvic approaches in pelvic and acetabular surgery
Halil İbrahim Açar, Murat Bozkurt, Doğan Atlıhan................................................................................25
Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi
The functional anatomy of the hip joint
M. Fatih Ekşioğlu, Halil İbrahim Açar, İbrahim Tekdemir......................................................................32
Diz ekleminin cerrahi anatomisi
Surgical anatomy of knee joint
Ali Fırat Esmer, Kerem Başarır, Mehmet Binnet..................................................................................38
Dizin posterolateral köşe anatomisi ve klinik önemi
Anatomy of posterolateral corner of the knee and its clinical importance
Halil İbrahim Açar, Murat Bozkurt, Alaittin Elhan..................................................................................45
Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi
Surgical anatomy of the lateral aspect of the ankle joint
Ayhan Cömert, Mahmut Uğurlu............................................................................................................ 53
Aşil tendonu’nun fonksiyonel anatomisi ve biyomekanik özellikleri
Functional anatomy and biomechanical aspects of the Achilles tendon
Nihal Apaydın, Serhan Ünlü, Murat Bozkurt, Mahmut Nedim Doral.....................................................61
Osteofitler
Osteophytes
Elizabeth Hogan, Nihal Apaydın, Kitt Shaffer, R. Shane Tubbs, Marios Loukas..................................69

Toplantı ve Kongreler

Sürekli Tıp Eğitimi (STE) Değerlendirme Soruları

TOTBİD Dergisi v

DERNEK BAŞKANINDAN......

Değerli Meslektaşlarımız,

Dünyada birçok örneği olduğu gibi her güçlü derneğin alanında kaynak gösterilir düzeyde bir yayın organı
olmalıdır. Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği yönetim kurulu, editör ve yardımcıları olarak elinizde
bulunan dergimize çok değer veriyoruz. Yayımlanan derlemeler için editör ve yayın kurulumuz özel sayı baş-
lıklarını ve yazarları özenle seçmekte alanlarında ulusal ve uluslararası yayınları olan meslektaşlarımızı tercih
etmeye özen göstermektedir. Bu bağlamda editör, yardımcıları ve tabii ki yayın kurulumuz için bir noktanın altı-
nı özellikle çizmek istiyorum; zaman zaman aynı sayı içinde tek bir araştırmacının çok sayıda konu başlığını
hazırladığına şahit olmaktayız. Elbette ki hazırlanan her yazının her bir satırı bizler için çok değerlidir. Ancak
okuyucuların güveninin sarsılmaması adına bu durumun tekrar edilmemesi için son derece dikkatli olmalıyız.
• Görev verilen yazarların görevlerini kabul ettikten sonra kısa zamanda çalışmalarına başlama-
ları ve editörün önerdiği zaman diliminde yazılarını teslim etmeleri gerekir.
• Editör ve yardımcılarının bu durumu kontrol altında tutmaları, gecikme halinde başka araştır-
macılardan görev istemeleri en doğru adım olmalıdır.
• Seçilecek konu başlıklarının yazarlarla uyum içinde olması görev sorumluluğunun bir göster-
gesi olmalıdır.
Dergimizin güvenilir bir kaynak eser olması için tüm gücümüzle çalışmalarımıza devam edeceğimizden hiç
kuşkumun olmadığını belirtmek istiyorum.
Bu arada 31 Ekim - 5 Kasım 2011 tarihleri arasında Belek’te düzenlenecek olan XXII. Ulusal Ortopedi ve
Travmatoloji Kongresi’nde paylaşmak için değerli çalışmalarınızı beklediğimizi son bildiri gönderim tarihinin
ise 31 Mart 2011 olduğunu hatırlatmak isterim.
Ortopedinin önemli başlıklarından biri olan eklem anatomisinin ayrıntılarıyla ele alındığı dergimizin bu sayısı-
na emek veren, yazılarını zamanında iletmeye özen gösteren tüm yazarlara ve çalışma arkadaşlarım başta
olmak üzere makaleleri titizlikle inceleyen editör ve yardımcılarına teşekkürlerimi iletiyor, değerli meslektaşla-
rıma saygılarımı sunuyorum.

Saygılarımla
Prof. Dr. Mahmut Nedim Doral
TOTBİD Başkanı
TOTBİD Dergisi vii

EDİTÖRDEN......

Değerli Meslektaşlarım,

TOTBİD Dergisinin 2011-01 sayısını bizleri cerrahi girişimlerimizde doğrudan ilgilendiren Anatomi konusuna
ayrıdık. Bu sayıya emeği geçen başta sayının davetli editörü Dr. Murat Bozkurt’a ve Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Anatomi Anabilim Dalının değerli öğretim üyeleri Dr. Alaittin Elhan, Dr. İbrahim Tekdemir, Dr. Halil
İbrahim Açar, Dr. Tülün Şen ve Dr. Ali Fırat Esmer’e teşekkür ederim. Kendileri yoğun eğitim etkinliklerinin yanı
sıra Ortopedi ve Travmatolojinin başta Temel Bilimler ve Araştırma Okulu (TBAO) olmak üzere tüm teorik ve
uygulamalı eğitim etkinliklerine yıllardır destek vermektedir.
Makalelerde omuz, dirsek, el bileği, diz, pelvis-asetabulum, kalça ve ayak bileği eklemlerine yazarlarımızın
deneyimleri doğrultusunda cerrahi anatomi açısından yaklaşılmıştır. Eklemlerin dışında konu olarak Aşil ten-
donunun cerrahi anatomisi işlenmiş ve oldukça az gördüğümüz ancak yaşlanan nüfusumuzla birlikte ileride
daha fazla karşılaşacağımız osteofit sorunu anatomik yaklaşımla uluslararası yazarların deneyimleri katılarak
ele alınmıştır.
Bu sayımız TOTBİD-TOTEK’in doğrudan düzenlediği en önemli eğitim etkinlikerinden birisi olan TBAO’nun
anatomi modülünü de kapsadığından önümüzdeki yıllarda bu eğitim etkinliğine kaynak olarak gösterilecektir.

Saygılarımla
Prof. Dr. Feza Korkusuz
Editör
TOTBİD Dergisi ix

DAVETLİ SAYI EDİTÖRÜNDEN......

Değerli Meslektaşlarımız,

Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği’nin bu sayısında TOTEK Başkanımız Prof. Dr. Feza Korkusuz’un
teklif ve teşviki ile size çok yararı olacağını umduğumuz “Klinik İşlevsel Anatomi” sayısını hazırladık. Bu
sayıda görev alan tüm yazarlar, “Anatomi-Ortopedi” birlikteliğini ciddi ürünlere dönüştürmüş çok değerli bilim
adamlarıdır. Bir tarafta hastalarını değerlendiren, muayene eden ve sonuçta tanı koyup tedavi eden ve bu
aşamaların her birinde hastanın anatomisindeki detayları bildiğinde daha verimli çalışacak “Ortopedistler”,
diğer taraftan yaptığı çalışma ve değerlendirmelerin, kadavra üzerinde kalmayıp, hastalara fayda getirdiğini
gören “Anatomistler”. İşte bu farklı disiplin çalışmasının belki de en anlamlısını oluşturan ikili grup, bu derginin
oluşmasını sağladı.
Bu özel sayıyı hazırlarken temel arzumuz size anatomi temel görüşü altında anatomik yapıların klinik anlam-
larının ortaya konulduğu, anatomik varyasyon ve anomalilerin tanımlandığı, teknolojik gelişmelere uygun cer-
rahi yöntemlerin adaptasyonuna yardımcı olacak fonksiyonel bilgilerin verildiği derleme makaleler sunmaktı.
Aslında, TOTBİD dergisinin bu yıl ve önümüzdeki yıl tüm sayılarını dolduracak şekilde makaleler hazırlanabi-
lirdi, fakat bu dergide ana konular, genel hatları ile sunuldu. Yazılarda terminoloji klinikte sık kullanıldığı şekilde
verilmeye çalışılsa da bazı yazı ve terimlerde anatomik terminolojiye sadık kalındı.
Bu sayıyla beraber iyi bir cerrah olmanın başlıca şartının çok iyi anatomi bilgisine sahip olmaktan geçtiğini bir
kez daha vurgulamak istedik. Kadavralar üzerinde yapılan diseksiyonlardan sonra edinilen kişisel deneyimler-
le daha güvenli cerrahi yapma şansınızın artacağını, böylece hem ameliyat öncesi stratejilerinizi daha kolay
belirleyebileceğinizi, hem de karşınıza çıkabilecek beklenmedik durumlara karşı daha hazırlıklı olmanızın da
mümkün olacağını eklemek istiyoruz.
Bu sayının ulaşacak tüm meslektaşlarımıza faydalı olması dileği ile...

Saygılarımızla
Prof. Dr. Murat Bozkurt
Doç. Dr. Nihal Apaydın
Doç. Dr. Halil İbrahim Açar
Davetli Sayı Editörleri
ii
YAZARLARA BİLGİ
1. TOTBİD Dergisi Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Birliği Derneği’nin ya­yın or­ga­nı­dır.
2. Dergi, Ortopedi ve Travmatoloji alanında derleme-
leri ve olgu sunumlarını Türkçe yayımlar.
3. Der­gi her üç ay­da bir yayımlanır ve 4 sa­yı­da bir cilt
ta­mam­la­nır.
4. Ya­zı­lar­da bil­di­ri­len gö­rüş­ler ve so­nuç­lar ya­zar­la­ra
ait­tir. Dergide yayımlanan makaleler TOTBİD’in
resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanmak üzere
kabul edilen yazıların telif hakları TOTBİD Dergisi’ne
aittir.
5. Derlemelerin TOTBİD’in Çekirdek Eğitim Programı
ve Eğitim Konseyinin (TOTEK) belirlediği “100
Temel Seminer Konusu” ile ilintili olması tercih
nedenidir.
6. Olgu sunumları başlık, giriş, olgu sunumu, tartışma
ve kaynaklar bölümünü içermelidir. Olgu sunumla-
rının giriş bölümü 3-4 cümleyi geçmeyecek şekilde
olgunun literatür açısından önemini ve yazım ama-
cını kapsamalıdır. Tartışma bölümünde bu olgunun
yazılma nedeni ve literatür açısından önemini belir-
tilmelidir. Olgunun görülme sıklığı ayrıca belirtilme-
lidir.
7. Olgu sunumlarının dergide yer alabilmesi için Yayın
Kurulu’nun onayından geçmesi gerekir. Olgu sunum-
ları en az iki danışman tarafından değerlendirilir.
Yayın Kurulu, olgu sunumunu kabul etme, düzeltme
isteme veya yayımlamama hakkına sahiptir.
8. Ya­zı­nın ha­zır­lan­ma­sı
Bu der­gi­nin ya­zım ku­ral­la­rı Uni­form Re­qu­ire­ments
for Ma­nusc­ripts Sub­mit­ted to Bi­ome­di­cal Jo­ur­nals-
In­ter­na­ti­onal Com­mit­tee of Me­di­cal Jo­ur­nal Edi­tors
(http:// www.icm­je.org) ile uyum­lu­dur.
Yazı standart Word dosyasında, çift satır aralıklı
olarak, kenarlarda en az 2.5 cm boşluk kalacak
şekilde yazılmalıdır. Başlık sayfasından itibaren
sayfalar numaralandırılmalıdır. Yazının her bölümü
yeni bir sayfadan başlamalı ve şu sırayla olmalıdır;
başlık sayfası, özet, metin, teşekkür, kaynaklar,
tablo ve başlıkları, şekil altyazıları.
Baş­lık say­fa­la­rı: İki başlık sayfası hazırlanması
gerekmektedir. İlki, a) metnin özlü ve açıklayıcı bir
başlığını, b) 35 harfi geçmeyen kısa başlığını, c)
tüm yazarların tam isimleri, akademik ve kurumsal
ünvanlarını, d) çalışmanın yapıldığı kliniğin veya
kurumun adını, e) sorumlu yazarın adresi, telefo-
nu, faks numarası ve e-posta adresini içermelidir.
TOTBİD Dergisi
Danışmanlara iletilecek olan diğer başlık sayfası
sadece metnin özlü ve açıklayıcı başlığını bulun-
durmalı, yazarlar ve kurumları hakkında bilgi içer-
memelidir.
Özet: İkinci sayfa Türkçe ve İngilizce olarak en az
150, en çok 250 sözcükten oluşan özetleri içerme-
lidir. Özet çalışmanın amacını ve içeriğini kapsa-
malıdır. İngilizce özet başlık içermelidir. Özetlere
anahtar sözcükler eklenmelidir.
Me­tin: Yazılırken literatür gözden geçirilmeli ve
konuyla ilgili önemli makalelerin kapsandığından
emin olunmalıdır. Yazarların kişisel deneyimlerini
orijinal çizim ve resimlerle aktarmaları önemli ve yol
göstericidir.
Kay­nak­lar: Metin içinde geçiş sırasına göre numa-
ralandırılmalıdır. Yayımlanmamış sonuçlar ve kişi-
sel görüşmeler kaynak olarak gösterilemez. Gerekli
olmadıkça 30’dan fazla kaynak gösterilmemelidir.
Kaynak kontrolü önem taşımaktadır ve yazarlardan
herhangi bir kaynağın tamamının temini istenebilir.
Kaynaklar şu şekilde düzenlenmelidir:
Sü­re­li ya­yın­dan ma­ka­le: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı,
isim baş harf­le­ri, ma­ka­le­nin adı, der­gi­nin In­deks
Me­di­cus’a gö­re kı­sal­tıl­mış adı ve­ya tam baş­lı­ğı, yıl,
cilt sa­yı­sı ve ilk ve son say­fa nu­ma­ra­la­rı. (Ra­mi­rez
N, Johns­ton CE, Brow­ne RH. The pre­va­len­ce of
back pa­in in child­ren who ha­ve idi­opat­hic sco­li­osis.
J Bo­ne Jo­int Surg [Am] 1997;79:364-8.)
Ki­tap­tan bir bö­lüm: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı, isim
baş harf­le­ri, bö­lü­mün adı, edi­tör­le­rin adı, ki­ta­bın
adı, ba­sım ye­ri, ba­sı­me­vi, yıl, bö­lü­me ait ilk ve son
say­fa nu­ma­ra­la­rı. (Mil­ford L. Dis­lo­ca­ti­ons and li­ga­
men­to­us in­ju­ri­es. In: Crens­haw AH, edi­tor. Camp­
bell’s ope­ra­ti­ve ort­ho­pa­edics. St. Lo­uis: CV Mosby;
1987. p. 241-57.)
Ki­tap: Tüm ya­zar­la­rın so­ya­dı, isim baş harf­le­ri,
ki­ta­bın adı, bas­kı­sı, ba­sım ye­ri, ba­sı­me­vi, yıl. (Col­
son JH, Ar­mo­ur WJ. Sports in­ju­ri­es and the­ir tre­at­
ment. 2nd ed. Lon­don: S. Pa­ul; 1986.)
9. Tablolar yazıda geçiş sırasına göre numaralandı-
rılmalı, her tablonun aynı sayfa üstünde bir başlığı
olmalı; tablo içeriğinde derginin sayfa boyutu göz
önüne alınmalıdır.
Resim ve şekiller orijinal olmalı, özenle çizilmeli
veya yüksek çözünürlükte fotoğraflanmalıdır.
10. Yazılar elektronik posta ile totbid@totbid.org.tr
adresine iletilmelidir.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):1-6

Omuza yönelik artroskopik yaklaşımlarda risk altında olan anatomik yapılar

Anatomic structures at risk in arthroscopic approaches to the shoulder

Nihal Apaydın,1 Halil İbrahim Açar,1 Murat Bozkurt2, Metin Doğan3

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara
2
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara
3
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara

Omuz artroskopisinin kullanımı giderek yaygınlaştı-
ğından komplikasyonların en aza indirilmesi için risk
altında olan anatomik yapıların üzerinde daha fazla
durulması gerekmektedir. İlerleyen teknolojiye paralel
olarak görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler art-
roskopi için önemli avantajlar sağlasa da, portalların
yerleştirilmesi sırasında deri ile portalın ucunun yön-
lendirildiği glenohumeral eklem veya subakromiyal
boşluk arasında kalan nörovasküler yapılar doğrudan
gözlenemeyebileceği için risk altındadır. Cerrahlar
omzun etrafındaki sinirlerin hem normal anatomisi
hem de sinirlerle ilgili görülebilecek çeşitli varyasyon-
ları hakkında kapsamlı bilgi sahibi olmak zorundadır.
Anterior portallar, özellikle saat 5 portalı, nörovas-
küler yapılarla yakın komşuluğu nedeniyle özellikle
aksiller sinir ve arter ile sefalik vene zarar verme
riski en yüksek olan portallar olarak belirtilmiştir.
Nörovasküler yapıların yanı sıra, glenoid labrumun
anatomisi ve komşu kaslarla tendonlar arasındaki
ilişkinin de iyi bir şekilde bilinmesi omuz artroskopisi
sırasında karşılaşılacak lezyonları tanımak ve tedavisi-
ni planlamak için gereklidir.
Anahtar sözcükler: Artroskopi komplikasyonları; sinir hasarı;
portal; omuz artroskopisi.
As shoulder arthroscopy is becoming increasingly widely-
used, more emphasis should be placed on anatomic struc-
tures at risk to minimize the complications. Although the
advances obtained in imaging techniques in parallel to
the advancing technology provide substantial advantages
to the shoulder arthroscopy, the neurovascular structures
located between the skin and the glenohumeral joint
or the subacromial space to which the tip of the portal
is directed during the emplacement of the portals are
at risk as the surgeon does not have a direct vision of
these structures. The surgeons should have comprehen-
sive knowledge of both the normal nerve anatomy of
the shoulder and various nerve variations that may be
present. Anterior portals, especially the 5-o’clock portals
were reported to confer the highest risk for neurovascular
injuries, especially also for the injuries of axillary nerve and
artery and cephalic vein due to its close proximity to these
structures. In addition to the neurovascular structures, sur-
geons should also have a thorough knowledge about the
anatomy of the glenoid labrum and the relation between
the neighboring muscles and tendons to recognize the
lesions encountered during shoulder arthroscopy.
Key words: Artroscopic complications; nerve injury; portal;
shoulder artroscopy.

Son 20 yıldır geliştirilen üstün teknolojik cihazlarla
birlikte artroskopik girişimlerde uygulanmaya başla-
yan yeni teknik ve yöntemler, omzu ilgilendiren çeşitli
patolojilerin cerrahi tedavisinde önemli avantajlar ve
kolaylıklar sağlamaktadır. Omuz artroskopisinin kulla-
nımı, çeşitli omuz patolojilerinin tanısında da giderek
artmaktadır. Bu yöntemle, hem konvansiyonel görün-
tüleme tekniklerinden daha kesin ve doğru sonuç
alınabilmekte hem de eklem içindeki instabilite ve
mekanik hasar derecesi değerlendirilebilmektedir.[1-3]
Ancak her cerrahi yöntemde olduğu gibi bu giri-
şimin de başarılı olması için ilk şart komplikasyonları
en aza indirgemektir. Hem oluşabilecek komplikas-
yonlardan kaçınmak, hem de karşılaşılacak lezyonları
tanımak ve tedavisini planlamak için omuz ekleminin
ve çevresindeki yapıların anatomisinin tüm detaylarıyla
bilinmesi gereklidir. Dolayısıyla bu yazıda omuza yöne-
lik artroskopik yaklaşımlarda riskli anatomik yapılar ile
bu yapıların komşu anatomik yapılar ve birbirleriyle
olan ilişkileri hakkında ayrıntılı bilgi verilmesi amaçlandı.

• İletişim adresi: Dr. Nihal Apaydın. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 248 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: napaydin@gmail.com
• Geliş tarihi: 02 Ekim 2010 Kabul tarihi: 26 Ekim 2010
2 TOTBİD Dergisi
Tarihçe
Artroskopi ile ilgili yapılan araştırmalar incelendi-
ğinde artroskopinin ilk defa Burman tarafından 1931
yılında vücutta çeşitli eklemleri görüntülemek ama-
cıyla kadavra üzerinde kullanıldığı görülmektedir.[4]
Her ne kadar bu uygulamanın hastalar üzerinde çığır
açıcı bir yöntem olduğu düşünülmüşse de artroskopi-
nin rutin olarak kullanılmaya başlanması 1980’li yılları
bulmuş ve özellikle son 15-20 yıl içerisinde büyük iler-
lemeler kaydedilmiştir. İlerleyen teknolojiye paralel
olarak geliştirilen artroskopik kamera tasarımları, fiber
optik cihazlar ve diğer özelleşmiş aletler sayesinde
artroskopi hem tanısal, hem de girişimsel bir yöntem
olarak günümüzde pek çok merkezde rutin olarak
kullanılmaktadır.
Omuz artroskopisinin açık cerrahi tedaviye alter-
natif olarak kullanılabileceğini öneren ilk çalışma 1965
yılında Andren ve Lundberg[5] tarafından yayımlanmış-
tır. Daha sonra 1975 yılında Almanya’dan Hertel,[6] 1979
yılında Fransa’dan Conti[7] ve İtalya’dan Frizziero ve
ark.[8] ilk olgularını yayımlamışlardır. Standart anterior
ve posterior giriş yolları 1979 yılında Watanabe[9] tara-
fından tanımlanmış ve 1980 yılında Wiley ve Older[10]
posterior yaklaşım uyguladıkları 23 hastalık çalışma-
larını bildirmişlerdir. Her ne kadar omuz artroskopi-
sindeki ilerlemelerin diz artroskopisinden daha yavaş
olduğu görülse de bu durum omuz artroskopisinin
diz artroskopisinden daha zor ve daha riskli olmasına
ve daha özel aletler gerektirmesine bağlanabilir. Yine
de omuz artroskopileri, günümüzde giderek artan bir
şekilde kullanılmaya başlanmış ve pek çok merkezde
açık cerrahi girişimlerin yerini almıştır.
1986 yılında Kuzey Amerika Artroskopi Derneği
(Arthroscopy Association of North America) o güne
kadar 395.566 hasta ile yapılan artroskopi çalışma-
sında görülen komplikasyonları yayımlamıştır. Bu
14.329 olgunun omuz artroskopisini içeren çalışmada,
komplikasyon oranları anterior kapsülorafi (capsulorr-
haphy) girişimlerinde %5.3; subakromiyal girişimlerde
ise %0.76 olarak bildirilmiştir.[11] Bryan ve ark.[12] poste-
rior girişimlerde aksiller sinir’in (n. axillaris) yaralanma
riskine dikkat çekmiş, Ogilvie-Harris ve Willey[2]’de
artroskopi yaptıkları bir olguda muskülokütanöz sinir
(n. musculocutaneous) hasarı bildirmişlerdir. Andrews
ve ark.[13] da nörolojik komplikasyonların %0-30 gibi
değişen oranlarda görüldüğünü ve en sık karşılaşılan
komplikasyonlardan olduğuna dikkat çekmişlerdir.
Yakın zamanda yapılan çalışmalarda da omuz artros-
kopileri sırasında aksiller sinirin cerrahi alan içinde
bulunduğu ancak her zaman siniri görmenin mümkün
olmayacağı için yaralanma riskinin yüksek olduğu
belirtilmiştir.[14,15]
Omuz artroskopilerinde görülen
komplikasyonlar ve riskli anatomik
yapılar
Her invazif girişimde olduğu gibi omuz artroskopi-
leri sırasında da komplikasyonlar oluşabilir. Hem hasta
hem de cerrah için en endişe verici komplikasyon sinir
hasarlarıdır. Sinir hasarlarının birçoğu nöropraksi şek-
linde ve zamanla geçici olabilmekle beraber çok ciddi
komplikasyonlar da bildirilmiştir.[16,17] Nörolojik komp-
likasyonlar giriş yollarına veya hasta pozisyonuna
bağlı olarak gerçekleşebileceği gibi traksiyon yaralan-
ması şeklinde de gelişebilir.[18,19] Bu yaralanmaların bir-
çoğunun lateral dekübit pozisyonunda gerçekleşmesi
ilgi çekicidir. Giriş portallarının açılması sırasında dik-
katli olunmadığı takdirde de sinir yaralanmaları oluşa-
bilmektedir.[20]
Omuz artroskopisi de dahil olmak üzere omuza
yönelik tüm cerrahi girişimler sırasında omzun etra-
fındaki nöral yapıların normal anatomik yerleşimlerini
ve seyrini iyi bir şekilde bilmek gereklidir. Ancak bu
anatomi her zaman sabit değildir ve çok çeşitli var-
yasyonlarla karşılaşmak mümkündür. Brachial pleksus
(Plexus brachialis) eğer “Prefixed” (C4 sinirin katılı-
mının daha büyük, T1 katılımının daha küçük olduğu
durum) veya “Postfixed” (C4 sinirin katılımının daha
küçük, T1 ve T2 katılımının daha büyük olduğu durum)
tipte ise brachial pleksusu oluşturan sinir kökleri üze-
rindeki gerilim daha büyük olacağından, bu kişiler
sinir yaralanmalarına daha yatkın olacaktır.[17]
Yüzeyel sinirlerin hasarı pek çok cerrah tarafın-
dan göz ardı edilse de hastayı rahatsız edici sonuçlar
doğurabilmektedir. Segmüller ve ark.[21] artroskopi
yaptıkları 30 hastalık bir çalışmada ameliyattan iki
hafta sonra 21 hastada (%7) duyusal hasar olduğunu
ve sekiz ay sonrasında da bu hastaların yaklaşık yarı-
sında (%3.3) kusurun devam ettiğini bildirmişlerdir.
Duyusal kusurun üç farklı alanda olması üç ayrı duyu-
sal sinirin etkilenmiş olabileceğini düşündürmektedir.
Etkilenen alanların çoğu aksiller sinirin yüzeyel dalla-
rının yayıldığı bölgeye uymaktadır. Bu dallar olasılıkla
lateral portalın girişi sırasında direkt oluşan hasardan
kaynaklanmaktadır.[19,21]
Omuz artroskopileri sırasında, açık cerrahilerde
olduğu gibi glenohumeral bağı (lig. glenohumerale)
da kapsayacak şekilde kapsüler dokunun manipüle
edilmesi gerektiğinden, kapsüle çok yakın komşulukta
seyreden aksiller sinir risk altındadır.[14,15] Birçok kaynak-
ta aksiller sinir artroskopik girişimler sırasında en sık
hasarlanan sinir olarak bildirilmiştir.[14,15,22] Yaralanma
riski olan diğer sinirler arasında muskülokütanöz sinir,
ulnar sinir (n. ulnaris), medyan sinir (n. medianus) ve
radiyal sinir (n. radialis) bulunmaktadır.[13,23,24]
Omuza yönelik artroskopik yaklaşımlarda risk altında olan anatomik yapılar
Diğer komplikasyonlar şu alt başlıklar şeklinde
toparlanabilir.[14,25,26]
∑ Vasküler komplikasyonlar [özellikle aksiller arter
ve ven ile sefalik ven (v. cephalica)]
∑ Eklem kıkırdağı yüzeyinde hasar
∑ Bağ ve tendon hasarları (özellikle biseps brac-
hii kası (m. biceps brachii) ve rotator kafın tendinöz
kısmı)
∑ Hemartroz (Hemarthrosis)
∑ Enstrümanların kırılması
∑ İrigasyon sıvısının ekstravazasyonu
∑ Enfeksiyon
∑ Sinoviyal fistül
∑ Derin ven trombozu
∑ Subkutan amfizem
∑ Pnömomediyastinum
∑ Pnömotoraks
Omuz artroskopisi sırasında bir başka sık görülen
durum ise, yıkama sıvısının eklem kapsülünü aşarak
çevre dokulara sızması ile kompartman basıncında
buna bağlı artış meydana gelmesidir.[27] Ogilvie-Harris
ve Boynton[22] artroskopik akromiyoplasti yaptıkları 25
hastada, glenohumeral artroskopi sırasında deltoid
kasındaki basıncın ortalama 27 mmHg, subakromiyal
artroskopi sırasında ise ortalama 72 mmHg olduğunu
bildirmişlerdir. Artroskopi bittikten sonraki dördüncü
dakikada kasın hala ödemli olmasına karşın, basıncın
normale döndüğünü ve ameliyat sonrası dördüncü
ve altıncı haftalarda yapılan elektromiyografi (EMG)
bulgularının da normal olduğunu belirtmişlerdir.
Labrum, glenoid’in (cavitas glenoidale) çevresine
çepeçevre tutunan ve fibröz kıkırdaktan oluşan bir
dokudur. Labrumun normal anatomisinin ve varyas-
yonlarının iyi bilinmesi gerekir. Aksi takdirde var olan
patolojiler yanlış tanı ve uygun olmayan tedavilerle
sonuçlanabilir. Tipik olarak labrumun alt kısmı gle-
noide çok sıkı yapışmıştır ancak üst kısmı gevşek
tutunmuştur. Anatomik varyasyonlara da daha çok üst
kısmında rastlanır. Glenoid aynı zamanda glenohume-
ral bağ için tutunma yeri ve ekleme stabilite sağlar.
Artroskopi sırasında subskapular kasın (m. subscapu-
laris) arka kısmının liflerinin görülmesi labrumun yete-
rince hazırlanmış olduğunu gösterir ve tamir için yete-
rince mobilizasyon sağlar.[28] Aksiller sinir, glenoidin
saat 6 yönünde yer almaktadır.[23] Yoo ve ark.,[15] aksil-
ler sinirin artroskopik görüş alanına sağ tarafta saat 4
yönünde, sol tarafta ise saat 8 yönünde görüş alanına
3
girdiğini belirtmişlerdir. Kol nötral pozisyondayken
sinirin glenoide en yakın olduğu mesafe 10-25 mm
olarak bildirilmiştir.[15] Biz de daha önceden yaptığımız
bir çalışmada bu mesafeyi ortalama 10.1 mm olarak
belirlemiş idik.[29] Ancak Price ve ark.[30] sinirin gleno-
ide 2.5 mm kadar yakın olabileceğini belirtmişlerdir.
Yoo ve ark.,[15] abdüksiyon-nötral pozisyonun aksiller
sinir ile glenoidin arasındaki mesafeyi artırarak daha
güvenli bir cerrahi sağlanabileceğini öne sürmüşler-
dir. Subdeltoid bursanın da alt kenarı aksiller sinirin
yerini belirlemek için bir belirteç olarak kullanılabilir
ancak pozisyonundaki varyasyonlar ve hareketliliği
nedeniyle her zaman güvenilir değildir.
Aksiller sinir, brachial pleksusun posterior fasi-
külünden (fasciculus posterior) ayrılan son dalıdır.
Aksiller arterin (a. axillaris) arkasında subskapular kasın
sonlanma yeri yakınından ve kasın üzerinden geçe-
rek kuadrangüler aralıktan (spatium axillare laterale)
girer. Seyri boyunca çeşitli yerleşimlerde olmak üzere
iki ana dala ayrılır (anterior ve posterior). Eklem kap-
sülüne giden dalı ana sinirden ayrılabileceği gibi ön
veya arka dalından da ayrılabilir.[31] Aszmann ve ark.,[32]
aksiller sinirin kapsüler dallarının özellikle omuz ekle-
minin arka kısmından innerve ettiğini göstermişlerdir.
Biz de daha önceden yaptığımız bir çalışmada aksiller
sinirin kapsüler dalının olguların çoğunda (%33.3) sini-
rin arka dalından ya da sinir ana dallarına ayrılmadan
önce ayrıldığını gözlemledik.[31] Loomer ve Graham[33]
sinirin kapsüler dallarının özellikle kapsülün yukarıya
doğru yapılan traksiyonlarında gerilebileceğini ve
hasarlanabileceğini belirtmişlerdir. Sinirin duyu dalı
olan lateral superior kütanöz sinir (n. cutaneous brac-
hii lateralis superior) çoğunlukla arka daldan köken
almaktadır.[31] Daha önce belirttiğimiz gibi artroskopik
girişimlerde en sık yaralanan duyu siniri olduğu için
çıkış yeri ve dağılım alanı çok iyi bilinmelidir. Aksiller
sinirin deltoid kasının (m. deltoideus) içindeki seyri
daha önce yaptığımız çalışmalarla da tanımlanmış ve
sinirin kas içinde hasarlanmadan girişimlerin yapılabi-
leceği güvenli bir alan belirlenmiştir.[31,34]
Açık cerrahilerde olduğu gibi, özellikle artrosplastik
korakoplasti gibi artroskopik girişimlerde de konjoint
tendonun (conjoint tendon) kesilmesi gerekmektedir.
Artroskopik korakoplasti sırasında korakoid çıkıntının
(proc. coracoideus) ucunun posterolateral köşesi orta-
ya konmalı ve subaraknoid aralık dekomprese edilme-
lidir.[14] Bu işlem sırasında özellikle muskülokütanöz
sinir ile korakoid çıkıntının vasküler pedikülüne hasar
vermekten kaçınılmalıdır. Boileau ve ark.[35] muskü-
lokütanöz sinir ile korakoid çıkıntı arasındaki güvenli
mesafeyi 10-15 mm olarak belirlemişlerdir. Biz de daha
önce yaptığımız çalışmalarda bu mesafenin kolun
farklı pozisyonunda değişebileceğini belirledik.[36] Kol
4 TOTBİD Dergisi

Tablo 1. Anterior ve ve saat 5 yönündeki portalların riskli
nörovasküler yapılar ile aralarındaki mesafeler[14]
Portal
Nörovasküler yapı Anterior Saat 5
N. axillaris (mm) 44.3 (37-56) 33.3 (23-40)
N. musculocutaneus (mm) 36.9 (29-42) 27.9 (21-40)
Fasciculus lateralis (mm) 37.8 (34-45) 34.8 (32-45)
V. cephalica (mm) 18.8 (0-31) 9.8 (3-23)
A. axillaris (mm) 46.3 (40-52) 38.2 (32-44)
fleksiyona ve internal rotasyona getirildiğinde aksil-
ler sinirin görülmesi kolaylaşacaktır.[35] Akromiyoplasti
sırasında kanama sıklıkla torakoakromiyal arterin (a.
thoracoacromialis) akromiyal dalından (r. acromialis)
kaynaklanır. Risk altında olan bir başka arter de supras-
kapular arterdir (a. suprascapularis). Bu arter, supragle-
noid çentiğin (inc. supraglenoidalis) yakınından geçip
glenoidin boynunu dolanarak posterior sirkumfleks
skapular arter (a. circumflexa scapulae posterior) ile
anastomoz yapar.[37,38]
Günümüze kadar omuz artroskopisi ile ilgili çok
çeşitli portallar tanımlanmıştır. Ancak portalların
nereye ve nasıl yerleştirileceği konusunda da çeşitli
farklılıklar bulunmaktadır. Klasik olarak dört temel
portal kullanılmaktadır: posterior, anterior, superior
ve lateral.[17,19]
Posterior portal
Sıklıkla akromiyonun posterolateral köşesinin 2 cm
altına, 1 cm posteromedialine yerleştirilir. Kapsülün
bir miktar gerilmesi sağlanarak portalın ucu korakoid
çıkıntıya doğru yönlendirilir. Posterior portal gleno-
humeral eklemin neredeyse tamamının görülmesini
sağlar. Özellikle diyagnostik artroskopilerde en sık
kullanılan portaldır. Posterior portal sırasında dikkat
edilmesi gereken damar ve sinirler arasında supraska-
pular sinir (n. suprascapularis), posterior sirkumfleks
humeral arter (a. circumflexa humeri posterior) ve
supraskapular arter yer almaktadır.[17,19]
Anterior portal
Korakoid çıkıntının lateraline, çıkıntının anterola-
teral köşesinin altına yerleştirilebilir. Risk altında olan
damar sinirler aksiller sinir ve arterin (a. ve n. axillaris),
muskülokütanöz sinir ve sefalik vendir.[17,19] Özellikle
muskülokütanöz sinirin lateral fasikülünün (fasciculus
lateralis) proksimalinden ayrıldığı durumlarda bu sinir
korakoid çıkıntı ile çok yakın komşulukta seyrettiği
için risk altındadır.[36] Aksiller sinir ise hem korakoid
çıkıntı hem de omuz eklem kapsülüne yakın seyrin-
den dolayı dikkat edilmesi gereken bir sinirdir.[29]
Superior portal
Fossa supraspinatus’a yerleştirilir. Önünde klavi-
kulanın arka tarafı, lateralinde acromiyon’un medial
kenarı ve arkasında spina scapula bulunur. Portalın
yaklaşık olarak 3 cm medialinde supraskapular sinir
ve arter bulunur. Portal eğer supraklaviküler fossa’ya
doğru dik bir şekilde yerleştirilecek olursa bu damar
ve sinir paketi büyük bir olasılıkla zarar görecektir.
Bundan kaçınmanın en iyi yolu portalı ekleme doğru
oblik bir şekilde yerleştirmektir.[17]
Lateral portal
Subakromiyal boşluğa ulaşmak için en sık kullanı-
lan portaldır. Akromiyonun lateraline yaklaşık olarak
da 2 cm aşağısına yerleştirilir.[17] Aksiller sinirin dalları,
akromiyonun yaklaşık olarak 3 cm distalinde bulundu-
ğu için risk altındadır. Eğer portal uygun sınırlar içeri-
sinde yerleştirilecek ve açısı uygun bir şekilde verile-
cek olursa sinir hasarından kaçınılabilir.[29,31] Bu alanda
ayrıca sefalik ven ve torakoakromiyal artere dikkat
etmek gerekir. Sefalik ven, akromiyonun anterolateral
köşesinin hem önünde hem de lateralinde bulunur.
Torakoakromiyal arterin dalları ise korakoakromiyal
bağın (lig. coracoacromiale) medialinden geçer.[17]
Artroskopide uygulanan standart tekniklerin geliş-
mesiyle birlikte çeşitli araştırmacılar farklı portal giri-
şimleri ve bu portallar ile riskli nörovasküler yapıların
aralarındaki mesafeleri belirlemişlerdir (Tablo 1).[14,19,35]
Meyer ve ark.,[19] 12 adet portal (posterior “soft point,”
santral posterior, anterior santral, anterior inferior,
anterior superior, saat 5 portal, Neviaser, superola-
teral, transrotator kaf yaklaşımı, port of Wilmington,
anterolateral ve posterolateral) ile önemli nörovas-
küler yapıların arasındaki ilişkiyi incelemiş ve sefalik

Tablo 2. Çeşitli portallarla ilgili riskli anatomik yapılar[19]

Risk altında olan anatomik yapı
Kas ve bağlar Vasküler yapılar Nöral yapılar
Anterior portal M. subscapularis A. axillaris N. axillaris
Lig. coracoacromiale V. cephalica
Posterior portal M. infraspinatus A. subscapularis N. axillaris
M. teres minor N. subscapularis
Superior portal M. supraspinatus’un tendonu A. suprascapularis N. suprascapularis
Lateral portal M. supraspinatus N. axillaris
Omuza yönelik artroskopik yaklaşımlarda risk altında olan anatomik yapılar
Labrum
glenoidale
M. subscapularis
Capsula
articularis
Fasciculus
lateralis
N. musculocutaneous
Şekil 1. Kadavrada omuz kapsülü, omuz kapsülüne tutunan tendonlar ve gle-
noid labrum. N. axillaris ve N. musculocutaneous ile bu yapıların ilişkisine dikkat
ediniz.
venin anterior portal ile iki kez yaralandığını bildirmiş-
lerdir. Aksiller arter ve diğer nöral yapıların da en sık
saat 5 portalı ile risk altında kaldığını belirtmişlerdir.
Saat 5 portalı ile aksiller arter ile aksiller sinir arası
mesafe sırasıyla 13 mm ve 15 mm olarak ölçülmüştür.
Diğer portallar (anterior, posterior, superior ve lateral)
ile nörovasküler yapıların arasındaki mesafe ise en az
20 mm olarak belirlenmiştir (Tablo 2).[19]
Lo ve ark.[14] anterior ve saat 5 yönünde portal kul-
lanılmasını önermişler ve riskli nörovasküler yapılar
ile bu portallar arası mesafeleri Tablo 1’de gösterildiği
şekilde belirlemişlerdir. Bu sonuçlara göre araştır-
macılar önerdikleri portalların her zaman güvenilir
olduklarını öne sürmüşler ancak sefalik venin bir
olguda anterior portal ile doğrudan yaralandığını
belirtmişlerdir. Aksiller sinirin posterior portal ile arası,
ortalama 36.4 mm; posterolateral portal ile 34.9 mm;
Port of Wilmington ile 42.0 mm ve anterosuperolate-
ral portal ile 42.4 mm olarak belirlenmiştir.[14]
Sonuç olarak, omuz artroskopisinin kullanımı
çeşitli merkezlerde giderek yaygınlaştığı için komp-
likasyonları en aza indirgemenin önemini vurgula-
maya daha çok gereksinim vardır. Omuz artroskopisi
sırasında oluşabilecek komplikasyonlardan kaçınmak
5
M. biceps brachii,
caput longum’un
tendonu
M. supraspinatus
M. infraspinatus
M. teres
minor
Caput
humeri
N. axillaris
için çevre yapıların anatomisinin tüm detaylarıyla
bilinmesi gereklidir. Literatürde hem klinik hem de
kadavralar üzerinde yapılan anatomik çalışmalarda
çok sayıda portal ile riskli anatomik yapılar arasındaki
ilişkiler tanımlanmıştır. Bu çalışmalarda çoğunlukla
anterior portallar (özellikle saat 5 portalı) nörovas-
küler yapılarla yakın komşuluğu nedeniyle özellikle
aksiller arter ve sinir, muskülokütanöz sinir ve sefalik
vene zarar verme riski en yüksek olan portallar olarak
belirtilmiştir. Nörovasküler yapıların yanı sıra, gleno-
id labrumun anatomisi ve komşu kaslarla tendonlar
arasındaki ilişkinin de iyi bir şekilde bilinmesi omuz
artroskopisi sırasında karşılaşılacak lezyonları tanı-
mak ve tedavisini planlamak için gereklidir. Bölgenin
anatomisine daha iyi hakim olmak hatta farklı portal
dizaynları ve portallar için farklı yerleşimler belirle-
mek için kadavralar üzerinde daha çok pratik yapmak
en uygun yaklaşım yoludur.
KAYNAKLAR
1. Binnet MS, Işıklar U, Erdem Ü, Çeliktürk A, Turan S. Omuz
ekleminin yumuşak doku patolojilerinde tanısal yaklaşım-
lar. Acta Orthop Traumatol Turc 1990;24:330-6.
2. Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM. Arthroscopic surgery of the
shoulder. A general appraisal. J Bone Joint Surg [Br] 1986;
68:201-7.
6 TOTBİD Dergisi
3. De Mulder K, Petré D, Declercq G. Arthroscopy of the
shoulder. Current concepts review. Acta Orthop Belg 1999;
65:447-57.
4. Burman MS. Arthroscopy of direct visualization of joints:
An experimental cadaveric study. J Bone Joint Surg 1931;
13:669-96.
5. Andren L, Lundberg BJ. Treatment of rigid shoulders by
joint distension during arthrography. Acta Orthop Scand
1965;36:45-53.
6. Hertel E. Possibilities and limits of arthroscopy of rheu-
matic joints. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1975;113:798-801.
[Abstcact]
7. Conti V. Arthroscopy in rehabilitation. Orthop Clin North
Am 1979;10:709-11.
8. Frizziero L, Zizzi F, Ferruzzi A, Argazzi M, Copelli A.
Arthroscopy of the shoulder. Chir Organi Mov 1979;65:319-
25. [Abstract]
9. Watanabe M. Arthroscopy: the present state. Orthop Clin
North Am 1979;10:505-22.
10. Wiley AM, Older MW. Shoulder arthroscopy. Investigations
with a fibrooptic instrument. Am J Sports Med 1980;8:31-8.
11. Complications in arthroscopy: the knee and other
joints. Committee on Complications of the Arthroscopy
Association of North America. Arthroscopy 1986;2:253-8.
12. Bryan WJ, Schauder K, Tullos HS. The axillary nerve and its
relationship to common sports medicine shoulder proce-
dures. Am J Sports Med 1986;14:113-6.
13. Andrews JR, Carson WG Jr, Ortega K. Arthroscopy of the
shoulder: technique and normal anatomy. Am J Sports
Med 1984;12:1-7.
14. Lo IK, Burkhart SS, Parten PM. Surgery about the cora-
coid: neurovascular structures at risk. Arthroscopy 2004;
20:591-5.
15. Yoo JC, Kim JH, Ahn JH, Lee SH. Arthroscopic perspective
of the axillary nerve in relation to the glenoid and arm
position: a cadaveric study. Arthroscopy 2007;23:1271-7.
16. Bradley JP, Tejwani SG. Arthroscopic management of pos-
terior instability. Orthop Clin North Am 2010;41:339-56.
17. Stanish WD, Peterson DC. Shoulder arthroscopy and nerve
injury: pitfalls and prevention. Arthroscopy 1995;11:458-66.
18. Nottage WM. Arthroscopic portals: anatomy at risk. Orthop
Clin North Am 1993;24:19-26.
19. Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P. Anatomic risks
of shoulder arthroscopy portals: anatomic cadaveric study
of 12 portals. Arthroscopy 2007;23:529-36.
20. Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ. Neurological compli-
cations due to arthroscopy. J Bone Joint Surg [Am] 1993;
75:917-26.
21. Segmüller HE, Alfred SP, Zilio G, Saies AD, Hayes MG.
Cutaneous nerve lesions of the shoulder and arm after
arthroscopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg
1995;4:254-8.
22. Ogilvie-Harris DJ, Boynton E. Arthroscopic acromioplasty:
extravasation of fluid into the deltoid muscle. Arthroscopy
1990;6:52-4.
23. Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression:
analysis of one- to three-year results. Arthroscopy 1987;
3:173-81.
24. Ogilvie-Harris DJ, D’Angelo G. Arthroscopic surgery of the
shoulder. Sports Med 1990;9:120-8.
25. Laghari CJ, Galatz LM, Yamaguchi K. Arthroscopic shoulder
anatomy. In: Tibone JE, Savoie III FH, Shaffer BS, editors.
Shoulder arthroscopy. New York: Springer-Verlag; 2003. p.
17-35.
26. Bigliani LU, Flatow EL, Deliz ED. Complications of shoulder
arthroscopy. Orthop Rev 1991;20:743-51.
27. Akgün I, Kesmezacar H. Arthroscopy of the shoulder: general
principles and stages for promoting competence. [Article in
Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37 Suppl 1:54-68.
28. Provencher MT, Ghodadra N, Romeo AA. Arthroscopic
management of anterior instability: pearls, pitfalls, and
lessons learned. Orthop Clin North Am 2010;41:325-37.
29. Apaydin N, Uz A, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic rela-
tionships of the axillary nerve and surgical landmarks for
its localization from the anterior aspect of the shoulder.
Clin Anat 2007;20:273-7.
30. Price MR, Tillett ED, Acland RD, Nettleton GS. Determining
the relationship of the axillary nerve to the shoulder joint
capsule from an arthroscopic perspective. J Bone Joint
Surg [Am] 2004;86-A:2135-42.
31. Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch
pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007;
16:240-4.
32. Aszmann OC, Dellon AL, Birely BT, McFarland EG.
Innervation of the human shoulder joint and its implica-
tions for surgery. Clin Orthop Relat Res 1996;330:202-7.
33. Loomer R, Graham B. Anatomy of the axillary nerve and
its relation to inferior capsular shift. Clin Orthop Relat Res
1989;243:100-5.
34. Cetik O, Uslu M, Acar HI, Comert A, Tekdemir I, Cift H.
Is there a safe area for the axillary nerve in the deltoid
muscle? A cadaveric study. J Bone Joint Surg [Am] 2006;
88:2395-9.
35. Boileau P, Mercier N, Old J. Arthroscopic Bankart-Bristow-
Latarjet (2B3) Procedure: How to Do It and Tricks To Make
it Easier and Safe. Orthop Clin North Am 2010;41:381-92.
36. Apaydin N, Bozkurt M, Sen T, Loukas M, Tubbs RS, Ugurlu
M, et al. Effects of the adducted or abducted position of
the arm on the course of the musculocutaneous nerve dur-
ing anterior approaches to the shoulder. Surg Radiol Anat
2008;30:355-60.
37. Andary JL, Petersen SA. The vascular anatomy of the gleno-
humeral capsule and ligaments: an anatomic study. J Bone
Joint Surg [Am] 2002;84-A:2258-65.
38. DeFranco MJ, Cole BJ. Current perspectives on rotator cuff
anatomy. Arthroscopy 2009;25:305-20.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):7-17

Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi

Anatomy and instability of elbow joint

Halil İbrahim Açar,1 Umut Bektaş, 2 Şadan Ay2

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Medicana International Ankara Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji, El Cerrahisi Birimi, Ankara

Dirsek ekleminin stabilitesini sağlayan temel yapılar esas
olarak lateral ve medial kollateral bağ kompleksleridir.
Bu bağların bir bölümünün ya da tamamının yaralanma-
sı dirseğin instabilitesi ile sonuçlanır. Dirsek ekleminin
kollateral bağları eklem kapsülünün lateral ve medial
bölümlerinin özelleşmiş kalınlaşma gösteren bölümleridir.
Medial kollateral bağ kompleksi anterior, posterior ve
transvers olmak üzere üç banttan oluşur. Bu kompleksin
en önemli parçası anterior banttır. Posterior bant, eklem
kapsülünün arka bölümünün bir kalınlaşmasıdır ve en iyi
90 derecelik fleksiyonda gözlenebilir. Transvers bantın
(Cooper ligamenti) dirsek stabilitesine katkısı ise çok azdır.
Lateral kollateral bağ kompleksinin bileşenleri, medial
komplekse göre birbirinden daha az ayrılmıştır. Lateral
kollateral bağ kompleksi radial kollateral bağ, anüler bağ,
lateral ulnar kollateral bağ ve aksesuvar lateral kollateral
bağ olmak üzere dört bölümden oluşur. Dirsek eklemi kas-
iskelet sisteminin en uyumlu ve en stabil eklemlerinden
biridir. Bu özellik, yumuşak doku ile eklem yüzeylerinin
uyumunun ortak katkılarının sonucudur. Dirsek çıkıkları ya
da tam olmayan çıkıkları, tipik olarak, dışarı doğru gerilmiş
kolun üzerine düşülmesi ile meydana gelir. Vücut, dirsek
üzerinde içe doğru dönerken, önkol gövde üzerinde dışa
doğru döner ve dirsekte bir supinasyon momenti oluşur.
Fleksiyon ve aksiyal kompresyon ile birlikte ortaya çıkan
valgus ve supinasyon, posterolateral rotasyonel instabili-
teye neden olan mekanizmadır ve lateral pivot shift testi
ile de klinik olarak oluşturulabilir. Dirsek instabilitesi bu
şekilde oluşan bir travma ile dirsek eklemi çevresindeki
bağların lateralden başlayarak mediale doğru gerçekleşen
yırtılma sürecidir.
Anahtar sözcükler: Anatomi; dirsek eklemi; instabilite; lateral kolla-
teral bağ; medial kollateral bağ.
The main structures that ensure the stability of the elbow
joint are lateral and medial collateral ligament complexes.
The injury of some or all of these ligaments results in insta-
bility of the elbow. Collateral ligaments of the elbow joint are
the specialized thickenings of the lateral and medial parts of
the joint capsule. Medial collateral ligement complex con-
sists of three bundles; anterior, posterior and transvers. The
most important part of this complex is the anterior bundle.
Posterior bundle is the thickening of the posterior side of
the elbow capsule and best observed in 90 degrees flexion.
The contribution of the transvers band (Cooper’s ligament)
to the stability of the elbow is very low. The components of
the lateral collateral ligament complex are less seperated
from each other compared to the medial complex. Lateral
collateral ligament complex consists of four sections: radial
collateral ligament, annular ligament, lateral ulnar collateral
ligament and accessory lateral collateral ligament. Elbow
joint is one of the most harmonious and -stable joints of
the musculo-skeletal system. This property is the result of
the joint harmonious contribution of both soft tissues and
joint surfaces. The dislocations or subluxations of the elbow
typically occur as a result of falling on the abducted arm.
While the body is turning inside over the elbow, arm turns
outside over the body and a supination moment occurs in
the elbow. Valgus and supination occuring together with
flexion and axial compression is the mechanism resulting
in posterolateral rotational subluxation and also can be
clinically induced by lateral pivot shift test. Instability of the
elbow is the tearing process of the ligaments around the
elbow joint from lateral to medial due to a trauma induced
by this type of mechanism.
Key words: Anatomy; elbow joint; instability; lateral collateral liga-
ment; medial collateral ligament.

Dirsek eklemi çıkıkları, genellikle ciddi doku hasa- olduğu gibi, oluşan instabilite oldukça ciddidir ve
rı içeren yüksek enerjili olgulardır. Humeroulnar tedavi edilmesi gerekir. Son yıllarda dirsek eklemine
eklemin çıkığı ile birlikte radius başının kırılmasında artan ilgi, eklemi oluşturan kemik yapıların hasarı

• İletişim adresi: Dr. Halil İbrahim Açar. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 247 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: drhalilacar@yahoo.com
• Geliş tarihi: 30 Eylül 2010 Kabul tarihi: 15 Ekim 2010
8 TOTBİD Dergisi
olmaksızın, gevşek ya da hasarlı kollateral bağlar-
dan kaynaklanan, hafif ancak semptomatik instabilite
durumlarının daha sık gözlenmesine neden olmuştur.
Bu semptom kompleksi, genellikle atış yapan sporcu-
larda görülmekle birlikte ihmal edilmiş yarlanmalarda
da karşımıza çıkmaktadır.[1,2]
Dirsek ekleminin stabilitesini sağlayan temel yapı-
lar lateral ve medial kollateral bağ kompleksleridir.
Bu bağların bir bölümünün ya da tamamının lezyonu
dirseğin instabilitesi ile sonuçlanır. Bununla birlik-
te, Putz’un[3] belirttiği gibi, dirsek eklemi çevresinde
bulunan ve bağ kompleksleri ile kaynaşan kasların
zayıflığı nedeniyle de instabilite oluşabilir.
Bu makalede dirsek eklemini oluşturan anatomik
yapılar ile bu yapıların dirsek stabilitesinde oynadıkla-
rı roller ve instabilite kavramı ele alınacaktır.
Dirsek eklemi (Articulatio cubiti)
Dirsek eklemi humeroulnar, humeroradial ve prok-
simal radioulnar eklem olmak üzere üç eklemden olu-
şur. Dirsek eklemi, eklemi oluşturan kemik yapıların
anatomik özellikleri nedeniyle doğal olarak stabildir.
Dirsek eklemine katılan kemik yapılar incelendi-
ğinde;
Humerus’un distali: Ulna’nın troklear çentiği (inc.
trochlearis) ile eklem yapan, makara şeklindeki trok-
lea humerinin yüzeyi 300 derecelik bir kavis boyun-
(a)
(b)
Şekil 1. Humerus’un distal bölümünün (a) coronal, (b) horizontal ve (c) transvers planlar
ile yaptığı açılar. TH: Trochlea humeri; CH: Capitulum humeri; ME: Medial epikondil; LE: Lateral epikondil.
ca eklem kıkırdağı ile kaplıdır.[4] Medial kenarı late-
ral kenarına oranla daha belirgindir ve distale daha
fazla uzanır. Anterolateralden posteromediale uzanan
heliks şeklindeki bir olukla (troklear oluk) ikiye ayrılır
(Şekil 1a).[5,6]
Kapitulum humeri (capitulum humeri) hemen
hemen küre şeklindedir ve öndeki kalınlığı yaklaşık
2 mm olan hiyalin kıkırdak ile kaplıdır. Kapitulum
humeri, troklea humeriden trokleakapitellar oluk ile
ayrılır (Şekil 1a). Radius başının daire şeklindeki üst
kenarı fleksiyon arkı boyunca ve supinasyon-pronas-
yon sırasında bu oluğa oturur.
Humerus’un trokleası ve kapitulumu [birlikte
humerus’un kondilini (condylus humeri) oluşturur-
lar] tarafından oluşturulan ortak merkezli eksen
humerus’un distal bölümünün anterior korteksi ile
aynı planda bulunur. Bu ortak eklem yüzeyi yaklaşık 5
derece içe, 6 derece valgusa yönelmiştir (Şekil 1a, b).
Lateralden bakıldığında humerus’un distalinde, eklem
yüzünün kemiğin uzun aksına göre yaklaşık 30 derece
öne doğru dönük olduğu görülür (Şekil 1c).
Toplumda %1-3 oranında, medial intermusküler
septumun seyrine uyacak şekilde, medial epikondilin
5-7 cm proksimalinde “Processus supracondylaris”
adı verilen bir çıkıntı bulunabilir (Şekil 2).[5,7] Yine
bu çıkıntıdan başlayarak medial epikondile uzanan,
“Struthers bağı” olarak adlandırılan fibröz bir bant
(c)
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi 9

bulunabilir. Bu bant bulunduğunda korakobrakiyalis daireden daha çok elipsi andırmaktadır. Bu durum,
kasına (m. coracobrachialis) anormal sonlanma ve eklemin ortasındaki boşluğu açıklar.
pronator teres’e (m. pronator teres) anormal başlangıç
Önden bakıldığında, ulna’nın gövdesinin 1-6° late-
yeri oluşturur. Ulnar ve median sinirin sıkışma send-
rale doğru açılandığı görülür. Bu açılanma “taşıyıcı
romları bu anormal çıkıntı ile ilişkili olabilir.[6]
açı” (carrying angle) oluşumuna katkıda bulunur
Radius’un proksimali: Hiyalin kıkırdak fovea (Şekil 3b).
articularis’in yaklaşık 40 derecelik bölümünü kaplar.
Buna ek olarak ulna ile eklem yapan circumferentia Troklear çentiğin açıklığı ulna’nın uzun aksına göre
articularis’in 240 derecelik iç yüzü de hiyalin kıkır- yaklaşık 30° posteriora eğilmiştir. Bu, özellikle ekstan-
dak ile kaplıdır. Ulna’nın radiyal çentiği (incisura siyondaki dirsek ekleminde, anteriora yönelmiş olan
radialis) 180 derecelik pronasyon ve supinasyona humerus’un distalindeki troklea humeri ile uyumu
izin verecek şekilde yaklaşık 60-80 derecelik bir sağlar (Şekil 3c).[6]
ark yapar. Circumferentia articularis’in anterolateral Radial çentik (incisura radialis) koronoid çıkıntının
1
/3’lük bölümünün dış yüzünde kıkırdak bulunmaz. lateral yüzünün hemen altında bulunan yaklaşık 70
Ayrıca bu alanda subkondral kemik de yoktur. Bu derecelik kavis şeklindeki bir çöküntüdür ve radius
nedenle, ekleme katılmayan kemiğin bu bölümü, başı ile eklem yapar (Şekil 3c).
kıkırdakla kaplı diğer alanlar kadar güçlü değildir ve
Eklem kapsülü
eklem kırıkları daha çok bu alanda meydana gelir.
Radius başı ile radius boynu kemiğin distalde kalan Eklem kapsülünün fibröz tabakasının ön bölümü
kısmı ile aynı hatta bulunmaz, aralarında tuberositas ince bir yapıya sahiptir. Kapsül yukarıda medial epi-
radii seviyesinde, fakat bu çıkıntının aksi yönüne kondilin, koronoid ve radial çukurların üst kenarına,
doğru bakan yaklaşık 15 derecelik bir açı bulunur aşağıda ise koronoid çıkıntının ön kenarı ile anüler
(Şekil 3a). [5-7] bağa tutunur (Şekil 4). Yan taraflarda da kollateral
Radial sinirin derin dalı, supinatör kasın içinden bağların yapısına karışır.
geçerken radius’a çok yakın seyretmesi nedeniyle
proksimal radius kırıklarından zarar görebilir. Ayrıca (a)
yine bu alanda sinoviyal proliferasyon nedeniyle ya
da supinatör kastan kaynaklanan basılara maruz kala-
bilir.
Ulna’nın proksimali: Bireylerin çoğunluğunda
(%63) troklear çentik, yağ dokusu içeren transvers bir
bölme ile ikiye ayrılmıştır. Böylece troklear çentikte,
ön bölümü koronoid çıkıntı üzerinde, arka bölümü
olekranon’un ön yüzünde olan iki ayrı eklem yüzeyi
oluşur (Şekil 3b, c).
Sagittal planda troklear çentik yaklaşık 190 dere-
celik bir kavis oluşturur. Konturları gerçek bir yarım (b) (c)

Şekil 2. Sağ dirsek ekleminin anterolateralden görünümü.

suprakondiler proçes ile medial epikondilden bu çıkıntıya
uzanan ve pronatör teres kasına anormal başlama alanı
oluşturan Struthers bağı gözleniyor. Şekil 3. Radius ile ulnanın proksimalindeki açılar.
10
Fibröz tabakanın arka bölümü incedir. Yukarıda
lateral epikondilden medial epikondile kadar kapitu-
lum humeri’nin arka-üst kısmı ile fossa olecrani’nin
üst kenarına, aşağıda ise troklear çentiğin kenarları ile
anüler bağa tutunur. Fibröz kapsül, ön ve arka tarafta
anüler bağın altında da devam ederek radius başı-
nı çevreleyen eklem yüzünün alt kenarına tutunur.
Burada kapsül gayet zayıf ve gevşek olup, aşağıya
doğru bir keseleşme gösterir. Böylece radius’un ser-
bestçe dönmesine engel olmaz (Şekil 4).[5,7]
Eklem kapsülünün en gevşek olduğu pozisyon,
önkolun yarı fleksiyon durumudur. Bu nedenle hasta-
lar eklem içi basıncın arttığı ağrılı durumlarda dirsek
eklemini ağrının en az duyulduğu yarı fleksiyon duru-
muna getirme eğilimindedirler.
Fleksiyon pozisyonunda eklem kapsülünün ön
tarafında, ekstansiyon pozisyonunda ise arka tarafın-
da, plikalar oluşur. Ön tarafta brakiyalis (m. brachialis),
arka tarafta ise ankoneus (m. anconeus) ile triseps
braki (m. triceps brachii) kaslarının bir kısım lifleri
eklem kapsülüne yapışır ve bu plikaların eklem boşlu-
ğuna girmesini önler.
Dirsek ekleminin bağları
Dirsek ekleminin kollateral bağları eklem kapsülü-
nün lateral ve medial bölümlerinin özelleşmiş kalın-
laşma gösteren bölümleridir. Böylece dirsek eklemi-
nin lateralinde ve medialinde iki bağ kompleksi orta-
ya çıkar; lateral kollateral bağ kompleksi ve medial
kollateral bağ kompleksi.[6]
MEDİAL KOLLATERAL BAĞ KOMPLEKSİ
Medial kollateral bağ kompleksi anterior, posterior
ve transvers olmak üzere farklı yönlerde seyreden üç
banttan oluşur (Şekil 5).
Şekil 4. Eklem kapsülü, önemli kapsüler bağlar ve sinoviyal
membranın uzandığı alan sağ dirsek ekleminde göste-
rilmiştir. İlk şekilde kemik üzerinde şematik olarak, ikinci
şekilde ise kadavrada eklem kapsülü üzerindeki yumuşak
dokular uzaklaştırılarak bu yapılar ortaya konmuştur. TH:
Troklea humeri; CH: Capitulum humeri; AL: Anuler ligament; LKL: Lateral
kollateral ligament; MKL: Medial kollateral ligament.
TOTBİD Dergisi
Anterior bant medial kollateral bağ dendiğinde
akla gelen, medial bağ kompleksinin en belirgin ve en
önemli bölümüdür. Posterior bant, eklem kapsülünün
arka bölümünün bir kalınlaşmasıdır ve en iyi 90°lik
fleksiyonda gözlenebilir. Anterior ve posterior bantlar
dirsek eklemi stabilitesinde çok önemli yapılardır.
Transvers bantın (Cooper bağı) ise dirsek stabilitesine
çok az katkıda bulunduğu ya da katkıda bulunmadığı
düşünülmektedir.[8-10]
Medial kollateral bağ, medial epikondilin geniş
anteroinferior yüzünden başlar, fakat lifleri troklea
humerinin kondiler yüzüne tutunmaz. Ulnar sinir, late-
ral epikondilin arkasında uzanır, posterior bantın üze-
rinden geçer fakat anterior bantın lifleri ile yakın iliş-
kisi yoktur (Şekil 6, 7). Bunun, medial epikondilektomi
ile sağlanan ulnar sinir dekompresyon tedavisi ile ilgili
uygulamalardaki önemi açıktır. Yapılan daha oblik
eksizyonlar ulnar sinir dekompresyonu ve kollateral
bağı korumak için daha uygundur. Anterior banda ait
liflerin bir bölümü koronoid çıkıntının medial yüzü
boyunca uzanır. Bu bandın medial epikondildeki baş-
langıç bölümü ise rotasyon ekseninin hemen altında
kalır. Posterior bant troklear çentiğin medial kenarının
orta bölümünden başlar (Şekil 5).[9,11]
Klinik ve deneysel olarak gösterilmiştir ki anterior
bant medial kollateral bağ kompleksinin en önemli
parçasıdır.[10,12,13]
Ulnar sinir medial epikondilin altındaki kübital
tünelden geçerken tünelin tabanını yapan medial
kollateral bağın üzerinde uzanır (Şekil 6, 7). Tünelin
çatısını ise kubital tünel retinakulumu (cubital tunel
retinaculum - CTR) yapar (Şekil 7). Bu retinakulu-
mun doğuştan yokluğu ulnar sinir subluksasyonun-
dan sorumludur. Bununla birlikte ulnar sinir medial
Şekil 5. Sağ dirsek ekleminin medialden görünümü. Medial
kollateral bağ kompleksini oluşturan bantlar ortaya kon-
muştur. AB: Anterior bant; PB: Posterior bant; TB: Transvers bant; ME:
Medial epikondil.
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi 11

Şekil 6. Sağ dirsek ekleminin medialden görünümü.
Median sinirin pronatör teresin iki başı arasından geçişi ve
ulnar sinirin medial kollateral bağ kompleksi ile yakın ilişkisi
görülüyor. Ulnar sinirin bu seyri sırasında özellikle posterior
bant ile yakın komşuluğuna dikkat ediniz. AB: Anterior bant; TB:
Transvers bant; PB: Posterior bant.
epikondilin altındaki kübital tünelden geçerken bu
bağın altında basıya maruz kalabilir. Tünel önkol flek-
siyonu ile yassılaşır ve daralır. Bu hareketle ulnar sinire
ait bası belirtilerinin ortaya çıkması medial epikondi-
le ait osteofitlerin varlığını düşündürmesi açısından
önemlidir. Ekstansiyonda ise CTR gevşer ve kübital
tünel genişler.[6] Benzer bir yapı, 1957’de Osborne
tarafından bir bağ şeklinde tanımlanmıştır. Fleksor
karpi ulnaris kasının (m. flexor carpi ulnaris) iki başı
arasındaki fibröz doku (Osborne bağı) bant şeklinde
organize olarak ulnar sinir üzerinden geçer ve sinirin
bası semptomlarını ortaya çıkarabilir.[14,15]
Şekil 7. Sağ dirsek ekleminin medialden görünümü. Ulnar
sinir medial epikondil arkasından, medial kolateral bağın
posterior bandının üzerinden geçerken kübital tünelde
seyreder. Bu tünel ve üzerini örten kübital tünel retinakulu-
mu kesi ile ortaya konmuştur. Aynı tünel içinde ulnar arterin
posterior reküren ulnar dalı ile brakiyal arterin inferior ulnar
kollateral dalı bu tünelde anastomoz yapar. PRUA: Posterior
reküren ulnar arter; IUKA: İnferior ulnar kollateral arter.
oluşturacak şekilde, anüler bağın alt kenarının aşağı-
sına uzanır (Şekil 4). Radius başı tam bir diresel disk
şeklinde olmadığından supinasyonda ön bölümünün,
aşırı pronasyon sırasında arka bölümünün gerildiği
görülür.[18]

LATERAL KOLLATERAL BAĞ KOMPLEKSİ

Oldukça tutarlı paternleri olan medial kollateral
bağ kompleksinin aksine lateral kollateral bağ komp-
leksinin bileşenleri birbirinden daha az ayrılmıştır ve
kişisel varyasyonlarına daha sık rastlanır. Lateral kol-
lateral bağ kompleksinin radial kollateral bağ, anü-
ler bağ, lateral ulnar kollateral bağ ve aksesuvar late-
ral kollateral bağ olmak üzere dört komponenti var-
dır (Şekil 8).
Anüler bağ (AB): Ulna’daki radiyal çentiğin (incisura
radialis) ön ve arka kenarları arasında uzanan güçlü
liflerin oluşturduğu anüler bağ, radius başının ulna
ile olan ilişkisini sürdürmesini sağlar. Bu bağ dista-
le doğru gittikçe incelir ve radius başını içine alan
huni şeklindeki osteofibröz halkanın yaklaşık 4/5’lük
bölümünü oluşturur.[16] Bu bağ aslında göründüğü Şekil 8. Sol dirsek ekleminin lateralden görünümü. Lateral
kollateral kompleksinin üç önemli komponenti (radiyal
kadar basit bir yapı değildir. Arka ucunda yukarıya
kollateral bağ, lateral ulnar kollateral bağ ve anüler bağ)
ve aşağıya doğru verdiği uzantılar ile radial çentiğin gösterilmektedir. RKB: Radiyal kollateral bağ; LUKB: lateral ulnar kolla-
arka kenarına tutunur.[17] Sinoviyal membran bir cep teral bağ; AB: Anüler bağ.
12 TOTBİD Dergisi

Radial kollateral bağ (RKB): Lateral kollateral bağın göstermişlerdir. Bağın daha zayıf olan arka bölümü ise
ön bölümü olan bu bağ, lateral epikondilden başlar tam pronasyon sırasında eklemin stabilizasyonunda
ve anüler bağın lifleri ile kaynaşarak sonlanır (Şekil 8). görevlidir.
Supinatör kasın liflerinin bir bölümü bu bağa tutunur. Oblik bağ (Chorda obliqua): Oblik bağ supinatör
Ortalama uzunluğu, yaklaşık 20 mm, genişliği de 8 kasın derin başının üzerini örten fasyanın oluştur-
mm’dir. Radial kollateral bağın başlangıç noktası, duğu küçük ve tutarsız bir fibröz banttır. [19] Bu bağ
eklemin transvers eksenine çok yakındır. Bu nedenle tuberositas ulnae’nin dış tarafından aşağı ve dışa
gerginliği fleksiyon ve ekstansiyonun normal sınırları doğru seyrederek, tuberositas radii’nin biraz aşağı-
içinde yaklaşık sabit kalmaktadır.[6] sına tutunur. Her ne kadar morfolojik anlamı tartış-
Lateral ulnar kollateral bağ (LUKB): Crista mus- malı olsa ve yapının önemli fonksiyonel etkilerinin
culi supinatori’den humerus’a uzanan ilave lifleri olduğu düşünülmese de, tam supinasyonda gergin
1958’de Martin’in tanımlamasına rağmen, “lateral hale geldiği ve kontraktürünün idyopatik önkol
ulnar kollateral bağ” terimini ilk olarak 1985’de supinasyon sınırlanması durumlarında rol oynadığı
Morrey ve An kullanmıştır (Şekil 8). [8,16] Lateral epi- bildirilmiştir.[20]
kondilden başlayan, anüler bağın lifleri ile kayna- Taşıyıcı açı (Carrying angle)
şarak bu bağın yüzeyelinden geçen ve distalde
ulna’ya uzanan LUKB daha sonra yapılan çalışma- Humerus’un uzun ekseni ile ulna’nın uzun ekse-
larda da sürekli olarak gösterilmiştir. Sonlanma yeri ni arasında oluşan açı taşıyıcı açı olarak tanımlanır.
crista musculi supinatori üzerindeki tüberküldür. Erkeklerde ortalama 11-14°, kadınlarda ise 13-16°’dir.
(Şekil 9).[6,21] Morrey ve Chao,[22] valgus açısında full
Başlangıç bölümü lateral kollateral bağ kompleksi-
ekstansiyonda en büyük olan ve fleksiyon sırasında
nin başlangıç bölümünün arka kısmı ile kaynaşmış
küçülen bir linear değişim olarak tanımlamışlardır.
iken sonlanma yerinde ayrı lifler olarak gözlenebilir.
Taşıyıcı açı değişimlerinin ölçülmesinde farklı referans
Lateral kollateral bağdan ayrı olarak gözlenebilen
sistemlerine dayanan üç farklı tanım kabul edilmesi
bu lifler anüler bağın arka ucundan aşağıya doğru
nedeniyle, karışıklıklar ortaya çıkmaktadır.
uzanan lifler ile kaynaşır. Fonksiyonu humeroulnar
eklemin stabilitesini sağlamaktır ve posterolate-
ral instabilitede bu bağın foksiyonunda yetersizlik
tespit edilmiştir.[6] Birçok yazar tarafından dirseğin
birincil lateral stabilizatörü olarak kabul edilen bu
bağın hem fleksiyonda hem ekstansiyonda gergin
olarak bulunduğu gösterilmiştir.
Aksesuvar lateral kollateral bağ: Bu tanım Martin
tarafından crista musculi supinatori’ye giden ayrı lifler
için kullanılmıştır ancak Martin radial kollateral bağın
posterior kısmı ile olan ilişkisini tanımlamamıştır.[16] Bu
bağ Morrey’e göre %4-10 oranında bulunur ve prok-
simalde anüler bağın alt kenarı ile kaynaşacak şekilde
uzanır. Fonksiyonu varus gerilimine karşı anüler bağı
daha fazla stabilize etmektir.[6]
Kollateral bağlar dışında dirsek eklemi çevresine
yerleşmiş başka bağlar da vardır. Bunlar aşağıda kısa-
ca özetlenmiştir.
Kuadrat bağ (Ligamentum quadratum): Ulna ile
anüler bağ arasında, eklem kapsülünün üzerini örten
ince fibröz tabaka “Ligamentum quadratum” ya da
“Denuce bağı” olarak adlandırılmıştır.[18] Dikdörtgen
şeklinde kalın bir bağ olan dörtgen bağ, anüler bağın
tutunduğu radiyal çentik’in alt kısmından radius boy-
nunun iç yüzüne uzanır. Spinner ve Kaplan[18] bu bağın Şekil 9. Taşıyıcı açı. Bu açı erkeklerde (11-14°)
ön bölümünün tam supinasyon sırasında proksimal kadınlardakinden (13-16°) biraz daha küçük-
radioulnar eklemin stabilizasyonunda rol oynadığını tür.
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi
Tanım 1. Taşıyıcı açı, humerus’un uzun ekseni ile
ulna’nın uzun ekseninin humerus’un bulunduğu düz-
lemde yaptığı çıkıntının oluşturduğu açıdır.
Tanım 2. Taşıyıcı açı, ulna’nın uzun ekseni ile
humerus’un uzun ekseninin ulna’nın düzleminde yap-
tığı çıkıntının oluşturduğu açıdır.
Tanım 3. Taşıyıcı açı, ulna’nın humerus’a göre
abdüksiyon açısı olarak tanımlanır.
Anatomik açıdan bakıldığında şu sonuca varıla-
bilir: Taşıyıcı açı, humerus’un gövdesinin üst kısmı,
ulna’nın gövdesinin alt kısmı ve troklea humeri’nin
uzun eksenlerinin birbirlerine göre meyilli olmasın-
dan ileri gelmektedir.
DİRSEK STABİLİTESİ
Dirsek, kas-iskelet sisteminin en uyumlu ve en sta-
bil eklemlerinden biridir. Bu özellik, yumuşak doku ile
eklem yüzeylerinin uyumunun, eşit oranda katkıları-
nın sonucudur.
Statik yumuşak doku stabilizatörleri; kollateral bağ
komplekslerini ve eklem kapsülünün ön bölümünü
içerir. Lateral kollateral bağ, humerus’un kondilinin
lateralinde rotasyon ekseninin geçtiği noktadan baş-
lar. Bunun tersine, medial kollateral bağın, rotasyon
ekseninde bulunmayan bölgelerden başlayan iki ayrı
bileşeni vardır.[8,13] Medial kollateral bağın anterior
bandı ayrıca fonksiyonlarına göre de kısımlara ayrılır.
Anterior bandın ön lifleri ekstansiyonda arka lifleri ise
fleksiyonda gergindir. Dirsek eklemi hareketi, kapi-
tulum humeri ve troklea humerinin merkezlerinden
geçen bir eksende gerçekleştiğinden, medial kolla-
teral bağın farklı kısımları, dirsek fleksiyonunun farklı
evrelerinde gergin durumdadır. Bununla beraber;
rotasyon ekseninde uzanan lateral kollateral bağ,
dirsek pozisyonundan bağımsız olarak oldukça tek
düze bir gerilim gösterir. Lateral ulnar kollateral bağ
ulna’nın üzerinde sonlanır ve bu sayede humeroulnar
eklemin lateral bölümünün stabilizasyonuna yardım-
cı olur. O’Driscoll ve ark.[23] lateral ulnar kollateral
bağın pivot shift manevrasının kontrolü için gerekli
olduğunu ortaya koymuşlardır. Lateral bağ komplek-
sinin dirsek stabilitesine katkısını gösteren diğer bir
çalışma Sojbjerg ve ark.[24] tarafından yapılmıştır. Bu
araştırmacılar, varus ve valgus stabilitesinde, anüler
bağın da önemli bir rolü olduğunu öne sürmüşlerdir.
Dirsek ekleminin varus ve rotasyonel stabilitesinde
esas bileşenin lateral ulnar kollateral bağı olduğunun
düşünülmesine rağmen, birçok araştırmacının birbi-
rine benzer bulguları, lateral bağ kompleksinin tüm
bileşenlerinin, aslında dirsek ekleminin temel stabili-
zatörleri olduğunu düşündürmektedir.
13
Eklemi oluşturan kemiklerin ve bağların
etkileşimleri
Ekstansiyonda, eklem kapsülünün ön kısmı, yumu-
şak dokuların gösterdiği sınırlamanın yaklaşık %70’ini
üstlenmektedir. Medial kollateral bağ bu fonksiyonu
90° fleksiyonda üstlenir. Varus gerilimi, ekstansiyon-
da, eklemi oluşturan kemikler (%55) ve yumuşak
doku, lateral kollateral bağ ve eklem kapsülü tara-
fından eşit oranda kontrol edilir. Fleksiyonda, ekle-
mi oluşturan kemiklerin uyumu, varus stabilitesinin
%75’ini sağlar. Ekstansiyonda, valgus stabilitesine kat-
kıları, medial kollateral bağ, eklem kapsülü ve eklemin
kemik bileşenleri arasında eşit olarak paylaşılmıştır.
Fleksiyonda valgus gerilimine karşı birincil stabiliza-
tör (%54), medial kollateral bağdır. Medial kollateral
bağın anterior bandı, yapının fonksiyonel katkılarının
tümünü fiilen sağlar.[10,12]
Valgus stabilitesini esas olarak medial kollateral
bağ oluşturmaktadır. Sağlam bir medial kollateral bağ
varlığında radius başı, valgus yüküne karşı belirgin
bir ek sınırlama oluşturmazken, medial kollateral bağ
kesildiğinde valgus yüküne karşı dirençte önemli
etkisinin olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu durum, radius
başının valgus gerilimine direnç göstermede ikincil
stabilizatör olduğunu ortaya koymaktadır.[25] Oysa
valgus yüküne karşı medial kollateral bağ birincil sta-
bilizatördür.[12] Tyrdal ve Olsen[26] hiperekstansiyonun
anterior kapsülün lezyonuna, hem medial kollateral
bağın hem de lateral kollateral bağın proksimal avül-
siyonuna neden olduğunu göstermişlerdir.
Eklemsel geometrinin dirsek stabilitesine katkısı,
ulna’nın proksimal bölümüne ait yapıların sırasıyla
uzaklaştırılması yolu ile detaylı olarak incelenmiştir.[27]
Hem ekstansiyon hem de 90° fleksiyonda, valgus yükü-
ne karşı, birincil olarak (%75-85) troklear çentiğin
proksimal yarısı tarafından direnç gösterilirken; varus
yüküne, hem ekstansiyonda (%67) hem de fleksiyon-
da (%60), birincil olarak troklear çentiğin distal yarısı
ya da koronoid çıkıntı bölümü ile direnç gösterir.
Dirsek ekleminin stabilitesinde, koronoid çıkıntının
kritik bir rolü vardır.[28] Koronoid çıkıntı, kesileri yapıla-
rak önden arkaya doğru kademeli olarak uzaklaştırıldı-
ğında, dirsek gittikçe instabil bir hal almaktadır. Yüzde
25 kadar az oranda rezeksiyon dahi, yaklaşık 70° fleksi-
yonda dirseğin çıkmasına neden olmaktadır.
DİRSEĞİN İNSTABİLİTESİ
Joseffson ve Nilsson tarafından, dirseğin akut çıkık-
larının genel nüfusdaki görülme sıklığı %0,006, yaş
ortalaması ise 30 yıl olarak bildirilmiştir.[29] Genellikle
yana doğru açılmış elin üzerine düşme sonucu oluşur
14
ve sıklıkla ortak ekstansör ve fleksör tendonların
rüptürünün de eşlik ettiği, medial ve lateral kollateral
bağların hasarı ile sonuçlanır.[23]
Kırıkların eşlik etmediği basit çıkıkların, (i) sert-
lik (stiffness) ve (ii) yineleyen çıkıklar (recurrent
instability) olmak üzere iki temel komplikasyonu var-
dır. Sertlik, travma sonrası harekete erken başlanma-
sı ile azaltılabilir. Mehlhoff ve ark.[30] travmadan sonra
en geç üç hafta içinde hareketlere başlanması gerekti-
ğini bildirmişlerdir. Reküren instabilite ise yıllardır tar-
tışılmasına rağmen, hala yeterince anlaşılamamış bir
konu olup tanımı da zordur. Bu nedenle görülme sık-
lığı, farklı çalışmalarda farklı olarak bildirilmiştir.
Dirseğin instabilitesi beş farklı kritere göre grup-
landırılmıştır.[31,32]
1- Etkilenen ekleme göre (humeroulnar eklemin
çıkığından izole radius başı çıkıklarına kadar)
2- Ayrışmanın yönüne göre (valgus, varus, anterior
ve posterolateral rotasyonel)
3- Ayrışmanın derecesine göre (reküren instabilite-
den, tam çıkığa kadar)
4- İnstabilitenin oluşma sürecine göre (akut, kro-
nik ve reküren)
5- Eşlik eden kırıkların varlığı ya da yokluğuna
göre.
1- Etkilenen ekleme göre
Dirseğin instabilitesi etkilenen ekleme göre ikiye
ayrılabilir.
1. Proksimal radioulnar eklemi etkileyen instabilite:
Radius başının ulna’dan tam olmayan çıkığı ya da çıkı-
ğı şeklinde görülen bu durum doğuştan ya da edinsel
olabilir. Edinsel olarak genelde bir travma sonrası geli-
şir ve akut ya da kronik bir seyir izleyebilir.
2. Humeroulnar ve humeroradial eklemleri etkileyen
instabilite: İkinci grubu oluşturan bu klinik durum hem
humeroulnar eklemi, hem de humeroradial eklemi
kapsar. Bu instabilite durumu da doğuştan (çok nadir)
ya da edinsel olabilir. Ayrışmanın yönüne, derecesine,
kronikliğine ve eşlik eden kırığın bulunup bulunma-
masına göre alt gruplara ayrılır.
Üç eklemi birlikte etkileyen instabilite durumları
ise, genellikle travmatiktir ve yukarıdaki iki durumun
kombinasyonu şeklindedir.
2- Ayrışmanın yönüne göre
Ayrışmanın yönüne göre (posterior, medial, lateral
ve divergen-ayrık) olan instabilite modelleri, doğuş-
tan ya da edinsel olabilir. Temelde, medial ya da
TOTBİD Dergisi
lateral çıkıklardaki patoloji, posterior çıkıklardakinden
farklı değildir. Bir posterior çıkığın tam olarak redükte
edildiğinden emin olabilmek için yapılan redüksi-
yonun, hem sagittal hem de koronal planda alınan
radyografilerde, kontrol edilmesi gerekir. Zira sagittal
planda alınan radyografilerde lateral ve medial çıkık-
ları görmek mümkün olmayabilir. Bu nedenle koronal
planda alınan radyografiler ile yapılan redüksiyonun
kontrol edilmesi gerekir.
Valgus instabilitesi
Valgus instabilitesi akut travmaya bağlı (post-
travmatik) ya da kronik aşırı yüklenmeye bağlı olmak
üzere iki şekilde görülebilir. Akut travmaya bağlı val-
gus instabilitesi medial kollateral bağın anterior ban-
dının kopması ile oluşur.[29] Genellikle, dirseğin medi-
alindeki fleksör/pronatör kasların ortak tendonunu da
içeren yumuşak dokuların hasarı ile gerçekleşir. Akut
bir çıkığın ardından medial kollateral bağ, muhteme-
len kendini saran vaskülarize kaslar nedeniyle, genel-
likle tam olarak iyileşir.
Valgus instabilitesi, tekrarlayan mikrotravmalar ya
da aşırı yüklenmeler nedeniyle de ortaya çıkabilir.
Beyzbol oyuncularında (genellikle atıcılarda), medial
kollateral bağın anterior bandının incelmesi ya da
kopması, bu şekilde oluşmuş instabilitelere örnek
olarak gösterilebilir.
Varus instabilitesi
Varus instabilitesi, lateral kollateral bağ komp-
leksinin hasarı sonucu oluşur. Reküren ve kronik
olarak bu bağın travmaya maruz kaldığı durumlarda
veya akut olarak dirsek çıkıklarında ortaya çıkabilir.
Bu instabilite şekli, lateral kollateral bağın hasara
uğradığı her durumda var olan, posterolateral rotas-
yonel instabilite kadar belirgin olmayabilir. Kolları ile
yük taşıyanlar dışında (postpolio hastalar ve koltuk
değnekleri ile yürüyenler gibi) hastalar, posterola-
teral rotasyonel instabilite semptomlarından, varus
instabilitesi semptomlarına göre daha fazla yakın-
maktadırlar.
Anterior instabilite
Dirseğin anterior instabilitesi, tipik olarak kırıklar-
la birlikte, özellikle de olekranon kırıkları ile birlikte
görülür. Bazen olekranon kırığı çok parçalı olduğu
ve koronoid çıkıntının yakınına kadar uzandığı halde
kollateral bağlar sağlam kalabilir.
Posterolateral rotasyonel instabilite
Posterolateral rotasyonel instabilite, en yaygın dir-
sek instabilitesi modelidir. Posterolateral çıkık genel-
likle, koronoid çıkıntının doğrudan troklea humerinin
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi
altından geçtiği posterior çıkıklardan, daha sık
gözlenir. Dirsek instabilitesinin patomekaniği bölü-
münde detaylı olarak açıklanan bu instabilite mode-
li esas olarak, ulna’nın supinasyon ya da eksternal
rotasyonu şeklinde gözlenen, humeroulnar eklemin
rotasyonel çıkığıdır ve hastanın lateral pivot-shift testi
pozitiftir.
3- Ayrışmanın derecesine göre
Dirsek instabilitesi üç safhadan oluşan bir spekt-
rum olarak düşünülmüştür.[23,33]
Birinci safhada, dirseğin posterolaterale doğru
tam olmayan çıkığı (subluksasyon) vardır.
İkinci safhada, dirseğin tam olmayan çıkığı vardır,
koronoid çıkıntı trochlea humeri üzerine biner.
Üçüncü safhada, dirseğin tam çıkığı (luksasyon)
gözlenir ve koronoid çıkıntı troklea humerinin arka-
sında kalır. Üçüncü safha da kendi içinde ikiye ayrılır.
(i) 3A safhasında, medial kollateral bağın anterior
bandı sağlamdır ve dirsek, redüksiyon sonrasında
valgus yüküne karşı stabildir. (ii) 3B safhasında, dirse-
ğin tam çıkığı olur ve medial kollateral bağın anterior
bandı da diğer bağlarla birlikte kopar. Bu durumda
dirsek tüm yönlerde instabildir. Sözü edilen her saf-
hanın, kendine özgü klinik, radyografik ve patolojik
özellikleri vardır ve her safhada uygulanan tedavi
farklıdır.
Şekil 10. Dirsek çıkığının oluşma mekanizması. Dışarı doğru
açılmış elin üstüne düşülmesi sonucu aksiyal kompresyon
ve supinasyonla birlikte dirseğin valgusa zorlanması.
15
4- Süresi
Dirsek instabilitesi akut, kronik ya da reküren ola-
bilir.
5- İlave kırık varlığı ya da yokluğu
Dirseğin tam olmayan ya da tam çıkıkları, dirsek
eklemi ve çevresinde meydana gelen kırıklarla birlikte
olabilir. Humerus’un intraartiküler suprakondiler kırık-
ları, olekranon ve koronoid çıkıntının kırıkları kollate-
ral bağlar kopmadan dahi dirsek instabilitesine neden
olabilir. Bununla birlikte instabil dirseklerin çoğunda,
kırıkların varlığında dahi, kollateral bağlardan biri ya
da her ikisi yırtılmıştır. Radius başı kırıkları, medial
kollateral bağ sağlam ise klinik olarak belirgin instabi-
liteye neden olmaz.[12]
DİRSEK İNSTABİLİTESİNİN PATOMEKANİĞİ
Dirseğin tam ya da tam olmayan çıkıkları, tipik
olarak, dışarı doğru gerilmiş elin üzerine düşülmesi
sonucu meydana gelir (Şekil 10).
Vücut yere yaklaşırken, dirsek fleksiyonla birlikte
aksiyal kompresyona maruz kalır. Vücut, dirsek üze-
rinde içe doğru dönerken, önkol gövde üzerinde dışa
doğru döner ve dirsekte bir supinasyon momenti olu-
şur. Düşme esnasında bir valgus momenti de oluşabi-
lir. Fleksiyon esnasında aksiyal kompresyon ile birlikte
ortaya çıkan bu valgus ve supinasyon kompleksi,
Şekil 11. Dirsek instabilitesinde eklem çevresindeki bağla-
rın lateralden mediale doğru gerçekleşen yırtılma süreci.
LKL: lateral kollateral ligament, LUKL: lateral ulnar kolateral ligament,
RKL: radial kollateral ligament, AL: anuler ligament, MKL: medial kollateral
ligament.
16
posterolateral rotasyonel tam olmayan çıkık ya da dir-
seğin tam çıkığı ile sonuçlanan mekanizmadır ve late-
ral pivot shift testi ile de klinik olarak oluşturulabilir.[6]
Dirsek instabilitesinin patolojisi, dirsek eklemi çevre-
sindeki bağların ve diğer yumuşak dokuların lateralden
başlayarak mediale doğru uzayan, üç evrede gerçekle-
şen yırtılma süreci olarak düşünülmüştür (Şekil 11).
Birinci safhada, lateral kollateral bağın, en lateral-
de bulunan orta bölümü yırtılmıştır. Bu, dirseğin ken-
diliğinden redükte olabilen posterolateral rotasyonel
subluksasyonu ile sonuçlanır. Lateral kollateral bağın
ön ve arka bölümlerinin de yırtılması ile 2. instabilite
safhası oluşur. Bu aşamada, lateral grafilerde koro-
noid çıkıntının troklea humeri üzerine binmiş gibi
göründüğü, posterolateral subluksasyonu gerçekleşir.
Bu durum, doktor tarafından çok az bir kuvvet uygu-
lanarak ya da hastanın kendisinin dirseğini hareket
ettirmesi ile kolayca düzeltilebilir. Üçüncü safha kendi
içinde iki bölüme ayrılır. (i) 3A safhasında, medial
kollateral bağın posterior kısmı da dahil olmak üzere
çevredeki tüm yumuşak dokular yırtılır, ancak medial
kollateral bağın anterior bandı sağlam kalır. Bu pos-
terolateral rotasyonel mekanizma ile posterior dislo-
kasyona olanak sağlar. Dirsek, medial kollateral bağın
sağlam anterior bandı etrafında döner. Bu bandın
sağlam olması, valgus testi sırasında, posterolateral
rotasyonel subluksasyonu önlemek amacıyla dirseğin
pronasyonda tutulması kaydı ile valgus stabilitesini
sağlar. (ii) 3B safhasında, medial kollateral bağın tama-
mı yırtılmıştır. Tüm bağlar ve kapsülün hasar görmesi
nedeniyle, redüksiyonu takiben, rotasyonel instabilite
kadar, varus ve valgus instabilitesi de ortaya çıkar. Bu
patoanatomik safhaların tümü, dirsek instabilitesinin
klinik dereceleri ile uyumludur.[23,31]
Yukarda anlatılan posterolateral humeroulnar
rotasyonel subluksasyonu mekanizması, bir hipereks-
tansiyon ya da valgus mekanizmasının verdiğinden
daha az yumuşak doku hasarı ile sonuçlanır; kine-
matiği klinik olarak kolaylıkla yeniden oluşturulabilir.
Bu mekanizma, lateral ulnar kollateral bağın yırtıldığı
posterolateral rotasyonel instabiliteden, medial kolla-
teral bağın tamamen yırtıldığı posterior tam çıkıklara
kadar tüm instabilite spektrumunu açıklar.
Reküren dislokasyonlu hastalar, tipik olarak, dirse-
ğin medialine girişimde bulunulmadan, lateral kolla-
teral bağ kompleksinin tek başına cerrahi rekonstrük-
siyonu ile iyileşirler. Bu da, böyle bir instabilitenin esas
lezyonunun dirseğin lateralinde olduğunu gösterir.
Sonuç olarak, akut çıkıkların ardından tamir edilen
medial kollateral bağın anterior bandının cerrahi ona-
rım sonuçlarının, ameliyat uygulanmayan olgulardan
daha üstün olduğu gösterilememiştir.[33]
TOTBİD Dergisi
Dirsek stabilitesinde önemli bir nokta da sağlam
eklem yüzeylerine sahip bir dirsek ekleminde fonksi-
yonel stabilite için, sadece iki ligamentöz yapı gerek-
tirmesidir. Bunlar medial kollateral bağın anterior
bandı ve lateral kollateral bağın ulnar kısmıdır.[31]
Fleksör/pronatör ve ortak ekstansör tendonların
dirsek eklemi stabilitesindeki rolleri hala tam olarak
bilinmemektedir. Bu tendinöz yapılar, muhtemelen
dirseğin önemli ikincil stabilizatörleridir ve çıkıklar
sırasında genellikle koparlar. Ayrıca, bu yapılar kesil-
meden dirsekte deneysel olarak çıkık oluşturmak
oldukça zordur.[31]
Sonuç olarak, dirsek instabilitelerinin tedavisin-
de, anatomik yapının tam olarak bilinmesi, özellikle
yumuşak doku ve kemik yapıların ilişkisinin tam olarak
sağlanması tedavinin başarısını belirleyen en önem-
li faktördür. Oldukça karmaşık bir anatomiye sahip
eklemde bu tedavi bütünlüğü sağlanmazsa başarısız-
lık kaçınılmaz olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Demirhan M, Güneşli T. Elbow problems associated with
sports injuries in children. [Article in Turkish] Acta Orthop
Traumatol Turc 2004;38 Suppl 1:74-80.
2. Morrey BF, An KN. Articular and ligamentous contribu-
tions to the stability of the elbow joint. Am J Sports Med
1983;11:315-9.
3. Putz R, Müller-Gerbel M. Functionelle Anatomie des
Ellbogeugelenges. Orthopedie 1998;17:338-346.
4. Kapandji IA. The physiology of the Joints: the elbow:
flexion and extension. Vol. 1. 2nd ed. New York: Churchill
Livingstone; 1970.
5. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dyson
M, Dussek JE, et al. Gray’s anatomy. 38th ed. Edinburg:
Churchill Livingstone; 1995.
6. Morrey BF. The Elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia:
Saunders; 2000.
7. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 1. Cilt. 3. Baskı, Ankara: Güneş
Kitabevi; 2001.
8. Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of
the elbow. Clin Orthop Relat Res 1985;201:84-90.
9. Fuss FK. The ulnar collateral ligament of the human
elbow joint. Anatomy, function and biomechanics. J Anat
1991;175:203-12.
10. Gurbuz H, Kutoglu T, Mesut R, Gurbuz H. Anatomical
dimensions of anterior bundle of ulnar collateral liga-
ment and its role in elbow stability. Folia Med (Plovdiv)
2005;47:47-52.
11. O’Driscoll SW, Jaloszynski R, Morrey BF, An KN. Origin
of the medial ulnar collateral ligament. J Hand Surg Am
1992;17:164-8.
12. Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow.
A definition of primary and secondary constraints. Clin
Orthop Relat Res 1991;265:187-95.
13. Schwab GH, Bennett JB, Woods GW, Tullos HS. Biomechanics
of elbow instability: the role of the medial collateral liga-
ment. Clin Orthop Relat Res 1980;146:42-52.
14. Osborne G. Ulnar neuritis. Postgrad Med J 1959;35:392-6.
Dirsek eklemi anatomisi ve instabilitesi
15. Osborne G. Compression neuritis of the ulnar nerve at the
elbow. Hand 1970;2:10-3.
16. Martin BF. The annular ligament of the superior radio-ulnar
joint. J Anat 1958;92:473-82.
17. Açar Hİ. Dirsek ekleminin kollateral bağlarının anatomisi ve
klinik önemi. [Uzmanlık Tezi]. Ankara: Ankara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı; 2004.
18. Spinner M, Kaplan EB. The quadrate ligament of the elbow-
its relationship to the stability of the proximal radio-ulnar
joint. Acta Orthop Scand 1970;41:632-47.
19. Martin BF. The oblique cord of the forearm. J Anat 1958;
92:609-15.
20. Bert JM, Linscheid RL, McElfresh EC. Rotatory contracture
of the forearm. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:1163-8.
21. Keats TE, Teeslink R, Diamond AE, Williams JH. Normal axial
relationships of the major joints. Radiology 1966;87:904-7.
22. Morrey BF, Chao EY. Passive motion of the elbow joint. J
Bone Joint Surg [Am] 1976;58:501-8.
23. O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow sub-
luxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin
Orthop Relat Res 1992;280:186-97.
24. Søjbjerg JO, Ovesen J, Gundorf CE. The stability of the
elbow following excision of the radial head and transec-
tion of the annular ligament. An experimental study. Arch
Orthop Trauma Surg 1987;106:248-50.
25. Eren OT, Tezer M, Armağan R, Küçükkaya M, Kuzgun U.
17
Results of excision of the radial head in comminuted
fractures. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc
2002;36:12-6.
26. Tyrdal S, Olsen BS. Combined hyperextension and supina-
tion of the elbow joint induces lateral ligament lesions. An
experimental study of the pathoanatomy and kinematics
in elbow ligament injuries. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 1998;6:36-43.
27. An KN, Morrey BF, Chao EY. The effect of partial removal of
proximal ulna on elbow constraint. Clin Orthop Relat Res
1986;209:270-9.
28. Nalbantoğlu U, Gereli A, Kocaoğlu B, Haklar U, Türkmen
M. Surgical treatment of acute coronoid process fractures.
[Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2008;
42:112-8.
29. Josefsson PO, Nilsson BE. Incidence of elbow dislocation.
Acta Orthop Scand 1986;57:537-8.
30. Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, Tullos HS. Simple dislo-
cation of the elbow in the adult. Results after closed treat-
ment. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70:244-9.
31. O’Driscoll SW. Elbow instability. Hand Clin 1994;10:405-15.
32. Lee ML, Rosenwasser MP. Chronic elbow instability. Orthop
Clin North Am 1999;30:81-9.
33. O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rota-
tory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am]
1991;73:440-6.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):18-24

El bileği ekleminin ve karpal tünelin anatomisi

The anatomy of the wrist and the carpal tunnel

Tülin Şen,1 Mahmut Kömürcü2

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara

El bileği iskeleti, sekiz adet karpal kemikten oluşur. Karpal
kemikler proksimalde önkol kemikleri ile distalde ise metakar-
pal kemiklerle eklem yapar. El bileği eklemine ulna katılmaz.
El bileği ekleminin fibröz ve sinoviyal tabakaları arasında kalan
bağlar intrakapsüler (intrinsik), fibröz tabakanın yüzeyelin-
de bulunanları ise ekstrakapsüler (ekstrinsik) bağlar olarak
adlandırılır. Bu bağlar uzandıkları yapılara göre, proksimal-
den distale ve radialden ulnar’a doğru adlandırılır. Eklemin
majör sabitleyicisi olan triangular fibrokıkırdak kompleksi (TFK)
aksiyel yönde el bileğine yüklenen stresin absorbsiyonunda
ve el bileğinin laterale deviyasyonunun sınırlandırılmasında
görev alır. Antebrakiyal fasya (fascia antebrachii) palmar tarafta
kalınlaşarak radius ve ulna’ya tutunur. Bu kalınlaşmaya fleksör
retinakulum (retinaculum musculorum flexorum) adı verilir.
Fleksör retinakulumun esas bölümünü oluşturan, transvers
karpal bağ (lig. carpi transversum), medialde os pisiforme’ye
ve os hamatum’un kancasına tutunur ve laterale doğru uza-
narak yüzeyel ve derin yapraklarına ayrılır. Yüzeyel yaprağı os
scaphoideum’un tuberkülü ile os trapezium’un oluğunun lateral
kenarına, derin yaprağı ise bu oluğun mediyal kenarına tutu-
nur. Bu iki yaprak ve os trapezium’un oluğunun sınırlandırdığı
boşluktan fleksör karpi radialis kasının (m. flexor carpi radialis)
tendonu geçer. Bu iki yaprak ile karpal kemikler arasında oluşan
kanala da ‘karpal tünel’ denir ve içinden fleksör kas kirişleri ile
median sinir (n. medianus) geçerek ele ulaşır. Ayrıca fleksör reti-
nakulumun yüzeyinden ve os pisiforme’nin lateralinden ulnar
damar-sinir ve median sinirin palmar kütanöz dalı distale uza-
narak ele ulaşır. İnce fasyal bir bant da bu nörovasküler yapıların
üzerinden geçerek os pisiforme’nin radiyal tarafına yapışır ve
‘Guyon kanalı’ denilen geçidi oluşturur. Her iki kanalda bulunan
sinir yapıların sıkışmasıyla da tuzak nörapatileri gelişebilir.
Anahtar sözcükler: Anatomi; karpal tünel; Guyon kanalı; el bileği eklemi.
The skeleton of the wrist is made up of eight carpal bones. They
articulate with the bones of forearm proximally and metacarpal
bones distally. The ulna does not articulate with the wrist joint.
The wrist joint ligaments situated between the fibrous and
synovial layers of the wrist joint are intracapsular (Intrinsic),
while those lying superficial to the fibrous layer are extracap-
sular (Extrinsic) ligaments. These ligaments are named from
proximal to distal and from radial to ulnar based on the struc-
tures they extend to. The triangular fibrocartilage complex,
which is the primary stabilizer of the distal radioulnar joint, is
involved in absorption of the stress on the wrist in the axial
direction and limitation of the lateral deviation of the wrist.
The antebrachial fascia thickens on the palmar side where it
attaches to the radius and the ulna. This thickening is called as
flexor retinaculum. Carpal transvers ligament, which forms the
main part of the flexor retinaculum attaches medially to pisi-
form and the hook of hamate, extends laterally and splits into a
superficial and a deep lamina. The supercifial lamina attaches to
the lateral aspect of the tubercle of scaphoid and the groove of
trapezium, while the deep lamina attaches to the medial edge
of this groove. The tendon of flexor carpi radialis passes through
the space delimited by these two laminae and trapezium. The
passage formed between these two laminae and the carpal
bones is called the ‘carpal tunnel’ and flexor muscle sinews and
the median nerve pass through this space and reach the hand.
The ulnar vessels and nerve and the cutaneous branch of the
median nerve pass superficial to the flexor retinaculum and
lateral to pisiform. A thin layer of fascial band passes over these
neurovascular structures and attaches to the radial side of the
pisiform forming the ‘Guyon’s canal’. The compression of the
nerves in in both canals may cause entrapment neuropathies.
Key words: Anatomy; carpal tunnel; Guyon’s canal; wrist joint.

Elin proksimal bölümü olan el bileği, el ve önkol tarafta transvers yönde konveks, volar (ön) tarafta
bileşkesini oluşturur. El bileği iskeleti, proksimalde ve ise konkav bir yüzey oluşturarak sıralanan bu küçük
distalde dörder adet olmak üzere, iki sıra üzerine dizil- kemikler el bileğine esneklik kazandırır. El bileğinin
miş sekiz adet karpal kemikten oluşur. Dorsal (arka) hareketlerinde, hem komşu karpal kemikler, hem de

• İletişim adresi: Dr. Tülin Şen. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 50 01 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: tulin_sen@yahoo.com
• Geliş tarihi: 22 Eylül 2010 Kabul tarihi: 13 Ekim 2010
El bileği ekleminin ve karpal tünelin anatomisi
proksimal ve distal sıra kemikleri birbirleri üzerinde
kayma hareketi yaparlar.[1] Proksimal sırada anato-
mik pozisyonda dıştan içe doğru os scaphoideum,
os lunatum, os triquetrum ve os pisiforme bulunur.
Distal sırada ise os trapezium, os trapezoideum, os
capitatum ve os hamatum bulunur. Os pisiforme
hariç, hepsinin genellikle altı yüzü vardır. Volar ve dor-
sal yüzlerine bağlar tutunduğu için pürtüklüdür. Os
scaphoideum ve os lunatum dışındakilerinin dorsal
yüzleri volar yüzlerine oranla daha geniştir. Proksimal
ve distal yüzleri komşu kemiklerle eklem yaptığı için
buralarda eklem yüzü bulunur. Genellikle proksimal
yüzleri konveks, distal yüzleri ise konkavdır. [2] Bu
kemikler doğumda henüz kemikleşmemiştir ve kıkır-
dak yapısındadır. Os capitatum, ilk bir yıl içinde kemik-
leşmeye başlarken, diğerleri kemikleşme sürecini 12.
yaşa kadar belli dönemlerde tamamlarlar.[3]
En çok kırılan karpal kemik os scaphoideum’dur.
Uygun bir şekilde tedavi edilmediği takdirde psödo-
artroz gelişebilir. Sonrasında ise kalıcı güçsüzlük, ağrı
ve osteoartrit gelişerek fonksiyon kaybına neden ola-
bilir. Os scaphoideum’un kan damarları kemiğin prok-
simal ve distal bölümünden girer. Ancak bazen kan
damarları kemiğin distal bölümünde toplanmış ola-
bilir ki bu durum, kırık sonrasında kemiğin proksimal
bölümünün avasküler nekrozu ile sonuçlanır.[4]
Distal radioulnar eklem
(Art. radIoulnarIs dIstalIs)
Konkav eklem yüzünü radius’un distalindeki ulnar
çentik ve konveks eklem yüzünü de ulna’nın dis-
(a)
Şekil 1. Karpal kemiklerin birbirleriyle ilişkileri. (a) Palmar taraftan, (b) dorsal taraftan görüntü. P: Proksimal sıra
kemikleri; P1: Os scaphoideum; P2: Os lunatum; P3: Os triquetrum; P4: Os pisiforme; D: Distal sıra kemikleri; D1: Os trapezium; D2: Os trapezo-
ideum; D3: Os capitatum; D4: Os hamatum; M1-M5: Metakarpal kemikler.
19
taldeki başı (caput ulnae) oluşturur. Arada üçgen
şeklinde artiküler disk (discus articularis) bulunur.
Fibrokartilaginöz yapıda olan disk, radius ve ulna’nın
distal uçlarını bir arada tutar ve eklemi stabilize eder.
Bu diskin her iki yüzü de konkavdır. Üst yüz ulna ile
eklem yapar ve ikisi arasında kayma hareketi görü-
lür. Alt yüz ise el bileği ekleminin (Art. radiocarpalis)
konkav eklem yüzünün oluşumuna katılır. Proksimal
radioulnar eklem (Art. radioulnaris proximalis) ile
birlikte hareket eden bu eklemde, vertikal eksende
supinasyon-pronasyon hareketi yapılır. Bu iki eklem
vasıtasıyla elde yaklaşık 120°’lik supinasyon hareketi
yapılabilir. Skapula hareketlerinin ve omuz eklemi-
nin de katılımıyla el 360° dönebilir. Yerçekiminin
de desteklediği pronasyon hareketinde m. pronator
teres, hızlı hareketler ve direncin kırılması konusunda
distalde bulunan m, pronator quadratus’a yardım
eder.[4] Beslenmesi anterior interosseal arterin palmar
ve dorsal dalları tarafından sağlanır. Ayrıca posterior
interosseal arter ve ulnar arterde beslenmesine kat-
kıda bulunur. Anterior ve posterior interosseal sinirin
dalları tarafından innerve olur.[2]
Radiokarpal eklem (Art. radIocarpalIs )
El bileği iskeletini oluşturan karpal kemikler, prok-
simalde önkol kemikleri ile distalde ise metakarpal
kemiklerle eklem yapar (Şekil 1). El bileği eklemine
(radiyokarpal eklem) ulna katılmaz. Konkav eklem
yüzünü, radius’un distal ucundaki eklem yüzü ile
distal radioulnar eklemin artiküler diskinin alt yüzü
oluşturur. Üçgen şeklinde olan bu diskin orta kısmı
(b)
20
ince, çevresi kalındır. İnce olan orta kısım bazen delik
de olabilir ve her iki eklem boşluğu bu sayede birbir-
leriyle bağlantılı olur. Distal radius kırıklarının tedavi
endikasyonunu anlamak için bu bölgenin anatomi-
sinin bilinmesi gerekir. Distal radius eklem yüzünde
bir çıkıntı ile ayrılan lunat ve skafoid eklem yüzlerinin
yanı sıra iç tarafında da ulna ile eklemleşme yapan
sigmoid çukur bulunur. Distal radius’un dorsali kon-
vekstir ve üzerinde ekstansör tendon fonksiyonları
için bir dayanak noktası oluşturan çıkıntılar bulunur.
Lister tüberkülü en göze çarpan çıkıntı olup, dorsal
plak uygulamalarında cerrahın karşısına bir engel
olarak çıkmaktadır. Volar yüz ise düz olup önünde
komşuluk yaptığı fleksör tendonlarla arasında prona-
tor kuadratus kası (m. pronator quadratus) vardır.[5] El
bileği ekleminin konveks eklem yüzünü ise dıştan içe
os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum oluşturur.
Nötral pozisyondaki el bileğinde os scaphoideum
ile os lunatum radius ve discus articularis ile temas
halindeyken, os triquetrum sadece tam adduksiyonda
diske yaklaşır. Diğer karpal kemiklere göre daha ön
planda bulunan os pisiforme, bu ekleme katılmaz.[1,2,4]
El bileği eklemi, ellipsoid tip, sinoviyal bir eklemdir.
İç yüzü sinoviyal membranla döşeli olan eklem kapsü-
lü, yukarıda radius ve ulna’nın distal ucuna, aşağıda
ise os pisiforme hariç proksimal sıra karpal kemikle-
re tutunur. Eklemi saran bağlar kapsülle kaynaşmış
durumdadır. Bu yüzden kapsülü diğer yapılardan izole
etmek güçtür. Özellikle dorsal ve palmar yüzde uza-
nan radiokarpal bağlar (lig. radiocarpale dorsale ve
palmare) kapsülü kuvvetlendirir. Beslenmesi anterior
interosseal arter, radial ve ulnar arterlerin anterior ve
posterior karpal dalları, palmar ve dorsal metakarpal
arterler, derin palmar arktan ayrılan reküren dal tara-
fından sağlanır. Anterior ve posterior interosseal sinir
tarafından innerve edilir.[2]
Karpal eklemler (Artt. Carpi)
İnterkarpal eklemler ve midkarpal eklemler olarak
ikiye ayırılabilir.
Proksimal sıra interkarpal eklemler: os scaphoide-
um, os lunatum ve os triquetrum arasındaki eklem-
lerdir. Ayrıca os pisiforme küçük sinoviyal bir eklem
olan pisotrikuetral eklem vasıtasıyla os triquetrum’un
palmar yüzüyle eklem yapar. Bu eklemin ince bir kap-
sülü bulunur.[4,6,7]
Distal sıra interkarpal eklemler: Os trapezium, os
trapezoideum, os capitatum ve os hamatum arasın-
dadır. Bu eklemlerde neredeyse hiç hareket yoktur.[2]
Midkarpal eklem: Os pisiforme hariç proksimal sıra
karpal kemikleri ile distal sıra karpal kemikleri arasın-
da oluşan bir eklemdir. Lateral ve medial olmak üzere
TOTBİD Dergisi
ikiye ayrılabilir. Medial tarafta os hamatum ve capita-
tum konveks eklem yüzeyini oluşturur. Konkav eklem
yüzünü ise os triquetrum, lunatum ve kısmen de os
scaphoideum yapar. Bu bölüm sellar tipte bir eklem-
dir. Eklemin lateral bölümünü, distalde os trapezoi-
deum ve trapezium, proksimalde ise os scaphoideum
oluşturur. Plana grubu bir eklem olduğu söylense de
sellar tip bir eklemdir.[4] Beslenmesini radial ve ulnar
arterin posterior karpal dalları ve anterior interosseal
arter sağlar. Ulnar sinirin derin dallarından, median
sinirin anterior interosseal dalı ve radial sinirin poste-
rior interosseal dalı tarafından innerve edilir.[4,8]
Bağlar
El bileği ekleminin fibröz ve sinoviyal tabaka ara-
sında kalan bağları intrakapsüler (intrinsik), fibröz
tabakanın yüzeyelinde bulunanları ise ekstrakapsüler
(ekstrinsik) olarak adlandırılır. İntrakapsüler bağların
lifleri birbirine karıştığı için kesin sınırlarını ayırmak
zordur. Aslında, fleksör ve ekstansör retinakulum ve
pisotrikuetral bağ hariç nerdeyse hepsi eklem kapsü-
lünün içinde bulunur. Bu bağlar uzandıkları yapılara
göre, proksimalden distale ve radialden ulnar tarafa
göre isimlendirilir (radioskafokapitat bağ).[4,9,10]
Ekstrakapsüler bağlar
Ekstrakapsüler bağlar, el bileği ile önkol kemikleri
arasında uzanır ve intrakapsüler bağlara göre daha
uzundurlar.
Ekstrakapsüler palmar karpal bağlar
Dorsalde bulunan bağlara göre daha kalın ve
güçlü olan palmar bağlar, el bileği hareketlerinin
majör sabitleyicisidir. Bunların anatomik varyasyonla-
rı, terminolojideki farklılıklar literatürde de karışıklığa
neden olmuştur.[11-15]
Radioskafokapitat bağ: Radius’un stiloid
çıkıntısından başlar ve distale uzanır. Bu bağ, os
scaphoideum’un rotasyon çıkığından korunmasında
ve elin önkol supinasyonunda radius’u takip etme-
sinde majör role sahiptir (Şekil 2).[12] Bazı yazarlara
göre üç bölümü vardır; birinci bölüm en lateralde
bulunur ve os scaphoideum’un orta kısmının late-
raline (radial kollateral bağ) uzanır. İkinci bölüm os
scaphoideum’un distal kutbuna uzanır. Üçüncü bölüm
ise os scaphoideum’un proksimal kutbunu geçer ve
triangular fibrokıkırdak kompleksin ulnar tarafındaki
liflerle kaynaşarak os capitatum’un üzerinde ‘arkuat
bağ’ı (deltoid bağ) oluşturur. Bu bağ ile os lunatum’un
alt kenarı arasında ‘Poirier’in boşluğu’ olarak bilinen
bir aralık vardır.[11-15]
Uzun radiolunat bağ: Radioskafokapitat bağa
komşu olarak radius’ta başlar, os scaphoideum’un
El bileği ekleminin ve karpal tünelin anatomisi
proksimal kutbunu geçer ve os lunatum’da sonlanır.
Bu bağ, radioskafokapitat bağdan farklıdır ve araların-
da Poirier boşluğunun devamı olan interligamentöz
oluk bulunur.[4,12]
Radioskafolunat bağ (Testut bağı): Küçük bir bağ
olan radioskafolunat bağ ise, bilek eklemini sabitle-
mekteki görevinden ziyade içinden geçen nörovaskü-
ler yapılar bakımından önemlidir. Histolojik çalışmalar,
içeriğindeki bu nörovasküler yapılardan dolayı bu
bağın gerçek bir bağ olmadığını göstermiştir. Bu bağ,
el bileği artroskopilerinde elverişli bir belirteç olarak
kullanılabilir (Şekil 2).[4,11-15]
Kısa radiolunat bağ: Radius ile os lunatum arasında
uzanır ve ulnar tarafta lifleri tirangular fibrokıkırdak
kompleksin lifleri ile kaynaşır. Os lunatum’un sabitlen-
mesinde görev alır.[4,12]
Ulnolunat bağ: Bir bölüm lifleri laterale uzanarak
arkuat bağın yapısına katılır (Şekil 2).[4,16]
Ulnotriquetral (Ulnar kollateral) bağ: Os hamatum’a
uzanan lifleri vardır (Şekil 2).[4]
Ekstrakapsüler dorsal karpal bağlar
Fonksiyonel açıdan palmar ekstrakapsüler bağlar
kadar önemli olmayan dorsal ekstrakapsüler bağlar,
ekstansör retinakulum ve ekstansör tendonların altın-
da bulunurlar. Dorsal karpal ve dorsal interkarpal bağ-
lar ‘Z’ oluşturacak şekilde uzanırlar. Yara izinin ve art-
roskopi sonrasında gelişen hareket kısıtlılığının daha az
olmasından dolayı bu bağlara paralel yapılan insizyon,
el bileğine dorsal cerrahi yaklaşımda kullanılır.
Radilunotrikuetral bağ; aslında gerçek intrakapsü-
ler bir bağ olmasına rağmen sadece el bileği arkasın-
Radioscapholunat bağ
Poirier boşluğu
Radioskafokapitat
bağ Ulnolunat bağ
Ulnotriquetral bağ
Os scaphoideum Os lunatum
Os trapezium Os psiforme
Os capitatum
Os hamatum
Şekil 2. El bileği palmar tarafta bulunan bağların şema-
tik çizimi.
21
da ekstrakapsüler bir bağdır. Burada yüzeyel bölümü
radius ve os triquetrum arasında, derin bölümü de
radius, os lunatum ve os triquetrum arasında uzanır.
Bu bölümler birbirinden kolay ayrılamaz.[4,11-14]
İntrakapsüler bağlar
Karpal kemiklerde başlayıp, yine bu kemiklerde
sonlanırlar. Ekstrakapsüler bağlara göre daha kısa ve
daha güçlüdürler. Bir veya daha fazlasının rüptürü
el bileğinin stabilitesini bozar. İntrinsik bağları, (i)
proksimal sıra karpal kemikler arasında uzananlar,
(ii) distal sıra karpal kemikler arasında uzananlar, (iii)
mediokarpal eklemi katederek proksimal sıra ile distal
sıra karpal kemikler arasında uzananlar olarak grup-
landırabiliriz.[4,11-13]
Proksimal sıra interosseal bağlar; skafolunat ve
lunotrikuetral bağlar klinik ve biyomekanik olarak
önemli yapılardır. At nalı şeklindeki bu bağların pal-
mar, midkarpal ve dorsal bileşenleri vardır. Skafolunat
bağın dorsalde transvers lifleri, palmar yüzde ise
oblik lifleri, os scaphoideum ile os lunatum’u bağ-
lar. Bu oluşumun fonksiyonel önemi, el bileğinin
mekaniği açısından önemli olan os scaphoideum’un
fleksiyon ve ekstansiyonunu kolaylaştıran bir mente-
şe görevi gören gergin dorsal liflerden kaynaklanır.
Lunotrikuetral (Lunotriquetral) bağın da dorsal, mid-
karpal interosseal ve palmar komponentleri vardır.
Skafolunat bağ ile lunotrikuetral bağın interosseal
membranları radiokarpal ve mediokarpal eklem boş-
luklarını birbirinden ayırır. Bu eklem boşluklarından
birine enjekte edilen boyanın diğerine sızması, bu
bağlardan birinin yırtıldığına işaret eder.[4,12]
Distal sıra interosseal bağlar: Os capitatum, os
hamatum, os trapezium ve os trapezoideum arasın-
da uzanan ve distal sıra karpal kemiklerin sabitlenme-
sinde önemli olan güçlü bağlardır. Yüzeyel ve derin
bileşenleri bulunur. Proksimal sıra interosseal bağla-
rın aksine nadiren yırtılırlar.[4,12]
Palmar midkarpal bağlar: Anterolaterale doğru yel-
paze şeklinde uzanan skafokapitat-trapezoid bağ,
os scaphoideum’dan başlar ve bu kemiğin önem-
li sabitleyicilerindendir. Skafokapitat ve skafotrape-
zotrapezoidal bağ olmak üzere iki bölümü vardır.
Trikuetrohamat ve trikuetrokapitat bağlar da ulnar
tarafa doğru uzanır. Tüm bu palmar midkarpal bağlar
arkuat bağın oluşumuna katılır.[4,12]
Dorsal midkarpal bağlar; bunlar proksimal sıra
karpal kemiklerin sabitlenmesine yardımcı olur-
lar. Os trapezoideum ve scaphoideum’da baş-
lar, os lunatum’u geçer ve os triquetrum’a bağlanır.
Dördüncü ve beşinci ekstansör kompartmanların
zeminini oluşturur.[4,12]
22
Distal radioulnar bağlar
Triangular fibrokıkırdak kompleks (TFK) fibroz
doku içeren kıkırdaksı bir yapıdır. Distal radioulnar
eklemin majör sabitleyicisidir. Aksiyal yönde el bile-
ğine yüklenen stresin absorbsiyonunda ve el bile-
ğinin laterale deviyasyonunun sınırlandırılmasında
görev alır. Distal radius ve medial karpal kemikleri,
ulna’dan ayırır. Triangular fibrokıkırdak kompleks;
kıkırdak disk, embriyolojik bir artık olan ve her zaman
bulunmayabilen menisküs homoloğu, palmar ve dor-
sal distal radioulnar bağlar, ulnar kollateral bağ,
ekstansör karpi ulnaris (m. ekstensor carpi ulnaris)
kas kılıfının tabanı, ulnolunat ve ulnotrikuetral bağ-
lardan oluşur (Şekil 3).[4,12,17,18] Distal radioulnar eklem
ve önkolun interosseal membranı da fonksiyonel
olarak bu komplekse dahil edilebilir.[19] Ulna başı ve
radius’un sigmoid çentiği TFK’nin proksimal kemik
sınırını oluşturur ve proksimalden bir yelpazeye ben-
zetilebilir. Distal kemik sınırını da os triquetrum ve
os lunatum’un medial bölümü oluşturur. Ulnar kar-
pal kemikleri destekleyen disk, distal taraftan bir
hamağı andıran TFK’de hamağın tabanını oluşturur.
Travmatik veya dejeneratif nedenlerden dolayı TFK
yırtılabilir. Travma nedenleri arasında önkol hiperro-
tasyonu, el bileğinin distraksiyonu sayılabilir. Travma
yırtıkları, dejeneratif yırtıklara göre daha lateral taraf-
ta olma eğilimindedir. Dejeneratif yırtıklar ise el bile-
ğinin ulnar tarafına kronik yüklenme sonucu olur ve
Şekil 3. Triangular fibrokartiloginöz kompleks ve yapısına
katılan oluşumlar. ECU: Ekstensor carpi ulnaris; EDM: Ekstensor digiti
minimi; ED: Ekstensor digitorum; EI: Ekstensor indisis kaslarının tendonları
gözlenmektedir.
TOTBİD Dergisi
artiküler diskin daha ince olan merkezi bölümünde
olma eğilimindedir.[12]
Fleksör retinakulum
Önkolda bulunan derin fasya olan fascia anteb-
rachii, el bileğinde transvers yönde uzanan liflerle
kuvvetlendirilerek hareketler esnasında kas kirişleri-
nin eklem ekseninden uzaklaşmalarını önler. Radius
ve ulna’ya yapışan bu derin fasya bölümünün palmar
tarafta bulunan bölümüne fleksör retinakulum, dorsal
tarafta bulunan bölümüne ise ekstensör retinakulum
adı verilir (Şekil 4). Fleksör retinakulum güçlü bir fib-
röz banttır ve distalde palmar aponöroz ile devam
eder. Fleksör retinakulumun esas bölümünü oluştu-
ran lig. transversum carpi, medialde os pisiforme ve
os hamatum’un kancasına tutunurken, latarale doğru
uzanırken de yüzeyel ve derin olmak üzere iki yaprağa
ayrılır. Yüzeyel yaprağı os scaphoideum’un çıkıntısı ile
os trapezium’un oluğunun lateral kenarına, derin yap-
rağı ise bu oluğun medial kenarına tutunur.[2]
Bu iki yaprak ve os trapezium’un oluğunun sınır-
landırdığı boşluk sinoviyal kılıfla döşelidir ve buradan
fleksör karpi radialis kasının (m. flexor carpi radialis)
tendonu geçer. Yani bu kasın kendine ait fibrosseöz
bir kanalı vardır.[20] Bu iki yaprak ile karpal kemikler
arasında oluşan kanala ‘karpal tünel’ denir ve içinden
fleksör kas kirişleri ile median sinir geçerek ele ulaşır.
Karpal tünel, palmar taraftan fleksör retinakulum,
medialden os pisiforme ve os hamatum’un kanca-
sı, lateralden os scaphoideum ve os trapezium ve
dorsalden de karpal kemiklerle sınırlandırılır.[12] Her
ne kadar kendine ait bir kanalı olsa da fleksör karpi
radialis kası da bu tanımlanan kanalın içindedir ve en
yüzeyelde bulunan tendondur. Bunun derininde flek-
sor digitorum superfisialis kası (m. flexor digitorum
Şekil 4. Kadavrada sağ el bileği dorsalindeki ana yapılar.
El bileği ekleminin ve karpal tünelin anatomisi 23

superficialis) sonra fleksor digitorum profundus ve Tendonlar

fleksor pollisis longus kasları (m. flexor digitorum
Fleksör tendonlar
profundus ve m. flexor pollicis longus) yer alır. Bu
parmaklara giden sekiz sayısal tendon, ortak bir kılıfın Fleksör tendonları, karpal kanalın içinde veya
içine gömülmüşlerdir. Üçüncü ve 4. yüzeyel tendonlar, dışında olmalarına göre ikiye ayırabiliriz. Fleksor
2. ve 5. yüzeyel tendonlara göre daha yüzeyelde bulu- digitorum superfisialis, fleksor digitorum profun-
nurlar. Dört derin tendon ise yan yana ve 2. ve 5. yüze- dus ve fleksor pollisis longus kaslarının tendonları
yel tendonların daha derininde bulunurlar.[21] Karpal fleksör retinakulumun altında kanalın içinde bulu-
tünel seviyesinde, fleksor digitorum profundus kasının nur. Fleksör karpi radialis kası, fleksör retinakulu-
tendonlarından başlayan lumbrikal kasların başlangıç- mun iki yaprağı arasında, fleksor karpi ulnaris ve
larını da görmek mümkündür. Karpal tünelde bulunan palmaris longus kaslarına ait tendonlar ise kanalın
tüm tendonlar, kayma hareketine müsaade eden bir dışında bulunur. Fleksör karpi ulnaris’in tendonu,
sinoviyal doku ile sarılıdır. Her ne kadar varyasyonları os pisiforme’nin yanında, Guyon kanalı’nın medial
görülse de derin ve yüzeyel sayısal tendonları saran bir sınırını oluşturur. Bu kas, el bileği seviyesinde ulnar
ulnar bursa bulunur. Fleksor pollisis longus’u ise radial sinir ve arteri korur. Ayrıca ulnar sinirin lokal bloka-
bursa sarar. Bu bursalar, tendonları ayırarak manyetik jında klinik referans noktası olarak kullanılır. Kirişin
rezonans görüntülemede (MRG)’de daha rahat tanın- bir kısım lifleri os pisiforme ve os hamatum’a, bir
malarını sağlar.[20] Kanal içerisinde radial tarafta ve kısmı da 5. metakarpal kemiğin proksimal ucuna
en yüzeyelde bulunan yapı olan median sinir, kanala tutunur.[4,12]
girmeden önce yüzeyel palmar dalını vererek kanal Sinoviyal bir kılıftan ziyade paratenon bağ
içinde üç terminal dalına ayrılır.[20,22] Median sinirin dokusuyla sarılı olan palmaris longus’un tendonu,
bu kanalda sıkışmasıyla oluşan tuzak nöropatisine de feksör retinakulum ve palmar aponörozda sonla-
‘karpal tünel sendromu’ adı verilir. Karpal tünelin en nır. El cerrahisinde greft olarak oldukça sık kulla-
dar yeri os trapezium ile os hamatum seviyesidir.[12] nılan ve ebatları oldukça fazla varyasyon gösteren
Retinakulumun yüzeyelinde ve os pisiforme’nin late- düz bir tendondur. [12,25] Yüzde 25 oranında bulun-
ralinden ulnar damar-sinir ve median sinirin palmar mayabilir. Bazen de kas lifleri palmar aponevroz-
kütanöz dalı geçer. İnce fasyal bir bant da retinakulu- dan başlayıp proksimale uzanarak humerus’da
mun yüzeyelinde, bu nörovasküler yapıların üzerin- sonlanır. ‘Reversed palmaris longus’ olarak bilinen
den geçerek os pisiforme’nin radialine yapışır. ‘Guyon bu varyasyon, median sinir üzerine mekanik baskı
kanalı’ adı verilen bu tünelde ulnar sinir sıkışabilir yaparak karpal tünel sendromu gibi semptom
ve tuzak nörapatisi gelişebilir.[2,4] Her ne kadar bazı verebilir. [12,26-28]
yazarlar Guyon kanalı’nın lateral sınırının os hamatum
tarafından oluşturulduğunu bildirse de yapılan diğer
çalışmalarda os hamatum’un direkt olarak sınırlan-
dırmadığı belirtilmiştir.[7,11] Cobb ve ark.[23] yaptıkları
çalışmada, kanalın üst yüzünü oluşturan liflerin late-
rale, os hamatum’a doğru uzandığı ancak bu kemiğe
değil de fleksör retinakuluma yapıştığı gösterilmiştir.
Böylelikle ulnar arter ve sinirin duyu dalının fleksör
retinakulumun (lig. carpi transversum) üzerinde late-
rale, os hamatum’un kancasına doğru seyredebildiğini
belirtmişlerdir. Aynı yazarlar kanalın üst ve lateral
sınırını üç segmente ayırmış ve proksimal segmentin
os pisiforme’den başlayıp os hamatum’un kancasına
doğru distale uzandığını ama oraya yapışmadığını kay-
detmişlerdir. Kanalın orta bölümü sadece yağ dokusu
içerirken, distal bölümünün m. palmaris brevis’i içeren
fasyal bir yaprak tarafından oluşturulduğunu belirt-
mişlerdir.[23] Ayrıca kanalın proksimalinde ulnar sinir
motor ve duyu liflerinin bir arada olduğu tek bir dal
şeklinde iken distalde motor ve duyu dalları ayrı ayrı
ilerler. Dolayısıyla, klinik bulgu ile sinirin sıkışma yeri Şekil 5. El bileği dorsalinde bulunan kompartmanlar. EDM:
Ekstensor digiti minimi; ED: Ekstensor digitorum; EI: Ekstensor indisis; EPL:
arasındaki ilişki göz ardı edilmemelidir.[24] Ekstensor pollisis longus kaslarının tendonları gözlenmektedir.
24
Ekstansör tendonlar
Ekstansör retinakulum, vertikal septalarla ekstan-
sör tendonları altı kompartmana ayırır. Bunlar late-
ralden mediale, 1’den 6’ya kadar numaralandırılır.
Ekstensor pollisis brevis ve abduktor pollisis longus
kaslarının (m. ekstensor pollicis brevis ve m. abductor
pollicis longus) tendonları ortak bir sinoviyal kılıfla
sarılı bir şekilde 1. kompartmanda, ekstensor karpi
radiyalis longus ve ekstensor karpi radiyalis brevis
kaslarının (m. extensor carpi radialis longus ve m.
extensor carpi radialis brevis) tendonları yine tek sino-
viyal kılıf içinde 2. kompartmanda bulunur (Şekil 4).
Ekstensor pollisis longus (m. extensor pollicis longus)
tendonu tek başına 3. kompartmanda uzanır. 3. ve
4. kompartmanlar radius’ta bulunan Lister tüberkülü
vasıtasıyla ayrılmışlardır. Dördüncü kompartman, en
geniş olanıdır ve tek bir sinoviyal kılıfla sarılı olan eks-
tensor digitorum ve ekstensor indisis’in (m. extensor
digitorum ve m. extensor indicis) kaslarının tendonla-
rını barındırır. Beşinci kompartmandan sadece eksten-
sor digiti minimi kasının (m. extensor digiti minimi),
6. kompartmandan da sadece ekstensor karpi ulnaris
kasının (m. extensor carpi ulnaris) tendonu geçer
(Şekil 5).[2,12]
Bu tendonların tümünün etrafında sinoviyal kılıf
bulunur. Bu kılıflar proksimalde ektansör retinaku-
lumu biraz geçerek sonlanırlar. Distalde ise, birinci,
ikinci, üçüncü ve altıncı kanallardan geçen kılıflar
metakarpal kemiklerin hemen proksimalinde son-
lanmalarına karşılık, dördüncü ve beşinci kanallardan
geçen kılıflar metakarpal kemiklerin orta 1/3’üne kadar
uzanırlar.[2]
KAYNAKLAR
1. Moore KL. Clinical oriented anatomy. 5th ed. Baltimore:
Lippinccott Williams & Wilkins; 2006.
2. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 1. Cilt. 4. Baskı. Ankara: Güneş
Kitabevi; 2006.
3. Snell RS. Clinical anatomy by regions. 8th ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 480-87.
4. Standring S, Gray’s anatomy: The anatomical basis of
clinical practice. 39th ed. Edinburg: Churchill Livingstone;
2004.
5. Ay Ş, Akıncı M, Bektaş U. Distal radius kırıklarının cerrahi
tedavisinde plak ve vida uygulamalarında güncel yaklaşım-
lar. TOTBİD Dergisi 2005;4:15-23.
6. Short WH, Werner FW, Green JK, Masaoka S. Biomechanical
evaluation of the ligamentous stabilizers of the scaphoid
and lunate: Part II. J Hand Surg Am 2005;30:24-34.
7. Rayan GM, Jameson BH, Chung KW. The pisotriquetral
joint: anatomic, biomechanical, and radiographic analysis.
J Hand Surg Am 2005;30:596-602.
8. Moritomo H, Murase T, Goto A, Oka K, Sugamoto K,
Yoshikawa H. Capitate-based kinematics of the midcar-
TOTBİD Dergisi
pal joint during wrist radioulnar deviation: an in vivo
three-dimensional motion analysis. J Hand Surg Am 2004;
29:668-75.
9. Ejbjerg B, McQueen F, Lassere M, Haavardsholm E,
Conaghan P, O’Connor P, et al. The EULAR-OMERACT rheu-
matoid arthritis magnetic resonance imaging reference
image atlas: the wrist joint. Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl
1:i23-47.
10. Kaufmann R, Pfaeffle J, Blankenhorn B, Stabile K, Robertson
D, Goitz R. Kinematics of the midcarpal and radiocarpal
joints in radioulnar deviation: an in vitro study. J Hand Surg
Am 2005;30:937-42.
11. Mayfield JK. Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis
of carpal instability. Orthop Clin North Am 1984;15:209-16.
12. Bencardino JT, Rosenberg ZS. Sports-related injuries of the
wrist: an approach to MRI interpretation. Clin Sports Med
2006;25:409-32.
13. Bozentka DJ. Scapholunate instability. Univ Penn Orthop J
1999;12:27–32.
14. Berger RA. The anatomy of the ligaments of the wrist and
distal radioulnar joints. Clin Orthop Relat Res 2001;383:32-40.
15. Taleisnik J. The ligaments of the wrist. J Hand Surg [Am]
1976;1:110-8.
16. Nagao S, Patterson RM, Buford WL Jr, Andersen CR, Shah
MA, Viegas SF. Three-dimensional description of liga-
mentous attachments around the lunate. J Hand Surg Am
2005;30:685-92.
17. Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage com-
plex of the wrist-anatomy and function. J Hand Surg Am
1981;6:153-62.
18. Sasao S, Beppu M, Kihara H, Hirata K, Takagi M. An anatomi-
cal study of the ligaments of the ulnar compartment of the
wrist. Hand Surg 2003;8:219-26.
19. Schmidt HM. The anatomy of the ulnocarpal complex.
Orthopade 2004;33:628-37. [Abstract]
20. Middleton WD, Kneeland JB, Kellman GM, Cates JD, Sanger
JR, Jesmanowicz A, et al. MR imaging of the carpal tunnel:
normal anatomy and preliminary findings in the carpal
tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1987;148:307-16.
21. Teefey SA, Middleton WD, Boyer MI. Sonography of the
hand and wrist. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21:192-204.
22. Rotman MB, Donovan JP. Practical anatomy of the carpal
tunnel. Hand Clin 2002;18:219-30.
23. Cobb TK, Carmichael SW, Cooney WP. Guyon’s canal revis-
ited: an anatomic study of the carpal ulnar neurovascular
space. J Hand Surg Am 1996;21:861-9.
24. Posner MA. Compressive neuropathies of the ulnar nerve
at the elbow and wrist. Instr Course Lect 2000;49:305-17.
25. Bencteux P, Simonet J, el Ayoubi L, Renard M, Attignon
I, Dacher JN, et al. Symptomatic palmaris longus muscle
variation with MRI and surgical correlation: report of a
single case. Surg Radiol Anat 2001;23:273-5.
26. Schuurman AH, van Gils AP. Reversed palmaris longus mus-
cle on MRI: report of four cases. Eur Radiol 2000;10:1242-4.
27. Meyer FN, Pflaum BC. Median nerve compression at the
wrist caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand
Surg Am 1987;12:369-71.
28. Zeiss J, Guilliam-Haidet L. MR demonstration of anomalous
muscles about the volar aspect of the wrist and forearm.
Clin Imaging 1996;20:219-21.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):25-31

Pelvis ve asetabulum cerrahilerinde intrapelvik yaklaşımlar

Intrapelvic approaches in pelvic and acetabular surgery

Halil İbrahim Açar,1 Murat Bozkurt, 2 Doğan Atlıhan3

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara;
3
Derince Eğitim Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kocaeli

Pelvik ve asetabuler kırıkların tedavisinde amaç anato-
mik redüksiyon ve stabil fiksasyona ulaşmaktır. Bunu
sağlayabilmek için kırık alanına hakim olunabilecek ve
cerrahi aletlerin rahatlıkla kullanılabileceği yeterli görüş
açısının sağlanması gerekir. İntrapelvik yaklaşımlar pel-
vis girişine yeterli ekspojuru sağlar. Bu yaklaşımlardan
biri olan ilioinguinal yaklaşım anterior duvar, anterior
kolon ve bunlarla birlikte posterior hemitransvers uza-
nımları olan tüm anterior kırıklar için uygun bir yakla-
şımdır. Posterior duvar ve kolon kırıklarının redüksiyo-
nu ve stabilizasyonu için bu yaklaşım uygun değildir.
İlk olarak 1993’de Hirvensalo tarafından tanımlanan
modifiye Stoppa yaklaşımı orta hattan yapılan insiz-
yonla pelvisin mediyalden ortaya konmasını sağlar. Bu
yaklaşım ile posterior kolon ve kuadrilateral yüzeye
kolay ulaşım ve enstrümantasyon mümkündür. Ayrıca,
inguinal bağın ve kanalın, lateral kütanöz femoral ve
femoral sinirlerin korunması, eksternal iliyak damarla-
rın daha az oranda hasarlanması gibi ciddi avantajları
vardır. Doğru bir şekilde planlanıp uygulandığında, bu
yaklaşımla simfisis pubise, korpus pubise, ramus supe-
rior ossis pubise, linea pektineanın altında ve üstünde
iliyak kemiğe, kuadrilateral yüzeye, posterior kolonun
mediyal yüzeyine, siyatik çentiğe ve sakroiliyak ekleme
rahatlıkla ulaşılabilir.
Anahtar sözcükler: Asetabulum; ilioinguinal yaklaşım; modifiye
Stoppa yaklaşımı; pelvis; cerrahi.
The aim in the treatment of pelvic and acetabular frac-
tures is to obtain anatomic reduction and stable fixa-
tion. In order to reach this aim, it is necessary to provide
enough field of vision to manage the field of fracture and
to use the surgical tools easily. Intrapelvic approaches
provide enough exposure of the pelvic brim. Ilioinguinal
approach, which is one of these intrapelvic approaches,
is a suitable approach for all anterior fractures that have
anterior wall and anterior column extensions together
with posterior hemitransverse extensions. This approach
is not suitable for the reduction and stabilization of
fractures of posterior wall and column. Modified Stoppa
approach, first described in 1993 by Hirvensalo, provides
the exposure of the pelvis from medial by a mid-line
incision. With this approach, reaching posterior column
and quadrilateral surface easily and instrumentation is
possible. This approach has also important advantages
like protection of inguinal ligament and canal and lateral
cutaneous femoral and femoral nerves and a lower rate of
external iliac vessel damage. When correctly planned and
perfomed, it is possible to reach symphysis pubis, corpus
pubis, ramus superior ossis pubis, iliac bone above and
below the pectineal line, quadrilateral surface, medial
surface of the posterior column, inc. ischiadica and sacro-
iliac joint easily by using this approach.
Key words: Acetabulum; ilioinguinal approach; modified Stoppa
approach; pelvis; surgery.

Pelvik ve asetabuler kırıkların tedavisinde amaç,
anatomik redüksiyon ve stabil fiksasyona ulaşmaktır.
Bunu sağlayabilmek için kırık alanına hakim olunabi-
lecek ve cerrahi aletlerin rahatlıkla kullanılabileceği
yeterli görüş açısının sağlanması gerekir. Bu nedenle
tüm pelvik ve asetabuler kırıkların tedavisi için tek bir
yaklaşım yoktur. Uygun yaklaşımın seçilebilmesi için
öncelikle kırık tipinin dikkatli bir şekilde incelenmesi
ve belirlenmesi gerekir. Bununla birlikte cerrahi alan-
daki deri ve derialtı bağ dokusunun durumu da cerra-
hi yaklaşımın seçilmesinde önemlidir. Bu veriler ile bir-
likte, hastanın genel durumunun ve uygulanabilecek

• İletişim adresi: Dr. Halil İbrahim Açar. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 247 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: drhalilacar@yahoo.com
• Geliş tarihi: 14 Ekim 2010 Kabul tarihi: 05 Kasım 2010
26
cerrahi yaklaşımların avantajlarının ve dezavantajları-
nın değerlendirilmesi nihai yaklaşım şeklini belirler.[1]
Kocher-Langenbeck, iliofemoral, ilioinguinal,
kombine anterior ve posterior, uzatılmış iliofemoral,
transtrokanterik, triradiate yaklaşımlar pelvik ve ase-
tabuler kırıklarda yaygın olarak kullanılan, literatürde
tanımlanmış yaklaşımlardır.[2] Bu yaklaşımlardan en sık
kullanılanlardan biri olan ilioinguinal yaklaşım, pelvis
cerrahisinin gelişiminde ilk intrapelvik yaklaşım olarak
öne çıkmaktadır.[3-5]
Asetabuler kırıklarda ilk olarak uygulanmaya
başlanan yaklaşımlar posterior Kocher-Langenbeck
ve anterior Smith Peterson yaklaşımları idi. [4,5]
Asetabulumun anterior ve posterior kolonları tanım-
landıktan sonra Judet izole anterior kolon kırıklarının
henüz tam olarak ortaya konmadığını görmüştür.
Asistanı Letournel bunu radyolojik olarak bazı olgu-
larda tanımlamıştır.[5] Kalça eklemine klasik anterior
yaklaşım olan ve o zamana kadar asetabuler kırıklarda
kullanılan Smith Peterson yaklaşımının yetersiz oldu-
ğunu düşünen Judet ve ark.[6] 1964 yılında iliokrural
yaklaşımı ortaya koymuşlardır. Bu yaklaşımın literatü-
re girmesine rağmen pelvik kemiğe anterior yaklaşı-
mın hala yetersiz olduğunu gören Letournel anatomi
çalışmaları ile anterior kolon kırıklarına yönelik olarak
ilioinguinal yaklaşımı ortaya komuştur.[4]
İntrapelvik yaklaşımın kullanılması ile pelvis girişi-
ne yeterli ekspojur sağlanmış ve kırık bölgesine direkt
ulaşım kolaylaşmıştır.[2] Böylece Letournel’in ortaya
koyduğu ilioinguinal yaklaşım anterior kolon, anterior
duvar, anterior kolon ile birlikte posterior hemitrans-
vers kırıklar ve belirli koşullarda iki kolon, transvers
ve T tip kırıklarda yaygın olarak kullanılmıştır.[7] İlk
dönemlerde gözlenen ameliyat sonrası yüksek enfek-
siyon oranı, iliofemoral damarlar ile beraberindeki
lenfatik damarların hasarı, cerrahi tekniğin gelişmesiy-
le ilerleyen dönemlerde oldukça ender komplikasyon-
lar olarak görülmüştür. 1990’larda yapılan çalışmalar-
da lenfatik hasara bağlı ödem %1.6, arteryel tromboz
%0.5, femoral sinir hasarı %1.1, siyatik sinir hasarı %2.7
ve inguinal kanalın iç halkasının medialinde inguinal
bağın kesilmesine bağlı herni %1.1 oranında gözlen-
miştir. Bununla birlikte posterior kolon ve kuadrilate-
ral yüzey kırıklarının redüksiyonunda ve enstrüman-
tasyonundaki güçlükler zaman içinde bu yaklaşımın
kısıtlamaları olarak ortaya çıkmıştır.[8,9]
İlioinguinal yaklaşımda yapılan değişiklikler ve
farklı yaklaşımların kombinasyonları ile bu kısıtla-
maların üstesinden gelinmeye çalışılmıştır. Stoppa[10]
1989’da komplike inguinal ve insizyonel hernilerin
tamiri için orta hat yaklaşımını ortaya koymuştur.
Bu yaklaşımla pelvisin mükemmel bir şekilde ortaya
TOTBİD Dergisi
konması, geniş Dacron mesh protezlerin kompleks
hernilerde uygulanabilmesini sağlamıştır.[7,10,11] Pelvik
kemiğin intrapelvik yoldan ortaya konduğu bu medi-
yal yaklaşımı önce Hirvensalo ve ark.[12] ardından
Cole ve Bolhofner[2] asetabuler kırıkların tedavisinde
ekstraperitoneal, güvenli ve etkili bir yaklaşım ola-
rak kullanmışlardır. Cole ve Bolhofner[2] bu yaklaşımı
modifiye Stoppa yaklaşımı olarak 1994’de literatüre
kazandırmıştır.
Bu makalede önce ilioinguinal yaklaşımın, ardın-
dan modifiye Stoppa yaklaşımının cerrahi anatomi-
si detaylı olarak anlatılacak ve kendi diseksiyonları-
mız ışığında dikkat edilmesi gereken noktalar vurgu-
lanacaktır.
İlioinguinal Yaklaşım
Letournel tarafından tanımlanan ilioinguinal yak-
laşım anterior duvar, anterior kolon ve bunlarla bir-
likte posterior hemitransvers uzanımları olan tüm
anterior kırıklar için uygun bir yaklaşımdır. Posterior
komponenti tek ve büyük bir parça ise bazı iki kolon,
transvers ve T tip kırıklarda da kullanılabilir. Bunun
dışında posterior duvar kırıklarının redüksiyonu ve
stabilizasyonu bu yaklaşımla uygun değildir.[1]
Cerrahi teknik
Sırtüstü pozisyonundaki hastada simfisis pubis
(symphysis pubis)’in 2 cm üstünde, orta hattan başla-
yan ve lateralde spina iliyaka anterior superior (spina
iliaca anterior superior; SIAS)’a kadar uzatılan ve bura-
dan krista iliyaka (crista iliaca)’yı takip ederek poste-
riora yaklaşık 5 cm devam ettirilen bir cilt insizyonu
yapılır (Şekil 1). Periost krista iliyaka üzerinden keskin
diseksiyonla ayrılır ve subperiosteal diseksiyonla iliyak
kas, iliyak çukurdan (fossa iliaca) ayrılır (lateral pence-
re) (Şekil 2). Bu diseksiyonla lateralden küçük pelvisin
girişine (linea terminalis) ve sakroiliyak eklemin önüne
kadar ulaşılır. Uyluğun fleksiyonu ve dış rotasyonu
iliopsoası gevşeterek ekartasyonun daha kolay yapıla-
bilmesini sağlar.[1,4,5,8,13]
Karın ön duvarı üzerinde, pubik tüberküle (tuber-
culum pubicum) yakın bölümde inguinal kanalın dış
halkası tespit edilir. Buradan geçen yapılar [erkekte
spermatik kordon, kadında teres uteri bağı (lig. teres
uteri)] kauçuk dren ile askıya alınır.[1,4,5,8]
İnguinal kanalın dış halkası sağlam kalacak şekilde,
bunun yaklaşık bir parmak genişliği kadar üstünden
geçen insizyon ile eksternal oblik kasın aponevrozu
SIAS yakınına kadar kesilir. Lateral kütanöz femoral
sinirin seyri ve SIAS ile komşuluğu oldukça fazla var-
yasyon gösterir. Sinir SIAS’ın ortalama 20.4 mm media-
linde seyreder (Şekil 3). Fakat bu mesafe 5 cm’ye kadar
İlioinguinal ve modifiye Stoppa yaklaşımları
çıkabilir.[14] Dolayısıyla inguinal bağın lateral yarısında,
özellikle SIAS ile 2 cm mediali arasındaki mesafede,
diseksiyon dikkatli yapılmalı ve oldukça yüzeyel sey-
reden sinir bu bölgede tespit edilerek korunmalıdır.
Daha sonra, inguinal bağın uzun ekseni boyunca 1-2
mm kalınlıkta bir bölümü, pubik tüberkülden SIAS’ye
kadar, transvers fasya ile birlikte dikkatli bir şekilde
kaldırılır. Aynı insizyonla internal oblik ve transversus
abdominis kaslarının ortak tendonu da tutundukları
inguinal bağın lateral yarısından ayrılır.[1,4,5,8]
İliopektineal fasyanın belirlenmesi, ilioinguinal yak-
laşımın en önemli aşamasını oluşturur. İliopektineal
fasya iliopsoas kasını ve femoral siniri eksternal ili-
yak arter ve ven’den (lacuna muscularum’u lacuna
vasorum’dan) ayırır (Şekil 2). Pelvis girişine tutunan bu
fasya aynı zamanda büyük pelvis’i küçük pelvis’den
ayıran çok önemli bir sınır işareti (landmark)’dir. Bu
fasyanın her iki yanındaki yapılar, künt diseksiyonla fas-
yadan uzaklaştırıldıktan sonra fasya künt uçlu makasla
tutunduğu eminentia iliopectinea’dan kesilerek ayrılır.[1]
Şekil 1. Umbilikus seviyesinin üzerinden uyluğun proksi-
maline kadar kadavranın sağ yarısının görüntüsü (Şekil 2,
3, 4’deki diseksiyon alanının açılmadan önceki görüntüsü).
Bu görüntünün üzerine pelvis ve rektus abdominis kasının
görüntüsü siluet halinde eklenerek yapılan kesiler gösteril-
miştir. Siyah kesikli çizgi (1) ilioinguinal kesi, beyaz kesikli
çizgiler ise (2, 3, 4) Stoppa yaklaşımında kullanılan kesileri
göstermektedir. SIAS: Spina iliyaka anteriyor superiyor.
27
İliopsoas kası ve femoral sinir, retraksiyon için
lastik sonda ile askıya alınır. Eksternal iliyak damar-
lar medialindeki lenfatikler ile birlikte askıya alınan
üçüncü yapıları oluşturur (Şekil 2). Askıya alınan bu
nörovasküler yapılara zarar vermemek için ayrı ayrı
diseksiyonlarından kaçınılması gerekir.[1] Ölüm tacı
(corona mortis) varsa bu vasküler yapı kanamayı önle-
mek için bağlanmalıdır (Şekil 3-5). Periost elevatörü
kullanarak linea terminalis boyunca pubis’in üst kolu
ve daha derindeki kuadrilateral yüzey görülmeye çalı-
şılır (Şekil 5). Quadrilateral yüzeyin özellikle posterior
bölümü parmakla hissedilebilir fakat bu açıdan ens-
trümantasyan mümkün değildir. Rektus kılıfı ve rektus
abdominis kası kesilerek daha medialde simfisis pubi-
se ve retropubik aralığa ulaşılabilir.[1,4,5,8]
İlioinguinal yaklaşımda pelvis’e ulaşmak için ingu-
inal bağa paralel üç pencere tanımlanmıştır.[1,8] İlk
Şekil 2. İlioinguinal yaklaşımda karın duvarının açılması ve
peritonun içeriğiyle beraber superomediyale itilmesinin
ardından kadavranın sağ pelvis yarısının önden görüntüsü.
Lacuna musculorum, lacuna vasorum ve spermatik kordon
ayrı ayrı askıya alınmıştır (Askılar üzerinden etiketlenmiş-
tir). Beyaz asterisk ile spina iliyaka anterior superior, siyah
asterisk ile iliopektineal fasya gösterilmektedir. I numaralı
siyah ok krista iliyak ile iliyak kas (İliopsoas kasının lateral
bölümü) arasındaki lateral pencere’yi; II numaralı siyah ok
ise iliopsoas kası ile femoral ve lateral kütanöz femoral
siniri içeren lacuna musculorum (Askıya alınmış) ile ekster-
nal iliyak damarları içeren lacuna vasorum arasındaki orta
pencereyi işaret etmektedir. LKFS: Lateral kutanöz femoral sinir; FS:
Femoral sinir; CI: Crista iliyak.
28
pencere (Lateral pencere) iliyak kanat ile iliopsoas ara-
sındadır ve tanımlandığı gibi buradan fossa iliyakaya
ulaşılır (Şekil 2). İkinci pencere iliopsoas ile eksternal
iliyak damarlar arasındadır (Orta pencere) (Şekil 2). Bu
pencereden küçük pelvis girişine, pubis’in üst koluna
ve kuadrilateral yüzeyin ön bölümüne ulaşmak müm-
kündür. Üçüncü pencere eksternal iliyak damarlar ve
bunların medialindeki lenfatikler ile rektus abdominis
arasındadır (medial pencere) (Şekil 4). Bu pencerenin
ortaya konulabilmesi için spermatik kordonun (erkekte)
veya teres uteri bağının (kadında) mobilizasyonu gere-
kir. Mediyal pencere pubis’in üst kolunun kalan bölü-
müne, simfisis pubis ve kısmen kuadrilateral yüzeye
ulaşmamızı sağlar. Özetle ilioinguinal yaklaşım anterior
kolonun tam olarak ortaya konmasını sağlayan önemli
bir yaklaşımdır. Kuadrilateral yüzeyin ise sadece ön-alt
bölümü sınırlı bir şekilde görülebilir. Kuadrilateral yüze-
yin üst-arka bölümü ile posterior duvar ve kolona
müdahale için yetersiz bir yaklaşımdır.[1,4,8]
Modifiye Stoppa YaklaşımI
İlk olarak 1993’de Hirvensalo ve ark.[12] ardından
1994’de Cole ve Bolhofner[2] tarafından tanımlanan
Şekil 3. Şekil 2’de tanımlanan alanda yapıların askıya alın-
madan önceki görüntüleri. Asterisk (*), spina iliyaka anterior
superior’u işaret etmektedir. Karın duvarı açılırken kesilen
inferior epigastrik damarlar inferolaterale alınmıştır. Lateral
kütanöz femoral sinir, femoral sinir ve korona mortis’in nor-
mal yerleşimine dikkat ediniz. CI: Krista iliyaka; LKFS: Lateral kuta-
nöz femoral sinir; FS: Femoral sinir; SIAS: Spina iliyaka anteriyor superiyor.
TOTBİD Dergisi
modifiye Stoppa yaklaşımı ile posterior kolon ve
kuadrilateral yüzeye kolay ulaşım ve enstrümantasyon
sağlanmıştır. Bununla birlikte, ilioinguinal yaklaşım-
da açılan inguinal bağın üzerindeki pencerelerin bu
yaklaşımda açılmaması, inguinal bağın ve kanalın,
lateral kütanöz femoral ve femoral sinirlerin korun-
ması, eksternal iliyak damar hasarının daha az oran-
da gözlenmesi gibi ciddi avantajları vardır.[15] Doğru
bir şekilde planlanıp uygulandığında, bu yaklaşımla
simfisis pubise, pubis’in gövdesine ve üst koluna,
pektineal çizginin (linea pectinea) altında ve üstünde
iliyak kemiğe, kuadrilateral yüzeye, posterior kolonun
mediyal yüzeyine, siyatik çentiğe ve sakroiliyak ekle-
me rahatlıkla ulaşılabilir.
Cerrahi teknik
Modifiye Stoppa yaklaşımı orta hattan yapılan
insizyonla pelvisin mediyalden ortaya konulmasını
sağlar. Bu nedenle ilk insizyon, orta hatta simfisis
pubisin 2 cm üzerinden geçen, iki tarafta inguinal
kanalın dış halkalarının mediyaline kadar uzatılan
horizontal kesi, yani Pfannenstiel kesisidir (Şekil 1’de
2 numaralı kesi).[2,7,9,12,15,16] Orta hat kesisi göbek seviye-
sinden simfisis pubise kadar uzatılan vertikal kesi şek-
linde de planlanabilir (Şekil 1’de 3 numaralı kesi).[17,18]
Şekil 4. Şekil 2’de tanımlanan alanda, eksternal iliyak
damarların mediyalindeki mediyal pencerenin ortaya
konulması. Spermatik kordon askıya alınarak mobilize edil-
miş. Bu alanda pubis kolu üzerindeki korona mortis dikkat
edilmesi gereken en önemli yapıdır. CI: Krista iliyaka; SIAS: Spina
iliyaka anterior superior.
İlioinguinal ve modifiye Stoppa yaklaşımları 29

Deri ve subkütan doku geçildikten sonra rektus

Şekil 5. Stoppa yaklaşımında karın ön duvarının geçilmesi
(Burada rektus kılıfının lateral kenarından vertikal kesi ter-
cih edildi). Mediyal kesiye krista iliyak üzerinde yapılan kesi
de eklendiğinde lateralden ve mediyalden girilerek iliyak
kanadın tamamına ulaşılmış olur. CI: Krista iliyaka; SIAS: Spina
iliyaka anterior superior.
Ayrıca biz, anatomi laboratuvarımızda aynı yaklaşımın
rektus kılıfının lateralinden geçen vertikal bir kesiyle
de yapılabileceğini kadavra üzerinde ortaya koyduk
(Şekil 1’de 3 numaralı kesi).
kılıfının ön yüzü ile karşılaşılır. Rektus kılıfı ve berabe-
rinde rektus abdominis kası yukarı doğru linea alba
boyunca kesilerek parietal peritona kadar karın duvarı
geçilir. Ekstraperitoneal alanda ilerleyeceğimiz için bu
işlem sırasında parietal peritonun açılmamasına dikkat
edilmelidir.[2,9] Rektus abdominis kasının lateralinden
yapılan keside, rektus kılıfına uzanan inferior epigast-
rik damarlar ile karşılaşılır (Şekil 5). Rektus abdominis
ve piramidalis (tek ya da iki taraflı olarak) kasları pubise
tutundukları yerden kesilir ve eleve edilerek simfisis ve
korpus pubis görünür hale getirilir. Bu işlemler sırasın-
da mesanenin yaralanmamasına özen gösterilmelidir.
[2,7,9,15,16]
Sonra rektus abdominis laterale ekarte edilir.
Parietal periton, ekstraperitoneal alanda ilerle-
nerek, içeriğiyle birlikte mediyale ekarte edilir. Bu
şekilde linea terminalis’in önünde, eksternal iliyak
damarların, femoral sinirin ve iliopsoas kasın olduğu
iliyak kanadın iç yüzüne; arkasında ise obturator kasın,
damarların ve sinirin komşuluğundaki kuadrilateral
yüzeye ulaşılır (Şekil 6). Bu işlem sırasında cerrah, cer-
rahi alanın karşı tarafında (pelvis’in iç yüzünü görecek
şekilde), asistan ise aynı tarafta yer alır.[2,7]
İnguinal kanalın iç ağzından pubis’in üst kolu ve
eksternal iliyak damarları üstten çaprazlayarak mesa-
neye uzanan duktus deferens (ductus deferens)’in
tespit edilerek askıya alınması ve korunması gerekir
(Şekil 6).[15,17] Bu yapının olduğu alanda kadınlarda
teres uteri bağı bulunur.[15]
Bu aşamada, pubis’in üst kolu üzerinde, ekster-
nal iliyak damarlar ya da bunların dalı olan inferior

(a) (b)

Şekil 6. Karın duvarının geçilmesi ve parietal peritonun içeriğiyle mediyale ekartasyonu sonrası pelvisin iç yüzünün
görüntüsü. Görüntünün yatan hastada ameliyat alanının karşı tarafındaki cerrahın bakış açısından alındığına dikkat
ediniz. Cerrahi alanın daha rahat görülebilmesi için, Şekil 5’de karın duvarında yapılan mediyal ve lateral kesilerin
arasındaki karın duvarı bölümü inguinal bağın üzerinden kesilerek yukarı ekarte edilmiştir. Eksternal iliyak damarlar
Şekil 6a’da iliopsoas ile birlikte lateralde iken, Şekil 6b’de pelvis’in daha üst bölümlerine ve sakroiliyak ekleme ulaşa-
bilmek için iliopsoas’dan ayrılarak mediyale ekarte edilmiştir. CI: Krista iliyaka; SIAS: Spina iliyaka anterior superior.
30
epigastrik damarlar ile obturator damarlar arasında
anastomozlar gözlenebilir. [2,7,9,12,15,17] Farklı kaynak-
larda bazı değişik tanımlamalar olsa da inferior epi-
gastrik arterin pubik dalı ile obturator arterin pubik
dalı arasında gözlenen anastomoz korona mortis
olarak adlandırılır. [19,20] Tanımdan bu anastomozun
arteryel bir bağlantı olduğu anlaşılsa da pubis kolu
üzerinde hem arteryel hem de venöz bağlantılar
gözlenebilir (Arteryel ve venöz corona mortis). [20] Biz
de diseksiyonlarımızda venöz bağlantıları arteryel
bağlantılardan daha sık olarak gözledik. Arteryel
anastomozun çapı ne kadar büyükse obturator
sisteme o ölçüde fazla kan taşınmakta ve internal
iliyak arterden ayrılan obturator arterin çapı o kadar
küçük olmaktadır. Diseksiyonlarımızda korona mor-
tisin oldukça kalın olduğu olgularda obturator arteri
çok ince bir damar olarak tespit ettik (Şekil 6a).
Ayrıca internal iliyak damardan çıkan bir obturator
arter olmadan doğrudan bu bağlantı yoluyla inferior
epigastrik arterden köken alan aksesuvar obturator
arter, anastomoz hattında kalın vasküler bir yapı
olarak karşımıza çıkabilir. Linea terminalis üzerinde
daha arkada iliolumbal arterin ve venin dalları ile
karşılaşılır. [2] Cerrahi alandaki kanamaları önlemek
için linea terminalis boyunca tüm bu vasküler yapı-
ların çaplarına ve bağlantı tipine göre bağlanması
veya koterizasyonu gerekir. Bu damarların bağlan-
masını takiben linea terminalis boyunca yapılan kesi
ile öndeki iliopektineal fasya ile arkadaki obturator
fasya arasından pelvik iskelete ulaşılır. Bu kesiden
anterolateral yönde subperiosteal olarak ilerlenerek
iliyak damarlar ile birlikte iliopsoas ve femoral sinir
fossa iliyakadan ayrılır. Böylece iliyak kanada ulaşılır.
Posteromediale ilerlenerek ise derinde kuadrilateral
yüzeye ulaşılır. Bağ dokusu içinde obturator kanala
doğru ilerleyen obturator damarlar ve sinir, pelvisin
yan duvarına (kuadrilateral yüzeye) yakın seyreden
risk altındaki önemli yapılardır (Şekil 6a). Bu yapılar
mediale doğru ekarte edilerek duvardan uzaklaştı-
rılabilir.[2,7,9,15]
Ana iliyak damarlar (arter ve ven), sakroiliyak ekle-
min önünde bir çatal oluşturarak, eksternal ve internal
iliyak damarlara ayrılırlar. Bu nedenle iliopsoas kası ile
birlikte eksternal iliyak damarların, internal iliak damar-
lardan ayrılarak laterale ekartasyonu yeterli olmaz. Bu
durumda sakroiliyak ekleme ulaşabilmek için eksternal
iliyak damarların iliopsoasdan ayrılarak mediale ekar-
te edilmesi gerekir (Şekil 6b).[17] Diseksiyonlarımızda,
internal iliyak damarların dalları olan iliolumbal arter
ve venin, sık olarak daha proksimalde, ana iliyak
damarlardan ayrıldığını gözledik. Dolayısıyla, proksi-
male doğru ilerledikçe iliolumbal damarların dallarıyla
sık olarak karşılaşılması mümkündür.
TOTBİD Dergisi
Sakroiliyak ekleme ulaşıldığında ekleme çok yakın
olarak pelvise uzanan lumbosakral sinir kökü (truncus
lumbosacralis) ve hemen lateralindeki obturator sinir
risk altındaki önemli yapılar olarak karşımıza çıkar
(Şekil 6b).[2] Aşırı ekartasyon sinirlerde hasara neden
olabileceği için, ekartasyon oldukça dikkatli ve nazik
bir şekilde yapılmalıdır.
İlioinguinal yaklaşımda krista iliyakadan yapılan
subperiosteal diseksiyon (Lateral pencere) bu yaklaşı-
ma eklenebilir (Şekil 5, 6).[7,9,12,18] Böylece mediyaldeki
linea terminalis boyunca laterale doğru yapılan sub-
periosteal diseksiyon iliopsoasın altından krista iliyaka
kadar uzatılmış ve iliyak kanat tam anlamıyla ortaya
konmuş olur (Şekil 6b).
Özetle modifiye Stoppa yaklaşımı ulaşılması güç
alanlar olan posterior kolon, posterior duvar ve kuad-
rilateral yüzeyin (özellikle arka bölümünün) kırıkların-
da oldukça geniş bir ekspojur sağlar. Bununla birlikte
krista iliyakadan yapılan ilave bir yaklaşımla neredey-
se tüm pelvik iskelete ulaşmak mümkündür.
KAYNAKLAR
1. Jimenez ML, Vrahas MS. Surgical approaches to the acetab-
ulum. Orthop Clin North Am 1997;28:419-34.
2. Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via a
modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description
of operative technique and preliminary treatment results.
Clin Orthop Relat Res 1994;305:112-23.
3. Fornaro J, Keel M, Harders M, Marincek B, Székely G,
Frauenfelder T. An interactive surgical planning tool for
acetabular fractures: initial results. J Orthop Surg Res 2010:
4;5:50.
4. Letournel E. The treatment of acetabular fractures through
the ilioinguinal approach. Clin Orthop Relat Res 1993:62-76.
5. Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures
through the ilioinguinal approach. A 10-year perspective.
Clin Orthop Relat Res 1994;305:10-9.
6. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum:
classification and surgical approaches for open reduction.
Preliminary Report. J Bone Joint Surg [Am] 1964;46:1615-46.
7. Andersen RC, O’Toole RV, Nascone JW, Sciadini MF, Frisch
HM, Turen CW. Modified stoppa approach for acetabular
fractures with anterior and posterior column displacement:
quantification of radiographic reduction and analysis of
interobserver variability. J Orthop Trauma 2010;24:271-8.
8. Karunakar MA, Le TT, Bosse MJ. The modified ilioinguinal
approach. J Orthop Trauma 2004;18:379-83.
9. Jakob M, Droeser R, Zobrist R, Messmer P, Regazzoni P. A
less invasive anterior intrapelvic approach for the treat-
ment of acetabular fractures and pelvic ring injuries. J
Trauma 2006;60:1364-70.
10. Stoppa RE. The treatment of complicated groin and inci-
sional hernias. World J Surg 1989;13:545-54.
11. Cox TC, Pearl JP, Ritter EM. Rives-Stoppa incisional her-
nia repair combined with laparoscopic separation of
abdominal wall components: a novel approach to complex
abdominal wall closure. Hernia 2010;14:561-7.
İlioinguinal ve modifiye Stoppa yaklaşımları
12. Hirvensalo E, Lindahl J, Böstman O. A new approach to the
internal fixation of unstable pelvic fractures. Clin Orthop
Relat Res 1993;297:28-32.
13. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduc-
tion and clinical results in patients managed operatively
within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg [Am]
1996;78:1632-45.
14. Hospodar PP, Ashman ES, Traub JA. Anatomic study of the
lateral femoral cutaneous nerve with respect to the ilioin-
guinal surgical dissection. J Orthop Trauma 1999;13:17-9.
15. Sagi HC, Afsari A, Dziadosz D. The anterior intra-pelvic
(modified rives-stoppa) approach for fixation of acetabular
fractures. J Orthop Trauma 2010;24:263-70.
16. Heineck J, Rammelt S, Grass R, Schneiders W, Amlang M.
Transsection of the rectus abdominis muscle in the treat-
ment of acetabular fractures: operative technique and
31
outcome in 21 patients. Acta Orthop 2008;79:225-9.
17. Ponsen KJ, Joosse P, Schigt A, Goslings JC, Luitse JS.
Internal fracture fixation using the Stoppa approach in
pelvic ring and acetabular fractures: technical aspects and
operative results. J Trauma 2006;61:662-7.
18. Hirvensalo E, Lindahl J, Kiljunen V. Modified and new
approaches for pelvic and acetabular surgery. Injury
2007;38:431-41.
19. Berberoğlu M, Uz A, Ozmen MM, Bozkurt MC, Erkuran C,
Taner S, et al. Corona mortis: an anatomic study in seven
cadavers and an endoscopic study in 28 patients. Surg
Endosc 2001;15:72-5.
20. Darmanis S, Lewis A, Mansoor A, Bircher M. Corona
mortis: an anatomical study with clinical implications in
approaches to the pelvis and acetabulum. Clin Anat 2007;
20:433-9.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):32-37

Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi

The functional anatomy of the hip joint

M. Fatih Ekşioğlu,1 Halil İbrahim Açar, 2 İbrahim Tekdemir2

1
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale;
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Ankara

Kalça eklemi, çok eksenli, top ve yuva şeklinde sinoviyal
bir eklemdir. Ayakta durma ve yürüme için mükemmel
bir yapısı vardır. Kalça eklemi stabilitesinin büyük bir
kısmı eklem kapsülü sayesinde gerçekleşir. Kalça ekle-
mi, omuz eklemi ile beraber insan vücudun en hareketli
eklemidir. Ancak bu eklem, femur başının asetabulum
içerisinde yeterince kapanmış olması ve uyumu nedeni
ile omuza göre daha stabildir. Asetabuler kapanmanın
derecesi Wiberg açısı (Merkez-kenar açısı) ile değerlen-
dirilir ve normalde 26±6 derecedir. Asetabulumun nor-
mal anteversiyonu, femur başı ile normal ilişkinin deva-
mı için gereklidir ve sıkışma yaralanmasının önlenmesi
açısından önem taşımaktadır. Asetabuler anteversiyon,
asetabulumun öne doğru yönlenişini gösterir ve nor-
mal değeri 20 derecedir. Femur’un kollodiyafizer açısı
kalça eklem stabilitesinin diğer önemli bir elemanıdır
ve normal olarak 120-130 derecedir (ort. 125±7 derece).
Bu açının azalmasına koksa vara, artmasına ise koksa
valga adı verilir. Kalçanın en önemli bağları iliofemoral,
pubofemoral, iskiyofemoral, transvers asetabuler ve
teres (lig. teres, lig. capitis femoris) bağlarıdır. Gluteus
maksimus, tensor fasya lata ve iliotibiyal bant kalça
ekleminin yüzeyel kas tabakasını oluşturur. Bir sonraki
tabakada yer alan gluteus medius ve gluteus minimus
kasları önden ve arkadan kalça eklem kapsülünü kapa-
tarak büyük trokanter ve üzerindeki fasyaya yapışır.
Arka tarafta, kısa dış rotatorlar (piriformis, gemellus
superior, obturator internus, gemellus inferior ve kuad-
ratus femoris) kalça eklem kapsülünü çevreler ve prok-
simalden distale doğru trokanterik çıkıntının mediyal
kısmına yapışırlar.
Anahtar sözcükler: Asetabulum; anatomi; femur; kalça eklemi.
The hip joint is a multiaxial, ball-and-socket type synovial
joint. It has a perfect structure for standing erect and walk-
ing. The stability of the hip joint is mainly provided by its
joint capsule. The hip joint, together with the shoulder joint,
is the most active joint of the human body. However, the hip
joint is more stable than shoulder joint as the femoral head
is adequately covered by the acetabulum and matches the
acetabulum. The degree of acetabular cover (Center-edge
angle) is assessed by the Wiberg’s angle and is normally
26±6 degrees. The normal anteversion of the acetabulum
is necessary for it’s the maintainence of the normal rela-
tion with femoral head and important for avoiding the
compression injuries. The acetabular anteversion shows
the degree of anterior inclination of the acetabulum and its
normal value is 20 degrees. The collodiaphysis angle of the
femur is another important element for the stability of the
hip joint and it is normally 120-130 degrees (Mean 125±7
degrees). An increase in this angle called coxa vara, whereas
a decrease is called coxa valga. The primary ligaments of
the hip joint are the iliofemoral, pubofemoral, ischiofemo-
ral and transvers acetabular ligaments and the ligaments
of the femoral head (Teres ligaments). Gluteus maximus,
tensor fascia lata and iliotibial band form the superficial
muscle layer of the hip. Gluteus medius and gluteus mini-
mus muscles are in the next layer and insert on the greater
trochanter and its covering fascia by covering the joint cap-
sule of the hip anteriorly and posteriorly. The small external
rotators (Piriformis, gemellus superior, obturator internus,
gemellus inferior and quadratus femoris) cover the hip joint
posteriorly and insert on the medial aspect of the trochan-
teric process from proximal side to distal.
Key words: Acetabulum; anatomy; femur; hip joint.

Kalça eklemi, çok eksenli, top ve yuva şeklinde yapısı vardır. Uyumlu eklemlere en iyi örnektir. Her
sinoviyal bir eklemdir. Güçlü yapısı ve stabil bir eklem iki kalçadaki asetabulum ve femur başı arasındaki bu
olması nedeni ile çok geniş eklem hareket açıklığına uyum, eklem aralığında minimal farklılıklara karşın, her
sahiptir. Ayakta durma ve yürüme için mükemmel bir noktada eşittir. Bu eşitlik yeterli eklem kayganlığına

• İletişim adresi: Dr. M. Fatih Ekşioğlu. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 71100 Kırıkkale.
Tel: 0318 - 225 24 85 / 2334 Faks: 0318 - 224 07 86 e-posta: fatiheksioglu@kku.edu.tr
• Geliş tarihi: 12 Eylül 2010 Kabul tarihi: 30 Eylül 2010
Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi
izin verir. Simetrik yapısı, sabit akstaki rotasyona izin
verir ve eklem üzerindeki kas etkilerini kolaylaştırır.
Stabilite, eklem yüzleri, bağ ve kas yapılarının
ortak birlikteliği ile sağlanır. Kalça eklem stabilitesinin
büyük bir kısmı etraf kas yapılarından daha çok eklem
kapsülü sayesinde gerçekleşir. Ayakta durur pozisyon-
da yerçekimi merkezi, kalça rotasyon merkezinin arka-
sından geçer. Femur başının direkt asetabulum içine
yerleşmesi için pelvis eğilir. Kapsülün ön kısmı (iliofe-
moral bağ) kalınlaşır. Bu durumda kas kasılmasından
ziyade bağsal desteğe bağlı statik duruş sağlanır.
Kemikler
Proksimal femur baş, boyun, büyük ve küçük trokan-
terlerden ve proksimal femur cisminden oluşur (Şekil 1).
Femur başının çapı ortalama 46 mm (dağılım 35-58 mm)
dir.[1] Femoral anteversiyon, frontal planda femoral
epikondiller ile femur boynu arasındaki açıdan oluşur.
Anteversiyon açısı ortalama 13±7 derecedir.[2] Büyük
trokanter dahil olmak üzere proksimal femur’un büyük
bir kısmı, küçük trokanter seviyesinde femur cisminin
anterioru ile kesişecek şekilde posteriora eğimlidir.
Puberte sonunda gelişmiş bir asetabulum ilium,
iskiyum ve pubis’in (os ilium, os ischium ve os pubis)
füzyonu ile oluşur. Femur başına üç büyük alanda
kemik destek sağlar. Anterior ve posterior kolonlar
asetabuler duvarlara denk gelen pubis ve iskiyum’dan
oluşur.[3] İnce mediyal duvar desteği az olmasına
karşılık asetabuler çatı, posterior kolonun anterior
kolona karıştığı yerdir ve femur başının direkt olarak
üstten kapanmasını sağlar. Asetabulumun en yoğun
Şekil 1. Sağda yumuşak dokular uzaklaştırılarak kalça
eklemi kalça eklemini oluşturan önemli kemik yapılar gös-
terilmektedir. Solda ise kapsüler bağların önden görünümü
verilmiştir. İliyofemoral bağın iki bandı arasındaki alan
eklem kapsülünün en zayıf bölgesidir. SIAS: Spina iliyaka anterior
superior; SIAI: Spina iliyaka anterior inferior.
33
kemik alanlı yeri posterior ve superior kısımdır. [4]
Asetabulum ortalama 17±6 derecelik bir anteversiyon
açısına sahiptir. Kaudal olarak ise 45 derecelik bir açı-
lanması vardır.[5]
Kalça kemiği (os coxae), her iki alt ekstremite
(femur’lar) ile vertebral kolonun (sakrum) bağlantısını
oluşturur. Her iki kalça eklemi önden simfisis pubis
(symphysis pubis), arkadan sakrum ile eklemleşerek
kemik pelvisin büyük bir kısmını meydana getirirler.
Biyomekanik
Kalça eklemi, omuz eklemi ile beraber vücudun
en hareketli eklemidir. Ancak kalça eklemi, femur
başının asetabulum içerisinde yeterince kapanmış
olması ve uyumu nedeni ile omuza göre daha stabil-
dir. Asetabuler kapanma, uygun kalça biyomekaniği
için önemli bir etmendir. Asetabuler kapanmanın
derecesi Wiberg açısı ile değerlendirilir ve normalde
26±6 derecedir. Femur başının asetabulum tarafından
yetersiz kapanması, asetabulumun anormal yönlen-
mesi ve yetersiz yük taşıma ile sonuçlanır.
Femur başının kalça eklem kapsülü içinde uygun
pozisyonunu, eklemin stabilite ve hareketini sağlayan
femur’un ve asetabulumun diğer iki önemli anato-
mik özelliği femoral baş-boyun offset’i ve asetabuler
Şekil 2. Femoral baş-boyun offset’i: Bu
mesafe femur boynu uzun aksı boyunca
çizilen çizgiye (Kesintisiz çizgi) paralel olarak
femur başının (Kesintili küçük çizgiler) ve
femur boynunun (Kesintili büyük çizgiler) en
üst noktalarından çizilen çizgilerden oluşur.
34
anteversiyon’dur. Femoral baş-boyun offset’i, femur
başı ve femur boynunun en üst kısımları arasında-
ki mesafedir (Şekil 2). Bu mesafe asetabuler labru-
ma sıkıştırma oluşturmadan tam hareket açıklığına
izin verecek miktarda olmalıdır. Femoral baş-boyun
offset’inin kaybı sonucu “Femoroasetabuler sıkışma”
oluşabilir.
Asetabulumun normal anteversiyonu, femur başı
ile normal ilişkinin devamı için gerekli, sıkışma olma-
ması için de önemlidir. Asetabuler anteversiyon, ase-
tabulumun öne doğru yönlenişini gösterir (Şekil 1).
Normal değeri 20 derecedir.
Femur’un kollodiyafizer açısı kalça stabilitesinin
diğer önemli bir elemanıdır ve normal olarak 120-130
derecedir (ort. 125±7). Bu açının azalmasına koksa
vara, artmasına ise koksa valga adı verilir.
Statik Stabilizatörler
Asetabuler labrum ve bağlardan oluşur. Asetabuler
labrum, asetabulumun kemik kenarından dışarı doğru
uzanarak onun tüm yüzey alanını ve derinliğini artırır
(Şekil 3). Femur başını yerinde tutarak tam bir yuva
oluşumunu sağlar. Asetabuler labrum, asetabulum
kenarına yapışan ve eklem kıkırdağı ile ilişkili yüzük
şeklinde fibrokıkırdak bir yapıdır. Transvers asetabuler
bağ ile komşu olan, tabanı saat 5 ve 7 pozisyonunda-
dır. Önde, eklem kıkırdağının labruma yapışması kısa
ve keskin bir uç şeklindedir. Arkada ise tam tersi olarak
bağlantı kademeli ve parmak şeklindedir.[6]
Kalçanın primer bağları, iliofemoral (Bigelow’un
Y bağı), pubofemoral, iskiyofemoral, transvers ase-
tabuler bağlar ve teres bağı (ligamentum teres)’dır
(Şekil 1, 3). Bu bağlar kapsülün büyük bir kısmını oluş-
turarak femur başı ve boynunu içine alırlar. Femur’un
ekstansiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonunu sınırla-
yarak kalçayı stabilize ederler. Kalça fleksiyonu ve
Şekil 3. Sağ asetabulumun şematik görüntüsü.
TOTBİD Dergisi
iç rotasyonu bağları gevşetirken, ekstansiyon ve dış
rotasyon gerer.
İliofemoral bağ: Bu bağ spina iliyaka anterior infe-
rior (SİAİ) ve ilium’dan başlar ve intertrokanterik çizgi
(linea intertrochanterica)’nin mediyal ve lateraline
iki uzantı halinde yapışır (Şekil 1). Arada kalan bölge
kalça ekleminin ön taraftaki en zayıf bölgesidir. Bu
bağ kalça ekleminin aşırı ekstansiyonuna engel olur.
Pubofemoral bağ: Pubis’in üst kolu ve intertrokan-
terik çizgi arasında bulunur. Kalça ekleminde ekstan-
siyon ve abdüksiyonu sınırlar.
İskiyofemoral bağ: İlium’dan başlar ve üst lifleri
horizontal olarak, alt lifleri spiral ve yukarı doğru
giderek femur boynunun büyük trokanter ile birleştiği
yerin üst ve arkasına yapışır. Bu başın lifleri fleksiyon-
da gevşer, ekstansiyonda ise gerilerek fazla ekstansi-
yona engel olur.
Transvers asetabuler bağ: Asetabuler çentiği örter
(Şekil 3).
Teres bağı (lig. capitis femoris): Yassı üçgen şeklinde
bir bağdır. Asetabuler çentik (incisura acetabuli) ve
femur başındaki küçük çöküntü alanı (fovea capitis
femoris) arasında uzanır. Bu bağ eklem içinde seyre-
der ve sinoviyal membran ile kaplıdır (Şekil 3).
Dinamik Stabilizatörler
Omuz eklemi kadar olmasa da, kalça ekleminin
hareket genişliği de oldukça fazladır. Diz eklemi flek-
siyonda iken, yapılan kalça fleksiyon hareketini kısıtla-
yan uyluk bölgesinin karına dayanmasıdır. Diz ekstan-
siyonda iken yapılan kalça fleksiyonunu ise Hamstring
kaslarının gerilmesi sınırlandırır. Kalça çevresi kasları
değerlendirildiğinde dış rotasyon kaslarının iç rotas-
yon kaslarına göre daha güçlü olduğu görülür.
Kalça ekleminin hareket genişlikleri
Kalça eklemi hareketleri, yumuşak dokuların özel
fizyolojik sınırlamaları ile fleksiyon, ekstansiyon,
Tablo 1. Kalça ekleminin hareket açıklıkları
Derece
Fleksiyon 135°
Ekstansiyon 10-30°
Abdüksiyon 40-45°
Addüksiyon 20-30°
İç rotasyon 35-40°
Dış rotasyon 45°
İç rotasyon (90° fleksiyonda) 45°
Dış rotasyon (90° fleksiyonda) 40°
Abdüksiyon (90° fleksiyonda) 65-90°
Addüksiyon (90° fleksiyonda) 40°
Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi 35

(a) (b)

Şekil 4. Sol gluteal bölgenin diseksiyon görüntüleri. Şekil 4a’da deri ve fasyalar uzaklaştırılarak gluteus mak-
simus ortaya konmuştur. Bu kas, kesikli çizgilerle gösterilen bölgeden kesilerek mediyale ekarte edilmiş ve
Şekil 4b’deki görüntü elde edilmiştir. Şekil 4b’de kalça ekleminin arkasındaki dış rotataor kaslar ve yine ekleme
komşuluğu önemli olan siyatik sinir gösterilmektedir.

abdüksiyon, addüksiyon ve rotasyonlardan oluşur. Piriformis kası

Fleksiyon, Hamstring kas grubu ile sınırlanır.
Sakrum sabit iken, femur’u dış rotasyona abdüksi-
Ekstansiyon, kapsülün bağsal kalınlaşması ile kısıt-
yona ve fleksiyona getirir (Şekil 4). Femur sabit iken iki
lanır. Abdüksiyon, addüktör kas grubu, addüksiyon,
taraflı kasıldığında pelvisin ekstansiyonuna yardımcı
abdüktör kaslar, tensor fasya lata kası ile, rotasyonlar olur. Tek taraflı kasıldığında pelvisin iç rotasyonuna
ise fibröz kapsüler lifler ile sınırlanır. Kalça ekleminin katkıda bulunur.[8]
hareket açıklıkları tablo 1’de verilmiştir.
Piriformis’in siniri: Sakral pleksus (L5-S2).
Kalçanın birincil fleksörü iliopsoas kasıdır ve
135 derece fleksiyon yaptırır. Gluteus maksimus ve Kuadratus femoris kası
Hamstring kasları kalça ekstansörleridir ve 30 dere- Pelvis sabit iken, uyluğu dış rotasyona alır (Şekil 4).
ceyi bulan ekstansiyon yaptırırlar. Kalça ekleminde Femur sabit iken iki taraflı kasıldığında, pelvisin eks-
40-45 derece abdüksiyon hareketi vardır ve birincil tansiyonuna yardımcı olur. Tek taraflı kasıldığında pel-
abdüktörler gluteus medius ve minimus kaslarıdır. visin iç rotasyonuna katkıda bulunur.[8]
Addüktör longus, grasilis, pektineus, addüktör brevis
ve addüktör magnus ana addüktörlerdir ve yaklaşık Kuadratus femoris’in siniri: İnferior gluteal sinir, sak-
20-30 derecelik addüksiyon yapılabilir. ral pleksus (L5-S2).
Gluteus maksimus, tensor fasya lata ve iliotibiyal
bant yüzeyel kas tabakasını oluştururlar. Bir sonraki
tabakada gluteus medius ve minimus önden ve arka-
dan kalça eklem kapsülünü kapatarak büyük trokan-
ter ve üzerindeki fasyaya yapışırlar. Arka tarafta, kısa
dış rotatorlar (piriformis, gemellus superior, obturator
internus, gemellus inferior ve kuadratus femoris) eklem
kapsülünü çevreler ve proksimalden distale doğru tro-
kanterik çıkıntının mediyal kısmına sokulurlar.
Rektus femoris, Hamstringler gibi kalça eklemini
kat eden kaslar olmasına karşın esas dinamik stabiliza-
törler gluteal kaslar (gluteus minimus, medius ve mak-
simus), iliopsoas, addüktörler, iliotibiyal bantla birlikte
tensor fasya lata ve derin kas yapılarıdır (pektineus,
Şekil 5. Obturator eksternus kası femur boynunun altından
piriformis, superior ve inferior gemellus, obturator geçerek; obturator internus ve gemellus kasları ise daha
internus ve eksternus). Kalçanın bu derin kas yapıları, arkadan, küçük siyatik çentik bölgesinden gelerek büyük
kalçanın “rotator cuff” kasları olarak düşünülür ve trokantere tutunurlar. Obturator ve gemellus kasları böyle-
kalça hareketlerinde “hassas ayar” rolleri vardır.[7] ce kalça eklemini hamak gibi kuşatırlar.
36 TOTBİD Dergisi

Obturator internus kası Gluteus minimus kası

Pelvis sabit iken, uyluğu dış rotasyona, fleksiyona En önemli görevi gluteus mediusun ön kısmını
ve abdüksiyona getirir (Şekil 4). Femur sabit iken iki güçlendirmektir. Uyluğa abdüksiyon yaptırmasının
taraflı kasıldığında, pelvisi ekstansiyon ve iç rotasyona yanı sıra fleksiyon ve iç rotasyona da yardımcıdır.
getirir.[8] Femur sabit iken, gluteus minimus iki taraflı kasıl-
Obturator internus’un siniri: İnferior gluteal sinir, dığında pelvisin fleksiyonuna ve dış rotasyonuna,
sakral pleksus (L5-S2). tek taraflı kasıldığında ise lateral fleksiyonu veya dış
rotasyonuna yardımcı olur.[8]
Obturator eksternus kası
Gluteus minimus’un siniri: Superior gluteal sinir
Pelvis sabit iken, uyluğu dış rotasyona, fleksiyona ve
(L4-S1)
abdüksiyona getirir. Femur sabit iken iki taraflı kasıldı-
ğında pelvisi fleksiyona getirir. Tek taraflı kasıldığında Gluteus medius kası
pelvisin iç rotasyonu ve fleksiyonunda rol oynar.[8] Kalça sabit iken asıl görevi kalçanın abdüksiyonu-
Obturator eksternus’un siniri: Obturator sinir (L1-L4). dur. Ancak ön lifleri ile fleksiyona, arka lifleri ile de
ekstansiyona yardımcı olur. Femur sabit iken iki taraflı
Obturator ve gemellus kaslarının kalçayı kasıldığı zaman gluteus medius, ön veya arka liflerinin
desteklemesi (Şekil 5). kontraksiyonuna bağlı olarak pelvisin hem fleksiyon
Kalçaya sağ yandan bakıldığında, obturator inter- hem de ekstansiyonunda rol oynar (Şekil 4).
nus ve gemellus kaslarının büyük trokanterden pos- Esas görevi, kişi bir ayağı üzerinde yere basarken
teroinferior yönde uzandığı sırada, obturator eks- gözlenir ki bu da pelvisin lateral fleksiyonudur. Tek
ternus kasının anteroinferiora yönlendiği görülür. taraflı kasıldığında pelvisin lateral fleksiyonunu sağlar
Obturatorların ve gemellusların bu birlikte hareketleri ve yürüme sırasında veya bir ayak üzerinde yere
sonucu; basarken pelvisi stabilize eder.[8]
• Pelvis sabit iken, bu kaslar femur’u, pelvise göre
aşağıya doğru çekerler.
• Femur sabit iken, bu kaslar pelvisi femur’a göre
yukarı doğru çekerler.
• Obturatorlar ve gemelluslar, pelvisi bu şekilde
hamak gibi desteklerler.
Her iki durumda adı geçen kasların kalça eklemini
küçük ölçekli de olsa “çekip ayırma” eğilimi vardır. Bazı
ağrılı durumlarda (kıkırdak aşınmaları gibi), bu olduk-
ça yararlı bir dekompresif etkidir.[8]
Psoas major kası
Vertebral kolon sabit iken, psoas kalçayı fleksiyona
getirir, ayrıca zayıf bir addüktör ve dış rotator olarak
çalışır.[8]
Psoas major’un siniri: Lumbal pleksus, femoral sinir
(L1-L3)
İliakus kası
Pelvis sabit iken psoas major gibi kalçayı fleksiyona
getirir. Femur sabit iken iki taraflı kasıldığında pelvisi
fleksiyona getirir. Unutulmaması gereken önemli bir
nokta ise üst yapışmalarının tamamen farklı olmasıdır.
Femur sabit iken iliakus, pelvis üzerinde etki ederken,
psoas major, lomber omurgalar üzerine etki gösterir.
Aynı tendona sahip olmaları ve uyluğa aynı hareketle-
ri yaptırmaları nedeni ile iliakus ve psoas tek bir kas,
iliopsoas olarak adlandırılır.[8]
Şekil 6. Sağ uyluğun üst bölümün ve kalça ekleminin late-
İliakus’un siniri: Lumbal pleksus, femoral sinir ralinde bulunan yüzeyel yapılar gösterilmektedir. SIAS: Spina
(L2-L4) iliyaka anterior superior.
Kalça ekleminin fonksiyonel anatomisi
Gluteus medius’un siniri: Superior gluteal sinir
(L4-L5)
Tensor fasya lata kası
Bu kas uyluğa abdüksiyon, fleksiyon ve iç rotasyon
yaptırır (Şekil 6). Fleksiyondaki dizin ekstansiyon veya
dış rotasyonunda da daha az bir rolü vardır. Uyluk ve
bacak sabit iken, iki taraflı kasıldığında pelvisin flek-
siyonunda, tek taraflı kasıldığında ise dış rotasyonu
veya lateral fleksiyonunda rol oynar.[8]
Tensor fasya lata’nın siniri: Superior gluteal sinir
(L4-L5)
Gluteus maksimus kası
Derin tabaka: Kalça kemikleri sabit iken hafif
addüksiyon ve dış rotasyonda femur’u arkaya doğru
çeker (kalça ekstansiyonu). Femur sabit iken iki taraf-
lı kasıldığında pelvisin ekstansiyonunda, tek taraf-
lı kasıldığında pelvisin ekstansiyon, iç rotasyon ve
mediyal fleksiyonunda rol oynar.
Yüzeyel tabaka: “Pelvic deltoid kas” Gluteus mak-
simusun yüzeyel tabakası (arkada) ve tensor fasya
lata (önde), iliotibial banta zıt yönlerde yapışırlar
(Şekil 4, 6). Gluteus maksimusun yüzeyel tabakası
femur’un ekstansiyon, dış rotasyon ve abdüksiyo-
nunda rol oynar. Tensor fasya lata kası ise femur’u
fleksiyon, iç rotasyon ve abdüksiyona getirir. Aynı
zamanda her iki kas tek ayak üzerinde yere basar-
ken pelvisin karşı tarafının pozisyonunun devamında
gluteus mediusa yardımcı olurlar. Bu iki kas beraber
çalıştığında kalçayı abdüksiyona getirir. Femur sabit
ise, pelvisin lateral fleksiyonuna yardımcı olurlar.[8]
37
Addüktörler
Bu grup kasların primer görevi kalçaya addüksiyon
yaptırmaktır. Daha az olarak da anatomik pozisyonda
kalça fleksörü, dış veya iç rotatoru olarak rol oynarlar.
Kalça fleksiyonda iken ekstansör fonksiyonları vardır.
Poliartiküler olan grasilis kası, aynı zamanda diz ekle-
mini fleksiyona ve iç rotasyona getirir. Femur sabit
iken, addüktörler fleksiyonda, mediyal fleksiyonda,
dış rotasyonda ya da (grasilis ve addüktör magnusun
arka kısmı kasıldığı durumda) pelvisin iç rotasyonuna
katılırlar.[8]
KAYNAKLAR
1. Renström AF. Mechanism, diagnosis, and treatment of run-
ning injuries. Instr Course Lect 1993;42:225-34.
2. Paluska SA. An overview of hip injuries in running. Sports
Med 2005;35:991-1014.
3. Boyd KT, Peirce NS, Batt ME. Common hip injuries in sport.
Sports Med 1997;24:273-88.
4. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective
evaluation of magnetic resonance imaging and physical
examination findings in patients with greater trochanteric
pain syndrome. Arthritis Rheum 2001;44:2138-45.
5. Slawski DP, Howard RF. Surgical management of refractory
trochanteric bursitis. Am J Sports Med 1997;25:86-9.
6. Cashin M, Uhthoff H, O’Neill M, Beaulé PE. Embryology of
the acetabular labral-chondral complex. J Bone Joint Surg
[Br] 2008;90:1019-24.
7. Morgado N, Sheth P. Hip injuries. In: Herrera JE, Cooper G,
editors. Essential sports medicine. Totowa: Humana Press;
2008. p. 115-31.
8. Calais-Germain B. Anatomy of movement. Revised edition.
Originally published as Anatomie pour le mouvement.
Seattle, WA: Eastland Press Inc; 2007. p. 190-255.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):38-44

Diz ekleminin cerrahi anatomisi

Surgical anatomy of knee joint

Ali Fırat Esmer,1 Kerem Başarır, 2 Mehmet Binnet2

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara

Diz eklemi insan vücudunda en sık yaralanan eklemler-
den biridir. Diz eklemi bozuklukları günlük ortopedik
pratikte karşılaşılan olguların büyük bir bölümünü oluş-
turur. Diz eklemi, sorunları ile kliniğe başvuran hastaların
%5’ten fazlasına cerrahi girişim uygulanması gerekmek-
tedir. Diz eklemi eklemin yapısına katılan kemiklerin
şekilleri, bağların çeşitliliği, karmaşıklığı ve menisküsler
gibi anatomik yapılar nedeniyle anlaşılması oldukça zor
ve karmaşık bir eklemdir. Böylesine karmaşık bir yapı-
ya sahip olan diz ekleminin anatomisinin iyi bilinme-
si, tanı ve tedaviye yönelik artroskopik girişimler, bağ
rekonstrüksiyonları ve eklem replasman cerrahileri gibi
sık uygulanan ameliyatlar sırasında tedavinin etkinliği
ve komplikasyonların gelişiminin azaltılması açısından
zorunludur. Bu derlemede diz ekleminde klinik öneme
sahip olan yapılara odaklanılarak diz ekleminin anatomisi
ortaya konulmaya çalışılmıştır.
Anahtar sözcükler: Anatomi; ön çapraz bağ; patellofemoral
eklem; arka çapraz bağ; tibiofemoral eklem.
The knee joint is one of the most commonly injured
joints in the human body. The knee joint disorders con-
stitute a major part of the cases in daily orthopedics
practice. More than 5% of patients with knee problems
who admit to the clinic require surgical interventions.
The knee joint a very complicated and complex joint
due to the shapes of the articulating bones, the diversity
and the complexity of the ligaments and the anatomical
structures such as menisci. A precise knowledge of the
anatomy of the knee, which has such a complex struc-
ture, is mandatory for the efficacy of the treatment and
the prevention of the complications during the common-
ly performed operations such as diagnostic or therapeu-
tical arthroscopic approaches, ligament reconstructions,
and joint replacement surgeries. In this review, we aimed
to describe the anatomy of the knee joint with a special
focus on the structures which are of clinical importance.
Key words: Anatomy; anterior cruciate ligament; patellofemoral
joint; posterior cruciate ligament; tibiofemoral joint.

Diz eklemi insan vücudundaki en sık zarar gören
eklemlerden biridir ve spor yaralanmalarındaki artış
nedeniyle de bu zarar görme oranı gün geçtikçe art-
maktadır. Çeşitli diz eklemi yakınmaları ile hastaneye
başvuran hastaların ortalama %5’inin tedavisinde cer-
rahi girişimler gerekmektedir.[1,2] Diz eklemi ve çevre-
sindeki yapılara ait sorunlar günlük ortopedik pratikte
en sık görülen yakınmaların kaynağıdır. Diz eklemine
uygulanan artroskopik girişimler, bağ onarımı işlem-
leri, total veya kısmi eklem yenileme ameliyatı gibi
ameliyatlar günümüzde sık olarak uygulanan ortope-
dik girişimler arasında sayılabilir. Kırıklar da göz önüne
alındığında diz çevresine yönelik cerrahi girişimler
ortopedistlerin en sık uyguladıkları işlemler arasında-
dır. Hekimin diz eklemindeki hasarı anlayabilmesi ve
gerektiği gibi tedavi edebilmesi için oldukça karmaşık
bir yapı olan diz ekleminin anatomisini çok iyi bilmesi
gerekmektedir.
Diz eklemi patella, distal femur, proksimal tibia
gibi kemik yapıların yanı sıra bağlar gibi bunlara eşlik
eden yumuşak doku yapılarından oluşur. Diz eklemi-
nin genellikle tibiofemoral ve patellofemoral eklemler
olmak üzere iki ayrı eklemden oluştuğu kabul edil-
mektedir. Tibiofemoral eklem de ortopedik yaklaşım-
da medial ve lateral olmak üzere iki bölüme ayrılır.

• İletişim adresi: Dr. Ali Fırat Esmer. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 50 01 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: alife76@yahoo.com
• Geliş tarihi: 05 Eylül 2010 Kabul tarihi: 25 Eylül 2010
Diz ekleminin cerrahi anatomisi
Diz ekleminde gerçekleştirilen
hareketler
Diz eklemi her ne kadar temel olarak menteşe
(ginglymus) tipi bir eklem (sadece fleksiyon ve eks-
tansiyon hareketlerinin yapıldığı) olarak düşünülse de
belirli koşullarda lateral ve medial rotasyon hareketle-
rini de yapabilme özelliği bulunur. Tam ekstansiyon-
da bulunan diz ekleminde bağsal yapılar gergindir
ve herhangi bir rotasyon hareketi gözlenmez. Yirmi
derecelik fleksiyondan sonra bağlar gevşemeye baş-
lar ve biraz rotasyon hareketleri gerçekleştirilebilir.
Doksan derecelik fleksiyonda bağlar olabilecekleri
en gevşek duruma gelir ve yaklaşık 40 derecelik bir
rotasyon hareketi gerçekleştirilebilir.[3]
Diz ekleminin yapısına katılan
kemik yapılar
Diz ekleminin yapısına katılan kemik oluşumları
incelediğimizde femur, tibia, patella ve her ne kadar
direkt olarak eklemin yapısına katılmasa da eklemle
ilgili bazı bağların tutunma yeri olması nedeniyle
fibula ile karşılaşırız. Femur’un distal ucu birbirlerin-
den belirgin olarak ayrı medial ve lateral kondiller-
den oluşur (Şekil 1). Bu kondiller tibia’nın proksimal
ucundaki kendileri için uygun olan yüzeylere yerle-
şirler. Lateral kondil hem anterior-posterior (AP) hem
de lateral planda medialden daha küçük yapıdadır.
Bu şekil dizin doğal valgus yapısına katkıda bulu-
nur. Bu yüzden oluşan rotasyon merkezlerinin farkı
nedeniyle medial kondil üç eksen boyunca serbestçe
rotasyon yapabilirken sadece AP eksende minimal
translasyon yapabilir. Oysa lateral kondil AP eksen-
de daha serbest translasyon yapabilirken, trans-
Şekil 1. Femur distal ucu.
39
vers eksende sadece tam ekstansiyon pozisyonuna
yakınken rotasyon yapabilir.[4,5] Bu kondillerin şekil-
leri tibia’nın femur üzerindeki hareketinde oldukça
büyük öneme sahiptir. Medial ve lateral epikondilleri
incelediğimizde lateral kondilin eklem yüzünün dış
tarafında ve proksimalinde yer alan lateral epikon-
dil, lateral kollateral bağın yapışma yeridir. Benzer
şekilde medial epikondil de medial kollateral bağın
yapışma yeri olup bu iki çıkıntılı noktayı birleştiren
interepikondiler eksen, total diz yenileme ameliyat-
ları sırasında femoral komponentin yerleştirilmesine
yardımcı olarak kullanılmaktadır. İnterepikondiler
eksen, femoral kondilleri birleştiren çizgiye göre
kabaca 3-5 derece dış rotasyondadır ve bu anatomik
özellik posterior referanslı kesilerde kullanılmaktadır.
Bu aksın tespiti için kullanılan diğer bir anatomik
işaret ise ‘Whiteside’ çizgisidir. Whiteside çizgisi
femur anterior korteksinin merkezini posterior kor-
teks merkezine birleştiren AP eksende uzanan bir
hattır ve interepikondiler eksene dik olarak uzandığı
kabul edilir. Ancak interepikondiler eksenin dizin
gerçek fleksiyon-ekstansiyon eksenini yansıtmadığı
bilinmektedir. Kondillerin arka kısımları tek bir silin-
dir gibi ön ve arka çapraz bağ yapışma yerlerinden
geçen ortak bir rotasyon merkezine sahip iken, ön
kısımları farklı morfolojik yapıları ve üç boyutlu
hareket nedeniyle tek bir rotasyon merkezine sahip
değildir.[6]
Tibia’nın proksimal ucunda femur’un kondillerinin
yerleşeceği medial ve lateral yüzeyler, interkondiler
çıkıntı (eminens) denilen bir yapı ile birbirlerinden
ayrılırlar (Şekil 2). Tibia’nın bu yüzeyleri menisküs
adı verilen kıkırdak yapılarla derinleştirilir ve eklem
yaptığı femur’un kondilleri için daha uygun yüzeyler
haline gelir. Bu menisküslerin sağladığı ekstra derinlik
özelikle femur ve tibia’nın lateral kondillerinin uyumu
açısından büyük önem taşır.
Şekil 2. Tibial plato (Tibia distal ucu, eklem yüzeyi) L: Lateral
tibia kondili; M: Medial tibia kondili.
40 TOTBİD Dergisi

İnsan vücudunun en büyük sesamoid kemiği olan Tibiofemoral eklem

patella (Şekil 3) diz ekleminin ekstansiyonunda çok
Diz ekleminin esas kısmını oluşturan tibiofemo-
önemli bir yapıdır. Yerleşim yeri dolayısıyla kuadriceps
ral eklem oldukça karmaşık, sinoviyal bir eklemdir.
femoris (quadriceps femoris) kasına mekanik destek
Ekleme katılan yüzeyleri incelediğimizde karşımıza
sağlayarak kasın insersiyon açısını artırır ve ekstansiyon
tibia’nın proksimal yüzeyi (tibial plato), femur’un dis-
hareketinin çok daha etkin olmasını sağlar. Bu kas aynı
tal bölümünü oluşturan kondilleri ve bunların ara-
zamanda içerisinde gelişen patella’nın dinamik stabi-
sındaki interkondiler çentik, tibia ve femur’un eklem
lizasyonunda da çok önemli role sahiptir. Kuadriseps
yüzeyleri arasındaki uyumluluğu artıran menisküsler
femoris kasının ana tendonu patella’nın alt ucundan
temel olarak göze çarpan unsurlardır. Tibial plato ola-
tuberositas tibia’ya doğru uzanarak patellar bağı oluş-
rak da adlandırılan tibia’nın ekleme katılan üst yüze-
turur. Yaklaşık 6-8 cm uzunluğundaki bu güçlü bağ
yinde femur’un kondilleri ile uyumlu olarak medial
infrapatellar yağ yastığı (fat pad) ve infrapatellar bursa
ve lateral iki eklem yüzeyi bulunmaktadır. Dıştaki
sayesinde sinoviyal membrandan ve tibia’dan ayrılır.
içtekine göre daha küçük ve yuvarlak şekillidir. Bu iki
İnfrapatellar yağ yastığı (Hoffa yağ yastığı) iyi kanlanan
eklem yüzeyi arasındaki bölgeye interkondiler bölge
ve zengin bir sinir ağına sahip bir yapıdır ve alar plika
adı verilir ve interkondiler çıkıntı adı verilen yaklaşık
veya infrapatellar plika denilen bir yapı tarafından
olarak ortalarında yerleşmiş bir çıkıntı ile de anterior
yerinde tutulur. Eklem kapsülünün içerisinde yer alan
ve posterior interkondiler bölgelere ayrılır (Şekil 1, 2).
ancak ekstrasinoviyal bir doku olan Hoffa yağ yastı-
Bu bölgelere menisküslerin ön ve arka boynuzlarının
ğı dizin aşırı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinde yanı sıra ön ve arka çapraz bağları tutunur. Femur ve
basınç altında kalır ve bu durum gangliyon gelişimine tibia kondillerinin birbirlerine uyumluluğunu artıran
neden olabilir. Erişkinlerdeki kırıkların yaklaşık %1’ini intrakapsüler, fibrokıkırdak yapılar olan menisküsle-
patella kırıkları oluşturmaktadır.[7] Çevresi kalın bir kıkır- rin yapısını incelediğimizde iç 2/3’lük kısmının ışınsal
dak yapı ile sarılı olduğundan, çocuklarda patella kırık- tarzda, dış 1/3’ünün dairesel tarzda uzanan kollajen
larına daha az rastlanır. Eklem yüzü (faset) bir çıkıntı liflerden oluştuğunu görürüz (Şekil 4, 5).[15] Yaklaşık
tarafından ayrılan medial ve lateral eklem yüzlerinden olarak yarım daire şeklinde olan medial menisküs ön
ve toplam yedi yüzden oluşmaktadır. Eklem yüzü ilk ve arka köşeleriyle tibia’ya tutunmuş olmasının yanı
10-20 derecelik fleksiyon sırasında distal kısımda yer- sıra, dış kenarı ile de medial kollateral bağa tutunmuş
leşmiş iken artan fleksiyon hareketiyle temas noktası haldedir. Bu nedenle lateral menisküse göre hareket
proksimale ve laterale doğru kayma gösterir. Doksan kabiliyeti çok daha sınırlıdır. Lateral menisküs bir dai-
derece fleksiyon sonrası ise temas yüzeyi ikiye ayrılır. renin yaklaşık 4/5’i kadardır ve medial menisküse göre
Lateral eklem yüzü patellar oluk (troklea) ile daha daha fazla bir alanı kaplamaktadır. Bir çeşit menisküs
uyumlu iken medial eklem yüzü daha az eklem uyumu
göstermektedir.[8]
Diz eklemini incelediğimizde karşımıza temel ola-
rak iki eklem çıkar; patellofemoral eklem ve tibiofe-
moral eklem.[9]

Patellofemoral eklem
Patella’nın eklem yüzü ve femur’un distal ucunda
bulunan patellar yüzey arasında gerçekleşen patello-
femoral eklem, diz ekleminin tamamlayıcı bir bölü-
müdür.[10] Bu eklemde kıkırdak lezyonları sık görülür
ve anterior diz ağrısının en önemli nedenlerinden
biridir.[11] Patella ve femur’un anatomik özellikleri ve
birbirleriyle uyumu, dizin fleksiyon ve ekstansiyon
hareketlerinin gerçekleştirilmesinde oldukça önemli-
dir.[12] Patella ve femur’daki anatomik bozukluklar ve
bu iki kemik arasındaki uyumun bozulması patellofe-
moral eklem üzerindeki yükün düzensiz dağılımına ve
eklemde kıkırdak lezyonlarına yol açabilir. Bu yüzden
eklemi oluşturan yapıların normal anatomilerinin iyi
bilinmesi tanı ve etyolojinin ortaya konması aşamala- Şekil 3. Patella’nın eklem yüzeyi. L: Lateral eklem yüzeyi; M: Medial
rında önem kazanmaktadır.[13,14] eklem yüzeyi.
Diz ekleminin cerrahi anatomisi 41

şekil bozukluğu olan diskoid lateral menisküs olarak Çapraz bağlar

adlandırılan bir varyasyon toplumda oldukça sık (%5)
Diz ekleminin önemli bağlarını incelediğimizde kar-
görülmektedir. Genellikle iki taraflı olarak gözlenen
şımıza ilk olarak çapraz bağlar çıkar (Şekil 4, 5). Çapraz
bu durumun ayırt edici özelliği menisküsün şeklinin
bağlar çok güçlü, intrakapsüler bağlardır ve tibia üze-
yanı sıra özellikle posterior meniskofemoral bağ ile
rindeki tutunma yerlerine göre adlandırılırlar.[20]
olan arka taraftaki ligamantöz bağlantılarıdır. Sıklıkla
asemptomatik seyreden diskoid lateral menisküste en Ön çapraz bağ
sık görülen bulgu ağrıdır. Pek çok olguda şans eseri
artroskopi sırasında bulunabilir. Bu durumun artros- Ön (anterior) çapraz bağ (Şekil 4, 5) tibia proksi-
kopi sırasında lateral bölgeye ulaşmakta zorluklara yol mal yüzündeki ön interkondiler bölgede medial tibial
açabileceği akılda bulundurulmalıdır. Diskoid medial çıkıntının hemen ön yan tarafına tutunur. Bu bölgede
menisküs ise çok nadir olarak görülebilir.[16] hafifçe lateral menisküsün ön boynuzuyla birleşmiş-
tir. Kendi çevresinde kıvrılarak posterolaterale doğru
Diz ekleminin bağları ilerler ve lateral femoral kondilin posteromedialine
yapışır.[21] Ön çapraz bağ ortalama 32 mm uzunluğun-
Medial menisküsün ön boynuzu ile lateral menis-
da ve 7-12 mm genişliğindedir.[22] Bazı araştırmacılara
küsün ön kenarı arasında her zaman gözlenmeyen
göre iki[21] bazılarına göre üç ayrı fonksiyonel bant-
transvers (intermeniskal) bağ olarak adlandırılan bir
tan meydana gelir.[23,24] Bu bantlar tibia’da yapışma
bağ bulunabilir (Şekil 4). Bazı anatomik ve radyolojik
yerlerine göre anteromedial, intermediate ve poste-
çalışmalarda bu bağın menisküslerin ön boynuzları-
rolateral bantlar olarak adlandırılır. Ön çapraz bağın
nın stabilizasyonunda önemli rolü olduğundan söz
doğuştan yokluğu nadir de olsa görülebilmektedir.
edilse de görevi tam olarak ortaya konulamamıştır.[17]
Bu duruma genellikle alt ekstremite displazileri eşlik
Bu bağın dışında lateral menisküsün posterior boynu-
eder ve diz ekleminde instabilite nedeni olabilir.[25,26]
zunu femur’un medial kondilinin iç yüzüne bağlayan
Diz eklemindeki en önemli yapılardan biri olan ön
iki ayrı bağ bulunmaktadır. Bu bağlardan öndeki
çapraz bağ tibia’nın öne doğru kaymasına ve özellikle
(anterior meniskofemoral bağ) posterior çapraz bağın
eklem ekstansiyonda iken iç rotasyonu engelleyi-
önünden, arkadaki (posterior meniskofemoral bağ)
ci yönde direnç gösterir.[27-29] Yüksekten düşmelerde
ise bağın arkasından geçerek arka çapraz bağın prok-
ve spor yaralanmalarında en sık zarar gören yapılar-
simal bölümüne tutunur (Şekil 5). Arkadaki bağa
dan biri olan bu bağ yırtıldığı zaman kendi kendine
Wrisberg bağı da denilmektedir.[18] Bu bağların arka
çapraz bağı destekledikleri ve fleksiyon sırasında
lateral menisküsün hareketini kontrol ettikleri düşü-
nülmektedir. Ayrıca bu bağların posterior laksitenin
kontrolünde yardımcı rol oynadığı ortaya konduğun-
dan özellikle arka çapraz bağ yapılandırma ameliyat-
larında meniskofemoral bağların korunmasına dikkat
edilmesi önerilmektedir.[18,19]

Şekil 5. Diz ekleminin arkadan görüntüsü.

Şekil 4. Diz ekleminin önden görüntüsü. ÖÇB: Ön çapraz bağ;
AÇB: Arka çapraz bağ; LK: Lateral kondil; MK: Medial kondil; MM: Medial
menisküs; LM: Lateral menisküs; TL: Transvers (intermeniskal) bağ.
ÖÇB: Ön çapraz bağ; AÇB: Arka çapraz bağ; LK: Lateral
kondil; MK: Medial kondil; MM: Medial menisküs; LM:
Lateral menisküs; PMFB: Posterior meniskofemoral bağ;
MKL: Medial kollateral bağ; LKL: Lateral kollateral bağ.
42
iyileşemez. Bu olgularda rekonstruksiyon ameliyat-
ları temel tedavidir.[30,31] Ön çapraz bağ, tibial sinirin
arka eklem dallarından innerve olur. Bu dallar eklem
kapsülünü arkadan deldikten sonra sinoviyal damar-
larla beraber seyrederek ön tarafta infrapatellar yağ
yastıklarına kadar uzanırlar.[32] Ön çapraz bağın lifleri
ekstansiyonda femur ile aynı hizada tek yönde iken
artan fleksiyonla laterale doğru bükülür ve fleksiyonla
tibia femur üzerinde yaklaşık 55 derece kadar iç rotas-
yon yapar. Bu durumu yeniden oluşturmak için bağın
yapılandırılması sırasında greftin döndürülmesi uygu-
laması yapılmaktadır.[4] Ön çapraz bağ çevresini saran
mezenter şeklindeki sinoviyal katlantı nedeniyle tıpkı
infrapatellar yağ yastıkçığı gibi eklem içi ancak ekstra-
sinoviyal yapıdadır. Kanlanması yapışma yerlerinden
çok bu sinoviyal katlantı ile orta geniküler arterden
sağlanmaktadır.[33]
Arka çapraz bağ
Arka (posterior) çapraz bağ (Şekil 4, 5), ön çapraz
bağdan daha kalın ve güçlüdür. Yaklaşık olarak 38 mm
uzunluğunda ve 13 mm genişliğindedir.[20] Ön çapraz
bağa göre yaralanmalarına daha az rastlanan ve hasta
tarafından daha iyi tolere edilen arka çapraz bağ,
medial femoral kondilin lateralinden ve interkondiler
çentiğin tepesinden başlayarak aşağıda tibia’nın arka
interkondiler bölgesine uzanır. Bu bölgede her iki
menisküsün arka boynuzları arasına tutunur.[18,20] Arka
çapraz bağ femur’da bulunan tutunma yerine göre
anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki ayrı lif
demetinden oluşur. Anterolateral demet fleksiyonda
gerilirken posteromedial demet ise ekstansiyonda
gerilmektedir.[34-37] Arka çapraz bağ tibia’nın femur
ekseninde arkaya doğru kaymasına engel olur.[38]
Çapraz bağların yaralanmalarında kullanılan testler
olan ön ve arka çekmece testlerini karşılaştırdığımızda
ön çapraz bağ yaralanmasında kullanılan ön çekmece
testinin duyarlılığının arka çapraz bağ yaralanmasında
kullanılan arka çekmece testine göre oldukça düşük
olduğunu görürüz (sırasıyla %77 ve %99).[3,37,39] Arka
çapraz bağ yırtıklarının tedavisinde ön çapraz bağ
yırtıklarının aksine genellikle cerrahi girişim gerekme-
yebilir. Ancak her iki bağın beraber yaralanmalarında
önce arka çapraz bağın ardından aynı ameliyatta veya
daha sonra başka bir ameliyat ile ön çapraz bağın cer-
rahi tedavisinin yapılması gerekmektedir. Aksi takdir-
de aşırı posterolateral instabilite nedeniyle ön çapraz
bağın yapılandırması başarısız olur.[7]
Yan bağlar
Medial kollateral bağ (iç yan bağ; Şekil 5) erişkin-
lerde ve çocuklarda diz ekleminin en sık yaralanan
bağıdır. Üç-dört tabakada incelenen iki ayrı yapıdan
TOTBİD Dergisi
oluşur: Yüzeyelde bulunan ve tibial kollateral bağ ola-
rak da adlandırılan yüzeyel medial kollateral bağ ve
derinde yerleşmiş kapsüler bir yapı olan derin medial
kollateral bağ.[3,38,40] Bu iki bağ arasında herhangi
bir bağlantı bulunmaz ancak derin medial kollateral
bağın meniskofemoral ve meniskotibial bölümleri
bulunur ve bu bölümler aracılığıyla medial menisküs
ile bağlantı halindedir.[40] İç yan bağ diz ekleminin
abdüksiyonunu ve rotasyonunu sınırlar.
Lateral kollateral bağ (dış yan bağ; Şekil 5) dizin iç
rotasyonunun sınırlanmasında etkili olan temel yapı-
dır. Medial kollateral bağın aksine ekstrakapsüler bir
bağdır ve dolayısıyla menisküslerle bağlantısı yoktur.
Dış yan bağ hasarlarına sıklıkla ön çapraz bağ yaralan-
maları da eşlik eder.[7,38]
Dizdeki yumuşak dokular incelenirken genellikle
medial ve lateralde yüzeyelden derine doğru üç ayrı
tabaka halinde incelenir.
Dizin iç kısmında yerleşmiş bulunan yumuşak
dokulara baktığımızda en yüzeyel tabaka olan birinci
katmanda kruris fasyasının devamı olan derin fasya
bulunur. Medial kollateral bağ bu tabakada bulunan
medial retinakulumun oblik yoğunlaşması ile olu-
şur. Bu bağ hem tibia’nın ön yüzüne hem de ikinci
tabakadan medial patellofemoral bağ ile karışarak
patella’nın iç kenarına yapışır.[4] Arka taraftaki fasya
gastroknemius kasının iki başını sararak nörovasküler
yapıları destekler. Ön tarafta ise belirgin bir tendinöz
yapışma yeri bulunmayan sartorius kası gibi tibia
periostunda sonlanır. Birinci ve ikinci tabaka arasında
semitendinosus ve grasilis tendonları vardır. İkinci
tabaka “yüzeyel medial kollateral bağı” içerir. Aynı
planda femur’da bulunan yapışma yerinin ön tarafın-
dan patella’ya doğru uzanan medial patellofemoral
bağ bulunur. Bu bağ vastus medialis’in derininde
bulunur ve yüzeyel medial kollateral bağın lifleri dizin
posteromedialinde en derin üçüncü tabaka ile birleşir.
Üçüncü tabaka eklem kapsülüdür. Bu kapsül eklem
hareketlerine izin vermek için ince, gevşek yapıdadır
ve patella’nın üst tarafında bir boşluk oluşturur. İç
tarafta kalınlaşarak vertikal ve kısa olan “derin medial
kollateral bağ” liflerini oluşturur. Derin medial kollate-
ral bağın meniskofemoral ve meniskotibial kısımları,
diz hareketleri sırasında, medial menisküsün stabilite-
sini sağlarlar. Menisküsü tibia’ya alt taraftan bağlayan
koroner bağ ise menisküsün aşırı hareketini engelle-
yerek stabilitesinin sağlanmasına katkıda bulunur.[4]
Dizin dış tarafında bulunan yumuşak doku yapıları
tıpkı iç tarafta olduğu gibi üç tabakada incelenmek-
tedir. En yüzeyel olan birinci tabaka önde iliotibial
bant ve arkada biseps femoris kasının tendonunun
yüzeyel liflerinden oluşur. Derin peroneal sinir bu
Diz ekleminin cerrahi anatomisi
tabakanın altında yer alır. İkinci tabakada önde kuad-
riseps retinakulumu ve arkada iki parçadan oluşan
patellofemoral bağdan oluşur. Proksimal parça late-
ral intermusküler septumdan, distal parça ise fabella
veya posterolateral köşeden çıkarak superolateral
patella’ya yapışır. Patellomeniskal bağ ise aynı planda
patella’dan lateral menisküse uzanır ve Gerdy tüber-
külünde sonlanır.[4,41] En derin olan üçüncü tabaka ise
temel olarak eklem kapsülünden ve onun kalınlaş-
masından oluşan bağlardan meydana gelir. Kapsül
iliotibial bandın arkasında yüzeyel ve derin olmak
üzere iki tabakaya ayrılır. Yüzeyel kısım fabellofibuler
bağda sonlanırken, derin kısım koroner bağı oluştu-
rur ve popliteus tendonu için boşluktan sonra arkuat
bağda sonlanır. Popliteofibuler bağ ise üçüncü taba-
kanın bir parçası olarak fibula başından popliteus
tendonuna yapışır.
Diz ekleminin damar ve sinirleri
Diz ekleminin damarlarına baktığımızda beslen-
mesinde popliteal arterin superior, inferior ve orta
geniküler dallarının yanı sıra az da olsa femoral arte-
rin inen geniküler dalının, lateral sirkumfleks femoral
arterin inen dalının, sirkumfleks fibuler arterin, ön ve
arka tibial reküren arterlerin görev aldığını görürüz.
Popliteal arter, femoral arterin adduktor kanaldan
çıktıktan sonra fossa poplitea içerisindeki devamına
verilen isimdir. Popliteus kasının alt kenarı hizasında
ön ve arka tibial dallarına ayrılarak sonlanır. Popliteal
arterin ön yüzünde yağ dokusu, eklem kapsülü ve
popliteus kasının fasyası bulunurken arka yüzünde
yukarıda semimembranosus kası aşağıda ise gast-
roknemius ve plantaris kasları bulunur. Ayrıca yine
arka yüzeyi popliteal ven ile komşudur ve venin
de yüzeyelinde tibial sinir uzanır. Superior, middle
ve inferior geniküler dalları eklem beslenmesinden
esas olarak sorumlu olan dallarıdır. Bunların dışında
Hamstringlere, adduktör magnus’a, gastroknemius’a,
soleus’a ve plantaris’e musküler dallar verir.
Bunlar dışında femoral arterin inen geniküler dalı
rete patella adı verilen patella çevresindeki zengin
damar ağının oluşumuna katılan önemli bir daldır ve
minimal invazif total diz artroplastisi sırasında vastus
medialis kası içerisinde seyrederek patella’nın üst medi-
al köşesine doğru uzanan bu damarın korunması komp-
likasyonların önlenmesi açısından önemli olacaktır.[42]
Diz ekleminin innervasyonunda obturator, femo-
ral, tibial sinirlerden ayrıca fibularis communis siniri
(n. fibularis communis)’nden gelen dallar görev alır.[43]
Obturator sinirden ayrılan geniküler dal sinirin arka
kökünün terminal dalıdır. Femoral sinirin vastus medi-
alis kasını innerve eden terminal dalları buradan diz
43
eklemine geçerek eklem innervasyonunda da görev
alır. Tibial ve fibuler sinirlerin eklem dalları ise geni-
küler arterlerle beraber seyrederek eklem innervas-
yonunu sağlarlar.
Hasarlarıyla en sık karşılaşılan ve insan vücudunda-
ki en karmaşık yapıya sahip eklemlerden biri olan diz
ekleminin anatomisinin çok iyi bilinmesi, cerrahlara
tanı sırasında çok yardımcı olabileceği gibi ameliyatlar
sırasında da komplikasyonların gerçekleşme riskinin
azaltılmasında oldukça önemli bir yer tutacaktır.
KAYNAKLAR
1. Sonzogni JJ. Examining the injured knee. Emerg Med
1996;28:76-86.
2. Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA,
Smith NA, et al. Prospective validation of a decision rule
for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA
1996;275:611-5.
3. Simon RR, Koenigsknecht SJ, Stevens C. Emergency ortho-
pedics: The extremities. 2nd ed. Norwalk: Appleton &
Lange; 1987.
4. Goldblatt JP, Richmond JC. Anatomy and biomechanics
of the knee. Operative Techniques in Sports Medicine
2003;11:172-86.
5. Martelli S, Pinskerova V. The shapes of the tibial and femo-
ral articular surfaces in relation to tibiofemoral movement.
J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:607-13.
6. Eckhoff D, Hogan C, DiMatteo L, Robinson M, Bach J.
Difference between the epicondylar and cylindrical axis of
the knee. Clin Orthop Relat Res 2007;461:238-44.
7. Silski JM. Traumatic disorders of the knee. New York:
Springer-Verlag; 1994.
8. Hunziker EB, Staubli HU, Jakob RP. Surgical anatomy of the
knee joint. In: Jakob RP, Staubli HU, editors. The knee and
cruciate ligaments. Heideberg: Springer Verlag; 1992. p.
31-47.
9. Blackburn TA, Craig E. Knee anatomy: a brief review. Phys
Ther 1980;60:1556-60.
10. Tecklenburg K, Dejour D, Hoser C, Fink C. Bony and carti-
laginous anatomy of the patellofemoral joint. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:235-40.
11. Yang B, Tan H, Yang L, Dai G, Guo B. Correlating anatomy
and congruence of the patellofemoral joint with cartilage
lesions. Orthopedics 2009;32:20.
12. Arendt E. Anatomy and malalignment of the patello-
femoral joint: its relation to patellofemoral arthrosis. Clin
Orthop Relat Res 2005;436:71-5.
13. Grelsamer RP, Dejour D, Gould J. The pathophysiology
of patellofemoral arthritis. Orthop Clin North Am 2008;
39:269-74.
14. Mäenpää H, Lehto MU. Patellofemoral osteoarthritis after
patellar dislocation. Clin Orthop Relat Res 1997;339:156-62.
15. Ghadially FN, Lalonde JM, Wedge JH. Ultrastructure of
normal and torn menisci of the human knee joint. J Anat
1983;136:773-91.
16. Rao PS, Rao SK, Paul R. Clinical, radiologic, and arthroscop-
ic assessment of discoid lateral meniscus. Arthroscopy
2001;17:275-277.
44
17. Tubbs RS, Michelson J, Loukas M, Shoja MM, Ardalan MR,
Salter EG, et al. The transverse genicular ligament: ana-
tomical study and review of the literature. Surg Radiol Anat
2008;30:5-9.
18. Amis AA, Gupte CM, Bull AM, Edwards A. Anatomy of the
posterior cruciate ligament and the meniscofemoral liga-
ments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:257-63.
19. Gupte CM, Bull AM, Thomas RD, Amis AA. The menisco-
femoral ligaments: secondary restraints to the posterior
drawer. Analysis of anteroposterior and rotary laxity in the
intact and posterior-cruciate-deficient knee. J Bone Joint
Surg [Br] 2003;85:765-73.
20. Standring S. Gray’s anatomy. 39th edition. Edinburgh:
Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
21. Girgis FG, Marshall JL, Monajem A. The cruciate ligaments
of the knee joint. Anatomical, functional and experimental
analysis. Clin Orthop Relat Res 1975;106:216-31.
22. Duthon VB, Barea C, Abrassart S, Fasel JH, Fritschy D,
Ménétrey J. Anatomy of the anterior cruciate ligament.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:204-13.
23. Amis AA, Dawkins GP. Functional anatomy of the ante-
rior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to
ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg [Br]
1991;73:260-7.
24. Hollis JM, Takai S, Adams DJ, Horibe S, Woo SL. The effects
of knee motion and external loading on the length of
the anterior cruciate ligament (ACL): a kinematic study. J
Biomech Eng 1991;113:208-14.
25. Kwan K, Ross K. Arthrogryposis and congenital absence
of the anterior cruciate ligament: a case report. Knee
2009;16:81-2.
26. Thomas NP, Jackson AM, Aichroth PM. Congenital absence
of the anterior cruciate ligament. A common component
of knee dysplasia. J Bone Joint Surg [Br] 1985;67:572-5.
27. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, Peura GD, Renstrom
PA, Nichols CE, et al. The effect of functional knee bracing
on the anterior cruciate ligament in the weightbearing and
nonweightbearing knee. Am J Sports Med 1997;25:353-9.
28. Matsumoto H, Suda Y, Otani T, Niki Y, Seedhom BB,
Fujikawa K. Roles of the anterior cruciate ligament and the
medial collateral ligament in preventing valgus instability.
J Orthop Sci 2001;6:28-32.
29. Sakane M, Fox RJ, Woo SL, Livesay GA, Li G, Fu FH. In situ
TOTBİD Dergisi
forces in the anterior cruciate ligament and its bundles
in response to anterior tibial loads. J Orthop Res 1997;
15:285-93.
30. Ryder SH, Johnson RJ, Beynnon BD, Ettlinger CF. Prevention
of ACL injuries. J Sports Rehabil 1997;6:80-96.
31. Bach BR Jr, Levy ME, Bojchuk J, Tradonsky S, Bush-Joseph
CA, Khan NH. Single-incision endoscopic anterior cruciate
ligament reconstruction using patellar tendon autograft.
Minimum two-year follow-up evaluation. Am J Sports Med
1998;26:30-40.
32. Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the
human knee and its functional importance. Am J Sports
Med 1982;10:329-35.
33. Dodds JA, Arnoczky SP. Anatomy of the anterior cruci-
ate ligament: a blueprint for repair and reconstruction.
Arthroscopy 1994;10:132-9.
34. Amis AA. Anatomy and biomechanics of the posterior cru-
ciate ligament. Sports Med Arthrosc Rev 1999;7:225-34.
35. Hughston JC, Bowden JA, Andrews JR, Norwood LA. Acute
tears of the posterior cruciate ligament. Results of opera-
tive treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:438-50.
36. Race A, Amis AA. The mechanical properties of the two
bundles of the human posterior cruciate ligament. J
Biomech 1994;27:13-24.
37. Van Dommelen BA, Fowler PJ. Anatomy of the posterior
cruciate ligament. A review. Am J Sports Med 1989;17:24-9.
38. Roberts DM, Stallard TC. Emergency department evalua-
tion and treatment of knee and leg injuries. Emerg Med
Clin North Am 2000;18:67-84.
39. Miller MD, Olszewski AD. Posterior cruciate ligament inju-
ries. New treatment options. Am J Knee Surg 1995;8:145-54.
40. LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, Johansen S, Wentorf
FA, Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the
knee. J Bone Joint Surg [Am] 2007;89:2000-10.
41. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL, Warren RF. The struc-
ture of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint
Surg [Am] 1982;64:536-41.
42. Başarir K, Erdemli B, Tuccar E, Esmer AF. Safe zone for the
descending genicular artery in the midvastus approach to
the knee. Clin Orthop Relat Res 2006;451:96-100.
43. Freeman MA, Wyke B. The innervation of the knee joint.
An anatomical and histological study in the cat. J Anat
1967;101:505-32.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):45-52

Dizin posterolateral köşe anatomisi ve klinik önemi

Anatomy of posterolateral corner of the knee and its clinical importance

Halil İbrahim Açar,1 Murat Bozkurt, 2 Alaittin Elhan1

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara

Dizin posterolateral köşesi hala üzerinde tartışılan, dizin en
az anlaşılmış alanıdır ve bu nedenle dizin “karanlık alanı”
olarak ifade edilmiştir. Posterolateral kompleks hasarı,
dizin instabilitesine, çapraz bağların tamiri sonrasında
başarısız sonuçlar ortaya çıkmasına ve kronik diz ağrıları
ile seyreden osteoartrite neden olabilir. Bu yapılara ait
yaralanmalar sıklıkla dizin diğer bağlarının hasarı ile bir-
likte gözlenir ve dizin varusu, eksternal tibial rotasyonu ve
posterior tibial translasyonu ile sonuçlanan posterolateral
instabiliteye neden olur. Posterolateral köşe yapıları yüzey-
den derine doğru sıralanan üç tabakada tanımlanmışlardır.
Birinci tabaka iliotibial bant ve biseps tendonunu içerir.
İkinci tabakada lateral patellar retinakulum ve gastrokne-
miusun lateral başı vardır. Üçüncü tabaka posterolateral
köşenin oldukça fazla varyasyon gösteren ve en az bilinen
yapılarının bulunduğu tabakadır. Bazı araştırmacılar, sade-
ce bu tabakadaki yapıları dizin posterolateral köşe yapıları
olarak kabul etmektedir. Bu tabakada bulunan ana yapılar
ise lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ, popliteus kası
tendonu, popliteo-fibuler bağ, meniskotibial bağ ve arkuat
tibial bağdır. Lateral kollateral bağ ekstansiyonda ve ilk
30 derecelik fleksiyonda varus zorlamasına karşı dizin en
önemli stabilizatörüdür. Popliteus kası, lateral menisküsün
dinamik stabilizasyonunu sağlamak üzere popliteome-
niskal fasiküller ile menisküse bağlanmıştır. Popliteus ve
fibula arasında sıkı bir bağlantı oluşturan popliteofibuler
bağ dizin varusunu, eksternal rotasyonunu ve tibia’nın
posterior translasyonunu engeller. Bu fonksiyonları ile
popliteofibuler bağ, dizin posterolateral köşesinde statik
stabilizasyonu sağlayan önemli bir yapıdır.
Anahtar sözcükler: Anatomi; diz eklemi; dizin posterolateral köşesi; pos-
terolateral instabilite.
The posterolateral corner of the knee is the least described
and still controversial region of the knee and thus it has been
defined as the ‘dark region’ of the knee. Injury of the postero-
lateral complex may result in the instability of the knee, unsuc-
cessful results following cruciate ligament repair and chronic
knee pains that may be followed by osteoarthritis. The injuries
of these structures are usually associated with the injury of the
other ligaments of the knee and leads to posterolateral instabil-
ity, which results in varus, external tibial rotation and posterior
tibial translation of the knee. Structures in posterolateral corner
are defined in three layers from superficial to deep. The first
layer includes the iliotibial tract and the biseps tendon. Lateral
patellar retinaculum and lateral head of gastrocnemius are
located in the second layer. Third layer includes the structures
of the posterolateral corner that are least known and show quite
extensive variations. Some researchers assume only these struc-
tures in this layer as the structures of the posterolateral corner
of the knee. The main structures of this layer are lateral collateral
ligament, fabellofibular ligament, tendon of popliteus muscle,
popliteo-fibular ligament, meniscotibial ligament and arcuate
popliteal ligament. Lateral collateral ligament is the most impor-
tant stabilizer of the knee against varus force in extension and 30
degree flexion. Popliteus muscle is attached to lateral meniscus
by popliteomeniscal fascicles in order to provide the dynamic
stabilization of lateral meniscus. Popliteofibular ligament, which
provides a tight connection between popliteus and fibula, pre-
vents the varus and external rotation of the knee and the poste-
rior translation of the tibia. With these functions, popliteofibular
ligament is an important structure that provides static stabiliza-
tion in the posterolateral corner of the knee.
Key words: Anatomy; knee joint; posterolateral corner of the knee; pos-
terolateral instability.

Statik ve dinamik birçok yapının katıldığı dizin rak ifade edilmiştir.[1-4] Klasik anatomi kitaplarında
posterolateral köşesi, mekanik açıdan dizin en az anla- yer almayan bazı yapıların farklı isimlerle anılması,
şılmış ve hala üzerinde tartışılan alanıdır. Bu nedenle literatürü daha da karmaşık bir hale getirmiştir.[1,5-7]
posterolateral köşe (PLK) dizin “karanlık alanı” ola- Örneğin popliteofibuler bağ (PFB) literatürde kısa

• İletişim adresi: Dr. Halil İbrahim Açar. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 247 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: drhalilacar@yahoo.com
• Geliş tarihi: 25 Eylül 2010 Kabul tarihi: 12 Ekim 2010
46
eksternal bağ,[8] popliteofibuler fasikül,[9] popliteus’un
fibuler orijini,[10] popliteus’un fibuler başı,[11] popliteo-
fibuler lifler[12] olarak ifade edilebilmiştir.
Son yıllarda PLK yapılarının dizin stabilitesindeki
rolleri daha fazla ilgi çekmiş ve yapılan araştırma-
lar da bu ölçüde artmıştır. Önceki yıllarda dikkate
alınmayan posterolateral kompleks hasarının, dizin
instabilitesinde ve çapraz bağların tamiri sonrasında
ortaya çıkan başarısız sonuçlarda önemli rolü olduğu
ve kronik diz ağrıları ile sonuçlanabilen osteoartrite
neden olabileceği görülmüştür.[1,7,13,14]
Posterolateral köşe yapıları dizin posterolateral sta-
bilitesinden sorumludur. Bu yapılar dizin varus açılan-
masını, posterior translasyonunu ve tibia’nın eksternal
rotasyonunu sınırlandırır.[5,6,15,16] İzole PLK hasarı nadiren
gözlenir ve klinik olarak tespit edilmesi güçtür. Bu
yapılara ait yaralanmalar, daha sıklıkla (%43-80) arka
veya ön çapraz bağların hasarı da dahil olmak üzere,
dizin diğer bağlarının hasarı ile birlikte gözlenir.[17-19]
Hiperekstansiyondaki dizin varusa zorlanması ya da
dize direkt anteromedialinden gelen travma, özellikle
arka çapraz bağ ile birlikte PLK yapılarının hasarına yol
açarak, posterolateral rotasyonel instabilitesi ile sonuç-
lanabilir. Dizin posterolateral instabilitesi, varusu, eks-
ternal tibial rotasyonu ve posterior tibial translasyonu
içeren laksite durumudur.[1,5,7,17,20,21] Dizin akut posterola-
teral instabilitesi nadiren görülür.[18] DeLee ve ark.[19] diz
ile ilgili 735 adet bağ tamiri olgularından ancak 12’sinin
(%1.6) izole postrolateral instabiliteye bağlı olduğunu bil-
dirmişlerdir. Gardner ve ark.[22] ameliyat gerektiren tibia
plato kırıklarında yumuşak doku yaralanmalarını ince-
lemişler ve PLK yapılarında %68 oranında hasar tespit
etmişlerdir. Ayrıca bu yapılar ile birlikte fibuler sinirin (n.
fibularis communis) de yaralanabileceği bildirilmiştir.[17]
Varus zorlamasına kaşı belirgin laksitenin gözlendiği ve
arka çapraz bağ tamirini gerektiren olgularda, tamiri
yapılan bağın üzerindeki gerilimin azaltılabilmesi, pos-
terior ve rotasyonel stabilitenin sağlanabilmesi için PLK
yapılarının da birlikte tamiri gerekir.[18,23,24]
Seebacher ve ark.[25] 1982 yılında gerçekleştirdikleri
diseksiyon çalışmalarında PLK yapılarını üç tabaka ola-
rak tanımlamışlardır. Literatürdeki diğer çalışmalar da
dikkate alındığında yüzeyden derine doğru sıralanan
bu üç tabakada bulunan yapılar:[1,7,17,25,26]
Birinci tabaka: İliotibial bant (ITB) ve biseps tendo-
nu (bu yapılara ek olarak n. fibularis communis).
İkinci tabaka: Lateral patellar retinakulum (LPR),
gastroknemiusun lateral başı (GLB).
Üçüncü tabaka: Bu tabaka da kendi içinde iki taba-
kaya ayrılabilir: (i) Yüzeysel tabaka; lateral kollateral
bağ (LKB) ve fabellofibuler bağ (FFB). (ii) Derin tabaka;
TOTBİD Dergisi
eklem kapsülü (koroner ya da meniskotibial bağ),
arkuat bağ (AB), popliteo-fibuler bağ (PFB) ve poplite-
us kasının tendonu.
Üçüncü tabaka PLK’nin oldukça fazla varyasyon
gösteren ve en az bilinen yapılarının bulunduğu
tabakadır.[7] Bazı yazarlar, daha sınırlı olarak, sadece
bu yapıları dizin PLK yapıları olarak kabul etmişler ve
dizin posterolateral kompleksi,[27] ya da arkuat bağ
kompleksi[13,19] olarak ifade etmişlerdir.
Posterolateral köşe yapılarından iliotibial bant,
biseps femoris, popliteus ve gastroknemiusun lateral
başı dinamik (aktif) olarak stabiliteyi sağlarken; late-
ral kollateral bağ, arkuat bağ kompleksi (arkuat bağ,
fabellofibuler bağ ve kısa lateral bağdan oluşur), pop-
liteofibuler bağ ve koroner (meniskotibial) bağ statik
(pasif) stabiliteyi sağlar. Ayrıca posteromedial köşenin
iç kenarında bulunan arka çapraz bağ ve menisko-
femoral bağlar da tibia’nın posterior translasyonunu
önleyerek statik stabilitede önemli rol oynarlar.[5,28]
Burada dizin posterolateral köşesinde yer alan ve
posterolateral stabiliteden sorumlu bu yapılar, yüzey-
den derine doğru detaylarıyla incelenecektir.
İliotibial bant (Tractus iliotibialis)
Fasya lata (Fascia lata)’nın lateral bölümü tensor
fasya lata ve gluteus maksimus (m. gluteus maximus)
kaslarının tendonlarının katılımıyla sağlam kalın bir
yapı şeklinde uyluğun dış yüzünde bacağa kadar
uzanır. İliotibial bant denilen bu yapı yukarıda iliyak
krista’nın (crista iliaca) dış kenarına ve spina iliya-
ka anterior superior (spina iliaca anterior superior,
SIAS)’a tutunur. Bacağa uzanan kısmı, büyük bölü-
mü “Gerdy tüberkülü” olarak bilinen çıkıntıda olmak
üzere tibia’nın dış kondilinin anterolateral yüzünde,
biseps femoris ve vastus lateralis kaslarının fibröz
uzantıları ile birlikte sonlanır (Şekil 1).[16,28-32]
İliotibial bant yüzeysel, derin ve kapsüloosseöz
tabakalara ayrılır. Yüzeysel tabaka derinin kardırılma-
sını takiben karşılaşılan tabakadır. Bu tabakanın açıl-
masıyla ortaya çıkan derin liflerin (derin ve kapsülo-
osseöz tabakalar) bir bölümü dış epikondil yakınında
femur’un lateral yüzüne, bir bölümü ise lateral inter-
musküler septuma tutunur. Bu derin lifler “Kaplan lif-
leri” olarak da bilinir. İliotibial bandın ön bölümü kıv-
rılarak patella’nın lateral kenarında sonlanır. Bu lifler
ise “iliopatellar bant” olarak adlandırılır (Şekil 1).[29,30]
İliotibial bant dizin ekstansiyonu sırasında öne,
fleksiyonu sırasında ise arkaya doğru hareket eder.
Ekstansiyon pozisyonundaki dizde varus’u önleyerek,
lateral bağlar ve kapsüler yapılar ile birlikte dizin sta-
bilitesine yardımcı olur.[28]
Dizin posterolateral köşe anatomisi ve klinik önemi 47

Biseps femoris kası (M. biceps femoris) nır. Bu kapsülün posterolaterali ile gastroknemiusun
lateral başı ve iliotibial bandın kapsüloosseöz taba-
Biseps femoris, uzun ve kısa olmak üzere iki başı
kası arasında sağlam bir bağlantı oluşturur. Kapsüler
bulunan, uyluğun arka kompartmanında yer alan iğ
bandın en distal kenarı fabellofibuler bağdır.[34,36]
şeklinde bir kastır. Siyatik sinirin tibial bölümünden
Anterior bant lateral kollateral bağın medialine geçer
innerve olan uzun başı diğer iskiokrural kaslarla bir-
ve meniskotibial bağ ile birlikte tibia’nın proksimal
likte, tuber ischiadicum’a tutunan ortak hamstring
bölümünün dış yüzüne tutunur. Ön çapraz bağ hasarı
tendon aracılığı ile pelvis iskeletinden başlar. Linea
ile birlikte anterior bant meniskotibial bağ ile birlikte
aspera’nın labium laterale’sinin alt bölümünden ve tutunduğu bu bölgeden küçük bir kemik parçası ile
lateral intermusküler septumdan başlayan kısa başı, birlikte ayrılır. Bu avülsiyon kırığı “Segond kırığı” ola-
siyatik sinirin n. fibularis communis bölümünden rak adlandırılmıştır.[14,16,37]
innerve olur.[16,31-33]
Fibuler sinir (n. fibularis communis) PLK’de yapılan
Basit bir gözlemle kasın lateral kollateral bağın cerrahi sırasında ilk tespit edilmesi gereken yapıdır.
üzerinden geçerek fibula başında sonlandığını söy- Biseps femoris tendonunun hemen arkasında ve deri-
leyebiliriz. Bununla birlikte daha detaylı çalışmalar- ninde bulunur. Fibula başının dış yüzünde, apeksinin
da, uzun ve kısa başa ait tendonların farklı nokta- 1.5-2 cm distalinde uzanır (Şekil 1).[16,31]
larda sonlanan birçok bölümü ortaya konulmuştur.
Uzun başa ait tendonun farklı noktalara uzanan LATERAL KOLLATERAL BAĞ (LKB)
beş komponenti olduğu gösterilmiştir. Bunlardan [LIGAMENTUM COLLATERALE LATERALE
ikisi direkt bant ve anterior bant olarak tanımla- (FIBULARE)]
nan tendinöz komponentler, kalan üçü ise yansı- Lateral kollateral bağ ekstansiyonda ve ilk 30
yan (reflected) bant, anterior ve lateral aponörotik derecelik fleksiyonda varus zorlamasına karşı dizin en
genişlemeler olarak adlandırılan fasyal komponent- önemli stabilizatörüdür. Ek olarak yine ekstansiyona
lerdir. Direkt ve anterior bantlar ile lateral aponö- yakın açılarda tibia’nın dış rotasyonunu da sınırlar.
rotik genişleme en önemli bölümlerdir. Direkt bant Otuz derecenin üstündeki fleksiyon açılarında ise bağ
fibula’nın stiloid çıkıntısının lateral yüzünde, ante- biraz gevşer.[21]
rior bant lateral kollateral bağın üzerinden geçerek
tibia’nın lateral kondilinde sonlanır. [34] Anterior bant
ile lateral kollateral bağ arasında küçük bir bursa
bulunur.[35] Lateral aponörotik genişleme ise lateral
kollateral bağın posterolateralinde bisepsin uzun ve
kısa başlarını bağlar.[16,34,36]
Biseps femorisin kısa başının tendonu ise altı bölü-
me ayrılır. Üç tendinöz bant (direkt, kapsüler ve anteri-
or), diğer üç tendinöz olmayan bant ile birlikte uzanır.
Üç tendinöz olmayan bantın birincisi biseps femorisin
uzun başının tendonunda; ikincisi, fibuler kollateral
bağın posteromedial tarafında biseps femorisin hem
kısa, hem de uzun başına tutunan bir aponevrotik
uzantıda; üçüncüsü ise iliotibial bandın kapsüloos-
seöz tabakası ile kaynaşarak, kapsüler kolun hemen
lateralinde sonlanır. Bu kaynaşma, iliotibial bandın
yüzeysel tabakası ile biseps femoris arasında yakın bir
bağlantı oluşturur.[14,34,36]
Kısa başın en önemli sonlanmalarını üç tendinöz
bölüm (direkt, kapsüler ve anterior) oluşturur. Bu
bölümler fibula başı seviyesinde kolaylıkla görülebi-
lir. Direkt bant, üç tendinöz parçadan en az önemli
olanıdır ve fibula’nın stiloid çıkıntısının posterolateral
yüzüne tutunur.[16,34,36] Kapsüler bant kısa başın asıl
tendonundan kapsülün posterolateral yüzüne uzanır Şekil 1. Sağ dizin lateralden görüntüsü. Posterolateral
ve fibula başının apeksinin hemen lateralinde sonla- köşenin yüzeysel yapıları görülüyor.
48
Lateral kollateral bağın femoral orijini ekstrakap-
sülerdir ve lateral epikondil elle muayene edilerek
rahatlıkla tespit edilebilir. Bağın femoral orijini lateral
epikondilin 1.4 mm proksimalinde ve 3,1 mm arkasın-
da küçük bir çöküntü alanında bulunur.[38]
Lateral kollateral bağ yaklaşık 70 mm uzunlu-
ğundadır ve distalde fibula başının lateral yüzünde
sonlanır (Şekil 2, 3). Cerrahi sırasında biseps femoris
tendonuna paralel 3 cm’lik bir insizyonla rahatlıkla
ortaya konulabilir. İnsizyon fibula başının proksimal
bölümü üzerinde yapılır ve biseps femorisin uzun
başının anterior bandının kesilmesi gerekir.[34] Bu kesi
ile ters “J” şeklinde LKB’nin distal 1/4’lük bölümünü
ön-içten çevreleyen bisepsin subtendinöz bursası
ortaya konur.[35]
Lateral kollateral bağın fibuler insersiyosu
fibula’nın ön kenarının 8.2 mm arkasında ve fibula
başının apeksinin 28.4 mm ön-alt bölümünde bulunur
(Şekil 2). Bu bağ fibula başının genişliğinin (ortalama
ön arka genişlik 36.9 mm) yaklaşık %38’i (ort. 13.9 mm)
kalınlığındadır.[34,38]
Popliteus Kası ve Popliteus Kompleksi
Popliteus kası tibia’nın proksimal bölümünün
arka yüzünden başlar (Şekil 2, 4). Popliteal çukurun
Şekil 2. Sağ dizin posteriordan görüntüsü. Eklem kapsülü-
nün arka bölümü de dahil olmak üzere kapsülün üzerindeki
tüm yumuşak dokular uzaklaştırılmıştır. Popliteus kası ve
postrolateral köşenin derin tabakasında (III. tabaka) bulu-
nan önemli yapılar görülüyor. Asterisk posterosuperior
popliteomeniskal fasikülü göstermektedir. AÇB: Arka çapraz
bağ; ÖÇB: Ön çapraz bağ; LKB: Lateral kollateral bağ; AB: Arkuat bağ; PFB:
Popliteofibuler bağ.
TOTBİD Dergisi
tabanında bulunan bu kas, tibial sinir tarafından
innerve olur. Oblik olarak dışa ve yukarıya doğru
seyreden kas, popliteal çukurun 1/3 lateral bölümün-
de, yaklaşık 54.5 mm uzunluğunda bir tendon halini
alır.[36] Bu tendon dizin PLK yapıları içinde önemli
bir yer tutar. Yukarı doğru seyrine devam eden ten-
don, koroner bağda bulunan popliteal açıklıktan
(hiatus’tan) geçerek eklem boşluğuna girer ve lateral
femoral kondilin dış yüzünde sonlanır. Popliteal açık-
lık “lateral menisküsün çıplak alanı” olarak da bilinir
(Şekil 5a, b).[25]
Popliteus kası tibia’ya iç rotasyon yaptırır. Aynı
zamanda lateral menisküsün dinamik stabilizasyo-
nundan da sorumludur. Bu kas fonksiyonlarını ger-
çekleştirebilmek için dizin posterolateralinde birçok
yapı ile bağlantı kurar. Popliteus kas-tendon ünitesi
ile birlikte bu yapının fibula, tibia ve lateral menisküs
ile bağlantıları “popliteus kompleksi”ni oluşturur.[39]
Anterior ve posterior popliteofibuler bağlar, fibula ile
olan bağlantılarını sağlar ve birlikte “arkuat bağ” ola-
rak bilinir (Şekil 2, 4). Tibia ile bağlantısı ise “muskülo-
aponevrotik bağlantı” olarak bilinir. Lateral menisküse
üç adet popliteomeniskal fasikül ile tutunmuştur. Bu
bağlantıları sayesinde tibia’nın dış rotasyonuna yanıt
olarak dizin dinamik ve statik stabilitesini sağlar.[36,38]
Şekil 3. Yaklaşık 90 derecelik fleksiyondaki sağ dizin late-
ralden görüntüsü. Eklem kapsülü ve üzerindeki yapıların
büyük bölümü uzaklaştırılmış. Lateral kollateral bağ, pop-
liteus tendonu ve ilişkili yapılar görülmekte. Yıldız fibula
başının apeksini işaret ediyor. Anteroinferior popliteomen-
sikal fasikül. LKB: Lateral kollateral bağ; AIPMF: Antero-inferior poplite-
omensikal fasikül.
Dizin posterolateral köşe anatomisi ve klinik önemi 49

lateralinden başlamalı, lateral kollateral bağa paralel

Şekil 4. Sağ dizin posteriordan görüntüsü. Dizin posterola-
teral köşesi üzerinde yer alan popliteus kasının yüzeyelin-
deki yapılar mediale, laterale ve superiora ekarte edilmiştir.
Yıldız fibula başının apeksini işaret ediyor. LKB: Lateral kollateral
bağ; AB: Arkuat bağ; PİPMF: Postero-inferior popliteomeniskal fasikül.
Popliteus kasının femoral insersiyosu eklem boş-
luğunda bulunur ve ortaya konulabilmesi için eklem
kapsülünün kesilmesi (artrotomi) gerekir. Cerrahi yak-
laşım sırasında artrotomi, lateral epikondilin hemen
olarak devam etmeli ve lateral menisküs çevresin-
de sonlandırılmalıdır. Popliteus tendonu femur’un
lateralinde popliteal oluk içinde kolayca bulunabilir.
Tendon, oluğun ön 1/5 ve proksimal 1/2’lik bölümü-
ne tutunur (Şekil 5, 6). Oluğun kesit alanı ortalama
3.4 cm2 iken, buradaki popliteus tendonunun tutun-
ma alanı 0.59 cm2’dir.[38]
Popliteusun insersiyosu lateral femoral kondilin dış
yüzünde lateral kollateral bağın önünde bulunur.[9,38]
Popliteusun tutunma alanı, LKB’nin tutunma alanın-
dan 18.5 mm, lateral epikondilden ise 15.8 mm alt-
önde bulunur. Popliteus tendonu, yaklaşık 112 dere-
celik fleksiyona kadar oluğa tam olarak yerleşmez ve
öne doğru hafif çıkık pozisyonda bulunur (Şekil 6). [38]
Popliteus tendonu proksimale ve laterale doğru
seyrederken lateral menisküsün dinamik stabilitesine
katkıda bulunan üç bant gönderir. Bu fibröz bantlar
“popliteomeniskal fasiküller” olarak bilinir.[9,37]
İlk meniskal fasikül (posteroinferior popliteomniskal
fasikül) popliteus kası ile posterior kapsül ve lateral
menisküs arasında aponörotik bir bağlantıdır (Şekil 4).
Posterosuperior popliteomeniskal fasikül, popliteus
tendonunun üst-iç yüzünden, kapsülün posteriorun-
dan girerken ayrılır. Lateral menisküsün arka boynu-
zu ve meniskofemoral bağ ile kaynaşır (Şekil 2).[9,37]
Posteroinferior popliteomeniskal fasikül tendonun
hemen medialinde popliteus kas aponörozundan

(a) (b)

Şekil 5. (a) Medial kondili çıkarılmış ektansiyondaki sağ diz ekleminin posterolateralden ve (b)
lateralden görüntüsü. Şekil 5a’da politeus tendonu ekartör ile laterale çekilerek lateral menisküs
üzerindeki çıplak alan (*) görünüyor. Şekil 5b’de ise yine aynı alan lateral kollateral bağın kal-
dırılmasıyla lateralden görünür hale getirilmiş. LKB: Lateral kollateral bağ; PFB: Popliteofibuler bağ; AİPMF:
Antero-inferior popliteo meniskal fasikül.
50 TOTBİD Dergisi

oluşurken posterosuperior popliteomeniskal fasikül,
popliteus tendonundan oluşur. Wrisberg bağı (pos-
terior meniskofemoral bağ) lateral menisküsün arka
boynuzunu medial femoral kondile bağlayarak lateral
menisküse ilave bir stabilizasyon sağlarken bu iki
fasikülü de ayırır.[36] Son olarak, anteroinferior poplite-
omeniskal fasikül popliteus tendonundan en distalde
ayrılır (Şekil 3, 5). Popliteus tendonunun ön kenarından
lateral menisküsün orta 1/3 bölümüne uzanır ve popli-
teal açıklığın ön sınırını yapar.[9,36,37]
Bu üç popliteomeniskal fasikülün ayrı ayrı biyo-
mekanik özellikleri tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak
üçü birlikte lateral menisküsü stabilize eder ve dizin
varusa zorlanması durumunda menisküsün medialde
sıkışmasını önler.[40] Bu fonksiyon tibia’nın kıkırdak
yüzeyi üzerinde mediale göre daha hareketli olan
lateral menisküs için önemlidir.
Popliteofibuler bağ (PFB), PLK’de, popliteus ten-
donundan sonra en belirgin ikinci yapı olarak göze
çarpar (Şekil 2, 5b). Bu bağın ön ve arka olmak üzere
iki bölümü vardır. Bu bölümler popliteus tendonun-
dan muskülotendinöz bileşke yakınında ayrılırlar.[38]
Popliteus ve fibula arasında sıkı bir bağlantı oluş-
turan bu bağ “Y” şeklinde bir yapılanma gösterir.[16]
Posterolateral köşe hasarında onarılan bölüm, bağın
daha kalın olan arka bölümüdür. Bu bölüm fibula’nın
stiloid çıkıntısının posteromedial yüzünde, bu yapının
tepesinden yaklaşık 1.6 mm distale tutunur. Bu alan
fabellofibuler bağın tutunma alanının hemen önünde
bulunur. Bağın ön bölümü ise lateral kollateral bağın
medialinde, fibuler stiloid çıkıntının anteromedial
yüzünde yaklaşık 2.8 mm distale tutunur.[16]
Popliteofibuler bağ dizin varusunu, eksternal
rotasyonunu ve tibia’nın posterior translasyonunu
engeller. Bu fonksiyonları ile dizin posterolateral köşe-
sinde statik stabilizasyonu sağlayan önemli bir yapı-
dır.[37,39] Kopması için yaklaşık 298 N güç gerekir.[16]
Yırtılması dışında fibula başından küçük bir kemik
parçası ile birlikte ayrılabilir (avülsiyon). Buna arkuat
kırık adı verilir. Arkuat kırık genellikle çapraz bağ yara-
lanmaları ile birlikte görülür. Popliteus ve popliteofi-
buler bağlar, hem dinamik hem de statik fonksiyon-
ları ile dizin posterolateral stabilitesinde çok önemli
yapılardır. Dolayısıyla posterolateal köşe tamirinde de
önemli yer tutarlar.
Popliteofibuler bağın arkasında inferior lateral
genikulat arter bulunur. Bu arter popliteal arterden
ayrılır ve eklem kapsülünün arka yüzü boyunca, lateral
menisküsün üst kenarına komşu olarak seyreder. Arter
PFB ile fabellofibuler bağ (FFB) arasından geçer.[16,25]
Popliteus kompleksinin son elemanı popliteoti-
bial insersiyondur. Bu bağlantı, popliteus kasının ön
yüzünden arka çapraz bağın tutunma alanının hemen
lateraline uzanan direkt bir bağlantıdır. Bu bölgede

(a) (b)

Şekil 6. (a) Medial kondili çıkarılmış sağ diz ekleminin ektansiyonda ve (b) yaklaşık 110 derecelik
fleksiyonda lateralden görüntüsü. Büyük beyaz ok popliteal oluğu işaret ediyor. Ekstansiyonda
popliteus tendonunun büyük bölümü bu oluğun önünde tam olmayan çıkık pozisyonunda iken
şekil 6a’da oluğa tam olarak oturması ancak yaklaşık 110 derecelik fleksiyonda gerçekleşir. LKB:
Lateral kollateral bağ.
Dizin posterolateral köşe anatomisi ve klinik önemi
eklem kapsülünün arka yüzüne ve lateral menisküsün
alt kenarına tutunur. Kapsül üzerindeki tutunma alanı,
koroner bağın olmadığı popliteus tendonunun medi-
alinde bir bölgedir.[37,38]
Gastroknemiusun Lateral Tendonu
(GLT) (M. gastrocnemius, caput laterale)
Gastroknemiusun lateral tendonu femur’un
distalinde lateral kondilin üzerinde, suprakondi-
ler çıkıntı ve çevresinden başlar. Biseps femorisin
tendonunun iç ve alt bölümünde yapılan künt
diseksiyonla bu tendon rahatlıkla ortaya konulabi-
lir. Tutunma alanı LKB’nin yaklaşık 13.8 mm, popli-
teus tendonunun ise 28.4 mm arkasında bulunur.
Fibula’nın stiloid çıkıntısı seviyesinde PFB’nin lifleri
ile kaynaşır ve bu bağ ile birlikte posterolateral sta-
biliteye katkıda bulunur. [38]
Eklem Kapsülü ve Lateral Kapsüler Bağ
Eklem kapsülü yüzeysel ve derin olmak üzere
iki tabakalıdır. Bu iki tabaka üzerlerini örten iliotibi-
al bandın ön tarafında bir araya gelir. İnferior late-
ral genikulat arter bu iki kapsüler tabaka arasında
ilerler.[16] Embriyolojik olarak asıl kapsülden gelişen
yüzeysel tabaka lateral kollateral bağı kuşatır ve fabel-
lofibuler bağın arkasında sonlanır. Derin tabaka ise
filogenetik olarak daha yeni bir yapıdır ve fibula’nın,
femur’un lateralinden aşağı kaymasıyla ortaya çıkmış-
tır. Posterolaterale doğru uzanan bu tabaka koroner
bağı ve popliteus tendonunun geçeceği açıklığı oluş-
turur (Şekil 3). Lateral menisküs boyunca seyreder ve
popliteusun kas-tendon bileşkesinden popliteofibuler
bağdaki sonlanma yerine kadar uzanır. Bağın en alt ucu
fibula’nın arka yüzüne kadar uzanır. Kapsüler refleksi-
yon ise tibia’nın proksimalinde, subkondral yüzeyin en
fazla 14 mm distaline uzanır. Bu, sirküler fiksatörlerin
pinlerinin artiküler yüzeyden 15 mm distalde yerleşti-
rilmesi, pin yoluyla dizde oluşabilecek iyatrojenik sep-
sisin önüne geçilebilmesi açısından çok önemlidir.[41]
Dizin eklem kapsülü anterior, lateral ve posterior
olmak üzere üç bölüme ayrılabilir. Anterior bölüm
patellar tendonun lateralinden popliteus tendonunun
femur üzerindeki tutunma yerinin ön sınırına kadar
uzanır. Bu bölüm patellar yağ yastığına, intermenis-
kal bağa ve lateral menisküsün ön boynuzuna tutu-
nur. Lateral bölüm popliteus tendonunun tutunma
yerinin ön sınırından gastroknemiusun lateral başının
tutunma yerine kadar uzanır. Kapsülün posterior bölü-
mü ise lateral kondilin artiküler sınırının proksimaline
tutunur.[7,20] Kapsülün bu bölümü medialden laterale
doğru plantaris ve gastroknemiusun lateral başı ile
örtülüdür. Distalde ise popliteusun kas-tendon bileşke-
si ve popliteofibuler bağın arka bölümü ile birleşir.[25,31]
51
Orta 1/3 lateral kapsüler bağ, eklem kapsülünün
lateral bölümünün kalınlaşmasıdır ve meniskofemoral
ve meniskotibial olmak üzere iki bölümden oluşur. Bu
bağ dizin medialindeki derin medial kollateral bağın
karşılığı olarak kabul edilir. Meniskofemoral kom-
ponenti femur’dan lateral menisküse, meniskotibial
komponenti ise tibia’dan menisküse uzanır. Lateral
menisküs popliteal açıklığın önünde lateral kapsüler
bağın meniskotibial komponenti ile stabilize edilir.
Biyomekanik olarak bu yapının, dizin varus instabili-
tesine karşı önemli sekonder stabilizatörlerinden biri
olduğu düşünülür.[36,37]
Lateral Menisküsün Koroner Bağı
Bu bağ lateral kapsüler bağın arkasında, popliteal
açıklığın ön sınırından posterior popliteomeniskal
fasikülün lateraline kadar uzanan, eklem kapsülü-
nün arka bölümünün meniskotibial parçasıdır. Lateral
menisküsün arka boynuzunu korur. Ayrıca klinik ola-
rak tibia’nın hiperekstansiyonunu ve posterolateral
rotasyonunu sınırlandırması nedeniyle önemlidir.[36]
Fabellofibuler Bağ
Fabellofibuler bağ biseps femorisin kısa başının
kapsüler bandının distal kenarıdır.[37] Bağ fabella’nın
dış kenarından distale ve laterale doğru uzanarak
popliteofibuler bağın tutunma yerinin arkasında fibu-
la başında sonlanır. Fabella’nın bulunmadığı durum-
larda bağ, femur’un suprakondiler çıkıntısının arka
yüzünde, eklem kapsülün yüzeysel tabakası olarak
gastroknemiusun lateral başının tendonuna uzanır.
Fabella %20 oranında bulunur.[37] Fabella’nın yoklu-
ğunda bazı yazarlar bu bağı “kısa lateral bağ” olarak
tanımlamışlardır.[16,25,42] Bağ üzerindeki geriliminin en
yüksek olduğu durum dizin tam ekstansiyon duru-
mudur. Diz fleksiyonda iken bağ gevşer ve tespiti
zorlaşır.[36,42] Bu nedenle bağın klinik önemi özellikle
ekstansiyona yakın açılarda ortaya çıkar. Bununla bir-
likte bağ ile ilgili detaylı biyomekanik çalışma bulun-
mamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Covey DC. Injuries of the posterolateral corner of the knee.
J Bone Joint Surg [Am] 2001;83-A:106-18.
2. Andrews JR, Baker CL, Curl WW, Gidumal R. Surgical repair
of acute and chronic lesions of the lateral capsular liga-
mentous complex of the knee. In: Feagin JA Jr, editor. The
crucial ligaments: diagnosis and treatment of ligamentous
injuries about the knee. New York: Churchill Livingstone;
1988. p. 425-38.
3. Minowa T, Murakami G, Suzuki D, Uchiyama E, Kura H,
Yamashita T. Topographical histology of the posterolat-
eral corner of the knee, with special reference to lami-
nar configurations around the popliteus tendon: a study
of elderly Japanese and late-stage fetuses. J Orthop Sci
52
2005;10:48-55.
4. Wadia FD, Pimple M, Gajjar SM, Narvekar AD. An anatomic
study of the popliteofibular ligament. Int Orthop 2003;
27:172-4.
5. Raheem O, Philpott J, Ryan W, O’Brien M. Anatomical
variations in the anatomy of the posterolateral corner of the
knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:895-900.
6. Bolog N, Hodler J. MR imaging of the posterolateral corner
of the knee. Skeletal Radiol 2007;36:715-28.
7. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner
of the knee. Anatomy, biomechanics and management of
injuries. Injury 2004;35:68-75.
8. Last RJ. The popliteus muscle and the lateral meniscus:
with a note on the attachment of the medial meniscus. J
Bone Joint Surg [Br] 1950;32-B:93-9.
9. Stäubli HU, Birrer S. The popliteus tendon and its fascicles
at the popliteal hiatus: gross anatomy and functional
arthroscopic evaluation with and without anterior cruciate
ligament deficiency. Arthroscopy 1990;6:209-20.
10. Sudasna S, Harnsiriwattanagit K. The ligamentous struc-
tures of the posterolateral aspect of the knee. Bull Hosp Jt
Dis Orthop Inst 1990;50:35-40.
11. Watanabe Y, Moriya H, Takahashi K, Yamagata M, Sonoda
M, Shimada Y, et al. Functional anatomy of the posterolat-
eral structures of the knee. Arthroscopy 1993;9:57-62.
12. Fabbriciani C, Oransky M, Zoppi U. The popliteal muscle:
an anatomical study. Arch Ital Anat Embriol 1982;87:203-17.
[Abstract]
13. Hughston JC, Jacobson KE. Chronic posterolateral rotatory
instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67:351-9.
14. Cooper JM, McAndrews PT, LaPrade RF. Posterolateral
corner injuries of the knee: anatomy, diagnosis, and treat-
ment. Sports Med Arthrosc 2006;14:213-20.
15. Lasmar RC, Marques de Almeida A, Serbino JW Jr, da Mota
Albuquerque RF, Hernandez AJ. Importance of the differ-
ent posterolateral knee static stabilizers: biomechanical
study. Clinics (Sao Paulo) 2010;65:433-40.
16. Sanchez AR 2nd, Sugalski MT, LaPrade RF. Anatomy and
biomechanics of the lateral side of the knee. Sports Med
Arthrosc 2006;14:2-11.
17. Alpert JM, McCarty LP, Bach BR Jr. The posterolateral corner
of the knee: anatomic dissection and surgical approach. J
Knee Surg 2008;21:50-4.
18. Ricchetti ET, Sennett BJ, Huffman GR. Acute and chronic
management of posterolateral corner injuries of the knee.
Orthopedics 2008;31:479.
19. DeLee JC, Riley MB, Rockwood CA Jr. Acute posterolat-
eral rotatory instability of the knee. Am J Sports Med
1983;11:199-207.
20. Baker CL Jr, Norwood LA, Hughston JC. Acute posterolat-
eral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am]
1983;65:614-8.
21. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the pos-
terolateral and cruciate ligaments in the stability of the
human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg
[Am] 1987;69:233-42.
22. Gardner MJ, Yacoubian S, Geller D, Suk M, Mintz D, Potter
H, et al. The incidence of soft tissue injury in operative
tibial plateau fractures: a magnetic resonance imaging
analysis of 103 patients. J Orthop Trauma 2005;19:79-84.
23. LaPrade RF, Muench C, Wentorf F, Lewis JL. The effect of
TOTBİD Dergisi
injury to the posterolateral structures of the knee on force
in a posterior cruciate ligament graft: a biomechanical
study. Am J Sports Med 2002;30:233-8.
24. McGuire DA, Wolchok JC. Posterolateral corner reconstruc-
tion. Arthroscopy 2003;19:790-3.
25. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL, Warren RF. The struc-
ture of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint
Surg [Am] 1982;64:536-41.
26. Malone AA, Dowd GS, Saifuddin A. Injuries of the posterior
cruciate ligament and posterolateral corner of the knee.
Injury 2006;37:485-501.
27. Juhng SK, Lee JK, Choi SS, Yoon KH, Roh BS, Won JJ. MR
evaluation of the “arcuate” sign of posterolateral knee
instability. AJR Am J Roentgenol 2002;178:583-8.
28. Lunden JB, Bzdusek PJ, Monson JK, Malcomson KW,
Laprade RF. Current concepts in the recognition and treat-
ment of posterolateral corner injuries of the knee. J Orthop
Sports Phys Ther 2010;40:502-16.
29. Terry GC, Hughston JC, Norwood LA. The anatomy of
the iliopatellar band and iliotibial tract. Am J Sports Med
1986;14:39-45.
30. Kaplan EB. The iliotibial tract; clinical and morphological
significance. J Bone Joint Surg [Am] 1958;40-A:817-32.
31. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy. 4th ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
32. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 1. Cilt. 2. Baskı. Ankara: Güneş
Kitabevi; 2006.
33. Standring S. Gray’s anatomy. 40th ed. Spain: Churchill
Livingstone Elsevier; 2008.
34. Terry GC, LaPrade RF. The biceps femoris muscle complex
at the knee. Its anatomy and injury patterns associated
with acute anterolateral-anteromedial rotatory instability.
Am J Sports Med 1996;24:2-8.
35. LaPrade RF, Hamilton CD. The fibular collateral ligament-
biceps femoris bursa. An anatomic study. Am J Sports Med
1997;25:439-43.
36. Terry GC, LaPrade RF. The posterolateral aspect of the
knee. Anatomy and surgical approach. Am J Sports Med
1996;24:732-9.
37. LaPrade RF, Wentorf F. Diagnosis and treatment of postero-
lateral knee injuries. Clin Orthop Relat Res 2002;402:110-21.
38. LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L. The postero-
lateral attachments of the knee: a qualitative and quantita-
tive morphologic analysis of the fibular collateral ligament,
popliteus tendon, popliteofibular ligament, and lateral
gastrocnemius tendon. Am J Sports Med 2003; 31:854-60.
39. Larson RV, Tingstad E. Lateral and posterolateral instability
of the knee in adults. In: DeLee JC, Drez D, Miller MD, edi-
tors. Delee & Drez’s orthopaedic sports medicine: principles
and practice. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2003. p.
1968-94.
40. Simonian PT, Sussmann PS, van Trommel M, Wickiewicz TL,
Warren RF. Popliteomeniscal fasciculi and lateral meniscal
stability. Am J Sports Med 1997;25:849-53.
41. Reid JS, Van Slyke MA, Moulton MJ, Mann TA. Safe place-
ment of proximal tibial transfixation wires with respect to
intracapsular penetration. J Orthop Trauma 2001;15:10-7.
42. Kaplan EB. The fabellofibular and short lateral ligaments of
the knee joint. J Bone Joint Surg [Am] 1961;43-A:169-79.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):53-60

Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi

Surgical anatomy of the lateral aspect of the ankle joint

Ayhan Cömert,1 Mahmut Uğurlu2

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara;
2
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara

İnsan vücudunda en sık şekilde zarar gören bağlar, ayak
bileğinin lateral kollateralinde bulunan bağ kompleksindeki
bağlardır. Bu nedenle, ayak bileği ekleminin instabilitesine
neden olan mekanizmayı anlamak için bu yapıların anato-
misinin ve fonksiyonlarının çok iyi bilinmesi gerekir. Ayak
bileği ekleminin pasif stabilitesi bağlar ile sağlanırken, aktif
stabilitesi kasların desteği ile sağlanır. Talus’a tutunan kas
bulunmaması nedeniyle talus’un stabilitesi, buraya tutunan
bağlar ve komşu kemik yapılarla sağlanır. Ligametum talofi-
bulare anterior (anterior talofibuler bağ) plantar fleksiyonda
çok yüksek seviyede gerildiğinden inversiyon yaralanma-
larında en sık şekilde kopan bağdır. Ayak bileği bağların
yaralanma mekanizmasının iyi anlaşılabilmesi için, ligame-
tum talofibulare anterior (anterior talofibuler bağ), liga-
metum talofibulare posterior (posterior talofibuler bağ)
ve ligamentum calcaneofibulare’den (kalkaneofibuler bağ)
oluşan ligamentum collaterale laterale’nin (lateral kollateral
bağın) anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Bu mekanizmanın
anlaşılması ayrıca, bağ yaralanmalarının klinik ve radyolojik
tanısının konulması ve bağların cerrahi rekonstrüksiyonun
planlanabilmesi açısından da önemlidir. Anatomik varyas-
yonların biyomekanik etkilerini ve bağlar arasındaki açı fark-
larının ayak bileği stabilitesinde oynadıkları rolün önemini
aydınlatabilmek için öncelikle normal anatomiyi ve ilişkili
biyomekanik etkisini iyice kavramak gerekmektedir.
Anahtar sözcükler: Anatomi; ayak bileği eklemi; instabilite; liga-
mentum collaterale laterale.
The most frequently injured ligaments in the human body are
the ligaments of the ligament complex located in the lateral-
collateral aspect of the ankle. Therefore a thorough knowl-
edge of anatomy and function of these structures is required
to understand the mechanisms causing the instability of the
ankle joint. Ligaments provide passive stability of the ankle
joint, whereas active stability is provided by the support of the
muscles. Since there are no muscles inserting on the talus, the
stability of the talus is provided by the ligaments inserting on
the talus and the neighbouring bony structures. As the anteri-
or talofibular ligament is extremely streched in plantar flexion,
it is most frequently ruptured ligament during inversion inju-
ries. To understand the mechanism of injury of the ligaments
of the ankle, it is necessary have a comprehensive knowledge
about the anatomy the collateral lateral ligament, which
consists of anterior talofibular ligament, posterior talofibular
ligament, and calcaneofibular ligament. Understanding this
mechanism is also important for the radiological and clinical
diagnosis of ligament injuries and planning and performing
the surgical reconstruction of these ligaments. In order to
elucidate biomechanical effects of the anatomical variations
of the ligaments and the importance of the role of the angle
differences between the ligaments in joint stability, a precise
knowledge of the normal anatomy and its associated biome-
chanical effects is essential.
Key words: Anatomy; ankle joint; instability; lateral collateral
ligaments.

Ayak bileği eklemi (art. talocruralis) en sık yarala-
nan eklemlerden biri olmasına rağmen, literatürde
bu yapıların cerrahi anatomisi ile ilgili yeteri kadar
çalışma bulunmamaktadır.[1] Spor travmalarının büyük
kısmı, ayak bileğinin burkulması şeklinde olur.[2-4] Bu
burkulma %85 oranında ayak bileğinin inversiyonu
şeklinde olur ve bu esnada da ayak bileğinin latera-
lindeki yapılar zarar görür.[4,5] Ayak bileğinin kemik ve
yumuşak dokuları diğer eklemlerdeki kadar ayrıntılı
incelenmemiştir. Ayak bileği eklemini tibia, fibula ve
bu kemikler arasında uzanan sağlam bağlar oluştu-
rur. Eklem, modifiye türde tek aks etrafında adeta bir
menteşe gibi hareket eden ginglimus tipi eklemdir.
Ayak bu eklemde 30° ekstansiyon (dorsal fleksiyon)

• İletişim adresi: Dr. Ayhan Cömert. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Morfoloji Yerleşkesi, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 250 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: comertayhan@yahoo.com
• Geliş tarihi: 17 Ekim 2010 Kabul tarihi: 10 Kasım 2010
54
Şekil 1. Normal insanda sağ ayak bileğinin lateral yüzey
görüntüsü. Ayak bileğinin lateralindeki yapıların anatomik
projeksiyonu ve lateral kompartıman bölgesi gösterilmiştir.
ve 45° fleksiyon (plantar fleksiyon) yapabilmektedir.
Ayak bileğinin lateralindeki yapıların anatomik pro-
jeksiyonu ve ilişkileri Şekil 1’de gösterilmiştir. Ayak
bileği eklemini, a. tibialis anterior’un r. malleolaris
anterior lateralis ve medialis ve a. fibularis’in rr. mal-
leolares laterales’i besler. Duyusunu ise, n. fibularis
profundus, n. tibialis ve dalları alır.[6] Lig. collaterale
laterale embriyolojik olarak art. talocruralis ve art.
subtalaris ile birlikte gelişir. Art. subtalaris, embriyolo-
jik hayatın 8-14. haftaları arasında gelişir. Ondördüncü
haftaya gelindiğinde ligamentöz yapıların çevre yapı-
lardan net bir şekilde ayırt edildiği görülür.[7]
Malleolus lateralis’in tepe kısmı malleo-
lus medialis’e göre 1 cm daha distalde ve 2 cm’de
posterior’da bulunur. Talus, ikinci en büyük tarsal
kemik olup, os naviculare, calcaneus, tibia ve fibula ile
eklem yapar (Şekil 2). Talus’un büyük kısmı eklem yüz-
Tibia Fibula
Ligamentum
Talus tibiofibulare anterius
Ligamentum
talofibulare posterius
Ligamentum
calcaneofibulare
Calcaneus
Ligamentum talofibulare
anterius
Şekil 2. Sol ayak bileği ve lig. collaterale laterale’nin lateral-
den görünüşü. Lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibu-
lare ve lig. talofibulare posterius ve lig. tibiofibulare anteri-
us gösterilmiştir.
TOTBİD Dergisi
leri ile kaplıdır. Tibia’nın genişleyen alt ucuna “pilon”,
ön-arka ve iç-dış yönlerde konkav olan eklem yüzüne
ise, “tibial plafond” denir. Fibula’nın alt ucu olan mal-
leolus lateralis, tibia ve talus ile eklem yapar ve tibial
plafondun lateralinde bulunur. Tibia ile fibula’nın alt
uçları arasında oluşan az hareketli ekleme, syndes-
mosis tibiofibularis denir. Tibia ve fibula’nın kıkırdakla
kaplı distal eklem yüzleri, talus’un makarası “trochla-
ea tali” ile eklem yapar. Bir çatal-yuva şeklindeki bu
eklem yüzüne, “mortise” adı verilir. N. suralis, v. saphe-
na parva ve peroneal tendonlar, malleolus lateralis’in
hemen arkasında yer alırlar. N. suralis beşinci metatar-
sal kemiğin bazisi seviyesinde lateral ve medial olmak
üzere uç dallarına ayrılır. Fascia cruris ile devamlılık
gösteren derin fasya tabakası, ayak bileğinin her iki
yanında kalınlaşmalar gösterir. Ön taraftaki kalınlaş-
ma retinaculum musculorum extensorum superius
ve inferius olmak üzere iki bant oluşturur. Bu kalın-
laşmaların altında sinoviyal kılıf içerisindeki tendonlar
için osteoaponevrotik kanallar oluşur. Retinaculum
musculorum extensorum superius, medial (m. tibialis
anterior geçer) ve lateral kompartımanları (m. exten-
sor hallucis longus, m. extensor digitorum longus ve
m. fibularis tertius geçer) örter. Retinaculum musculo-
rum extensorum inferius ise medialde iki kola ayrılıp
“Y” harfi şeklini alır ve m. tibialis anterior’u örten
medial kompartımanı ve ekstansör kasların tendonla-
rını örten lateral kompartımanları oluşturur. Ayak bile-
ğinin arkasında, fascia cruris’in altında medial, lateral
ve posterior olmak üzere üç kompartıman daha olu-
şur. Ayağın lateral kısmında iki kalınlaşmış bant, malle-
olus lateralis ile calcaneus arasında m. fibularis longus
ve brevis’in tendonlarının geçtiği “fibular groove”u
oluşturur. Syndesmosis tibiofibularis, fibula’nın distal
Şekil 3. Taze kadavrada sol ayak bileğinin lateralden görün-
tüsü. Fibula’nın proksimal kısmı kesilerek laterale uzaklaştı-
rılmıştır. Syndesmosis tibiofibularis ile art. talocruralis’e katı-
lan fibula ve talus’un eklem yüzleri gösterilmektedir. Lig.
talofibulare anterius’un talus’a tutunduğu görülmektedir.
Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi
ucunun medial tarafında bulunan, eklem kıkırdağı ile
kaplı olmayan üçgen şeklindeki konveks eklem yüzü
ile tibia’nın aynı şekilli, fakat konkav olan yüzü arasın-
da oluşan fibröz bir eklemdir (Şekil 3). Lig. talofibulare
anterius inversiyonda en sık yaralanan bağdır.[8] Lig.
tibiofibulare anterius, malleolus lateralis’in ön kena-
rından yukarı-mediale doğru oblik olarak uzanır ve
tibia’nın anterolateral kabartısına yapışır. Bu bağın
liflerinin yaklaşık %20’si eklem içinde bulunur. Bu
bağın en distaldeki liflerinin, ayağın dorsifleksiyonu
esnasında talus domunun anterolateral kenarı ile
temas edebileceği edebilmektedir. Lig. tibiofibulare
posterius malleolus lateralis’in arka köşesinden yuka-
rı-mediale doğru uzanarak tibia’nın posterolateraline
yapışır ve transvers kısmı daha aşağı ve derinde bulu-
nur. Fibula’nın arka çıkıntısından başlayarak tibia’nın
eklem yüzünün arka kısmına ve malleolus medialis’in
medial kenarına ulaşacak şekilde yapışır. Arka tarafta
gerçek bir “posterior labrum” oluşturarak talus ile
tibia arasındaki eklem yüzünü genişletir. Plantar flek-
siyon esnasında ise tibia’nın posterior kenarında sıkı-
şır. Membrana interossea cruris bu bölgede fibula’nın
diyafizinden, tibia’nın diyafizine uzanan kısa fibröz
bantlardan oluşur. Bu lifler tibiofibuler sinoviyal oluk
üzerinde bir kemer oluşturur.
Lig. collaterale laterale kompleksi, malleolus
lateralis’i talus ve calcaneus’a bağlar. Önden arkaya
lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare ve lig.
talofibulare posterius olmak üzere üç bağdan olu-
şur (Şekil 2). Lig. collaterale laterale’nin anatomisinin
bilinmesi, bağların yaralanmalarının klinik ve radyolo-
jik tanısının konulması ve cerrahi rekonstrüksiyonun
planlanabilmesi açısından önemlidir.[1,9] Cerrahi düzelt-
me planlanırken, girişimin başarılı olabilmesi için bağ-
ların anatomisine mümkün olduğunca sadık kalınması
gerekmektedir.[1] Lig. talofibulare anterius yassı ve
dört kenarlı bir bağdır. Uzunluğu ortalama 15-20
mm, genişliği 6-10 mm ve kalınlığı 2-5 mm kadardır.
Malleolus lateralis’in ön yüzünün inferior’undan baş-
lar ve talus boynuna yapışır (Şekil 3). Değişmekle bera-
ber genellikle iki ayrı banttan oluşur ve üst bant daha
geniş ve daha sağlamdır. Lig. talofibulare anterius, lig.
collaterale laterale kompleksinin en zayıf bağıdır.[10]
Ayak bileği bağları içerisinde en sık rekonstrüksiyonu
yapılan lig. talofibulare anterius’un varyasyonlarının
bilinmesi önemlidir.[11] İki, hatta bazen üç ayrı bant
şeklinde olduğu bildirilmiştir. Milner ve Soames[12]
olguların %50’sinde çift bant, % 38’inde tek bant
%12’sinde ise üç bant şeklinde olduğunu bildirmişler-
dir. Diğer araştırmacılar ise üç ayrı bant şeklinde olan
varyasyonlarına rastlamadıklarını bildirmişlerdir.[9,11]
Milner ve Soames[12] bant sayısının artmasına rağmen
genişliğinin anlamlı derecede değişmemesi ve yapış-
55
ma yerlerinin de hemen hemen aynı olması nede-
niyle, fonksiyonunu da etkilemediğini bildirmişlerdir.
Bağ, eklem kapsülü ile yakın ilişkili olması nedeniyle,
eklem kapsülünün kalınlaşarak özelleşmiş bir bölge-
si olarak kabul edilir. Ayak anatomik pozisyonunda
iken bağ, horizontal pozisyondadır. Dorsifleksiyonla
birlikte hafifçe yukarı doğru eğim kazanır. Plantar
fleksiyonda ise talus gövdesini sarar ve talus’un ante-
rior ve lateral yüzleriyle yaklaşık 90˚’lik bir açı yapar.
Bu pozisyonda aşağı, mediale ve anterior’a doğru
bir seyir gösterir ve bacağın uzun aksına hemen
hemen paraleldir. Bu bağın gerilimi, plantar fleksiyon
ve inversiyon ile artar,[8] bu nedenle de bu hareket-
leri kısıtlar. Lig. talofibulare anterius ayak bileğinin
tüm plantar fleksiyonu boyunca plantar fleksiyon ve
inversiyonun birincil stabilizatörüdür ve bu hareket-
leri kısıtlar.[11,13-17] Ayak bileği plantar fleksiyonda iken
hem adduksiyonu hem de talus’un öne kaymasını
önler.[11,18] Kumai ve ark.,[8] lig. talofibulare anterius’un
talus’a ait olan facies malleolaris lateralis’inin ante-
rolateral köşesi etrafında dönüş yaptığını, fibula ve
talus’a tutunma noktalarının eklem yüzlerinin hemen
yakınında olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca, malleolus
lateralis’in ucunun anterosuperior’una, talus’un ise,
boynunun lateral yüzündeki facies malleolaris latera-
lis’ine yapıştığını tanımlamışlardır. Taşer ve ark.,[9] lig.
talofibulare anterius’un fibula’ya ve talus’a tutunma
noktalarında ciddi bir farklılık göstermediğini bildir-
mişler, ayrıca lig. calcaneofibulare ve kemik yapılarla
ilişkisini incelemişlerdir.
Lig. calcaneofibulare, lig. collaterale laterale’nin
orta kısmını oluşturur. Bu bağ inversiyonda ikinci
en sık yaralanan bağdır[19] ve %20 oranında da lig.
talofibulare anterius’un yırtığı ile birlikte görülür.[1]
Lig. calcaneofibulare kalın, sağlam, yassı ve oval kor-
don şeklinde bir bağdır. Malleolus lateralis’in alt-ön
köşesinden başlar, topuğa doğru biraz oblik olarak
arkaya-aşağıya doğru uzanır ve calcaneus’a yapışır.
Calcaneus’a tutunma yerinin varyasyon gösterdiği
bildirilmiştir.[1] Bazı araştırmacılar[20] bu yapışma nok-
tasını tipik (%64), anterior yerleşimli (%25.5), posterior
yerleşimli (%25.5) ve inferior yerleşimli (%4.5) olmak
üzere dört tip olarak tanımlarken, bazı araştırmacılar[9]
ise varyasyon göstermediğini ifade etmişlerdir. Bu
bağın tutunma yerindeki farlılıkların, fibula’nın uzun
ekseni ile değişik açılarda olabilmesinden ve oblik
bir seyir göstermesinden kaynaklanabileceğini bil-
dirmişlerdir. Bu bağ ekstrakapsülerdir ve m. fibularis
longus ve brevis’in tendonlarının derininde uzanarak
kalkneus’a yapışır ve burada “hamak” benzeri bir yapı
oluşturarak tendonları korur. Uzunluğu yaklaşık 20-30
mm, genişliği 5 mm ve kalınlığı da 3 mm’dir. Başlangıç
yerinde lig. talofibulare anterius’un inferior bandı ile
56
ilişki sağlayan ark şeklinde bazı lifler bulunmuştur.[11]
Rotasyonu kolaylaştıran bu lif demetlerinin bu bağın
bir varyasyonu olduğunu ve ortalama 26.5 mm uzun-
luğunda ve 4.4 mm genişliğinde olduğunu bildirmiş-
lerdir.[11] Daha önceleri “Rouviere’in bağı” olarak adlan-
dırılmıştır. Ayak nötral pozisyonda iken, bağ, arkaya,
aşağı ve içe doğru yönelmiştir. Lig. calcaneofibulare
bu üç bağın içinde elastisitesi en yüksek olandır. Hem
art. talocruralis’i hem de art. subtalaris’i çaprazlar. Art.
subtalaris’in majör stabilizatörüdür ve ayağın inversi-
yonunu sınırlar. Lig. calcaneofibulare ayak bileğinin
dorsifleksiyonunda gergin hal alır ve dorsifleksiyon
stabilitesinde birincil rol alır.[21-23] Plantar fleksiyonda
lig. talofibulare anterius ile birlikte adduksiyonu kısıt-
lar.[18] Lig. calcaneofibulare’nin yönü ve açısı topuk
valgus ve varusu ile önemli ölçüde değişir. Bağın oblik
olması topuk valgusu ile artarken, varus pozisyonu
ile azalır. Lig. talofibulare anterius’tan farklı olarak,
oblik olması ayak bileğinin pozisyonu ile değişkenlik
gösterir.[9] İnsersiyosundaki varyasyonlar lig. talofibu-
lare anterius ile arasındaki açıda değişiklikler olmasına
neden olur. Normalde 100-110˚ olan bu açı değiştikçe
stabilitede azalma olduğu gösterilmiştir. Lig. talofi-
bulare anterius ile arasındaki açı ayak bileği stabili-
tesinde önemlidir. Taşer ve ark.[9] bu açıyı 132˚ (dağı-
lım; 118-145˚) olarak ölçmüşlerdir. Rekonstrüksiyon
sonrası açının doğru olup olmadığını pratik olarak
kontrol edilebilmek için, fibula’nın uzun ekseni ile lig.
calcaneofibulare’nin uzun ekseni arasındaki açının 47˚
(dağılım 30-67˚) olması gerektiği bildirilmiştir.[11]
Lig. talofibulare posterius bu kompleksin en
kuvvetli bağıdır ve horizontal olarak yerleşmiştir.
Malleolus lateralis’in medial yüzünden başlar, kısa
ve orta uzunluktaki lifleri talus’un posterolateraline
uzanıp talus’un posteroinferior’undaki oluğa yapı-
şır. Os trigonum (veya lateral çıkıntı, trigonal çıkıntı,
Stieda çıkıntısı) varlığında buraya yapışır. Ortalama
uzunluğu 30 mm, genişliği 5 mm ve kalınlığı 8 mm’dir.
İntrakapsüler, ancak ekstrasinoviyal bir yapıdır.
Superomedial bölümünü m. flexor hallucis longus’un
tendonunu çaprazlar. Ayak bileğinin dorsifleksiyo-
nunda en gergin halini alır ve bu hali de travmaya
en açık halidir. Talus’un posterior çıkığını ve talus’un
“mortise” içerisindeki eksternal rotasyonunu sınırlar.
Art. talocruralis’in eklem kapsülü klinik olarak
önemlidir ve talus’un ön bölümü hariç her üç kemiğin
eklem kenarına tutunur. Anterosuperior’da tibia ve
fibula arasındaki eklem çevresine, tibial plafondun
1.0-1.5 cm kadar üzerine yapışır. İki tabakadan oluşan
kapsülün dıştaki fibröz tabakası sert, içteki sinoviyal
tabaka ise damardan zengin bağ dokusu ve sinoviyal
membrandan oluşmuştur. Bu membran eklem kıkır-
dağı-kemik sınırında trochlea tali’ye yapışır. Eklem
TOTBİD Dergisi
kapsülü ayak bileği ekleminin ön ve arka kısımları
ile medial ve lateral malleoler aralıklarda sinoviyal
kıvrımlar oluşturur. Bu sinoviyal kıvrımların travmaya
maruz kalması, yapışıklıkları veya kronik sıkışmaları ile
ağrı ortaya çıkabilir.
Lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare ve
lig. talofibulare posterius, ayak bileğinin lig. colla-
terale laterale kompleksini oluşturur ve bu bağlar
ayak bileğini lateralden stabilize eder. Biyomekanik
çalışmalarda bu bağlardaki bir zayıflığın, anterola-
teral rotasyonel instabiliteye neden olduğu, bunun
da talus’un iç rotasyonuna ve anterior tam olma-
yan çıkıklarına neden olabildiği gösterilmiştir.[24-26]
Bu bağlar kalınlık, sağlamlık, kapsül ile olan ilişkileri
ve yaralanma sıklıkları açısından farklılıklar gösterir.
Lig. talofibulare anterius aralarında en zayıf olan ve
en sık yaralanan bağdır. Plantar fleksiyon esnasın-
da lig. talofibulare anterius hasarlanmaya yatkındır,
bu yüzden inversiyon burkulmalarında en sık kopan
bağdır.[24,25] Bir çalışmada lig. talofibulare anterius’un
en düşük yük (138.9±23.5 newton) ile yaralandığı
gösterilmiştir. Lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare
anterius’tan 2.5 kat (345.7±55.2 newton), lig. talofibu-
lare posterius’tan ise iki kat (261,2±32,4 newton) daha
sağlam bulunmuştur.[11,15,21,22,27] McDermott ve ark.[28]
kronik lateral instabiliteye predispozan faktörlerinden
fibula pozisyonu, talus ve lig. talofibulare anterius’un
uzunlukları -malleoler index; ayrıca talus- lig. talofibu-
lare anterius’un uzunlukları arasında ilişki saptayama-
mıştır. Fibula’nın pozisyonunun majör rol oynadığını
iddia etmiş ve posterior yerleşimli fibula’nın yapısal
“mortise” stabilitesinde azalmaya ve artmış ayak bile-
ği burkulma riskine işaret ettiğini bildirmişlerdir.
Lig. talofibulare anterius ortalama 20 mm uzun-
luğumda, 10 mm genişliğinde ve 2 mm kalınlığında
bant şeklinde olan bir yapıdır (Şekil 4). Milner ve
Soames[12] lig. talofibulare anterius’un ortalama uzun-
luğunu 13.0±3.9 mm, Siegler ve ark.[29] 17.81±3.05 mm,
diğer araştırmacılar da 24.8 mm[11] ve 22.37±2.50 mm[9]
olarak bildirmişlerdir. Manyetik rezonans görüntülerin-
de (MRG) bağ uzunluğunu inceleyen bazı araştırma-
cılar talus ve fibula’ya tutunma yerlerinin merkezleri
arasındaki en kısa mesafenin 15.8±2.9 mm olduğunu
bildirmişlerdir.[30] Bağın genişliğini farklı araştırmacı-
lar 11.0±3.3 mm[12] veya 7.2 mm[11] olarak ölçerlerken,
Taşer ve ark.[9] ölçümlerini proksimalde 10.77±1.56 mm,
ortada 6.75±2.89 mm, distalde ise 10.96±2.38 mm
olarak bildirmişlerdir. Bağın lifleri, tabana 75° açı yapa-
rak ilerlerken, plantar fleksiyonda vertikale yakın hale
geçerler. Lig. calcaneofibulare’nin aksine, lig. talofibu-
lare anterius ve lig. talofibulare posterius eklem kap-
sülü ile yapışmalar gösterir. Bu nedenle lig. talofibulare
anterius ve posterius yaralanmasına kapsül yaralan-
Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi
Şekil 4. Formaldehit ile fikse edilmiş kadavrada diseksiyon
yapılmış sağ ayak bileğinin lateralden görüntüsü. M. fibu-
laris longus ve brevis fibula’nın distal ucunun arkasındaki
oluktan geçmektedir. Bu tendonların derininde uzanan lig
calcaneofibulare’nin bir bölümü uzaklaştırılmış ve talus ile
calcaneus arasındaki lateral eklem hattı gösterilmiştir. Lig.
talofibularis anterior 2 bant olarak talus’un eklem yüzünün
kenarına yapışmaktadır. Lig. tibiofibulare anterius’un ise,
malleolus lateralis’in ön kenarından yukarı-mediale doğru
oblik olarak uzandığı görülmektedir.
ması da eşlik edebilir. Lig. talofibulare anterius’un
inversiyon zorlaması ile en sık talus’un künt, lateral
eklem yüzeyine uyan bölgede, orta kısmından koptu-
ğu görülmüştür.[14,31,32]
Lig. calcaneofibulare yaklaşık 2 cm uzunluğunda,
5 mm genişliğinde ve 3 mm kalınlığında, yuvarlak,
kordon şeklinde bir yapıdır. Ortalama uzunluğu farklı
araştırmacılar tarafından 19.5±3.9 mm,[12] 27.69±3.30
mm,[29] 35.8 mm,[11] 31.94±3.68 mm[9] olarak ölçülmüş-
tür. Manyetik rezonans görüntülerinde ise ortalama
uzunluk 27.7±2.7 mm olarak ölçülmüştür.[30] Ortalama
genişliği ise diğer yazarlar tarafından 5.5±1.6 mm,[12]
5.3 mm[11] olarak bildirilirken, Taşer ve ark.[9] ölçüm-
lerini bağın proksimalinde 7.19±2.23 mm, ortasında
4.68±1.34 mm ve distalinde 9.68±1.73 mm olarak
bildirmişlerdir. Lifleri lig. talofibulare anterius ile orta-
lama 105° (dağılım 70-140˚) açı yaparak posterior’a
doğru uzanır. Lig. talofibulare posterius ise üç bağ
arasında en sağlam olanı ve en az yaralananıdır. Lig.
talofibulare posterius hemen hemen horizontal ola-
rak seyreder ve sadece zorlu dorsifleksiyon ile lifleri
gerilir.
Bağlar ayak bileğinin stabilitesine olan katkıları
açısından incelendiğinde, lig. talofibulare anterius’un
ön çekmece testi ile değerlendirilen sagittal plan-
daki stabilitesine katkıda bulunduğu görülür. Lig.
calcaneofibulare ise nötral ve dorsifleksiyon pozis-
57
yonlarında, lig. talofibulare anterius’a yardımcı olur.
Lig. deltoideum’un derin bölümünün de bu plandaki
stabilitede ikinci derecede bir katkısı bulunmaktadır.
İnversiyon zorlamasına karşı stabiliteyi lig. calcaneofi-
bulare ve lig. talofibulare posterius sağlarken, plantar
fleksiyonda lig. talofibulare anterius da bu bağlara
katılır. Talus’un valgus açılanmasını önleyen en önem-
li yapı, lig. collaterale mediale ve özellikle de derin
lifleridir.
Ayak bileğinin ani ve şiddetli inversiyonuna, torsi-
yonun da eklenmesi veya sadece torsiyonu sonucu,
ayak bileğinde yan bağ yaralanması oluşur. Bu yara-
lanmaların çoğu spor yaparken oluşur, fakat artan
oranda, ileri yaşta günlük aktiviteler sırasında da
oluşur. Her gün en az 10.000 kişinin bir ayak bile-
ğinde inversiyon yaralanması olduğu bildirilmekte-
dir. Uygun tedaviye rağmen de bu hastaların yakla-
şık %40’ında rezidüel semptomlar görülmektedir. Bu
semptomlar tekrarlayan burkulma (rekürren sprain),
‘giving way’, ağrı, şişlik ve sertliktir.[4,8,33,34] Bu yakınma-
ların şiddeti fiziksel aktivite düzeyi ile ilişkili olsa da,
çoğu hastanın aktivitesi kısıtlanmamaktadır. Sadece
küçük bir hasta yüzdesi kronik lateral instabilite nede-
niyle hekime başvursa da, sık görülen bir sorun-
dur. Etyolojisinde bağ disfonksiyonu, propriyoseptif
defisit ve merkezi motor kontrolde azalma gibi bir-
çok faktör sorumlu tutulur. Literatürde peroneal kas-
ların oynadığı rol hakkında yazılar olmasına karşın
ayak geometrisi ve subtalar instabilitenin oynadığı rol
konusunda çok az çalışma vardır. Kronik lateral insta-
bilite için ayak pozisyonu veya ayağın pasif stabilitesi-
nin etkisi çok az araştırılmıştır.[3]
Ayak bileği burkulması genç erkeklerde daha sıktır
ve çoğu 15-35 yaş grubunda görülmektedir. Kırk yaş
sonrası kadınlarda görülme insidansı da artmaktadır.
Koşma ve atlama ile ilgili sporlarda tüm yaralanmala-
rın %25-50’sini ayak bileği burkulmaları oluşturur.[3,4,35]
Pratikte ayak bileği burkulmaları grade I (hafif), II
(orta) ve III (şiddetli) şeklinde sınıflandırılır. Hafif ve
orta derecede yaralanması olan hastalar fonksiyonel
tedavi olarak adlandırılan konservatif tedavi ile hızla
eski aktivite düzeylerine dönebilmektedir. Bu has-
talarda prognoz çoğunlukla iyi ya da mükemmeldir.
Ancak şiddetli derecede akut tam yırtıkların tedavisi
tartışmalıdır. Tedavi tipinden bağımsız olarak çoğu
hastada uzun dönem prognoz iyi ya da mükemmel
olsa da, aktif atletlerde birincil tedavi olarak cerrahi
onarım planlanmalıdır. Kannus ve Renström[3] tam
yırtıkların en uygun tedavi yöntemini belirlemek için
12 ileriye yönelik randomize çalışmayı inceledikten
sonra en uygun tedavi yönteminin fonksiyonel teda-
vi olduğunu belirtmişlerdir. Bu hastalarda maliyet,
radyasyon ve zarar düşünülerek artrografi ya da stres
58
radyoloji gibi özgün radyolojik incelemeler önerilme-
mektedir. Fonksiyonel tedavi kısa süreli bant, bandaj
ya da breysten oluşan buz, kompresyon ve elevasyon
tedavisi olup, erken yük vermeye olanak tanır. Eklem
hareket açıklığı (Range of motion; ROM) egzersizle-
rinin yanı sıra ayak bileği ve ayağın motor kontrol
çalışmalarına hemen başlanmalıdır. Bu program ile
en hızlı şekilde tam ROM kazanılmakta, iş ve önceki
fiziksel aktiviteye dönüş sağlanmaktadır. Diğer teda-
vi yöntemlerine göre mekanik instabiliteye daha az
zarar vermekte ve geç semptomlara ya da komplikas-
yonlara neden olmamaktadır. Ancak bazı koşullarda
cerrahi tedavi ilk seçenek olarak değerlendirilebilir.
Bunlar beraberinde ayrışmış osteokondral kırık varlığı,
ya da büyük avülsiyon kırığı olmasıdır. Yaralanma şid-
detli ve hastada kronik instabilite öyküsü, ya da uygun
tedaviye rağmen sık tekrarlayan burkulma öyküsü
varsa, elektif cerrahi yaklaşım düşünülebilir. Uygun
tedaviye rağmen akut lateral bağ yaralanması sonrası
hastaların %10-40’ı rezidüel semptomlardan yakı-
nırlar. Rezidüel semptomlar tekrarlayan burkulma,
şişlik, sertlik ve ‘giving way’ hissidir. Dört konservatif
tedavi yöntemini inceleyen bir ileriye yönelik çalış-
mada, yaralanmadan sonraki beş yıl içinde hastaların
%30’unun ağrıdan, %44’ünün ise instabiliteden yakın-
dıkları bildirilmiştir.[3,4,19,36-38] Bu yüksek kronik yakınma
oranlarına karşın hastaların çoğu bu yakınmaların
fonksiyonlarını engellemediğini belirtmiştir. Kronik
lateral instabilite tanısı birincil olarak öykü ile konulur
ve hastaların çoğunda lateral bağ yaralanması öykü-
sü vardır. Hastalar ‘giving way’ hissi, instabilite, ağrı,
şişlik ve tekrar yaralanmadan yakınmaktadırlar. Klinik
olarak instabiliteden yakınanlar ile ağrı, şişlik veya
sertlikten yakınanları ayırt etmek önemlidir. Temel
olarak ağrıdan yakınan hastalarda neden kondral
lezyonlar, osteokondral lezyonlar, intra-artiküler yapı-
şıklıklar ve sinoviyal hipertrofi gibi birtakım eklem içi
lezyonlar olabilir. Ağrı tipik olarak aktivite ile ilişkilidir.
İnstabiliteden yakınan hastalarda ‘giving way’ hissi ve
tekrarlayan burkulmalar söz konusudur. Hastalar tipik
olarak küçük bir taşa bastığında dahi, ayaklarının bur-
kulduğundan yakınırlar. Ağrı ve şişlik daha nadirdir ve
sıklıkla tekrarlayan yaralanmalara bağlıdır. Hastalarda
sinovit olsa da eklem içi hasar görülmeyebilir.
Bonnin[39] 1944’de “hipermobil ayak bileği”ni
tanımlamıştır. Ayak bileğinde burkulma öyküsü olan
hastaların %24’ünde tek taraflı, şiddetli burkulma
öyküsü olanların %42’sinde ise iki taraflı hipermobi-
lite olduğunu bulmuştur. Art. talocruralis ya da artt.
tarsales’lerde inversiyon tiltine neden olan hipermo-
bilitenin burkulma insidansında birincil faktör oldu-
ğunu belirtmiştir. Fizyolojik ROM’nin ötesindeki hare-
ket, mekanik instabilite olarak adlandırılmıştır. Bazı
TOTBİD Dergisi
araştırmacılar da mekanik instabilite ile kronik late-
ral instabilite arasındaki bariz ilişkiyi belirtmişlerdir.
Literatürdeki kronik lateral ayak bileği instabilitele-
rine yönelik araştırmaların çoğu cerrahi tedavilerine
yöneliktir. Elliden fazla işlem ya da modifikasyonla-
rı bildirilmiştir. Hem anatomik olmayan, hem de ana-
tomik onarım yöntemleri kullanılmaktadır. Chrisman
Snook (modifiye Elmslie tekniği) onarımından sonra
lig. calcaneofibulare’nin orijinalinden 26˚, lig. talofibu-
lare anterius ise 27˚; Watson-Jones onarımından sonra
da lig. calcaneofibulare 87˚, lig. talofibulare anteri-
us ise 38˚ farklı olduğu bildirilmiştir.[11] Ayrıca deği-
şik ameliyat teknikleri ile lig. calcaneofibulare ile lig.
talofibulare anterius ile arasındaki açı da değişebil-
mektedir.
Mekanik instabilite sıklıkla art. talocruralis’te görü-
lür. Diğer instabilite nedenleri ekarte edildiğinde,
bir yaralanma sonrası ortaya çıkan semptomların
nedeni olarak subtalar instabilite düşünülmelidir.
Lig. calcaneofibulare’yi içermeyen onarım cerrahi-
si sonrası yakınmaları devam eden hastalarda art.
subtalaris’in mekanik instabilitesi akla gelmelidir. Lig.
calcaneofibulare’nin anatomik onarımındaki önemi
art. subtalaris’i ve art. talocruralis’i çaprazlamasından
kaynaklanır. Anatomik olmayan onarım ise, bu eklem-
lerin hareketini sınırlar. Lig. calcaneofibulare’nin yanı
sıra, lig. talocalcaneum interosseum ve retinaculum
musculorum fibularium inferius da ayağın arka kısmı-
nın instabilitesinde rol oynayabilir. Sinus tarsi’de ser-
vikal bağ olarak adlandırılan, orta kökün önündekalın
bir bağ bulunur. Bu bağ calcaneus’un boynundan
talus’un boynuna uzanır. Lig. calcaneofibulare’nin
izole olarak kesilmesi inversiyon ve rotasyonda artışa
neden olur. Anatomik olarak hemen arkasında bulu-
nan m. fibularis logus ve brevis’in tendonları nedeniy-
le, bu kasların hareketleri etkilenebilmektedir. Az da
olsa sinus ve canalis tarsi’deki bağların kesilmesi de
inversiyon ve rotasyonda artışa neden olur. Bazı araş-
tırmacılara göre talokalkaneal açının 5˚’den fazla, talo-
kalkaneal tilt’in 10˚’den fazla ve kalkaneusta talus’a
göre 5 mm’den fazla medial shift’in olması, subtalar
instabiliteyi gösterir.[40,41]
Propriyoseptif duyu geribildirim (feedback) mer-
kezi sinir sistemince gövde ve uzuvların bilinçli hare-
keti için kullanılır. Bağsal ve kapsüler travma kapsül
ve bağlardaki mekanoreseptörlerde sonlanan sinir lif-
lerini hasara uğratarak propriyoseptif defisite neden
olabilmektedir. İnsan ayak bileği ekleminde eklem
hareketi başlama duyusunu alan (tip 2) ve hareket
üst sınırındaki duyuyu alan (tip 3) reseptörler var-
dır. Propriyosepsiyon bir yana, bağlardaki mekano-
reseptörlerden çıkan veriler eklem çevresindeki kas
gücü ve koordinasyonu kontrol ederek stabiliteyi
Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi
artırır. Kinestezi, kas tonusu ve eklem reflekslerinin
kontrolünde rol aldıkları bilinmektedir. Bu neden-
le bağlardaki rüptür parsiyel eklem deaferentasyo-
na (Deafferentation; eklemdeki afferent uyarıdaki
azalmaya) neden olarak hareket ve refleks davranışın
kontrolünde değişikliklere neden olmaktadır. Sonuç
olarak azalmış postürel kontrolün fonksiyonel instabi-
lite ile ilişkili olduğunu, mekanik instabilitenin fonksi-
yonel instabilitenin derecesi ile ilişkili olmadığı, fonk-
siyonel instabilitenin beklenen ayak bileği lezyonu
riskinin daha yüksek olduğu ve periferal propriyosep-
siyonda değil de, merkezi motor kontroldeki yeter-
sizliğin fonksiyonel instabilite ile ilişkili olduğu belir-
tilmiştir. Ayrıca gelişmiş kas kontrolü olan hastalarda
hipermobilitenin semptom oluşturmayabileceği bil-
dirilmiştir.[39] M. fibularis longus ve brevis’leri çalıştıran
kas egzersizleri, kas kontrolünü geliştiren bir yöntem-
dir. Bu kasların zayıflığı inversiyon yaralanması sonrası
ortaya çıkan yakınmaların nedeni olduğu söylenebilir.
Bu kaslar sadece topuk teması sırasında ayak pozisyo-
nunun sağlanmasında görevli değildir, aynı zamanda
ayağın inversiyon yaralanmalarına karşı da koruyucu
etkileri vardır. Bir eklemdeki ROM, Gaussian dağılımı-
na göre olur. Genel eklem laksisitesi de kronik lateral
ayak bileği instabilitesi ile ilişkilidir. İki taraflı instabi-
litenin doğuştan olduğu söylenebilir. Anterolateral
instabilite, genel eklem laksisitesi olan hastalarda
bulunmuştur.[33] Genel eklem laksisitesi mekanik ins-
tabilite ile ilişkili olsa da, deneklerde hipermobilite
sendromunun daha kötü propriyoseptif geribildirime
sahip olduğu gösterilmiştir. Kronik lateral instabilitesi
olan hastalarda plantar fleksiyon ve dorsifleksiyon
sırasında ve bazı hastalarda adduksiyon (inversiyon)
sırasında fibuler rotasyonda belirgin artış olduğu
bildirilmiştir.[42] Fonksiyonel instabiliteye neden olan
bir diğer faktör de, n. fibularis communis felcidir. Bu
sinirin felci sonrası, burkulma ile hastaneye başvuru-
ların olduğu bildirilmiştir. Azalmış motor iletim hızı
uzamış peroneal reaksiyon zamanına neden olabilir
ve inversiyon yaralanmasına yol açabilir. Fonksiyonel
anatomik çalışmalar, ayağın, yük binince nötralden
daha fazla ya da, az prone pozisyona, inversiyon sıra-
sında kavovarus pozisyonuna geldiğini göstermiştir.
Kavovarus pozisyonu dolayısıyla daha fazla inversiyon
için daha az güce ihtiyaç olduğundan, lateral instabi-
liteye daha eğilimlidir.
Bağ zedelenmeleri birden fazla bağda görülebilir.
Lig. talofibulare anterius rüptürü olanların %27’sinde
lig. calcaneofibulare, hatta kapsül rüptürü de birlikte
görülebilmektedir.[38]
Anatomik yapılarının bilinmesi, görüntüle-
me yöntemlerini değerlendirmede de önemlidir.
Görüntüleme tekniklerinden radyografi ile açısal
59
ölçümler yapılabilirken, MRG ile morfolojik yapı daha
hassas olarak değerlendirilebilmektedir ve yumu-
şak dokuları göstermedeki üstünlüğü bilinmektedir.
Artroskopi tekniği ise direkt bağları görüntüleyen tek
tanı yöntemi olarak günümüzde önemini korumak-
tadır.[9]
Teşekkürler
Makalenin yazılmasındaki önemli katkılarından
dolayı Prof. Dr. Alaittin Elhan’a çok teşekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. van den Bekerom MP, Oostra RJ, Alvarez PG, van Dijk CN.
The anatomy in relation to injury of the lateral collat-
eral ligaments of the ankle: a current concepts review. Clin
Anat 2008;21:619-26.
2. Bonnin JG. Injury to the ligaments of the ankle. J Bone
Joint Surg [Br] 1965;47:609-11.
3. Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the
lateral ligaments of the ankle. Operation, cast, or early
controlled mobilization. J Bone Joint Surg [Am] 1991;
73:305-12.
4. Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum
BR. Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 1:
etiology, pathoanatomy, histopathogenesis, and diagno-
sis. Med Sci Sports Exerc 1999;31(7 Suppl):S429-37.
5. Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral
ankle ligament complex. Foot Ankle Clin 2006;11:659-62.
6. Arıncı K, Elhan A. Anatomi. 1. Cilt, 4. Baskı, Ankara: Güneş
Kitapevi; 2006.
7. de Palma L, Santucci A, Ventura A, Marinelli M. Anatomy
and embryology of the talocalcaneal joint. Foot Ankle Surg
2003;9:7-18.
8. Kumai T, Takakura Y, Rufai A, Milz S, Benjamin M. The func-
tional anatomy of the human anterior talofibular ligament
in relation to ankle sprains. J Anat 2002;200:457-65.
9. Taser F, Shafiq Q, Ebraheim NA. Anatomy of lateral ankle
ligaments and their relationship to bony landmarks. Surg
Radiol Anat 2006;28:391-7.
10. Sauer HD, Jungfer E, Jungbluth KH. Experimentelle
Untersuchungen zur Reissfestigkeit des Bandapparates
am menslichen Sprunggelenk. In: Burri C, Rütter A, edi-
tors. Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Berlin:
Springer-Verlag; 1978. p. 37-42.
11. Burks RT, Morgan J. Anatomy of the lateral ankle ligaments.
Am J Sports Med 1994;22:72-7.
12. Milner CE, Soames RW. Anatomy of the collateral ligaments
of the human ankle joint. Foot Ankle Int 1998;19:757-60.
13. Boss AP, Hintermann B. Anatomical study of the medial
ankle ligament complex. Foot Ankle Int 2002;23:547-53.
14. Borne J, Fantino O, Besse J, Clouet P, Tran Minh V. MR
imaging of anatomical variants of ligaments, muscles and
tendons at the ankle. J Radiol 2002;83:27-38. [Abstract]
15. Golanò P, Mariani PP, Rodríguez-Niedenfuhr M, Mariani PF,
Ruano-Gil D. Arthroscopic anatomy of the posterior ankle
ligaments. Arthroscopy 2002;18:353-8.
16. Müller-Gerbl M. Anatomy and biomechanics of the upper
ankle joint. Orthopade 2001;30:3-11.
17. Salamon A, Salamon T, Nikolić V, Radić R, Nikolić T,
60
Jo-Osvatić A. Holistic approach to functional anatomy of
the injured ankle joint. Coll Antropol 2003;27:645-51.
18. Clanton TO. Athletic injuries to the soft tissues of the foot and
ankle. In: Coughlin MJ, Mann RA, editors. Surgery of the foot
and ankle. Vol 2. 7th ed. St Louis: Mosby; 1999. p. 1114-53.
19. Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and
pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train
2002;37:364-375.
20. Laidlaw PP. The Varieties of the os calcis. J Anat Physiol
1904;38:133-43.
21. Leardini A. Geometry and mechanics of the human ankle
complex and ankle prosthesis design. Clin Biomech (Bristol,
Avon) 2001;16:706-9.
22. Dowling A, Downey B, Green R, Reddy P, Wickham J.
Anatomical and possible clinical relationships between
the calcaneofibular ligament and peroneus brevis-a pilot
study. Man Ther 2003;8:170-5.
23. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Surgical
treatment of chronic lateral instability of the ankle joint. A
new procedure. Am J Sports Med 1989;17:268-73.
24. Hollis JM, Blasier RD, Flahiff CM. Simulated lateral ankle
ligamentous injury. Change in ankle stability. Am J Sports
Med 1995;23:672-7.
25. LeBrun CT, Krause JO. Variations in mortise anatomy. Am J
Sports Med 2005;33:852-5.
26. Rasmussen O. Stability of the ankle joint. Analysis of the
function and traumatology of the ankle ligaments. Acta
Orthop Scand Suppl 1985;211:1-75.
27. Hintermann B. Biomechanics of the unstable ankle joint
and clinical implications. Med Sci Sports Exerc 1999;31(7
Suppl):S459-69.
28. McDermott JE, Scranton PE Jr, Rogers JV. Variations in fibu-
lar position, talar length, and anterior talofibular ligament
length. Foot Ankle Int 2004;25:625-9.
29. Siegler S, Block J, Schneck CD. The mechanical character-
istics of the collateral ligaments of the human ankle joint.
TOTBİD Dergisi
Foot Ankle 1988;8:234-42.
30. de Asla RJ, Kozánek M, Wan L, Rubash HE, Li G. Function of
anterior talofibular and calcaneofibular ligaments during
in-vivo motion of the ankle joint complex. J Orthop Surg
Res 2009;4:7.
31. Delfaut EM, Demondion X, Boutry N, Cotten H, Mestdagh
H, Cotten A. Multi-fasciculated anterior talo-fibular liga-
ment: reassessment of normal findings. Eur Radiol 2003;
13:1836-42.
32. Rodineau J, Foltz V, Dupond P. Sprained ankle in children.
Ann Readapt Med Phys 2004;47:317-23. [Abstract]
33. Wilkerson RD, Mason MA. Differences in men’s and women’s
mean ankle ligamentous laxity. Iowa Orthop J 2000; 20:46-8.
34. Landeros O, Frost HM, Higgins CC. Post-traumatic anterior
ankle instability. Clin Orthop Relat Res 1968;56:169-78.
35. Tropp H. Commentary: functional ankle instability
Revisited. J Athl Train 2002;37:512-5.
36. Lee MS, Hofbauer MH. Evaluation and management of
lateral ankle injuries. Clin Podiatr Med Surg 1999;16:659-78.
37. Lohrer H, Arentz S. Posterior approach for arthroscopic
treatment of posterolateral impingement syndrome of the
ankle in a top-level field hockey player. Arthroscopy 2004;
20:e15-21.
38. Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in
recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966;132:537-50.
39. Bonnin JG. The hypermobile ankle. Proc R Soc Med 1944;
37:282-6.
40. Zwipp H, Tscherne H. Die radiologische Diagnostik der
Rotationsinstabilität im hinteren unteren Sprunggelenk.
Unfallheilkunde 1982;85:494. [Abstract]
41. Zwipp H, Rammelt S, Grass R. Ligamentous injuries about
the ankle and subtalar joints. Clin Podiatr Med Surg
2002;19:195-229.
42. Löfvenberg R, Kärrholm J, Sundelin G, Ahlgren O. Prolonged
reaction time in patients with chronic lateral instability of
the ankle. Am J Sports Med 1995;23:414-7.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):61-68

Aşil tendonu’nun fonksiyonel anatomisi ve biyomekanik özellikleri

Functional anatomy and biomechanical aspects of the Achilles tendon

Nihal Apaydın,1 Serhan Ünlü, 2 Murat Bozkurt, 3 Mahmut Nedim Doral4

1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara
2
Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara
3
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara
4
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara

Aşil tendonu (AT) insan vücudundaki en sağlam ve en
kalın tendondur ve alt ekstremitenin biyomekaniğin-
de çok önemli bir role sahiptir. Yaklaşık olarak 1 ton
çekme gücündeki kuvvete dayanıklı olduğu bilinme-
sine rağmen, en sık rüptüre olan tendonlardan biri
olduğu bildirilmektedir. Aşil tendonu’nun lifleri tam
olarak vertikal değildir ve bir miktar spiralleşme gös-
terir. Bu yapı, tendonu hem daha sağlam kılar hem de
lifler arasındaki sürtünmenin daha az olmasını sağlar.
Kager yağ yastığı, Kager üçgenini dolduran ve bazen
de soleus kasına kadar uzanan bir yağ dokusudur. Bu
yağ yastığı retrokalkaneal bursa ile de yakın ilişkilidir
ve önemli biyomekanik rolü vardır. Haglund deformi-
tesi, retrokalkaneal bursit, rüptürler ve entezopatiler
Aşil tendonu’nun sık rastlanan patolojilerindendir. Bu
patolojilerin uygun tanı ve tedavisi için etyolojilerinin
ve Aşil tendonu’nun anatomisinin iyi şekilde bilin-
mesi gerekmektedir. Aşil tendonu’nu asıl besleyen
damar posterior tibial arterin reküren bir dalından
gelmektedir, damarlanmanın en az olduğu yer ise Aşil
tendonu’nun orta 1/3 ’lük kısmıdır.
Anahtar sözcükler: Aşil tendonu; fonksiyonel anatomi; retrokal-
kaneal bursa; sural sinir.
Achilles tendon is the strongest and the thickest tendon
in the human body and plays a major role in the bio-
mechanics of lower extremities. Although it is known
to resist a tractive force of 1 ton, it is reported to be
one of most common tendons to rupture. The fibers of
the Achilles tendon are not aligned strictly vertically
and they display a variable degree of spiralization. This
structure provides both a stronger tendon and less inter-
fiber friction. Kager’s fat pad is an adipose tissue, which
occupies the Kager’s triangle and sometimes extends
up to the soleus muscle. This fat pad is also in close rela-
tionship with retrocalcaneal bursa and has important
biomechanical roles. Haglund’s deformity, retrocalca-
neal bursitis, ruptures and enthesopathies are most com-
mon encountered pathologies of the Achilles tendon.
Proper diagnosis and management of these pathologies
requires a precise knowledge of their etiologies and the
anatomy of the Achilles tendon. The main blood supply
of the Achilles tendon comes from a recurrent branch of
the posterior tibial artery and the least vascularized part
of the Achilles tendon is mid one-third.
Key words: Achilles tendon; functional anatomy; retrocalcaneal
bursa; sural nerve.

Aşil tendonu ve çevresindeki yapılar klinik açıdan
büyük öneme sahiptir. Aşil tendonu’nu ilgilendiren
patolojik durumlar (tendon ruptürleri ve tendinopa-
tiler, retrokalkaneal bursit ve Haglund deformitesi
vb.) çok çeşitlidir ve bu patolojik durumların tanı
ve tedavisinde süregelen sorunlar Aşil tendonu’nun
fonksiyonel anatomisinin detaylı bir şekilde bilinmesi
gerektiğini işaret etmektedir.
Aşil tendonu’nun çevre nörovasküler yapılar ile
ilişkisini bilmek ise özellikle bu tendonun cerrahi teda-
vileri sırasında iyatrojenik yaralanma riskini azaltmak
açısından önemlidir. Aşil tendonu’nun tamirine yöne-
lik yapılan açık cerrahilerin yanı sıra perkütan cerrahi
tedavilerinde bile -ultrason eşliğinde yapılmış olsa
dahi- hala sural sinir (n. suralis) hasarı bildirilen olgular
bulunmaktadır.[1-3]
Aşil tendonu’na yönelik yapılan klinik anatomik
çalışmalarda; özellikle Aşil tendonu’nun kalkaneusda
tutunduğu yer detaylı bir şekilde incelenmiş,[4,5] ret-
rokalkaneal bursanın anatomik yapısı vurgulanmış,[6-8]

• İletişim adresi: Dr. Nihal Apaydın. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, 06100 Sıhhiye, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 10 / 248 Faks: 0312 - 310 50 01 e-posta: napaydin@gmail.com
• Geliş tarihi: 05 Ekim 2010 Kabul tarihi: 25 Ekim 2010
62
Kager’in yağ dokusunun biyomekanik açıdan önemi
belirtilmiş,[9-11] sural sinir ile Aşil tendonu ilişkisi açığa
çıkartılmış,[12] Aşil tendonu’nun beslenmesi tanımlan-
mış,[13,14] tendonu ilgilendiren patolojik durumlar açık-
lanmış[15,16] ve bu patolojilere yönelik cerrahi tedaviler
araştırılmıştır.[1,2,17-19] Bu derlemede Aşil tendonu’nu
ilgilendiren bu çalışmalar gözden geçirilerek fonksiyo-
nel anatomi açısından önemli yerleri vurgulanacaktır.
Mitoloji
Aşil (Grekçe; Achilleus, Fransızca; Achille), eski
Yunan şairlerinden Homeros’un, Truva Savaşı’nı anla-
tan İlyada adlı eserinde (yaklaşık olarak M.Ö. 800)
yazıldığı üzere, ölümlü bir baba olan Peleus ile bir tan-
rıça olan Thetis’in oğlu olan yarı tanrı bir karakterdir.
Annesi Thetis oğlunu ölümsüzlük nehri olarak bilinen
Styx’de yıkarken elini suya değdirmemesi öğütlen-
diği için, onu sol topuğundan tutup suya batırmıştır.
Aşil’in yıkanırken topukları suya değmediği için yal-
nızca oradan vurulursa öleceğine inanılmaktadır. Pek
çok farklı efsane anlatılsa da, en çok söylenene göre
Aşil, Truva savaşında Truvalı prens Paris tarafından sol
topuğundan zehirli okla vurularak öldürülmüştür. Bu
yüzden ayak topuğunda yer alan tendona “Aşil tendo-
nu” adı verilir.[20]
Genel Anatomi
Aşil tendonu vücuttaki en kalın ve en sağlam
tendondur ve alt ekstremitenin biyomekaniğinde
çok önemli role sahiptir. Yaklaşık olarak 1 ton çekme
gücündeki kuvvete dayanıklıdır. Bu kadar güçlü oldu-
ğu bilinmesine rağmen, literatürde en sık hasarla-
nan tendon olarak bildirilmiştir. Gelişmiş ülkelerde,
1970’li yıllarda tüm tendon hasarlarının %50’sinin Aşil
tendonu’nu kapsadığı bildirilmiştir.[21,22] Bu hasarlar
sıklıkla spor yaralanmalarını içermektedir ve ilk iki
sırada, futbol ve atletizm yer almaktadır.[16]
Aşil tendonu, bacağın orta mesafelerinde, prok-
simalde gastrocnemius kası’na (m. gastrocnemius)
yapışık bir şekilde başlar. Başlangıç yeri geniş ve yassı-
dır. Tendonu’nun kalkaneus’da (calcaneus) sonlandığı
yerin yaklaşık 12-15 cm proksimalinde gastrocnemius
kasının her iki başı soleus kası (m. soleus) ile kaynaşır
ve Aşil tendonu alt ucuna kadar soleus kasından ilave
lifler alır. Gastrocnemius kasının lateral ve medial
başından kaynaklanan sağ ve sol yarısı her zaman aynı
mesafeden başlamayabilir, dolayısıyla bu yarılar nadi-
ren simetriktir. Kalkaneusun yaklaşık olarak 5-6 cm
proksimalinde her iki kastan (m. gastrocnemius ve
m. soleus) kaynaklanan tendonlar kaynaşır ve tek bir
tendon haline gelir.[23]
Aşil tendonu’nun ortalama uzunluğu 15 cm’dir ve
11-26 cm arasında değişir. Uzunluğu kişinin boyuyla
TOTBİD Dergisi
doğru orantılıdır. Aşil tendonu’nun kalınlığı tüm uzun-
luğu boyunca farklıdır. Kalınlığı, başlangıç hizasında
ortalama 6.8 cm (dağılım 4.5-8.6 cm) iken, orta mesa-
felerinde giderek azalır ve burada ortalama 1.8 cm’ye
(dağılım 1.2-2.6 cm) kadar düşer. Orta mesafesine kadar
yassı olan tendon alt ucuna doğru giderek yuvarlakla-
şır ve kalkaneusda insersiyon yerine 4 cm mesafe kala
tamamen yuvarlak bir tendon şeklini alır. Daha sonra
tekrar bir miktar genişleyerek ve yassılaşarak bir delta
şeklinde kalkaneusda sonlanır.[23,24] Kalkanuesun arka
yüzeyinde makroskopik olarak üç farklı yüzey ayırt
edilebilir. Bu yüzeylerin sınırları ve boyutları kişiden
kişiye farklılık gösterse de Aşil tendonu büyük oranda
orta yüzeyde sonlanır. Orta ve alt yüzeyin sınırlarını
ayırt eden keskin kenar da Aşil tendonu’nun en distal-
de sonlandığı yerin sınırını belirler. Hem orta, hem de
alt yüzeyin Aşil tendonu’nun tutunduğu yerler olarak
belirten kaynaklar bulunmaktadır.[8] Aşil tendonu’nun
kalkaneusun posterior yüzeyinin orta noktalarında
sonlandığı yerdeki kalınlığı ise ortalama 3.4 cm (dağı-
lım 2.0-4.8 cm) olarak belirtilmiştir (Şekil 1).[12,23]
N. suralis
V. saphena parva
M. fibularis
AŞİL tendonu
longus
M. fibularis
brevis
Malleolus Malleolus
medialis lateralis
Tibial damar-
sinirler
M. flexor
hallucis longus
Şekil 1. Aşil tendonun genel görünüşü. Değişken kalınlığı-
na, damar (v. saphena parva), sinir (n. suralis) ve kas tendon-
ları ile ilişkisine dikkat ediniz.
Aşil tendonu’nun fonksiyonel anatomisi ve biyomekanik özellikleri 63

Kalkaneusun arka yüzü tipik olarak konvekstir. Aşil paratenon olarak bilinen ince gevşek (areolar) bir bağ
tendonu’nun insersiyonunu gösteren çoğu anatomi dokusu ile çevrelenmiştir (Şekil 2). Paratenon, Aşil
kitabı ve atlasında Aşil tendonu’nun sadece posteri- tendonu’na daha fazla koruma ve dayanıklılık sağ-
ordan, mediyalden veya lateralden görünüşüne yer lar ancak sinovyası olmadığı için gerçek bir tendon
verilmiştir.[23,24] Bu şekillerden tendonu’nun şeklinin kılıfı yapısında değildir. Tendonun en vasküler kıs-
insersiyon boyunca değişmediği yorumu yapılabilir. mıdır ve inflame olduğunda genişleme kapasitesine
Ancak, transvers kesitlerde Aşil tendonu’nun insersi- sahiptir.[7,27,28]
yonunun hilal şeklinde olduğu ve olguların çoğunda
Aşil tendonu’nun lifleri tamamen vertikal olarak
tendon liflerinin uzantılarının kalkanuesun medialin-
sıralanmamıştır ve değişken derecelerde spiralleşme
de laterale göre daha belirgin olduğu bildirilmiştir. [5]
göstermektedir. Kas liflerinden orijin aldığı yer ile
Aşil tendonu’nun tutunma yerinin bir “enthesis” kemiğe tutunduğu yer arasındaki mesafe yaklaşık 90
organı olarak önemine dikkat çeken çalışmalar bulun- dereceye kadar spiral şeklinde bir yapılanma göste-
maktadır. Aşil tendonu ile kalkaneus arasında bulunan rir. Spiralleşmeye hem gastrocnemius kasından hem
sesamoid ve periosteal fibro kıkırdak, retrokalkaneal de soleus kasından katılan lifler katkıda bulunurlar
bursa ve Kager’in yağ dokusu, kemik ve yumuşak ve bu yapı en çok kalkaneusun 5-6 cm proksima-
doku arasındaki stresi azaltır bu nedenle “enthesis linde belirgindir. Gastrocnemius kasından başlayan
organının” birer bileşeni olarak sayılır.[11] Bu yapılar tendinöz lifler, kalkaneusun posterolateral kenarına
sonraki bölümlerde daha detaylı olarak gözden geçi- yapışırken, soleus kasından gelenler posteromedial
rilecektir. kenarına tutunurlar. Bu rotasyon ve spiralleşmenin
derecesi, her iki kasın birbirine kaynaştığı pozisyon
Plantaris kası (m. plantaris), Aşil tendonu’nun
tarafından belirlenir. Eğer bu iki kasın kaynaştığı yer
yapısına katılmaz ancak her iki tendon da kalkane- daha distalde yer alıyorsa, rotasyon derecesi daha faz-
us üzerinde ortak bir noktada sonlanırlar. Plantaris ladır.[15,24] Spiralleşme aynı zamanda vasküler yapıların
kasının tendonu kalkaneusun üzerinde dört farklı bir miktar daralmasına neden olsa da mekanik açıdan
şekilde sonlanabilir. En sık görülen tip I’de (%47),
Aşil tendonu’nun tutunduğu yerin medial kenarında
yelpaze şeklinde genişleyerek sonlanır. Tip II, Aşil
tendonu’nun medial kenarının 0.5-2.5 cm anteriorun-
da; tip III, Aşil tendonu’nun dorsal ve medial yüzeyi
boyunca geniş bir alanda; tip IV ise Aşil tendonu’nun
medial kenarında onunla ortak sonlandığı tiptir. AŞİL tendonu
Kişilerin yaklaşık %7-10’unda plantaris kası ve dolayı-
sıyla tendonu bulunmaz.[25] Kager’in yağ
dokusu
Aşil tendonu’nUN makroskopik ve
mikroskopik yapısI
Paratenon
Aşil tendonu her biri endotenon ile sarılmış olan
kollajen lif demetlerinden oluşmaktadır. Sağlıklı kişi-
lerde Aşil tendonu’nu meydana getiren kollajen lif- RB
lerin %95’i tip I kollajendir. Bu yapı sayesinde tendon
orijinal uzunluğunun %4’ü kadar esneyip uzayabilir.
Ancak uzunluğunun %8’inden fazla gerilecek olursa
kopabilir. Tendon dejenere oldukça tip III kollajen
daha baskın hale gelir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte tip I
kollajen doğal olarak azalır ve tendonun çapı ile rad-
yografik yoğunluğu da düşer. Tip I kollajenin azalması,
tendonun elastikiyetinin azalması ve rüptüre daha
yatkın olması anlamına gelmektedir. Hasar sonrası
yeniden sentezlenen kollajen, tip III’dür ve tip I kadar
esnek değildir.[26]
Şekil 2. Taze kadavra üzerinde Aşil tendonu’nu saran para-
Endotenon ile sarılı her bir kollajen lifi demetler tenon ve retrokalkaneal bursa görülmektedir. Kager üçgeni
şeklinde bir araya gelerek epitenon ile sarılır. Aşil içerisinde Kager’in yağ dokusu da dikkat çekmektedir. RB:
tendonunu oluşturan bütün bu demetler en sonunda Retrokalkaneal bursa.
64
bazı avantajları vardır. Bu spiralleşme tendon gevşek
bir pozisyondayken tendonun daha az bükülmesine,
gergin durumdayken de daha az deforme olmasına
neden olur. Bu yapı, tendonu hem daha sağlam kılar,
hem de lifler arasındaki sürtünmenin daha az olmasını
sağlar.[15]
Aşil tendonu’NUN biyomekanik
özellikleri
Aşil tendonu’nun biyomekanik özelliklerini anla-
mak için öncelikle yürümenin biyomekaniğini kısaca
gözden geçirmek gerekir. Yürüme basitçe iki safhadan
oluşmaktadır: Duruş (stance) ve sallanma (swing).
Duruş safhası boyunca ayak yere tam temas halinde-
dir. Sallanma safhasında ise ayak yerden kalkar ve öne
doğru yaylanır. Sallanma safhası üç aşamada incele-
nebilir: temas (supinasyon), orta-duruş (mid-stance)
ve ileriye sürükleme (propulsion). Temasta öncelikle
topuk yere temas eder ve ayağın geri kalanının yere
değmesi ile bu aşama tamamlanır. Orta-duruş ise
ayağın tamamının yere temas etmesiyle başlar. İleriye
sürükleme aşaması da topuğun yerden kalkmasıyla
başlar ve parmakların yerden kalkmasıyla sona erer.
Bu son iki aşama özellikle ayak bileğinin esas plantar
fleksörleri olan gastrocnemius kası ve soleus kası tara-
fından kontrol edilmektedir.[26,29]
Duruş safhasının sonunda, Aşil tendonu’ndaki kas
geriliminin vücut ağırlığının yaklaşık %250’si kadar
olduğu belirtilmektedir. Koşma sırasında bu yük, 6-8
kat kadar daha artmaktadır. Bu, neredeyse tendonun
kaldırabileceği tüm güç kadardır.[30] Ayağın hiperp-
ronasyonu tendonun rüptür riskini artırır, çünkü ten-
donun lif yapısındaki rotasyon bozulacağı için şok
absorbe edici etkisi azalır. Dolayısıyla hiperpronasyon,
insersiyonel olmayan Aşil tendinozisinde olası etmen-
ler arasında yer almaktadır.[31]
Orta-duruş safhasında ayak pronasyondadır. Bu
pronasyon, tibia üzerinde bir internal rotasyona
neden olur. Böylece triseps surae kası (m. triceps
surae) aktifleşir. Kasın aktifleşmesi gerici bir güç oluş-
turur ve ayak plantar fleksiyona ve inversiyona geçer.
Ayak pronasyonda ve diz ekstansiyondayken yapı-
lan inversiyon Aşil tendonu’ndaki gerimi artırır ve
bu gerim kalkaneusda sonlandığı yere kadar yayılır.
Bu durum insersiyonel Aşil tendinopatilerin oluşum
mekanizmasını açıklayabilir.[32]
Aşil tendonu çevresindeki bursalar ve
bursit oluşum mekanizmaları
Aşil tendonu’nun etrafında iki adet bursa bulun-
maktadır. Bu bursalardan en sık bulunanı ve en çok
önem verileni retrokalkaneal bursadır (bursa tendinis
TOTBİD Dergisi
calcanei) (Şekil 2, 3). Diğer bursa da Aşil tendonu’nun
yüzeyinde yer almaktadır (retrotendinöz bursa).
Topuk bölgesinde bir adet daha bursa bulunmaktadır
ki, bu bursa kalkaneus ile plantar aponevroz arasında
bulunduğundan Aşil tendonu ile pek ilişkili değildir.
Ancak Aşil tendonu ile plantar aponevroz arasındaki
ilişkiye dikkat etmek gerekir. Özellikle yenidoğanlar-
da Aşil tendonu’nun bazı liflerinin plantar fasya’ya
(fascia) kaynaşarak devam ettiği gösterilmiştir. Bu
devamlılık yaşla beraber giderek azalır, erişkinlerde
Aşil tendonu’nun insersiyonu ile plantar aponevroz
arasında periosteum tarafından yapılan net bir ayırım
bulunur.[11,33]
Retrokalkaneal bursa, Aşil tendonu ile kalkane-
usun arasında yerleşim gösterir. Kalkaneusun pos-
tero-superior yüzeyi ile Aşil tendonu’nun lateral
genişlemeleri arasında bir eğer gibi yerleşmiştir.[4,24]
Heterojen bir yapısı vardır. Ön duvarı fibro kıkırdak-
tan yapılmıştır ve daha kalındır, kalkaneusun peri-
ostumunun değişmesiyle oluşur.[34] Arka duvarı ise
incedir, sesamoid fibro kıkırdak yapısındadır ve Aşil
tendonu’nun paratenonu ile kaynaşarak tendonun
tutunduğu yere kadar uzanır.[4] İçinde hiyalüronik
asit açısından zengin ve oldukça visköz bir miktar sıvı
bulunur.[7] Bu sıvı miktarının 1.0-1.5 ml olduğu belirtil-
mektedir.[4] Ancak sağlıklı kişilerde her zaman ölçüle-
bilen veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile
tespit edilebilecek miktarda bir sıvı bulunmayabilir.
Özellikle MRG incelemelerinde anteroposterior yönde
1 mm, transvers yönde 11 mm, kraniyokaudal yönde 7
mm’den daha büyük bir bursa anormal olarak değer-
lendirilmelidir.[6,35]
Retrokalkaneal bursanın histolojik incelemelerin-
de bursanın superior ve posterior duvarının iç yüzeyi-
nin tek tabakalı sinoviyal bir membran ile kaplı olduğu
gösterilmiştir. İç yüzü döşeyen sinoviyal villuslar farklı
şekle ve boyuta sahiptir. Üst yüzünde iskelet kası hüc-
releri görülürken, alt yüzü 200-500 µm kalınlığında
fibröz kıkırdak ile çevrelenmiştir. Burası aynı zamanda
Aşil tendonu’nun da tutunduğu yerdir.[8]
Retrokalkaneal bursit, diğer enflamatuvar artro-
patilerle veya tek başına ya da Aşil tendonu ilgi-
lendiren herhangi bir başka patolojiyle görülebilir.
Bu enflamatuvar süreçte bursa hipertrofi olur ve
üzerini örten tendona yapışık hale gelir. Bu patolojik
sürecin kalkaneusun posterosuperior açısında artış
veya normalden daha çıkıntılı olduğu durumlarda
görüldüğüne dair araştırmalar bulunmaktadır. Her ne
kadar hiperkonkav bir kalkaneusun bursit ile ilişkili
olduğu gösterilmişse de, kalkaneusda herhangi bir
deformitesi olmayan koşucularda da retrokalkaneal
bursit görülmesi nadir bir durum değildir. Ayak bileği
Aşil tendonu’nun fonksiyonel anatomisi ve biyomekanik özellikleri
her dorsifleksiyona getirildiğinde, bursa, kalkaneus
ve Aşil tendonu arasında sıkışır. Bu sıkışma özellikle
eğim yukarı koşarken daha da belirgin hale gelir.[35,36]
Bursit iki taraflı olduğu zaman mutlaka sistemik bir
enflamatuvar hastalık akla getirilmelidir. Romatoid
artriti olan hastaların %10’unda retrokalkaneal bur-
sit bildirilmiştir. Diğer nedenler arasında tekrarlayan
travma ve subkütan nodüller sayılabilir.[37]
Haglund deformitesi de retrokalkaneal bursite
neden olan etmenler arasındadır. Haglund defor-
mitesi, Aşil tendonu’nun kalkaneusda sonlandığı
yerin superolateralinde bulunan belirgin bir çıkın-
tıdır. Bazı olgularda şekli uygun olmayan ayakkabı-
lar da (özellikle topuklu ayakkabılar) bu çıkıntının
gelişmesine neden olabilir. Bu çıkıntı retrokalkaneal
bursanın sıkışmasına neden olabilir. Aşil tendonu’nu
da etkileyecek olursa tendinit oluşumuna yol aça-
bilir. Semptomlar dorsifleksiyonda daha belirgindir.
Çünkü bu hareket sırasında bursa içerisindeki basınç
artar ve tendonun daha fazla sıkışmasına neden olur.
Haglund deformitesine retrokalkaneal bursit ve Aşil
tendinozisi eşlik ederse bu duruma Haglund üçlemesi
(Haglund’s triad) adı verilir.[4,8,35,38] Radyolojik olarak
tanınması kolaydır.[35]
Aşil tendonu içinde oluşan entezofitler (bony spur)
radyografide, kemikten tendonun içine doğru fark-
lı boyutlarda düzensiz büyüme görülmesiyle tespit
edilebilir. Dejeneratif, enflamatuvar (ankilozan spon-
dilit, psöriazis, Reiter sendromu) ve metabolik (akro-
megali) nedenlerle oluşabilir. En sık oluşma nedeni
Aşil tendonu’nun kalkaneusa yapışma yerinde oluşan
mikro-yırtıklardır. Bu yırtıklar fibroblastların artışına
neden olur, granülasyon dokusu oluşur ve kemikleş-
me ile sonuçlanır.[39]
Kager’in Yağ Dokusu
Kager’in yağ dokusu, Kager üçgenini [posterior-
da Aşil tendonu, anteriorda flexor hallucis longus
kası (m. flexor hallucis longus), inferiorda kalkaneus
ile çevrili üçgen alan] dolduran ve bazen de soleus
kasına kadar uzanan bir yağ dokusudur (Şekil 2, 3).[9,11]
Biyomekanik fonksiyonları tartışmalı olmasına rağ-
men, son yıllarda dinamik ultrason ve yüzey elektro-
miyogram ile yapılan çalışmalar bu yağ dokusunun
önemli biyomekanik rollerinin olduğunu göstermek-
tedir.[10,40] Bu yağ dokusu sinoviyal bir membran ile
kaplı olup üç kısımdan oluşmuştur. İlk kısım Aşil
tendonu’na tutunmuştur ve paratenon ile çevrelen-
miştir. İkinci kısım daha derinde yer almaktadır ve Aşil
tendonu ile flexor hallucis longus kası arasında yer
alır. Üçüncü kısım ise retrokalkaneal bursaya kadar
yayılım gösteren bir çıkıntı şeklindedir. Bu çıkıntı
65
plantar fleksiyon sırasında Aşil tendonu ile kalkaneu-
sun arasında girerek tendonun kaldıraç kolunu artırır
ve dokular arası gerilimi azaltır.[7,40] Bu mekanik etkiyi
açıklamak için çeşitli açıklamalar yapılmış olsa da üç
temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Bu meka-
nizmalar yağ dokusunun bu hareketini kalkaneusun
superiora doğru yer değiştirmesiyle, retrokalkaneal
bursanın içindeki basınç değişimine bağlı olarak
yağ dokusunun bursaya doğru çekilmesiyle ve plan-
tar fleksiyon sırasında flexor hallucis longus kasının
kontraktil gücünün etkisiyle açıklamaktadır.[10] Ayrıca
bu yağ dokusu Aşil tendonu’nun subtendinöz alanda
lubrikasyonuna yardımcı olmakta ve retrokalkaneal
bursadaki artık yapıları (debris) da temizlemektedir.
Ghazzawi ve ark.[40] yaptıkları bir çalışmada sağlıklı
gönüllülerde bu yağ dokusu çıkıntısının plantar flek-
siyon sırasında yaklaşık olarak %60’ının retrokalkane-
al bursaya doğru kayarak ilerlediğini göstermişlerdir.
Kayma mesafesi Aşil tendonu’nun insersiyon açısına
bağlıdır.
Aşil tendonu’nUN sural sinir ile
olan ilişkisi
Aşil tendonu yüzeyel bir yapı olduğu için sadece
yüzeyel sinirlerle ilişkisi vardır. Yüzeyel bir sinir olan
sural sinir, bacağın arka kısmının ve ayak sırtının
lateralinin duyusal innervasyonundan sorumludur.
Aşil tendonu’nun arkasında ilerler ve sıklıkla küçük
N. suralis ve
V. saphena parva
Kager’in yağ
dokusu
Şekil 3. Taze kadavada Aşil tendonu kesilip aşağı doğru
ekarte edildikten sonra retrokalkaneal bursa’nın sınırları
(asterisk) ve Kager’in yağ dokusu gösterilmiştir.
66
safen ven (v. saphena parva) tarafından eşlik edilir
(Şekil 1).[24] Her ne kadar sural sinirin seyri bilinse de
Aşil tendonu’nun cerrahi tedavi sırasında iyatrojenik
yaralanma riski çok yüksektir.[2,18]
Sural sinir ile Aşil tendonu’nun ilişkisini araştırma-
ya yönelik yaptığımız bir çalışmada, sinirin proksimale
ilerledikçe orta hatta yaklaştığı ve Aşil tendonu’nun
yaklaşık yarı uzunluğunda (uzunluğunun %55’lik kıs-
mında) Aşil tendonu’nun lateral kenarı ile kesiştiğini
belirledik.[12] Bu kesişim noktası ile lateral malleol arası
mesafe ortalama olarak 10.4 cm (dağılım 5.7-15.5 cm)
olarak ölçülmüştür. Bu seviyeden sonra sural sini-
rin, Aşil tendonu’nun lateralinde ilerlemeye devam
etmekte olduğu ve tendon uzunluğunun %90’lık
kısmında terminal dallarına ayrılmakta olduğu belir-
lenmiştir. Bu nokta ile lateral malleol arası mesafe de
3.8 cm (dağılım 0-9.6 cm) olarak ölçülmüştür. Ancak,
incelenen kadavraların ikisinde (%4.5), sural sinirin
tüm seyri boyunca Aşil tendonu’nun lateralinde oldu-
ğu gözlemlenmiştir.[12] Sural sinirin farklı seyirleri ve
varyasyonları özellikle sinir hasarını önlemeye yönelik
minimal invazif cerrahiler sırasında dikkat edilmelidir.
AŞİL
tendonu
Şekil 4. Aşil tendonunu besleyen damarlar (oklar) göste-
rilmektedir. Dikdörtgenle işaretlenmiş olan alan tendonun
vaskülaritesinin nispeten zayıf olduğu alandır. Şekilde gös-
terilen damarlar posterior tibial arterin dallarıdır.
TOTBİD Dergisi
Aşil tendonu’nUN kanlanması
Aşil tendonu her ne kadar vücuttaki en kalın ve
en sağlam yapıdaki tendon olsa da kanlanması nis-
peten kısıtlı kaynaklardan olmaktadır. Bu özellik, Aşil
tendonu’nun enflamatuvar patolojilere ve rüptürlere
yatkın bir hale getirmektedir. Yaşın ilerlemesi ile bes-
lenmesi daha da bozulan Aşil tendonu’nun ileri yaşlar-
da patolojik olaylardan daha çok etkilenmektedir. Her
ne kadar Aşil tendonu’nun ultrastrüktürel lif yapısı ve
paratendonun histolojik yapısı daha detaylı araştırma-
ları gerektirse de günümüze kadar yapılan çalışmalar,
Aşil tendonu’nun beslenmesini sağlayan damarların
asıl olarak paratendonu beslediğini göstermektedir.[28]
Aşil tendonu’nu asıl besleyen damar posterior
tibial arterin (a. tibialis posterior) reküren bir dalı-
dır. Bu dal daha çok peritendinöz yapıları besler.
Fibuler arter’in (a. fibularis) distal dalları da, posterior
tibial arter ile anastomoz yaparak Aşil tendonu’nun
beslenmesinde az da olsa katkıda bulunur. Anterior
tibial arterden (a. tibialis anterior) gelen bir damar
ise gösterilmemiştir. Aşil tendonu’nun en vasküler
yerinin onu çevreleyen paratendon olduğu bilin-
mektedir ancak yine de damarların tendonun tüm
uzunluğu boyunca eşit bir şekilde uzanmadığını
belirten çalışmalar bulunmaktadır. Tendonun orta
1
/3’lük bölümünün vaskülaritesinin daha zayıf, buna
Şekil 5. Aşil tendonu rüptürü (ok başı), manyetik rezonans
görüntüsü.
Aşil tendonu’nun fonksiyonel anatomisi ve biyomekanik özellikleri
karşılık insersiyonuna yakın yerlerinin kanlanmasının
daha iyi olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır.
Tendonun proksimal 1/3’ü kas lifleri arasından endo-
tenona sokulan küçük damarlarca beslenmektedir.
Ancak bu beslenme şeklinin çok belirgin olmadığını
belirten çalışmalar bulunmaktadır. Tendonun distal
1
/3’ü daha önceden belirtildiği gibi posterior tibial
arter ve fibuler arter tarafından beslenmektedir. Bu
damarlar reküren tarzda insersiyon çizgisinin kena-
rında başlar ve 2 cm kadar proksimale doğru çıkarak
endotenon içerisinde uzanır (Şekil 4).[22]
Özetle, Aşil tendonu beslenmesi açısından üç böl-
geye ayrılabilir. Proksimal ve distal 1/3’ü esas olarak
posterior tibial arterin dallarından beslenirken, orta
1
/3’ü fibuler arter tarafından beslenir. Literatürde farklı
açıklamalar bulunmakla beraber, tendonun relatif ola-
rak daha az kanlanan orta 1/3’lük bölümü patolojilerin
daha çok olduğu bölümüdür. Bu da distal yapışma
yerinin yaklaşık 3-5 cm proksimaline denk gelmek-
tedir. Aşil tendon rüptürleri de daha çok bu bölgede
görülür (Şekil 5).[13,28]
KAYNAKLAR
1. Citak M, Knobloch K, Albrecht K, Krettek C, Hufner T.
Anatomy of the sural nerve in a computer-assisted model:
implications for surgical minimal-invasive Achilles tendon
repair. Br J Sports Med 2007;41:456-8.
2. Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V. Percutaneous versus
open repair of the ruptured Achilles tendon: a comparative
study. Am J Sports Med 2005;33:1369-79.
3. Klein W, Lang DM, Saleh M. The use of the Ma-Griffith
technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendo
Achillis. Chir Organi Mov 1991;76:223-8. [Abstract]
4. Kachlik D, Baca V, Cepelik M, Hajek P, Mandys V, Musil V.
Clinical anatomy of the calcaneal tuberosity. Ann Anat
2008;190:284-91.
5. Lohrer H, Arentz S, Nauck T, Dorn-Lange NV, Konerding
MA. The Achilles tendon insertion is crescent-shaped:
an in vitro anatomic investigation. Clin Orthop Relat Res
2008;466:2230-7.
6. Bottger BA, Schweitzer ME, El-Noueam KI, Desai M. MR
imaging of the normal and abnormal retrocalcaneal bur-
sae. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1239-41.
7. Canoso JJ, Liu N, Traill MR, Runge VM. Physiology of the
retrocalcaneal bursa. Ann Rheum Dis 1988;47:910-2.
8. Kachlik D, Baca V, Cepelik M, Hajek P, Mandys V, Musil V,
et al. Clinical anatomy of the retrocalcaneal bursa. Surg
Radiol Anat 2008;30:347-53.
9. Ly JQ, Bui-Mansfield LT. Anatomy of and abnormalities
associated with Kager’s fat Pad. AJR Am J Roentgenol
2004;182:147-54.
10. Theobald P, Bydder G, Dent C, Nokes L, Pugh N, Benjamin
M. The functional anatomy of Kager’s fat pad in relation to
retrocalcaneal problems and other hindfoot disorders. J
Anat 2006;208:91-7.
11. Shaw HM, Vázquez OT, McGonagle D, Bydder G, Santer RM,
Benjamin M. Development of the human Achilles tendon
67
enthesis organ. J Anat 2008;213:718-24.
12. Apaydin N, Bozkurt M, Loukas M, Vefali H, Tubbs RS, Esmer
AF. Relationships of the sural nerve with the calcaneal ten-
don: an anatomical study with surgical and clinical implica-
tions. Surg Radiol Anat 2009 May 29. [Epub ahead of print]
13. Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, Richardson
MD, Taylor GI. The arterial anatomy of the Achilles ten-
don: anatomical study and clinical implications. Clin Anat
2009;22:377-85.
14. Möller A, Astron M, Westlin N. Increasing incidence of
Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996;67:479-81.
15. Jozsa LG, Kannus P. Human tendons: anatomy, physiology
and pathology. Illinois: Human kinetics; 1997.
16. Józsa L, Kvist M, Bálint BJ, Reffy A, Järvinen M, Lehto M, et
al. The role of recreational sport activity in Achilles ten-
don rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological
study of 292 cases. Am J Sports Med 1989;17:338-43.
17. Doral MN, Bozkurt M, Turhan E, Ayvaz M, Atay OA,
Uzümcügil A, et al. Percutaneous suturing of the ruptured
Achilles tendon with endoscopic control. Arch Orthop
Trauma Surg 2009;129:1093-101.
18. Hockenbury RT, Johns JC. A biomechanical in vitro com-
parison of open versus percutaneous repair of tendon
Achilles. Foot Ankle 1990;11:67-72.
19. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint
Surg [Am] 1999;81:1019-36.
20. Kachlik D, Musil V, Vasko S, Klaue K, Stingl J, Baca V.
Calcaneus, calcaneal tendon and retrocalcaneal bursa.
Historical overview and plea for an accurate terminology.
Acta Chir Belg 2010;110:255-60.
21. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the
Achilles tendon. AJR Am J Roentgenol 2000;175:613-25.
22. Morel M, Boutry N, Demondion X, Legroux-Gerot I, Cotten
H, Cotten A. Normal anatomy of the heel entheses: ana-
tomical and ultrasonographic study of their blood supply.
Surg Radiol Anat 2005;27:176-83.
23. Agur AM, Dalley 2nd AF. Lower limb. In: Agur AM, Dalley 2nd
AF, editors. Grant’s atlas of anatomy. 12th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 353-475.
24. Williams A. Pelvic girdle and lower limb. In: Standring S,
editor. Gray’s anatomy. 40th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2009. p. 1503-5.
25. Cummins EJ, Anson BJ, Carr WB, Wright RR, Houser DWE.
The structure of the calcaneal tendon (of Achilles) in rela-
tion to orthopedic surgery, with additional observations on
the plantaris muscle. Surg Gynecol Obstet 1946; 83:107-16.
26. Whittaker P, Canham PB. Demonstration of quantitative
fabric analysis of tendon collagen using two-dimensional
polarized light microscopy. Matrix 1991;11:56-62.
27. Aström M, Westlin N. Blood flow in the human Achilles
tendon assessed by laser Doppler flowmetry. J Orthop Res
1994;12:246-52.
28. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal ten-
don. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71:100-1.
29. Komi PV, Fukashiro S, Järvinen M. Biomechanical loading
of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports
Med 1992;11:521-31.
30. Perry J. Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin
Orthop Relat Res 1983;177:9-15.
31. Alfredson H, Pietilä T, Ohberg L, Lorentzon R. Achilles ten-
dinosis and calf muscle strength. The effect of short-term
68
immobilization after surgical treatment. Am J Sports Med
1998;26:166-71.
32. Arndt A, Brüggemann GP, Koebke J, Segesser B.
Asymmetrical loading of the human triceps surae: II.
Differences in calcaneal moments. Foot Ankle Int 1999;
20:450-5.
33. Snow SW, Bohne WH, DiCarlo E, Chang VK. Anatomy of
the Achilles tendon and plantar fascia in relation to the
calcaneus in various age groups. Foot Ankle Int 1995;
16:418-21.
34. Rufai A, Ralphs JR, Benjamin M. Structure and histopathol-
ogy of the insertional region of the human Achilles tendon.
J Orthop Res 1995;13:585-93.
35. Pierre-Jerome C, Moncayo V, Terk MR. MRI of the Achilles
tendon: a comprehensive review of the anatomy, biome-
TOTBİD Dergisi
chanics, and imaging of overuse tendinopathies. Acta
Radiol 2010;51:438-54.
36. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in
athletes. Am J Sports Med 2002;30:287-305.
37. Turlik MA. Seronegative arthritis as a cause of heel pain.
Clin Podiatr Med Surg 1990;7:369-75.
38. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS.
Haglund’s syndrome: diagnosis and treatment using
sonography. HSS J 2006;2:27-9.
39. Benjamin M, Rufai A, Ralphs JR. The mechanism of forma-
tion of bony spurs (enthesophytes) in the achilles tendon.
Arthritis Rheum 2000;43:576-83.
40. Ghazzawi A, Theobald P, Pugh N, Byrne C, Nokes L.
Quantifying the motion of Kager’s fat pad. J Orthop Res
2009;27:1457-60.
 TOTBİD Dergisi
Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği TOTBİD Dergisi 2011;10(1):69-78

Osteofitler

Osteophytes

Elizabeth Hogan,1 Nihal Apaydın, 2 Kitt Shaffer, 3 R. Shane Tubbs,4 Marios Loukas1

1
St George’s Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomik Bilimler Anabilim Dalı, Grenada, West Indies
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, Ankara
3
Boston Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Boston, MA, USA
4
Çocuk Hastanesi, Pediatrik Nöroşirurji Anabilim Dalı, Birmingham, AL, USA

Osteoartrit eklemlerin dejenerasyonuna yol açan
mekanik ve biyolojik olayların sonucunda gelişir. Eklem
içerisindeki pek çok patolojik değişiklik osteoartrit
gelişimine yol açabilir ve bunlardan biri de subkondral
kemik üzerinde gelişen osteofitlerdir. Osteofitler, tipik
olarak eklem çevresinde gelişen anormal kemik büyü-
meleri ya da kemik spurları olarak tanımlanır ve sıklıkla
orta yaşlı ve yaşlı kişilerde oluşur. Osteofitler vücutta
herhangi bir eklemde bulunabilir ve yerleşim yerlerine
göre farklı sorunlara yol açabilir. Bu derlemede diz
eklemi, kalça eklemi, ayak bileği, omuz eklemi, sak-
roiliyak eklem, omurga, el ve ayaktaki diğer eklemler
gibi osteofitlerin en sık görüldüğü yerleri tanımlamayı
seçtik. Osteofitleri klinik olarak önemli yapan durumu-
nun bu değişkenlik olduğunu düşünerek, bu yazıda
kapsamlı bir pencere içerisinde verilen osteofitlerin
klinik anatomisinin ortopedistlere faydalı olacağını
umuyoruz.
Anahtar sözcükler: Eklem dejenerasyonu; osteoartrit; osteofit.
Osteoarthritis is a result of mechanical and biological
events that lead to the degeneration of joints. Many
pathological changes including the formation of osteo-
phytes on the subchondral bone within the joint may
induce the development of osteoarthritis. Osteophytes
are defined as abnormal bony growths or bone spurs
that typically develop around joints and they frequently
occur in middle-aged and elderly subjects. Osteophytes
may occur in any joint in the body and may pose differ-
ent problems depending on their location. In this review,
we choose to describe the most common locations of
osteophytes such as: the knee joint, hip joint, ankle joint,
shoulder joint, sacroiliac joint, vertebral column, and the
joints in the hands and feet. Considering the fact that it
is this variability that makes osteophytes clinically impor-
tant, we hope the comprehensive information presented
in this review about the clinical anatomy of osteophytes
will be beneficial for the orthopedists.
Key words: Joint degeneration; osteoarthritis; osteophytes.

Osteoartrit (OA), artritlerin en sık görülen formu-
dur ve kronik sakatlıklara yol açan başlıca nedenler-
dendir. Osteoartrit, eklemlerin dejenerasyonuna yol
açan mekanik ve biyolojik olayların sonucunda gelişir.
Eklem içerisindeki pek çok patolojik değişiklik OA
gelişimine yol açabilir ki, bunlardan biri de subkond-
ral kemik üzerinde gelişen osteofitlerdir.[1] Osteofitler,
tipik olarak eklem çevresinde gelişen anormal kemik
çıkıntıları ya da kemik spurları olarak tanımlanır ve
sıklıkla orta yaşlı ve yaşlı kişilerde oluşmaktadır.
Osteofitler, insan vücudundaki herhangi bir kemikte
meydana gelebilir ve çok çeşitli şekilleri olabilir.[2]
Osteofitleri klinik olarak önemli yapan da bu değiş-
kenliğidir. Bu nedenle osteofitlerin klinik anatomisine
kapsamlı bir bakış açısı sağlayan bir derleme yazmayı
amaçladık. Ayrıca yazımızda diz eklemi, kalça eklemi,
ayak bileği, omuz eklemi, sakroiliyak eklem, omurga,
el ve ayaktaki diğer eklemler gibi osteofitlerin en sık
görüldüğü yerleri tanımlamayı tercih ettik.
Etyolojİ
Subkondral osteofitlerin gelişimine neden olan
pek çok etyolojik faktör bulunmaktadır, ancak asıl
faktör obezitedir. Çalışmalar diz, ayak bileği, ayak ve
vertebral osteofit gelişimi ile obezite arasında olduk-
ça güçlü bir ilişki olduğunu göstermiştir.[3-6] Ancak

• İletişim adresi: Dr. Marios Loukas. Department of Anatomical Sciences, St. George’s University, School of Medicine, 11706 Grenada, West Indies.
Tel: +1 473 - 444 41 75 / 2005 Faks: +1 473 - 444 28 87 e-posta: mloukas@sgu.edu
• Geliş tarihi: 07 Kasım 2010 Kabul tarihi: 25 Kasım 2010
70 TOTBİD Dergisi

obezite ile el ve kalçada osteofit gelişimi arasındaki
ilişki tartışmalıdır.[3,5,7] Aksine, böyle bir ilişkinin bulun-
madığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır.[5,8]
Diğer etyolojik faktörler arasında, kemik doku-
sunun büyümesine yol açan bir kemik morfojenetik
faktörün salgılanması[9-11] ve A vitamini hipervitami-
nozu bulunmaktadır.[11,12] Son yıllarda yapılan çalışma-
lar, özellikle genç yaşta maruz kalınan aşırı mekanik
stresin hayatın ileri aşamalarında osteofit gelişimine
neden olacağına işaret etmektedir.[13,14]
Osteofit patogenezinde ilk aşama eklem deje-
nerasyonudur. Öncelikle eklemin kenarlarında kıkır-
dak çıkıntıları şeklinde gelişen osteofitler daha sonra
endokondral ossifikasyona uğrarlar. Bu süreç genellik-
le arteriyel proliferasyonla birliktedir. Gelişimlerindeki
özellik ekleme özgüdür.[15,16] Örneğin, vertebral oste-
ofitler intervertebral disklerdeki nucleus pulposus’un
dejenerasyonuna bağlıdır. Zamanla nucleus pulpo-
sus’daki dejenerasyon intervertebral diskin boyunun
kısalmasına ve diskin ağırlık taşıma kapasitesinin azal-
masına yol açar. Faset eklemlerin kenarlarında gelişen
osteofitler ağırlığın dağıldığı yüzeyi artırma yönünde
oluşan bir çabanın sonucunda oluşur.[6] Tersine, diz
eklemindeki osteofitler ön çapraz bağın yırtılması
sonucunda oluşabilir. Bu osteofitler, diz ekleminin
önünde ve arkasında gelişerek femur’un tibia üze-
rindeki hareketini kısıtlarlar ve böylece eklemi sta-
bilize etme yönündeki bir gayretin sonucu olarak
gelişirler.[15]
Osteofitlerin epidemiyolojisinde, vertebral osteo-
fitler dışında osteofit oluşumunun özellikleri cinsiyet,
yaş, ırk ve yaşam biçimi açısından iyi bir şekilde tanım-
lanmamıştır. Vertebral osteofitlerin epidemiyolojisin-
deki özellikler tablo 1’de sunulmuştur. Osteofit olu-
şumu osteoartrit gelişiminin esas göstergesidir.[15,17]
Bu yüzden, osteofit oluşumunun osteoartritin genel
trendine uyması beklenir.
Osteoartrit genellikle bir yaşlılık hastalığı olarak
kabul edilir ve sıklıkla 50 yaşın üzerindeki hastaları
tutar. Bir çalışmada 55-64 yaşları arasındaki hastaların
%85’inin bir ya da daha fazla ekleminde belirli bir dere-
cede osteoartrit olduğu gösterilmiştir.[18] Osteoartritin
prevalansının yaşla birlikte artmasının genel yaşlılık
süreci ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Yaşlandıkça
vücudumuzun oluşan hasarları tamir etme yeteneği
azalmaktadır. Buna nöromusküler fonksiyonda azal-
ma ve bağların zayıflaması da eklenirse eklem deje-
nerasyonu kaçınılmaz olur.[19]
Osteoartrit epidemiyolojisinde rastlanan cinsiyet
farklılıkları da yaşla ilişkilidir. Elli yaşın altındaki erkek-
lerde osteoartit insidansı biraz daha yüksektir. Ancak
50 yaşın üzerindeki kadınlarda osteoartrit insidansı,

Tablo 1. Vertebral osteofitlerin yerleşim yerleri

En sık görülen yerleşim yeri* Yaş**, cinsiyet, ırk farklılıkları
Servikal C5-C6 Yaş: 20 yaş - osteofit prevalansı %75
40 yaş - osteofit prevalansı %100
50 yaş - bazılarında ikinci derece osteofit
80 yaş - herkesde üçüncü veya dördüncü derece osteofit
Cinsiyet: Erkeklerde daha yüksek prevalans
Irk: Beyazlarda Eskimo ve Hintlilere göre daha fazla; özellikle atlantoaksiyal
eklemde
Siyahlardaki insidans beyazlardan daha fazla
Thorakal T9 -T10 Yaş: 20 yaş - osteofit prevalansı %75
40 yaş - osteofit prevalansı %100
50 yaş - bazılarında ikinci derece osteofit
80 yaş - herkesde üçüncü veya dördüncü derece osteofit
Cinsiyet: Erkeklerde daha yüksek prevalans
Irk: Siyahlardaki insidans beyazlardan daha fazla
Pueblo Hintlilerinde insidans beyazlardan daha az ancak Eskimolardan
daha fazla
Lumbal L 3-L4 Yaş: 20 yaş - osteofit prevalansı %75
40 yaş - osteofit prevalansı %100
50 yaş - bazılarında ikinci derece osteofit
80 yaş - herkesde üçüncü veya dördüncü derece osteofit
Cinsiyet: Erkeklerde daha yüksek prevalans
Irk: Siyahlardaki insidans beyazlardan daha fazla
Eskimolarda insidans beyazlardan ve Pueblo Hintlilerinden daha az
Bu tablodaki tüm veri Nathan[67] ve Stewart’dan[68] alınmıştır. *: Osteofitlerin görüldüğü yerler omurganın eğrilikleriyle ilişkilidir. Ayakta duran bir kişide
omurganın en fazla bası altında kaldığı yerler C 5, T8 , L 3 -L 4 omurlarıdır. Osteofitlerin en az görüldüğü yerler omurgada en az basıya uğrayan yerlerdir: T1, T12,
L 5; **: Derecelendirme deformitenin ciddiyetine dayanarak yapılmıştır. Dördüncü derece eklem füzyonunun olduğunu ifade etmektedir.
Osteofitler
Şekil 1. Küçük süperior yerleşimli bir patellar spur’u (ok)
olan hastanın radyografisi.
erkeklere göre daha fazladır. Bu değişikliğe kadınlarda
menopozla birlikte azalan östrojen miktarının neden
olduğu iddia edilmektedir.[19]
Osteoartritlerin çeşitli mesleklerdeki prevalansı-
nı araştırmaya yönelik yapılan çalışmalar farklı meslek
gruplarında farklı eklemlerin etkilendiğini göstermek-
tedir. Örneğin tarımla ilgili mesleklerde çalışan kişiler-
de kalça ve diz osteoartritine daha sık rastlanmakta-
Şekil 2. Diz ekleminde medial spur’ları (oklar) olan bir has-
tanın 3D bilgisayarlı tomografi rekonstrüksiyon görüntüsü.
71
dır. Bunun sürekli eğilme, yürüme ve ağır yük taşımay-
la ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber teks-
til endüstrisinde çalışan kişilerde osteoartrit daha çok
el bileği ve parmak kemiklerini etkilemektedir. Elle
yapılan sürekli ince hareketlerin bu yüksek insidansa
neden olduğu düşünülmektedir.
Diz Eklemindeki Osteofitler
Diz ekleminde oluşan osteofitlerin diz osteoartri-
tinde diyagnostik bir belirteç olduğu daha önceden
yapılan çalışmalarla net bir şekilde gösterilmiştir. Bu
çalışmalarda görülmüştür ki, diz ekleminde oluşan
osteofitler osteoartritlerin en belirgin radyolojik özel-
liğidir (Şekil 1-4).[20] Kellgren ve Lawrence[21] oste-
oartritin derecesini sınıflandırmak için yeni bir sis-
tem geliştirmişlerdir. Bu sınıflandırma sistemine göre,
osteofitlerin boyutu ve yeri osteoartritin ciddiyetini
belirlemek için önemli ölçüt ve özelliklerdendir. Bu
sınıflandırma sistemi aynı zamanda eklem boşluğu-
nun ne kadar daraldığını da göz önünde bulundur-
maktadır. Bu sistem halen günümüzde osteoartrit tanı
ve derecelendirmesinde en sık kullanılan yöntemdir.
Marjinal diz osteofitleri osteoartritli hastalarda
hemen her zaman bulunmaktadır.[17] Şimdiye kadar
yapılan pek çok çalışmada interkondiler çentiğin
Şekil 3. Diz ekleminin lateral kenarında osteofitleri (oklar)
olan bir hastanın radyografisi.
72
Şekil 4. Diz ekleminin medial kenarında spur’ları (oklar)
olan bir hastanın koronal bilgisayarlı tomografi görüntüsü.
etrafında gelişen marjinal osteofitlerin osteoartritle-
rin erken bulgusu olduğu belirtilmiştir.[18,19,22] Bununla
birlikte merkezi osteofitlerin, osteoartritlerdeki daha
ciddi değişiklerle ilişkili olduğu gösterilmiştir.[17]
Diz osteofitlerinin diz ağrısı için bir risk faktörü
oluşturması tartışma konusudur. Diz osteofitleri ile diz
ağrısı arasında yüksek ilişki bulunduğunu gösteren
çalışmalar bulunmaktadır. Cicuttini ve ark.[7] tarafın-
dan yapılan bir çalışmada diz osteofitlerinin ağrı ile
güçlü bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada
osteofitlerin diz ağrısının en iyi radyolojik göstergesi
olduğu belirtilmiştir. Kornaat ve ark.[23] osteofitlerin
yeri ve sayısının ağrı için esas belirleyici olduğunu
belirtmişlerdir. Bu çalışmada patellofemoral osteo-
fitlerin varlığı veya eklemde dört ya da daha fazla
osteofitin gösterilmesi ağrı ile ilişkili tek parametre
olarak gösterilmiştir. Bu bulguların aksine, Neogi ve
ark.,[20] eklem boşluğunun daralmasının ağrı risk fak-
törü için osteofitlerden daha iyi bir belirteç olduğunu
göstermişlerdir.
Diz osteofitlerinin klinik anatomisi her ne kadar
diyagnostik bir araç olarak kullanılsa da tıbbi bir
durumla doğrudan ilişkili özel olgular bulunmaktadır.
Ramappa ve Port,[24] total diz artroskopisi sonrasında
gelişen aralıklı diz ağrısının osteofit ve diz askısına
bağlı geliştiği bir olgu yayımlamışlardır. Araştırmacılar
bu çalışmada, hastadaki var olan osteofitlerin geniş
bir alanı kaplayan ve artiküle olmayan polietilen ile
birleşerek, aşınma sonrasında da diz ağrısı oluştura-
TOTBİD Dergisi
bileceğini öne sürmüşlerdir. Bu durum, cerrahi olarak
osteofitleri alınan hastalarda diz ağrısının azalmasıyla
desteklenmiştir. Rutten ve Janssen,[25] Genesis II total
diz artrosplastisi sonrasında spontan geç çıkık tespit
ettikleri bir olgu bildirmişlerdir. Bu geç çıkığa büyük
olasılıkla posterior yerleşimli femoral osteofitin alın-
masındaki bir kusurun neden olabileceğini belirtmiş-
lerdir.[25]
Kalça Osteofitleri
Kalça osteofitlerinin osteoartrit tanısında yeri
olup olmadığı bir tartışma konusudur. Önceki yıl-
larda yayımlanan literatür bilgilerine göre kalçadaki
osteofitler, kalça osteoartritini tamamen destekleyen
diyagnostik araçlardır. Pek çok çalışmada Kellgren
ve Lawrence’in sınıflandırma sistemi kullanılmıştır.[21]
Bu sınıflandırma sistemine göre, osteofitlerin varlığı
osteoartrit tanısında esas tanımlayıcı parametre ola-
rak belirtilmiştir. Ancak son zamanlarda yapılan çalış-
malar, osteoartritin en güvenilir radyolojik belirtisinin
“eklem boşluğunda daralma” olduğunu göstermekte-
dir. Bu çalışmalarda kalça eklem boşluğunun kantitatif
analizinin, osteofitlerin kalitatif ölçümlerinden daha
yüksek tahmin edilebilirlik gücüne sahip olduğunu
öne sürmüşlerdir.[26,27]
Literatürde kalça osteofitleri ve kalça ağrısının ara-
sındaki ilişkiyi açıklayan çok fazla veri bulunmamakta-
dır. Osteofitlerin varlığının kalça ağrısında azalmayla
ilişkili olduğunu kanıtlayan bazı çalışmalar bulunmak-
tadır. Bu ilişki, en iyi Hotta ve ark.nın[28] yaptıkları bir
çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmada birincil ve ikin-
cil osteoartriti olan hastalarda iyi gelişmiş bir taban
osteofiti ile ağrının azalması arasında güçlü bir ilişki
gösterilmiştir.
Proksimal femoral osteofitler, bazı yanlış tanılara
neden olabileceği gibi asetabuler labral yırtıklarla
da ilişkilidir. Femur boynunda oluşan yaka şeklindeki
(collar) osteofitler, radyonüklid kemik skeni ile kalça
kırıklarında yanlış-pozitif tanı konulabilmesine neden
olmaktadır. Bu durum, 12 aylık bir dönemi kapsayan
ve geriye dönük olarak yapılan bir çalışmada incele-
nen radyolojik görüntülerde beş hastada yanlışlıkla
kalça kırığı tespit edilmesiyle doğrulanmıştır. Bu beş
hastada da femur boynu etrafında yaka şeklinde oste-
ofit tespit edilmiştir.[29]
Asetabuler labral yırtıkların yapısal kalça bozuk-
lukları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir enstitünün
1996-2002 yılları arasındaki kayıtları incelendiğinde
asetabuler labral yırtığı olan hastaların %87’sinde
en az bir tane kalça anomalisi tespit edilmiştir.
Bunlardan da yaklaşık %50’si femur başındaki oste-
ofittir.[30]
Osteofitler 73

Ayak Bileği Osteofitleri Ancak genel nüfusta da akromiyal osteofitlerin orta

derecede sıklıkla bulunması SIS ile akromiyal osteofit-
Ayak bileği osteofitlerinin ayak bileği osteoartrit-
ler arasında çok yüksek bir ilişki bulunduğu yorumu-
leriyle olan ilişkisi iyi bir şekilde gösterilmiştir. Eklem
nun yapılmasını hatalı kılar.
boşluğunda daralma olan bir hastada osteoartrit ya
da enflamatuvar bir durum olabilir. Bu yüzden, oste- Sakroiliyak Osteofitler
ofit varlığı osteoartrit tanısında kesinlik sağlayan bir
durum olarak değerlendirilmektedir. Subkondral kist- Parmar ve ark.[39] sakroiliyak eklemin anterosu-
ler ve kemik sklerozu ayak bileği osteoartritinde kesin periorunda yerleşim gösteren ve bel ağrısına neden
tanı sağlayan diğer iki belirteçtir.[31] olan osteofitin bulunduğu bir olgu bildirmişlerdir.
Osteofitin cerrahi olarak çıkarılması sonrasında has-
Osteofit ve ağrı arasında ilişki gösteren çok fazla tanın semptomlarının tamamen düzelmesiyle tanı
çalışma bulunmamaktadır. Ancak tibiotalar osteo- doğrulanmıştır.
fitler ve bunların anterior ayak bileği sıkışmasında-
ki (anterior ankle impingement; AAI) rolü ile ilgili Kumar ve ark.[40] sakroiliyak osteofitin neden oldu-
çok sayıda veri bulunmaktadır. Anterior ayak bileği ğu dört siyatik olgusu bildirmişlerdir. Her bir olguda,
sıkışması, ilk olarak Moris tarafından 1943 yılında sakroiliyak osteofitin siyatik sinire bası yaptığını gös-
anterior ayak bileği ağrısı ve hem kısıtlı hem de termişlerdir. İki olguda steroid enjeksiyonu, diğer iki
ağrılı dorsifleksiyonla karakterize bir durum olarak olguda cerrahi tedavi uygulanmıştır. Tedavi sonrasın-
tanımlanmıştır.[32] Berberian ve ark.[33] medial veya da dört hasta da asemptomatik olarak izlenmiştir.
lateral talar osteofitin AAI’ya neden olabileceğini Vertebral Osteofitler
belirtmişlerdir. Bu bulgu Hayeri ve ark.nın[34] yaptıkları
bir başka çalışmayla da desteklenmiştir. Vertebral osteofitler yaşlı nüfusun yaklaşık olarak
%20-30’unu etkilemektedir (Şekil 5-7).[41] Ancak, ver-
Omuz Osteofitleri tebral osteofitler osteoartritin iyi bir göstergesi değil-
Glenohumeral eklemin osteoartriti nadiren omuz dir. Osteoartrit tanısının konulması için şu radyolojik
yakınmalarına yol açar. Nakagawa ve ark.[35] omuz has- özelliklerden en az bir tanesi bulunmalıdır; eklem boş-
talığı olan hastaların sadece %5.2’sinde birincil veya luğunda daralma, kemik sklerozu veya hipertrofisi.[1,42]
ikincil osteoartrit bildirmişlerdir. Omuz osteoartritle- Pye ve ark.[43] osteofit oluşumunda artışın disk ara-
rinin insidansı düşük olsa da osteofit varlığı hastalık lığında azalma ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir.
gelişimi için güvenilir bir belirteçtir.[36]
Kircher ve ark.[36] osteofitin boyutu ile omuz ağrısı
arasında herhangi bir ilişki bulmamışlardır. Ancak
humeral osteofitin boyutu ile omzun klinik fonksiyo-
nu arasında güçlü bir ilişki olduğunu göstermişlerdir.
Araştırmacılar humerus’un başında bulunan kaudal
yerleşimli bir osteofitin omuzdaki hareket genişliğini
(range of motion; ROM) azalttığını belirtmişlerdir.
Bunun nedenini de osteofitin eklem boşluğunu daral-
tarak omzun hareketini mekanik olarak kısıtlaması
olarak açıklamışlardır.
Omuzdaki osteofitler başka patolojik durumlara
da yol açabilir. Omuzdaki bir osteofitin “quadrila-
teral space sendromu”na neden olduğu bir olgu
bildirilmiştir. Bu olguda omuzda yanlış kaynayan bir
skapula kırığı neticesinde gelişen osteofitin aksiller
sinire bası yaparak bu sendroma yol açtığı ifade edil-
miştir. Bu yüzden hastada aynı zamanda teres minor
atrofisi bulunduğu gösterilmiştir.[37] Sabag-Ruiz ve
ark.[38] akromiyal osteofit ile omuz sıkışma sendro-
mu (shoulder impingement syndrom; SIS) arasında Şekil 5. Omurgasının torakal bölümünde çok seviyede
bir ilişki bulunup bulunmadığını göstemek için bir küçük anterior osteofitleri (beyaz oklar) olan bir hastanın
çalışma planlamışlardır. Bu çalışmada SIS olan hasta- radyografisi. Disk aralığındaki enfeksiyona dikkat ediniz
ların %84.6’sında akromiyal osteofit tespit etmişlerdir. (siyah ok).
74
Şekil 6. Servikal omurlarda cerrahi spinal füzyon komşulu-
ğunda (C4-6) gelişen anterior osteofitler (oklar).
Azalmış disk mesafesi aynı zamanda intervertebral
disk kalsifikasyonu ile de ilişkilidir.[6]
Vertebral osteofit ile ağrı arasında ilişki bulundu-
ğunu destekleyen çok az sayıda çalışma bulunmak-
tadır. Ancak vertebral osteofitlerin komşu anatomik
yapılar üzerindeki etkisi iyi bir şekilde gösterilmiştir.
Servikal bölgedeki ostefitler fonksiyonları ve ağırlık
taşıma özellikleri nedeniyle sıklıkla C5-C7 omurları
etkilemektedir (Tablo 1).[11,44,45] C4-C7 omurların ön
tarafındaki osteofitler bazı hastalarda disfajiye neden
olur. Bunun nedeni olarak özellikle büyük boyuttaki
osteofitlerin özofagusa bası yapması ve peristaltizmi
bozması gösterilebilir. Bu durum ilk defa 1905 yılında
Zahn tarafından bildirilmiştir.[46,47]
Torakal osteofitler herhangi bir seviyede oluşabil-
se de T9-10 seviyesinde oluşma potansiyeli daha yük-
sektir (Tablo 1).[13] Bu yüzden anterior torakal çıkıntılar
özofagusa bası yaparak servikal omurlarla aynı şekilde
disfaji semptomlarına yol açabilir.[6,48] Chtata ve ark.[49]
psödoanevrizmaya yol açan torasik bir osteofit olgu-
su bildirmişlerdir. Bu olguda trafik kazası sonrasında,
torasik osteofitin ucunun aortun torakal bölümünü
hasarlayarak psödoanevrizmaya yol açtığı belirtilmiş-
tir. Bu hasar olana kadar hastada herhangi bir yakınma
olmadığı bildirilmiştir.
Lumbal osteofitler L1-L5 seviyelerinde oluşabilir
(Tablo 1). Servikal ve torakal osteofitlere benzer şekil-
de anterior yerleşimli olanlar daha fazla riske sahiptir.
Vena kava inferior ve aortun abdominal bölümü lum-
TOTBİD Dergisi
Şekil 7. Lumbal omurlarda çeşitli seviyelerde gelişen küçük
anterior osteofitleri (oklar) olan bir hastanın radyografisi.
bal omurların sırasıyla sağında ve solunda bulunurlar.
Bu büyük damarların yerleşimi nedeniyle anterior yer-
leşimli osteofitler kardiyovasküler sorunlara yol aça-
bilir.[6] Karasik ve ark.[50] anterior yerleşimli osteofitler
ile aortik kalsifikasyon arasında bir ilişki bulmuşlardır.
Buna ilaveten León ve ark.[51] ve Scapinelli[52] lumbal
osteofitler ile vena kava inferior tıkanıklığı arasında bir
bağlantı göstermişlerdir.
El Osteofitleri
El osteofitleri tipik olarak başparmağın karpo-
metakarpal ekleminde ve özellikle ikinci ile üçüncü
parmakların distal (Heberdan nodülleri) ve proksi-
mal (Bouchard nodülleri) interfalangeal eklemlerinde
görülürler. Dördüncü ve beşinci parmaklarda ise daha
az oranda bulunurlar.[53] Eldeki osteofitlerin osteo-
artrit tanısında kullanımı iyi bilinen bir konsepttir
(Şekil 8, 9).[21,54,55] Macfarlane ve ark.[56] osteofitlerin
gelişiminde sürenin anahtar bir rolü olduğunu belirt-
mişlerdir. Ayrıca osteofitin boyutundaki yavaş değişik-
liğin daha az olasılıkla ciddi bir hasarla sonuçlandığını
ifade etmişlerdir.
El osteofitlerinin oluşumu ve morfolojisi osteoart-
ritin neden olduğu ağrıyla yakından ilişkilidir. Hutton
ve ark.[57] osteofit oluşumunun eklem dejenerasyonun
bir göstergesi olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu bulgu-
lar daha sonra Macfarlane ve ark.[56] tarafından doğru-
lanmıştır. Osteoartritte ağrıya neden olan durum da
bu dejenerasyondur.
Osteofitler 75

olguda ikizkenar yamuk şeklindeki (trapezoidal) bu

osteofitin keskin kenarı tendonlarla doğrudan temas
halindendir. Hastada bundan başka tendonlarda rüp-
türe neden olabilecek herhangi bir kemik anomalisi
bulunmamaktadır. Bu yüzden yazarlar osteofiti, ten-
don hasarının nedeni olarak göstermişlerdir.[58]
Ayak Osteofitleri
Osteofitler ayakta herhangi bir eklemde gelişebilir,
ancak bunlardan en sık görüleni ve iyi bilineni birin-
ci metatarsofalangeal eklemde oluşanıdır (Şekil 10).
Osteofit varlığı birinci metatarsofalangeal eklemde
osteoartrit tanısında kullanılan diyagnostik araçlardan
biridir. Osteoartritin diğer karakteristikleri arasında
eklem boşluğunda daralma, subkondral skleroz ve
subkondral kist oluşumu bulunmaktadır. Bu durum
ayak başparmağının hareket kapasitesine göre “hal-
lux rigidus” (hiç hareket olmaması) ve “hallux limitis”
(kısıtlı hareket olması) olarak adlandırılır. Çoğu araştır-
mada hallux rigidus ve hallux limitus’un ikisi de hallux
rigidus olarak adlandırılmaktadır.[59,60]
Ayak osteofitlerinin ayak ağrısına neden olduğu
Şekil 8. İnterkarpal ve karpometakarpal eklemlerinde
gösterilmiştir. Hallux rigidus’da MFE’de sıkışmaya yol
küçük osteofitleri (oklar) olan bir hastanın radyografisi.
açan marjinal osteofitler ağrıya neden olabilir. Ayrıca
Osteoartritlerin morfolojisi osteoartritin gidişatı
ve ağrının durumu ile ilgili iyi bir göstergedir. Ancak,
osteofitlerin bazı tıbbi durumların doğrudan bir nede-
ni olduğu da gösterilmiştir. Ulna’nın başında gelişen
bir osteofitin, küçük parmağın fleksör kaslarının ten-
donlarında rüptüre neden olduğu bildirilmiştir. Bu

Şekil 9. Distal interfalangeal eklemlerinde küçük osteofit- Şekil 10. Medial ve lateral tarsometatarsal
leri (oklar) ve dejeneratif osteoartriti olan yaşlı bir hastanın eklemlerinin kenarlarında geniş osteofitleri
radyografisi. olan diabetik bir hastanın radyografisi.
76
ciddi hallux rigidus çok şiddetli ayak ağrısıyla ilişkili-
dir. Ciddi hallux rigidus belirgin osteofit oluşumu ile
karakterizedir.[61]
Metatarsofalangeal eklem osteofitlerin en sık oluş-
tuğu eklemdir ancak, osteofit oluşumunu başka yer-
lerde de görmek mümkündür. Fadel ve Alipour[61]
bir osteofitin neden olduğu ekstansör hallusis lon-
gus (extensor hallucis longus) tendon rüptürü bildir-
mişlerdir. Bu kapalı hasarın talus’un boynundaki bir
osteofitten kaynaklandığını göstermişlerdir. Huang ve
ark.[62] ise osteofitin neden olduğu bir anterior tarsal
tünel sendromu yayımlamışlardır. Talus’un dorsumun-
da bulunan osteofitin tam olarak talus’un naviküler
kemik ile eklem yaptığı yerde bulunduğunu göstermiş
ve bu osteofitin derin peroneal sinire bası yapmakta
olduğunu bildirmişlerdir. Hastanın ameliyat sonrası
semptomlarının düzelmesi onların yorumunu doğru-
lamaktadır.[62]
Tedavi ve Tartışma
Osteofitler vücutta herhangi bir yerde bulunabi-
lir. Yerleşimlerine göre farklı sorunlara yol açsalar da
tedavi yaklaşımları genellikle birbirlerine benzerdir.
Osteoartritin radyografik bir göstergesi olan osteo-
fitlerin prevalansı o kadar yaygındır ki, varlığı osteo-
artritin esas göstergesi olarak kullanılabilir.[15,63] Bunu
akılda tutarak, osteofitlerin tedavisinin osteoartrit
tedavisiyle benzer şekilde yapılabileceğini önere-
biliriz. Tedavi planlaması yapılırken hastanın yaşı,
etkilenen eklem ve osteoartritin derecesi göz önünde
bulundurulmalıdır. Mümkün olan durumlarda önce-
likle konservatif tedavi başlanmalıdır. Tedavi planın-
da ekleme düşen yükü azaltmak için hastaya kilo
vermesi ve etkilenen eklemin hareketinin artırılması
için fizik tedavi önerilebilir. Sonraki aşamalarında
enflamasyonu ve ağrıyı dindirmek için non-steroidal
antienflamatuvar ilaç tedavisine başlanabilir. Eğer
hiçbir konservatif yöntem işe yaramaz ise bir sonraki
basamak osteofitin cerrahi olarak alınmasıdır. Çoğu
olguda osteofitin cerrahi tedavisi hastanın semptom-
larını düzeltir.[21,39,40,64]
Bazı eklemlerde, osteofitler hastalığın ciddiyetini
belirten iyi bir göstergedir.[15,63] Ayrıca hastalığın klinik
seyrini de tahmin etmemize yardımcı olur.[56,65] Ancak
bazı durumlarda osteofitler herhangi bir kemik deği-
şikliğine neden olmadan sadece yaşlanmayla ilgili bir
süreç olarak karşımıza çıkabilir.[66] Bu yüzden ayırıcı
tanıda osteofitin neden olabileceği bir başka hastalık
durumu da mutlaka akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Sharma L, Kapoor D. Epidemiology of osteoarthritis. In:
Moskowitz RW, Altman RD, Buckwalter JA, Goldberg VM,
TOTBİD Dergisi
Hochberg, MC, editors. Osteoarthritis: diagnosis and medi-
cal: surgical management. 4th ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; 2006. p. 3-27.
2. Gross S, editor. A system of surgery. Vol. 1. Philadelphia:
H.C. Lea; 1886.
3. Cicuttini FM, Baker J, Hart DJ, Spector TD. Association
of pain with radiological changes in different compart-
ments and views of the knee joint. Osteoarthritis Cartilage
1996;4:143-7.
4. Frey C, Zamora J. The effects of obesity on orthopaedic
foot and ankle pathology. Foot Ankle Int 2007;28:996-9.
5. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity
and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epide-
miological study in the general population with 10 years
follow-up. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:132.
6. Klaassen Z, Tubbs RS, Apaydin N, Hage R, Jordan R, Loukas
M. Vertebral spinal osteophytes. Anat Sci Int 2010. [Epub
ahead of print]
7. Cicuttini FM, Baker JR, Spector TD. The association of obe-
sity with osteoarthritis of the hand and knee in women: a
twin study. J Rheumatol 1996;23:1221-6.
8. Juhakoski R, Heliövaara M, Impivaara O, Kröger H, Knekt
P, Lauren H, et al. Risk factors for the development of
hip osteoarthritis: a population-based prospective study.
Rheumatology 2009;48:83-7.
9. Hanamura H, Higuchi Y, Nakagawa M, Iwata H, Urist MR.
Solubulized bone morphogenetic protein (BMP) from
mouse osteosarcoma and rat demineralized bone matrix.
Clin Orthop Relat Res 1980;148:281-90.
10. von Lüdinghausen M, Fahr M, Prescher A, Schindler G,
Kenn W, Weiglein A, et al. Accessory joints between
basiocciput and atlas/axis in the median plane. Clin Anat
2005;18:558-71.
11. Yee C, Wong HY, Fewer HD, Rogers AG. Two cases of dys-
phagia due to cervical spine osteophytes successfully
treated surgically. Can Med Assoc J 1985;132:810-2.
12. Seawright AA, English PB, Gartner RJ. Hypervitaminosis A
and hyperostosis of the cat. Nature 1965;206:1171-2.
13. O’Neill TW, McCloskey EV, Kanis JA, Bhalla AK, Reeve J,
Reid DM, et al. The distribution, determinants, and clinical
correlates of vertebral osteophytosis: a population based
survey. J Rheumatol 1999;26:842-8.
14. Schmitt H, Dubljanin E, Schneider S, Schiltenwolf M.
Radiographic changes in the lumbar spine in former elite
athletes. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:2554-9.
15. Felson DT, Gale DR, Elon Gale M, Niu J, Hunter DJ, Goggins
J, et al. Osteophytes and progression of knee osteoarthri-
tis. Rheumatology (Oxford) 2005;44:100-4.
16. Sakao K, Takahashi KA, Arai Y, Saito M, Honjo K, Hiraoka N,
et al. Osteoblasts derived from osteophytes produce inter-
leukin-6, interleukin-8, and matrix metalloproteinase-13 in
osteoarthritis. J Bone Miner Metab. 2009;27:412-23.
17. McCauley TR, Kornaat PR, Jee WH. Central osteophytes
in the knee: prevalence and association with cartilage
defects on MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;
176:359-64.
18. Kindynis P, Haller J, Kang HS, Resnick D, Sartoris DJ, Trudell
D, et al. Osteophytosis of the knee: anatomic, radiologic,
and pathologic investigation. Radiology 1990;174:841-6.
19. Shepstone L, Rogers J, Kirwan J, Silverman B. Distribution
of distal femoral osteophytes in a human skeletal popula-
tion. Ann Rheum Dis 2000;59:513-20.
Osteofitler
20. Neogi T, Felson D, Niu J, Nevitt M, Lewis CE, Aliabadi P,
et al. Association between radiographic features of knee
osteoarthritis and pain: results from two cohort studies.
BMJ 2009;339:b2844.
21. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of
osteo-arthrosis. Radiological assessment of osteo-arthro-
sis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502.
22. Wada M, Tatsuo H, Baba H, Asamoto K, Nojyo Y. Femoral
intercondylar notch measurements in osteoarthritic knees.
Rheumatology (Oxford) 1999;38:554-8.
23. Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal
FR, Nelissen RG, et al. Osteoarthritis of the knee: associa-
tion between clinical features and MR imaging findings.
Radiology 2006;239:811-7.
24. Ramappa M, Port A. Unique relationship between osteo-
phyte and femoral-tibia component size mismatch in
determining polyethylene wear in primary total knee
arthroplasty: a case report. Med Case Reports 2009;3:59.
25. Rutten SG, Janssen RP. Spontaneous late dislocation of the
high flexion tibial insert after Genesis II total knee arthro-
plasty. A case report. Knee. 2009;16:409-11.
26. Croft P, Cooper C, Wickham C, Coggon D. Defining osteoar-
thritis of the hip for epidemiologic studies. Am J Epidemiol
1990;132:514-22.
27. Ingvarsson T, Hägglund G, Lindberg H, Lohmander LS.
Assessment of primary hip osteoarthritis: comparison
of radiographic methods using colon radiographs. Ann
Rheum Dis 2000;59:650-3.
28. Hotta Y, Matsui K, Nakada D, Azuma H. The natural course
of osteoarthritis of the hip. Indication of conservative
treatment in relation to osteophyte formation at the ace-
tabular rim. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1985;59:1-15.
[Abstract]
29. Garcia-Morales F, Seo GS, Chengazi V, Monu JU. Collar osteo-
phytes: a cause of false-positive findings in bone scans for
hip fractures. AJR Am J Roentgenol 2003;181:191-4.
30. Wenger DE, Kendell KR, Miner MR, Trousdale RT. Acetabular
labral tears rarely occur in the absence of bony abnormali-
ties. Clin Orthop Relat Res 2004:145-50.
31. Jacobson JA, Girish G, Jiang Y, Sabb BJ. Radiographic evalu-
ation of arthritis: degenerative joint disease and variations.
Radiology 2008;248:737-47.
32. Morris LH. Report of cases of athlete’s ankle. J Bone Joint
Surg 1943;25A:220.
33. Berberian WS, Hecht PJ, Wapner KL, DiVerniero R.
Morphology of tibiotalar osteophytes in anterior ankle
impingement. Foot Ankle Int. 2001;22:313-7.
34. Hayeri MR, Trudell DJ, Resnick D. Anterior ankle impinge-
ment and talar bony outgrowths: osteophyte or entheso-
phyte? Paleopathologic and cadaveric study with imaging
correlation. AJR Am J Roentgenol 2009;193:W334-8.
35. Nakagawa Y, Hyakuna K, Otani S, Hashitani M, Nakamura T.
Epidemiologic study of glenohumeral osteoarthritis with
plain radiography. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:580-4.
36. Kircher J, Morhard M, Magosch P, Ebinger N, Lichtenberg
S, Habermeyer P. How much are radiological parameters
related to clinical symptoms and function in osteoarthritis
of the shoulder? Int Orthop 2010;34:677-81.
37. Amin MF, Berst M, el-Khoury GY. An unusual cause of the
quadrilateral space impingement syndrome by a bone
spike. Skeletal Radiol 2006;35:956-8.
77
38. Sabag-Ruiz E, González-González R, Cabrera-Valle M.
Acromial osteophyte in shoulder impingement syndrome.
Diagnosis and prevalence. Rev Med Inst Mex Seguro Soc
2006;44:155-60. [Abstract]
39. Parmar KA, Solomon M, Loefler A, Dalton S. Bridging
osteophyte of the anterosuperior sacroiliac joint as a cause
of lumbar back pain. Br J Sports Med. 2004;38:e33.
40. Kumar B, Sriram KG, George C. Osteophyte at the sacroiliac
joint as a cause of sciatica: a report of four cases. J Orthop
Surg (Hong Kong) 2002;10:73-6.
41. Neumann RD. Osteoarthritis. In: Brown DE, Neumann RD,
editors. Orthopedic secrets. Chapter 1. 3rd ed. Philadelphia:
Elsevier; 2004. p. 1-3.
42. Thaper A, Zhang W, Wright G, Doherty M. Relationship
between Heberden’s nodes and underlying radiographic
changes of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1214-6.
43. Pye SR, Reid DM, Lunt M, Adams JE, Silman AJ, O’Neill TW.
Lumbar disc degeneration: association between osteo-
phytes, end-plate sclerosis and disc space narrowing. Ann
Rheum Dis 2007;66:330-3.
44. Schmidek HH. Cervical spondylosis. Am Fam Physician
1986;33:89-99.
45. Yoskovitch A, Kantor S. Cervical osteophytes presenting as
unilateral vocal fold paralysis and dysphagia. J Laryngol
Otol 2001;115:422-4.
46. Aronowitz P, Cobarrubias F. Images in clinical medicine.
Anterior cervical osteophytes causing airway compromise.
N Engl J Med 2003;25;349:2540.
47. Fuerderer S, Eysel-Gosepath K, Schröder U, Delank KS,
Eysel P. Retro-pharyngeal obstruction in association with
osteophytes of the cervical spine. J Bone Joint Surg [Br]
2004;86:837-40.
48. Cai FZ, Rischmueller M, Pile K, Brady SJ. Dysphagia asso-
ciated with lower thoracic spondylosis. Rheumatology
(Oxford). 2003;42:1575-6.
49. Chtata H, Koskas F, Cluzel P, Kieffer E. Traumatic pseudoa-
neurysm of the descending thoracic aorta inflicted by a
spinal osteophyte. Ann Vasc Surg 2005;19:263-6.
50. Karasik D, Kiel DP, Kiely DK, Cupples LA, Wilson PW,
O’Donnell CJ, et al. Abdominal aortic calcification and
exostoses at the hand and lumbar spine: the Framingham
Study. Calcif Tissue Int 2006;78:1-8.
51. León JA, Calamia KT, Leventhal JP. Chronic obstructive
pneumonia caused by a vertebral body osteophyte. Mayo
Clin Proc 2000;75:185-8.
52. Scapinelli R. Compression of the inferior vena cava due to
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Rev Rhum Engl Ed
1997;64:198-201.
53. Nakamura M, Murakami G, Isogai S, Ishizawa M. Regional
specificity in degenerative changes in finger joints: an
anatomical study using cadavers of the elderly. J Orthop
Sci 2001;6:403-13.
54. Buckland-Wright JC, Macfarlane DG, Lynch JA, Clark B.
Quantitative microfocal radiographic assessment of pro-
gression in osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum
1990;33:57-65.
55. Cicuttini FM, Baker J, Hart DJ, Spector TD. Relation between
Heberden’s nodes and distal interphalangeal joint osteo-
phytes and their role as markers of generalised disease.
Ann Rheum Dis 1998;57:246-8.
78
56. Macfarlane DG, Buckland-Wright JC, Emery P, Fogelman I,
Clark B, Lynch J. Comparison of clinical, radionuclide, and
radiographic features of osteoarthritis of the hands. Ann
Rheum Dis 1991;50:623-6.
57. Hutton CW, Higgs ER, Jackson PC, Watt I, Dieppe PA. 99mTc
HMDP bone scanning in generalised nodal osteoarthritis.
II. The four hour bone scan image predicts radiographic
change. Ann Rheum Dis 1986;45:622-6.
58. Hattori Y, Doi K, Hoshino S, Sakamoto S, Yukata K. Attritional
rupture of the flexor tendons to the small finger caused by
osteophyte of the ulnar head: case report. J Hand Surg Am
2010;35:24-6.
59. Brantingham JW, Wood TG. Hallux rigidus. J Chiropr Med
2002;1:31-7.
60. Zammit GV, Menz HB, Munteanu SE. Structural fac-
tors associated with hallux limitus/rigidus: a systematic
review of case control studies. J Orthop Sports Phys Ther
2009;39:733-42.
61. Fadel GE, Alipour F. Rupture of the extensor hallucis longus
tendon caused by talar neck osteophyte. Foot Ankle Surg
2008;14:100-2.
62. Huang KC, Chen YJ, Hsu RW. Anterior tarsal tunnel
TOTBİD Dergisi
syndrome: case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999;
22:503-7.
63. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt
K, et al. Development of criteria for the classification
and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoar-
thritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria
Committee of the American Rheumatism Association.
Arthritis Rheum 1986;29:1039-49.
64. Uppal S, Wheatley AH. Transpharyngeal approach for
the treatment of dysphagia due to Forestier’s disease. J
Laryngol Otol 1999;113:366-8.
65. Lichniak JE. Hallux limitus in the athlete. Clin Podiatr Med
Surg 1997;14:407-26.
66. Menkes CJ, Lane NE. Are osteophytes good or bad?
Osteoarthritis Cartilage 2004;12 Suppl A:S53-4.
67. Nathan H. Osteophytes of the vertebral column: an ana-
tomical study of their development according to age, race,
and sex with considerations as to their etiology and signifi-
cance. J Bone Joint Surg [Am] 1962;44:243-68.
68. Stewart TD. Rate of development of vertebral hypertro-
phic arthritis and its utility in age estimation. Am J Phys
Anthrop 1957;15:433.
Toplantı ve Kongreler
Toplantı ve Kongreler
THE AAOS 2011
ANNUAL MEETING
15-19 February 2011
San Diego, USA
Web: http://www.aaos.org
e-mail: meeting@aaos.org
TEMEL BİLİMLER
ARAŞTIRMA OKULU
9-12 Mart 2011
Edirne
e-mail: totbid@totbid.org.tr
tel: 0312 - 436 11 40
fax: 0312 - 436 27 16
9. ORTOPEDİ VE
TRAVMATOLOJİ GÜNLERİ
9. ARTROPLASTİ KIŞ
TOPLANTISI
24-26 Mart 2011
Bursa
e-mail: totbid@totbid.org.tr
tel: 0312 - 436 11 40
fax: 0312 - 436 27 16
PEDIATRIC
ORTHOPAEDIC SOCIETY OF
NORTH AMERICA (POSNA)
ANNUAL MEETING 2011
11-14 May 2011
Canada
e-mail: posna@aaos.org
tel: 847-698-1692
12TH EFORT CONGRESS
1-4 June 2011
Copenhagen
e-mail: congressinfo@efort.org
Web: http://www.efort.org/copenha-
gen2011/
tel: +39 (055) 50 351
fax: +39 (055) 500 1912
DEUTSCHER KONGRESS
FÜR ORTHOPÄDIE UND
UNFALLCHIRURGIE
(DKOU 2011)
25-28 October 2011
Berlin, Germany
e-mail: sekretariat.dot@uniklinik-
freiburg.de
tel: 49-0761-270-2699
fax: 49-0761-270-2783
XXII. ULUSAL
TÜRK ORTOPEDİ
VE TRAVMATOLOJİ
KONGRESİ
31 Ekim - 5 Kasım 2011
Belek, Antalya
İletişim:
Prof. Dr. Mahmut Nedim Doral
Web: http://www.totbidkongre2011.org/
e-mail: totbid@totbid.org.tr
tel: 0312 - 436 11 40
fax: 0312 - 436 27 16
2012 ANNUAL MEETING OF
THE AMERICAN ACADEMY
OF ORTHOPAEDIC
SURGEONS
8-11 February 2012
San Francisco, USA
e-mail: meeting@aaos.org
tel: 847-823-7186 or 800-346-2267
fax: 847-823-8031
PEDIATRIC
ORTHOPAEDIC SOCIETY
OF NORTH AMERICA
(POSNA) ANNUAL
MEETING 2012
16-19 May 2012
Denver, USA
e-mail: posna@aaos.org
tel: 847-698-1692
DEUTSCHER KONGRESS
FÜR ORTHOPÄDIE UND
UNFALLCHIRURGIE
(DKOU 2012)
23-26 October 2012
Berlin, Germany
e-mail: sekretariat.dot@uniklinik-freiburg.de
tel: 49-0761-270-2699
14TH EFORT CONGRESS
5-8 June 2013
İstanbul, Türkiye
e-mail: michaela.hofer@efort.org
tel: 49-0761-270-2699
fax: 49-0761-270-2783
 TOTBİD Dergisi Sürekli Tıp Eğitimi
TTB-STE Değerlendirme Soruları
“TOTBİD Yeniden Belgelendirme Kuralları” gereğince yanıtları dergimizin bu sayısındaki makaleler içinde yer alan
aşağıdaki soruların yanıtlanıp iki ay içinde feza@metu.edu.tr adresine gönderilmesi gerekmektedir.
Yedi ve üstü doğru yanıtların listesi TOTBİD’e iletilecektir.
Yayın Kurulu

1. Omuz artroskopileri sırasında genel olarak en sık 7. Modifiye Stoppa yaklaşımında quadrilateral yüze-
yaralanan sinir hangisidir? ye yakın olarak seyreden, bu nedenle risk altında-
a) N. musculocutaneous ki yapı hangisidir?
b) N. axillaris a) Femoral sinir
c) N. subscapularis b) Eksternal iliyak arter
d) N. radialis c) Obturator sinir
e) N. ulnaris d) Lateral femoral kutanöz sinir
e) Genitofemoral sinir
2. Omuz artroskopisinde kullanılan portallerden
nörovasküler yapılara zarar verme ihtimali en çok 8. İlioinguinal yaklaşımda medial pencereden giri-
olan hangisidir? lerek pubis koluna ulaşılırken risk altındaki yapı
a) Saat 5 hangisidir?
b) Anterosuperolateral a) Obturator arter
c) Posterior b) Korona mortis
d) Lateral c) Obturator sinir
e) Superior d) Lateral femoral kutanöz sinir
e) İliolumbal arter
3. Medial kollateral bağ kompleksinin en önemli
bölümü hangisidir? 9. Aşağıdaki açılardan hangisi femur’un normal
a) Anterior bant anteversiyon değerleri içinde bulunur?
b) Posterior bant a) 5°
c) Transvers bant b) 15°
d) Lateral ulnar kollateral bağ c) 25°
e) Chorda obliqua d) 35°
e) 45°
4. Dirseğin posterolateral rotasyonel instabilitesin-
de ilk etkilenen bağ hangisidir? 10. Aşağıdaki kaslardan hangisi anatomik pozisyon-
a) Anuler bağ da uyluğa dış rotasyon yaptırmaz?
b) Medial kollateral bağ anterior bant a) Piriformis kası
c) Medial kollateral bağ posterior bant b) Obturator internus kası
d) Lateral ulnar kollateral bağ c) Kuadratus femoris kası
e) Ligamentum quadratum d) Tensor fasia lata kası
e) Gemellus superior kası
5. Aşağıdakilerden hangisi triangular fibrokartilogi-
nöz kompleks’e dahil edilen yapılardan 11. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi çapraz bağların
değildir? yaralanmaları için doğru değildir?
a) Palmar distal radioulnar bağ a) Arka çekmece testi posterior çapraz bağ yaralan-
b) Dorsal distal radioulnar bağlar malarında tanı amacıyla kullanılır ve çok yüksek
bir duyarlılık oranına sahiptir (%99).
c) Ulnar kollateral bağ
b) Ön çekmece testinin duyarlılığı çok yüksek değil-
d) M. fleksor carpi ulnaris’in kılıfı
dir (%77).
e) Ulnotriquetral bağ
c) Posterior çapraz bağ yırtıklarının tedavisinde
6. Karpal tünel içinde en yüzeyelde bulunan tendon anterior’un aksine cerrahi tedavi genellikle gerek-
aşağıdaki kaslardan hangisine aittir? meyebilir.
a) M. flexor digitorum superficialis d) Her iki çapraz bağ yırtığının beraber olduğu olgular-
b) M. fleksor carpi radialis da posterolateral instabilite gelişimini önlemek için
c) M. flexor digitorum profundus öncelikle anterior çapraz bağın tamiri yapılmalıdır.
d) M. flexor pollicis e) Anterior çapraz bağ yaralanmalarına posterior’a
e) M. palmaris longus göre daha sık rastlanır.
Sürekli Tıp Eğitimi (STE) 2011 / 1
12. Ön çapraz bağ innervasyonunu aşağıdaki sinirler-
den hangisinden gelen dallar sağlar?
a) N. femoralis
b) N. tibialis
c) N. fibularis profundus
d) N. sapheneus
e) N. fibularis superficialis
13. Hangisi dizin posterolateral köşesine ait en derin
tabaka’da (III. tabaka’da)bulunan yapılardandır?
a) İliotibial bant
b) Biseps femoris kası
c) Popliteofibuler bağ
d) Fibular sinir (n. fibularis communis)
e) Gastroknemius’un lateral başı
14. Ekstansiyonda ve ilk 30 derecelik fleksiyonda
varus zorlamasına karşı dizin en önemli stabiliza-
törü hangisidir?
a) Popliteofibuler bağ
b) Lateral kollateral bağ
c) Meniskotibial bağ
d) Fabellofibuler bağ
e) Antero-inferior popliteomeniskal fasikül
15. Osteofitlerin etiyoloji ve etiopatogenezi ile ilgili
aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
a) Osteofit oluşumu osteoartrit gelişiminin esas
göstergesidir.
b) Osteofit patogenezinde ilk aşama eklem dejene-
rasyonudur.
e) A vitamini eklikliği osteofit gelişimini hızlandırabilir.
d) Genel olarak erkeklerde vertebral osteofit insi-
dansı kadınlardan daha yüksektir.
e) Yukarıdaki ifadelerden hepsi doğrudur.
16. Yanlış ifadeyi bulunuz.
a) Diz ekleminde osteoartriti olan bir hastada marji-
nal diz osteofitleri sıklıkla erken dönemde görülür.
b) Kalça osteofitleri ile obezite arasında kuvvetli bir
ilişki gösterilmemiştir.
c) Anterior ayak bileği sıkışmalarına en sık neden
olan durum tibiotalar osteofitlerdir.
d) Omuzda bulunan bir osteofit radial sinire bası
yaparak “quadrilateral space sendorumu”na
neden olabilir.
e) Torakal osteofitlerin T9-10 seviyesinde oluşma
potansiyeli daha yüksektir.
17. Ayak bileğinin lateralindeki bağlar ile ilgili aşağı-
dakilerden hangisi yanlıştır?
a) Lig. talofibulare posterius dorsifleksiyonda en
gergin ve travmaya en açık haldedir.
b) Lig. talofibulare anterius inversiyon yaralanmala-
rında en sık kopabilen bağdır.
c) Lig. talofibulare anterius’un gerilimi, plantar flek-
siyon ve eversiyon ile artar.
d) Lig. talofibulare anterius plantar fleksiyonun ve
inversiyonun primer sınırlayıcısıdır.
e) Lig. calcaneofibulare, art. subtalaris’in majör
stabilizatörüdür ve ayağın inversiyonunu sınır-
lar.
18. Ayak bileğinin klinik ve cerrahi anatomisi ile ilgili
aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
a) Lig. calcaneofibulare, m. fibularis logus ve
brevis’in tendonlarının altında uzanarak bu kasla-
rın tendonlarını korur.
b) Kronik lateral instabilitesi olan hastalarda plantar
fleksiyon ve dorsifleksiyon sırasında sırasında
fibuler rotasyonda artış olmaktadır.
c) Ayak anatomik pozisyonunda iken lig. talofibula-
re anterius horizontal pozisyondadır.
d) Lig. talofibulare anterius ile lig. calcaneofibulare
arasındaki açı normalde 100-110˚dir.
e) Lig. talofibulare anterius’un anatomik rekons-
trüksiyondaki önemi art. subtalaris’i ve art.
talocruralis’i çaprazlamasından kaynaklanır.
19. Aşil tendonun kanlanmasının en az olduğu yer
neresidir?
a) Proksimal 1/3’ü
b) Distal 1/3’ü
c) Distal yapışma yerinin yaklaşık 3-5 cm
proksimali
d) Distal yapışma yerinin yaklaşık 10 cm
proksimali
e) Distal yapışma yeri
20. Aşil tendonu içinde oluşan entezofitlerin en sık
oluşma nedeni nedir?
a) Dejeneratif artrit
b) Retrocalcaneal bursit
c) Akromegali
d) Mikro-yırtıklar
e) Enflamatuvar artrit