ЗАЯВА

м. _______________________________________

Я, ____________________________________________________________________________________,

«______» ________________ ________ року народження, паспорт: серія _________________________

№ _________________, виданий ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

«_______» ________________ ________ року, як власник клубної картки № ______________________

(надалі – «Клубна картка»), цією заявою прошу призупинити термін дії моєї Клубної картки, на період
дії жорстких протиепідемічних заходів червоної зони епідеміологічної небезпеки, з метою запобігання
поширенню на території України гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої
коронавірусом SARS-CoV-2. Письмової відповіді на дане звернення не потребую.

Телефон: __________________________________________.

Електронна адреса: ______________________________.

_________________ ___________________
(дата) (підпис)