TDP của thuốc lên hệ thận niệu

Thận là 2 quả thận, niệu là đường dẫn tiểu (sau khi mà kết hợp tạo ra nước tiểu
thì nc tiểu sẽ từ bể thận đc dẫn theo 2 niệu quản xuống bàng quang rồi đi niệu
đạo, theo niệu đạo đi ra ngoài)
Thuốc sẽ tác dụng trên cả thận – niệu
Đại cương
• So với 30 năm trước:
• BN già hơn( tuổi thọ dân số tăng)
• BN nhiều bệnh phối hợp hơn (THA, ĐTĐ)
• Nhiều phương tiện chẩn đoán xâm lấn tốt hơn => phát hiện nhiều bệnh hơn cho
bn
• Nhiều loại thuốc điều trị hơn (nhiều bệnh đc đtri hơn)
• Thuốc gây tổn thương thận do một hoặc nhiều cơ chế (vd thay đổi điều hòa
thận, viên cầu thận cấp, hội chứng thận hư, NSAID thay đổi huyết động học của
thận)
• Thường gặp ở người >60 tuổi (tần suất # 66%) vì nhóm này thường lắm bệnh lí
nội khoa dung nhiều thuốc)
• Tổn thương thận do thuốc thường hồi phục khi ngưng thuốc, nhưng gây tốn
kém và đôi khi cần can thiệp hoặc nằm viện vd chạy thận nhân tạo.
1, Chuyển hóa và Thải trừ của thuốc

Dùng 1 liều
thuốc thì mình
phải biết skd
của nó ntn, vào
tuần hoàn ta
phải biết nó
phân bố ở các
mô ntn, chuyển
hòa đào thải ở
đường nào bao
nhiêu… =>
Dược động học.
Khi vào thì
thuốc có tác
động dược lý,
đáp ứng lâm
sàng, độc tính,
hiệu lực =>
dược lực học
 Dùng thuốc phải nắm rõ vì những sinh hóa, dược đông, dược lực sẽ ah, đặc
biệt người lắm vấn đề nội khoa sẽ thay đổi hoạt động của thuốc nhiều.
• Tác dụng của thuốc
. Thuốc phụ thuộc thời gian
. Thuốc phụ thuộc nồng độ
. Phụ thuộc cả 2
• Đường chuyển hóa
 .Gan
.Thận
.Cả 2
• Nồng độ đỉnh, nồng độ đáy
• Diện tích dưới đường cong (AUC)
• Sinh khả dụng
• Thể tích phân phối
• Thời gian bán hủy
2, Tổn thương thận do thuốc

hình này hình như năm 2018 2019 gì đóa

Ô trên trái: không có tổn thương, nếu có yto nguy cơ thì nó có thể theo 3 hướng:
Trên phải: có những dấu hiệu tổn thương mà không có suy chức năng thận vd tắc
nghẽn ống thận, viêm ống thận mô kẽ nhưng không suy thận
Dưới trái: có suy chức năng thận nhưng không tổn thương thận vd thuốc gây tụt
HA, rối loạn huyết động học taị thận
Dưới phải: rl chức năng+tổn thương thận vd thuốc hạ áp kéo dài, NSAIDs vừa rl
chức năng thận, hội chứng thận hư, viêm ống thận mô kẽ cấp
Nếu can thiệp kịp thời có thể hồi phục

Dòng máu điều hòa bởi tiểu ĐM đến (co thì giảm -> giảm áp lực lọc), tiểu ĐM đi
có hệ thống co trơn, co thì tăng áp lực lọc
Cơ chế tổn thương thận
• Thay đổi huyết động học tại thận: Tiểu động mạch đến, Tiểu động mạch đi
• Huyết khối vi mạch
• Tổn thương tế bào chân giả cầu thận: Gây Hội chứng thận hư (NSAIDs),
• Tổn thương tế bào ống thận vd kháng sinh
• Viêm
• Bệnh thận tinh thể
• Ly giải cơ vân, tán huyết, hội chứng ly giải bướu => tiểu ra hemoglobin,
myoglobin và tổn thương thận do chúng
Duy trì huyết động học tại thận ( HĐH tại thận thay đổi sẽ làm tổn thương thận
cấp trước thận)
• Thể tích lòng mạch
.Giảm thể tích tuyệt đối
. Giảm thể tích hiệu quả
 Giảm lượng máu tới thận
• Prostaglandins dãn tiểu động mạch đến
.Thuốc ức chế prostaglandins vd thuốc giảm đau làm co tiểu ĐM đến sẽ
giảm áp lực lọc
.CNIs ( các thuốc ức chế calcineurin vd tacrolimus, cyclosporine a) cũng
làm co tiểu đm đến
• Co thắt tiểu động mạch đi
.Thuốc dãn tiểu động mạch đi ( mất khả năng co thắt vd ACEI, ức chế thụ
thể) => giảm áp lực lọc
Huyết khối vi mạch( huyết khối ở mạch nhỏ)
• Tổn thương do hình thành huyết khối tiểu cầu, bít tắc lòng mạch
.Phản ứng qua trung gian miễn dịch
.Tổn thương độc TB nội mô mao mạch ( tb nội mô mao mạch là cơ quan
chính sxuat các yếu tố chống đông)
 Chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel, ticlopidine)
CNIs (cyclosporine)
Mitomycin-C (Mutamycin)
Quinine
Tổn thương ống thận
• Tái hấp thu các chất từ dịch lọc cầu thận
-> tiếp xúc với các chất độc được lọc từ cầu thận
.Thay đổi phương thức vận chuyển tại ống thận
• Hoạt động ti thể cường độ cao
.Thuốc giảm hoạt động ti thể
.Tăng stress oxy hóa
.Tăng tạo gốc tự do
Ống lượn gần tái hthu đến 80% các chất nên hđ cường độ cao nên cần rất nhiều
oxy
• Các thuốc:
 Aminoglycosides kháng sinh
 Amphotericin B kháng nấm
 Antiretrovirals (adefovir, cidofovir, tenofovir), kháng virus
 Cisplatin thuốc chống ung thư
 Contrast dye thuốc cản quang
 Foscarnet (Foscavir) , zoledronate nhóm biphosphat trị loãng xương
Tình trạng viêm tại thận
• Cầu thận
.Chủ yếu qua trung gian phức hợp KN-KT -> Tiểu protein (HC thận hư)
.Gold therapy( muối vàng), hydralazine (hạ áp), interferon-alfa (đtri
viêm gan siêu vi C), lithium( thuốc lquan thần kinh), NSAIDs,, propylthiouracil,
pamidronate
• Ống thận - Mô kẽ
.Viêm ống thận mô kẽ cấp: đáp ứng dị ứng, không phụ thuộc liều -> gắn
với kháng thể tại thận hoặc qua phức hợp KN-KT -> lắng tại mô kẽ
Sốt + nổi ban + tăng Eosinophile
Allopurinol (hạ acid uric máu) ; kháng sinh (beta lactams, quinolones, rifampin,
sulfonamides, vancomycin); kháng virus (acyclovir, indinavir); lợi tiểu (quai,
thiazides); NSAiDs; phenytoin (chống động kih) ; PPI (omeprazole, pantoprazole,
lansoprazole); ranitidine ( kháng histamine)
• Viêm ống thận mô kẽ mạn: âm thầm, không có triệu chứng dị ứng
CNIs (cyclosporine, tacrolimus), thuốc hóa trị, thuốc bắc có aristocholic acid,
lithium, thuốc giảm đau NSAIDs (acetaminophen, aspirin… liều cao kéo dài >1g/>2
năm)
Bệnh nhân này đc chẩn đoán suy thận mạn gđ cuối, chạy thận nhân tạo, tuy nhiên
kích thước thận của bệnh nhân rất to, sinh thiết ra thấy tình trạng viêm ống thận
mô kẽ thất rất nặng.
Bình thường các ống thận sẽ xếp sát nhau và ở giữa hầu như không có gì cả. Vùng
viêm các ống thận tách rời nhau và ở giữa thay thế bằng rất nhiều tế bào viêm (để
lại những cái chấm chấm là những cái nhân) -> là tình trạng viêm mô kẽ cấp rất
nặng.
1 tháng sau xuất viện, hồi phục không làm sinh thiết thận lại.
AKI: tổn thương thận cấp; CKD: tổn thương thận mạn
VD kháng siêu vi acylclovir đc truyền vô người liều cao trị viêm não do herpes,
nếu thiếu nước thì nồng độ thuốc cao lên trong ống thận, kết tủa tạo tinh thể làm
tổn thương thận cấp
Bệnh thận do tinh thể thuốc
• Tùy thuộc nồng độ thuốc và pH nước tiểu
• Lắng đọng cấp tính -> tổn thương thận cấp
• Lắng đọng mạn tính -> bệnh thận mạn, ESRD( suy thận mạn gđ cuối)
• Lắng đọng tại thận
.Lắng đọng tại ống lượn xa và ống góp -> tắc nghẽn ống thận
.Lắng đọng trong mô kẽ -> viêm mô kẽ
 Kháng sinh (ampicillin, ciprofloxacin, sulfonamides);
Kháng virus (acyclovir, foscarnet, ganciclovir, indinavir);
Methotrexate gây độc tb; triamterene thuốc lợi tiểu
• Hội chứng ly giải bướu
.Sau hóa trị ( tb ung thư chết hàng loạt gphong nhiều thứ nội sinh chất)
.Lắng đọng tinh thể Uric, Calci, phosphate
YTo nguy cơ thường gặp nhất: Giảm thể tích, bệnh thận sẵn có

AKI ng nhân: tinh thể acyclovir, cũng có thể gây viêm ống thận mô kẽ cấp
AKI cũng có thể là do những thuốc khác đi kèm.
• Tổn thương thận cấp # 12-48% TH dung acyclovir liều cao
• YTNC: thiếu nước, truyền nhanh, CKD (thận mạn)
• Bất thường cặn lắng nước tiểu
• Tinh thể hình thành trong vòng 24-48h sau dùng
• Chỉ định Sinh thiết thận ( sinh thiết ngoài thấy tinh thể acylclovir còn có thể biết
có viêm mô kẽ cấp không, hay thuốc này có làm độc trực tiếp tb thận gây hoại tử
ống thận cấp) khi không soi thấy tinh thể
• AKI do acyclovir: Viêm thận mô kẽ cấp (AIN), bệnh thận tinh thể, độc trực tiếp
TB ống thận (gây ATN)
Ly giải cơ vân( gián tiếp: thuốc gây tổn thương cơ, cơ bị hủy giải phòng myoglobin
là chất độc nội sinh. Bth nó k gây độc thận)
• 81% TH ly giải cơ là do thuốc và rượu
.50% các BN này có tổn thương thận cấp
• Ly giải cơ giải phóng Myoglobin, Creatine kinase
• Myoglobin độc thận khi thiếu nước (nó oxy hóa)
• Tổn thương do độc trực tiếp TB ống thận, hình thành tinh thể (trụ) tắc nghẽn
ống thận gây hoại tử ống thận cấp. Nó còn gây thay đổi huyết động học tại thận.
• Statin là nhóm được ghi nhận hay gặp nhất
• Thuốc khác: cocaine, heroin, ketamine, methadone, methamphetamine
Triệu chứng: Tiểu sậm, đau cơ, yếu cơ có thể cấp tính or sau 1 thời gian
STATIN và AKI do Rhabdomyolysis:
- Tỷ lệ bn được điều trị statin ở Mỹ: 3.4% năm 1988
18% năm 2003
26% năm 2012
- Tần suất đau cơ khi điều trị statin 1-5%. Mỏi cơ thì nhiều hơn.
- Ngcứu của NHANES (3580 bn), đau cơ trên 24h trong 1 tháng : 22% ở nhóm bn
statin so với 16.7% ở nhóm không statin)
Tần suất Rhabdo (hủy cơ): 0.3 – 13.5 bn/ 1 triệu bn điều trị, khi đó 50% bn sẽ có
AKI, 1/3 bn AKI cần HD (chậy thận nhân tạo)

Yếu tố nguy cơ:

- Gầy, BMI thấp, lớn tuổi, giới nữ
- Dùng nhiều thuốc phối hợp, tương tác thuốc: CYP3A4 inhibitors,…
- Nghiện rượu hoặc ma túy.
- Bệnh đi kèm: suy giáp, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, suy
thận,…

CK là men cơ thì phải?!

NOTE: Atovastatin, pravastatin không cần chỉnh liều

Thuốc cản quang gây tổn thương thận cấp theo 2 cơ chế:
.Co thắt mạch
.Tổn thương độc tb trực tiếp
Khi dung thuốc cản quang thường người ta chụp chiếu 1/các mạch máu nhỏ và
ngta sẽ phải phân biệt với thuyên tắc cholesterol ( là khi làm thủ thuật ngta chích
vô trong mạch máu ĐM thì làm cho vớ mảng xơ vữa, các mảng xơ vữa theo dòng
máu làm tắc các cơ quan phía dưới)
Thuốc cản quang thì sẽ không có biểu hiện ngoại biên, thường xảy ra trong vòng
12-48h sau khi dung thuốc và có thể hồi phục sau 4-7 ngày; thuyên tắc cholesterol
sẽ có các tổn thương da, cơ ngoại biên, ngoài ra ở mắt nựa, xảy ra sau 1-2 tuần,
có thể xảy ra bán cấp, kéo dài hơn 3-6 tháng.
Khi bn sau 1 thủ thuật thuốc cản quang bị suy thận cấp cần đặt câu hỏi vậy bn có
đang tổn thương thận cấp do thuốc cản quang không, hay là tổn thương thận cấp
do thuyên tắc cholesterol.
3, Đối tượng nguy cơ

Đây là những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn tương đối or tuyệt đối. Tuyệt
đối có nghĩa là do mất nước (tiêu chảy ói không ăn uống đc..) Tương đối là do tim
or 1 yto gì đó mà thể tích trong long mạch đủ nhưng thể tích tới thận k đủ vd bị co
thắt mạch, suy tim (co bóp mà k đến đc thận)
Nhóm người già trên 60 tuổi, dùng nhiều thuốc rồi, có thể kèm các bệnh lý nội
khoa khác, sự lão hóa của thận( vd có thể có bệnh thận mạn)
Nhóm bệnh nhân tiểu đường, nhóm tiếp xúc vs nhiều thuốc độc thận cùng lúc,
nhóm suy tim, nhóm có suy thận sẵn (rate < 60mL/phút)
• Ngoài các yếu tố nguy cơ chung, mỗi loại thuốc sẽ có những nguy cơ riêng
• BN càng nhiều yếu tố phối hợp -> nguy cơ càng cao
• Giảm thể tích thực sự:
.Viêm dạ dày ruột
.Tiêu chảy mạn
.Lợi tiểu quá mức
.Ăn uống kém
• Giảm thể tích hiệu quả:
.Mất qua khoang thứ 3
.Nhiễm trùng
. Suy tim
.Báng bụng
.Viêm tụy cấp
4,Phòng ngừa tổn thương thận do thuốc: phòng hơn chữa, phát hiện sớm tốt
hơn đi giải quyết hậu quả
• Dùng thuốc thay thế không độc thận nếu có thể ( suy thận cấp thì k dùng hạ áp
ACEi, ức chế thụ thể mà có thể dùng vd nhóm thuốc ức chế thần kinh
methyldopa, CCB nifedipin)
• Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nếu được (thiếu dịch thì bù dịch, suy tim thì điều
trị suy tim, bị nhiễm trùng thì điều trị nhiễm trùng)
• Đảm bảo bù đủ dịch trước và trong thời gian dùng thuốc
• Đánh giá chức năng thận trước điều trị (MDRD)
• Theo dõi và chỉnh liều thuốc theo chức năng thận (Cockroft-Gault)
• Đo nồng độ thuốc ( nếu thuốc có thể đô nồng độ được, để chọn liều phù hợp
nhất cho bn)
• Tránh kết hợp các thuốc độc thận (quan trọng)
• Mỗi thuốc có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu riêng

ACEi, ARBs, NSAIDs có thể gây rloan huyết động học cầu thận => we điều chỉnh
thể tích tuần hoàn trước cho bn, theo dõi sát tránh tụt ha. Nhóm này gặp ở bn
trên 60 tuổi, giảm thể tích tuần hoàn, kết hợp các thuốc này cùng lúc, kết hợp các
thuốc khác vd cyclosporine, tacrolimus
Nhóm ức chế cyclosporine, tacrolimus: dùng liều quá cao, kèm vs các thuốc độc
thận khác thì là 1 yto nguy cơ tổn thương thận cấp. 2 thuốc này có thể đo nồng độ
thuốc đc=> we must đo liên tục, đo chức năng thận ltuc luôn. Mục tiêu chọn đc
liều thấp nhất có hqua
Nhóm KS: aminosids là điển hình, ah ống thận và làm hoại tử ống thận cấp. Nguy
cơ quan trọng nhất là thiếu nc, thứ 2 là tình trạng dùng ks kéo dài, t3 là nồng độ
thuốc quá cao, t4 là rối loạn điện giải ( giảm albumin) or HA thấp => Cần sử dụng
giảm còn 1 lần/ngày, thời gian dùng là tối thiểu có hqua, phải đô nồng độ thuốc,
đchinh tất cả các yto khác, hạn chế dùng kèm các thuốc độc thận
Amphotericin B, cản quang: tham khảo thêm, slide dưới đây đọc thêm luôn là
thuốc lq viêm ống thận mô kẽ mạn vs nhóm liên quan tinh thể

5, Điều chỉnh liều thuốc ở BN suy CN thận

Có tất nhiều công thức, thường tính MDRD đánh giá ban đầu tình trạng suy thận,
và chọn lựa thuố.
Trong qtrinh xài thuốc thì dùng cthuc Cockcroft Gault
Vì ct Cockcroft Gault có dùng cân nặng vs chiều cao nên sẽ thay đổi theo bệnh
nhân, theo ngày, theo tình trạng suy thận bệnh nhân => để điều chỉnh liều khi bn
có chức năng thận suy
Câu hầu hết.. trên hình => cho nên chúng ta phải tra
Thực hành lâm sàng: Nhận biết và can thiệp sớm
Những bệnh nhân nguy cơ cao thì phải cẩn thận, đánh giá cn thận trước khi dùng
thuốc, theo dõi chức năng thận trong khi dùng thuốc. Thuốc độc thận thì cần theo
dõi cn suốt quá trình. Phải đo đc nồng độ thuốc đang dùng. Những suy thận gây
ra do thuốc thường hồi phục đc, tuy nhiên để kéo dài thì không hồi phục đc. 1
trong những ngtac là biết thuốc đó độc thận thì ngưng liền.
Hướng dẫn của Sanford guide lquan đến sử dụng ks
Acyclovir, người có CrCl>50 thì liều truyền liều uống là như trên hình đó rồi cứ rứa
mà dò. Bệnh não thì liều khác, bệnh khác liều khác. Mấy thuốc khác tương tự…
Anticholinergin làm co thắt cổ bàng quang bí tiểu
Tiểu không kiểm soát (incontinence)
• Stress incontinence: căng thẳng không kiểm soát
• Urge incontinence: thôi thúc không tự chủ
• Overflow incontinence: tràn không tự chủ
Cyclophosphamide gây viêm bang quang xuất huyết?