PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH I BOGOR Jalan K.S. Tubun No. 150 Cibuluh Telp/Fax : (0251) 8665250 Web : bppkwilayah1 disnakertrans.jabarprov.go.id Email : bppkwilayah1@gmail.com BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor : 566.81. 292) /PK-Wil | Bgr/SKT/PAA-K3/2021 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian Berkala yang telah dilakukan oleh Abli K3 Bidang Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut dari Perusahaan Jasa Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (PJK3) PT. Fajarindo Dinamika Sukses pada tanggal 18 Maret 2021 terhadap Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut, Overhead Travelling Crane — dan sesuai Laporan Pemeriksaan Dan Pengujian No. 1249 /II/FDS-BGR/PAAJII1/2021, yang dipergunakan oleh A. Data Umum Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian 1, Jenis obyek K3 : PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT 2. Nama Perusahaan/Pemilik obyek K3- > PT. ASPEX KUMBONG 3. Alamat Perusahaan / obyek K3 Jl, Raya Narogong Km, 26. Desa Dayeuh, Kee. Cileungsi -Kab. Bogor 4. Lokasi Workshop B. Data Teknis Obyek Pemeriksaan Dan Pengujian 1, Jenis / Merk OVERHEAD TRAVELLING CRANE - Teewin 2. Pabrik Pembuat : PT. TECHWIN CRANE SYSTEM 3. Nomor Seri OTC06- AK- WS 4. Model / Type NIA 5. Tahun Pembuatan/Pemasangan NA 6. Asal Negara Pembuat NA 7. Kapasitas Angkat / Angkut 30.000 Kg 8. Kecepatan : 2,2 M/Menit 9, Tinggi Angkat : 11.000 MM 10. Penggerak : Motor Listrik (| KW) MEMENURI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Demikian Surat Keterangan inj dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana ‘mestinya dan berlaku sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bogor; 22 Maret 2021 Mengetahui KEPALA UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERIAAN Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis Pesawat Angkat Dan Pesawat Angkut Dra. ANNA B Ir. AGUS HAIFUL ANAM itt NIP. 19620817 199903 1002 NIP. 196703061993032003