SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. Hp Orang tua dari Nama Kelas ‘Menyatakan bahwa saya : A CD Memberikan ijin kepada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan proses belajar tatap muka dikelas pada musim pandemic tahun pelajaran 2020/2021 dengan ketentuan : 1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa / siswi di atas unuk menaati dan mematuhi protocol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar megajar, tatap muka dikelas tahun pelajaran 2020/2021 2. Bersedia mematuhi peraturan serta standart protocol kesehatan yang dietapkan di SD Negeri Bareng 4 Malang 3. Siswa / siswi tersebut diatas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang itetapkan SD Negeri Bareng 4 Malang idak berkeberatan menerima sanksi apabila tidak mengikuti standar protocol keschatan yang ditetapkan SD Negeri Bareng 4 Malang B CD Tidak memberikan ijin kepada anak saya unuk mengikuti kegiatan pembelajaran dengan system tatap muka terbatas di SD Negeri Bareng 4 Malang, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 9 beri tanda centang, pada kotak yang dipilih °D Surat Persetujuan ini dibawa dan dikumpulkan pada saat siswa/siswi masuk Malang, April 2021 Walimurid