Abdominal X-ray Radiological Signs

Trần Trọng Tài y 5 - TBMU

-

- Bao gồm :XQUANG BKSS – KUB

 BKSS – KUB
(PLAIN ABDOMEN – KIDNEYS, URETERS, BLADDER)
so sánh KBSS(bụng không sửa soan) và KUB (hệ tiết niệu không chuẩn bị)
KUB

BKSS

BKSS
•

•
 HÌNH ẢNH BÌNH THƯỜNG
TRÊN PHIM BKSS
1.
2.
3.
4. GAN
5.
6.
7.
8.
 Tiếp cận với các dấu hiệu
• Bowel gas pattern ( Hình mẫ u khí củ a ruộ t )
• Soft tissue masses ( khố i mô mề m )
• Calcifications ( vôi hóa )
• Mứ c dị ch ( fluid levels)
• Các quai ruộ t bị đẩ y do u
• Khí tự do (free gas)
• Khí sau phúc mạ c
• Khí trong đườ ng mậ t, TMC, abscess, thoát vị
Hình ả nh Xray ổ bụ ng
Khí trong
bình thườ ng dạ dày
Gan
Splenic flexure
Xương sườn 11 T12
( đại tràng góc lách)
Psoas margin
(bờ ngoài cơ TLC) Left kidney
(Thận trái)
Hepatic flexure
( đt góc gan) Transverse colon
( đại tràng ngang )
Mào chậu
Khí đại tràng
Xương cùng sigmoid
Khí manh
tràng
Khớp cùng chậu

Bladder
(bàng Chỏm xương
quang) đùi
Gas pattern (mẫ u hình khí)
Thế nào là bình thường?
• Stomach ( dạ dày)
– Hầu như luôn luôn bóng hơi
• Small bowel ( ruột non)
– Thường có khí trong 2-3
quai ruột
• Large bowel ( Đại tràng )
– Thường luôn luôn có khí trong
Đại trang sigmoid và trực tràng
– Khí thường thay đổi trong các phần còn lại của
đại tràng
 Mức dịch bình thường trên phim
• Stomach ( dạ dày)
– Luôn luôn có
( trên tư thế thẳng)

• Small bowel ( ruột non)

– Thường có 2-3 mức dịch
( trên tư thế thẳng )
• Large bowel ( đại tràng )
– Không có
 Large vs small bowel
( ruột non và đại tràng )
• Large bowel ( đại tràng )
– Nằm ở ngoại vi
– Kích thước rất khác nhau, đường kính lòng đại
tràng <5 cm
– Thường không thấy hình ảnh mức nước hơi phía
xa của đt góc gan
Small bowel
– Ở trung tâm
– Đường kính <3cm, niêm mạc <3mm
 Quy tắ c 3, 6, 9

Kich thướ c tố i đa đườ ng kính củ a ruộ t

Small bowel 3cm – ruột non
Large bowel 6cm - đại tràng
Caecum 9cm – manh tràng
 Colon cut off sign- dấ u hiệ u đạ i tràng cắ t cụ t
Đoạn ruột dãn chứa hơi của đại tràng lên và đại tràng góc gan, vơi kết thúc của
bóng hơi ở liền ngay bên trái của góc gan Giải thích cơ chế:

-Là tình trạng liệt ruột khu trú

-Tình trạng dịch rỉ viêm của viêm

tụy cấp lan đến mạc treo của đại
tràng ngang

-Hình ảnh có thể bắt chước một

hình ảnh tắc ruột cơ học

- Thường kết hợp cùng với dấu

hiệu Quai ruột canh gác “sentinel
loop’’
-Chỉ điểm trong quá trình viêm
nhiễm lân cận
- Mở rộng có thể gặp trong viêm
túi mật, viêm ruột thừa cũng gây
dãn đại tràng lân cận
Mechanical SBO
Tư thế Đứng
thẳng
Tư thế Nằm

Air fluid levels ( mức dịch khí)

 Causes of Mechanical SBO
(nguyên nhân của tắc ruột )
Adhesions (do dính)
Hernia* ( thoát vị)
Malignancy ( Khối u ác tính)
Gallstone ileus* ( sỏi mật gây tắc
ruột)
Intussesception ( Lồng ruột)
Inflammatory bowel disease
(bệnh ruôt kích thích )
* May be visible on AXR
 Hình ảnh bậc thang

• Hình ảnh mức

nước hơi xếp từ
¼ dưới bụng
phải lên ¼ trên
bụng trái trong
tắc ruột xa
 Coil spring sign
(hình ảnh nếp niêm mạc ruột non hình lò xo)
 String of pearls sign
(dấ u hiệ u chuỗ i ngọ c trai hay tràng hạ t
thườ ng gặ p trong tắ c ruộ t muộ n các nế p niêm mạ c phù nề , khí đọ ng vào gi ữ a các
nế p)

Considered diagnostic of obstruction (as opposed to ileus)

and is caused by small bubbles of air trapped in the
valvulae of the small bowel.
 Stretch/slit sign
Tương tự như dấu hiệu chuỗi tràng hạt
 Closed loop obstruction
(tắc ruột quai ruột đóng)
• Định nghĩa :Hai điểm của một vòng ruột tắc
hội tụ tại một điểm
• Hình ảnh dạng chữ U hoặc C
– Ruột non : thường gặp nguyên nhân do dính, dây
chằng, thoát vị nội …vvv
– Đại tràng : Do xoắn là chủ yếu
 Crescent Sign
( dấu hiệu trăng khuyết )
Nguyên nhân bởi:

LUQ Soft tissue mass

OR

Head of intussusception
in distal transverse colon
 Double Bubble Sign
( dấu hiệu quả bóng kép )
Duodenal Atresia
( hẹp tá tràng )
Large bowel obstruction
(tắc đại tràng)
Quai ruột có xu hướng
không để chồng nên nhau
nên có thể xác định được ví
trí tắc

Ít hoặc không có khí trong

ruột non nếu van hồi-manh
tràng còn hoạt động

*Nếu van hồi manh tràng

không đủ sức giữ, sẽ gây
bệnh cảnh như SBO ( tắc
ruột non)
Causes of Mechanical LBO
(nguyên nhân của tắc đại tràng)

TUMOUR - khối U
VOLVULUS - xoắn
HERNIA - thoát vị
DIVERTICULITIS - Viêm túi thừa
INTUSSUSCEPTION- Lồng ruột
 Note on volvulus
• Đại tràng Xích-ma(Sigmoid colon) nó có mạc
treo riêng, rộng, lỏng lẻo nên dễ bị xoắn

• Manh tràng nằm sau phúc mạc nên khó bị

xoắn; 20% số người có khiếm khuyết về phúc
mạch trong đó có manh tràng khiến manh
tràng có thể bị xoắn
 Volvulus( xoắn ruột)
+ Xoắn Sigmoid quai ruột xoắn thường có xu hướng đi
xa khỏi nút thắt, thường di chuyển lên góc phần tư trên
phải

+ Xoắn manh tràng có thể di chuyển đến bất cứ vị trí

nào
 Coffee Bean Sign (dấu hiệu hạt cà-phê)
Sigmoid volvulus (xoắn đại tràng Sigmoid)

Đại tràng
Xích-ma dãn
lớn
 Thoát vị-Hernia

Thoát vị trong chụp tư thế bụng ngửa- Hình hơi trong quai ruột thoát vị trong
thoát vị thành bụng
 Apple core sign (dấu lõi táo)

• Biểu hiện khuyết thuốc trung

tâm khi chụp với thuốc barit
• Hình ảnh giống hình ảnh lõi
táo
• Hình ảnh chứng tỏ có sự hẹp
lòng hình khuyên cân xứng từ
ngoại vi tiến vào trung tâm,
thường gặp trong ung thư
biểu mô
Thumbprinting ( dấu ấn ngón cái)

Khoảng cách
giữa 2 quai ruột
cạnh nhau tăng
lên

Các nếp gấp đại

tràng rất dày tạo
nên hình ảnh như
dấu ấn ngón tay.'
 Lead pipe Sign
colon (đại tràng
hình ống )
• Rút ngắn ruột->
xơ
• Mất nếp niêm
mạc
• Gặp trong viêm
đại tràng mạn
tính
 Extraluminal air
• type
– Khí tự do khoang phúc mạc (-Pneumoperitoneum/free
air/intraperitoneal air)

– Khí khoang sau phúc mạc- Retroperintoneal air

– Khí trong thành ruột (bóng khí trong thành ruột)

– Khí trong hệ thống dẫn mật (pneumobilia)

 Upright film best
• Bệnh nhân nên được ngồi thẳng lên khoảng
10-20 phút rồi mới chụp Xray ở tư thế đứng

• Điều này giúp cho khí tự do trong ổ bụng tăng

lên nhiều nhất có thể- người ta nói có thể
phát hiện được ít nhất 1ml bằng cách này
 Free Air- Khí tự do
Nguyên nhân
• Vỡ mộ t tạ ng rỗ ng -Rupture of a hollow viscus
– Thủng loét dạ dày- tá tràng
– Chấn thương
– Thủng túi thừa
– Thủng do carcinoma
 Signs of free air (dấu hiệu khí tự do)
• Dấu hiệu lưỡi liềm (Crescent sign)
• Dấu Chilaiditis (Chilaiditis sign)
• Dấu hiệu Rigler’s (and False Rigler’s)
• Dấu hiệu quả bóng (Football sign)
• Dấu hiệu dây chằng tròn (Falciform ligament
sign)
• Dấu hiệu tam giác (Triangle sign)
• Dấu hình vòm (Cupola sign)
• Lesser sac sign
Crescent Sign II
(dấu hiệu hình liềm)
Khí tự do dưới cơ hoành

Nhìn trên phim đứng-

thẳng

Dễ dàng nhất là dưới

cơ hoành phải- đây
cũng là nơi thường gặp
nhất
 Chilaiditis sign ( dấu hiệu Chilaiditis)
• Có thể bắt trước khí dưới cơ
hoành
• Nhìn thấy nếp niêm mạc ruột
• Nhìn bên trái để xác nhận

Đây có thể là bẩm sinh do mạc

treo bám vào vị trí trên gan,
cũng có thể gặp trong trường
hợp bệnh lí như xơ gan, hay
quai ruột chướng hơi trong tắc
ruột , quai ruột có thể di chuyển
lên để chiếm vào vị trí đó. Nếu
quai ruột này đẩy không khí có
thể bắt chước khí tự do dưới
hoành.
 Rigler’s Sign (dấu hiệu Rigler’s)
- Thành ruột hiện diện rõ do có cả khí trong và ngoài quai ruột
- Thường thấy trong có một lượng khí tự do lớn
- Có thể nhầm lẫn hình ảnh chồng lấn của 2 quai ruột
 False Rigler’s Sign
• Dấu hiệu Rigler’s đôi khi có thể được mô
phỏng bằng hình ảnh khi các quai ruột chồng
lấp, nó mô phỏng nên bề dày của quai ruột.

• Tốt nhất nên nhìn ở tư thế thẳng ở vị trí các

quai ruột không có sự chồng lấp
 Football Sign
(dấu hiệu quả bóng)
Thấy trong hình ảnh
Tràn khí tự do lớn ở tư
thế nằm

Thường gặp ở trẻ em

Trong viêm ruột hoại tử

Khi nằm khí tập

trung ở thành trước
bụng tạo hình ảnh
trong giống quả
bóng

Paediatric
Adult
 Falciform ligament sign
(dấu hiệu dây chằng tròn)
Thường không
nhìn thấy

Khi nằm khí tự

do tập trung ở
trước gan, khi đó
ta có thể nhìn
thấy hình ảnh
sáng của dây
chằng tròn

Chỉ gặp trong

Xquang bụng
nằm
Mẫu hình khí khác của khí tự do
quanh gan

Doge’s Cap Sign

Khí tự do quanh gan- Hình ảnh màu đen

 Inverted V sign( dấu hiệu chữ V
ngược)
• Trong xquang bụng tư thế nằm ngửa
có thể nhìn thấy hình ảnh chữ V ngược
ở vị trí trên khung chậu trong tràn khí
tự do ổ bụng

• Đó là 2 động mạch rốn thời kì bào thai

khi trưởng trành tạo thành dây chẳng
bên rốn
 Continuous diaphragm sign
(dấu hiệu liên tục vòm hoành)

Thường thì vùng giữa hình

ảnh của cơ hoành trên
phim Xray sẽ bị xóa nhòa
bởi bóng tim trong trường
hợp khí tự do ổ bụng
nhiều, khí xuất hiện cả ở
bên phải và bên trái tạo
nên hình ảnh vòm hoành
liên tục

Ngoài ra dấu hiệu này có thể xuất hiện

trong cả
Tràn khí trung thất hay khí màng ngoài
tim
 Lesser sac Sign Cupola Sign
Lesser sac Cupola sign
sign - (mũi tên trắng)
– (mũi tên Khí trên thùy
đen) gan trái

Khí trong hậu cung

mạc nối, vị trí mặt
sau dạ dày, có sự
lưu thông tự do
giữa khí trong hậu
cung mạc nối và
khoang phúc mạc

Double Bubble Sign

 Cupola Sign
Khí bên dưới phần trung tâm của cơ hoành

The term cupola comes from a dome such as

this famous dome of the Duomo in Florence.
Như ảnh những mái vòm
 Triangle Sign( dấu hình tam giác)
• Dấu hình tam giác
dùng để chỉ hình
ảnh khí hình tam
giác nhỏ của khí tự
do được tạo thành
giữa các quai ruột
hoặc giữa ruột và
bề mặt như
xương…(hình bên)
 Retroperitoneal Air
(Khí khoang sau phúc mạc)
• Nhận ra bởi:
– Những đường thẳng phác thảo lên khoang sau
phúc mạc
– Đốm hoặc những vết loang lổ
– Vị trí tương đối cố định
• Có thể phác thảo bờ ngoài của:
– Cơ thắt lưng ( Psoas muscles)
– Thận, niệu quản, bàng quang
– Động mạch hoặc tĩnh mạch chủ
– Mặt dưới cơ hoành
 Causes of retroperitoneal air
( nguyên nhân khí sau khoang PM)
• Thủng ruột(ruột thừa, tá tràng, hồi tràng, đại
tràng)
• Chấn thương ( vết thương cùn hoặc xuyên)
• Do các can thiệp vào khoang sau PM
• Nhiễm trùng sinh khí
 Pneumoretroperitoneum
• Bệnh nhân này có khí ở
khoang sau phúc mạc ,
khí được nhìn thấy ở
xung quanh biên giới của
thận phải(mũi tên trắng )
có bằng chứng khác của
khí tự do đó là dấu hiệu
Rigler's
Khí quanh thận
Khí vẽ lên đường bờ cơ
thắt lưng chậu(mũi tên đen)
1-

(emphysematous cholecystitis).
 Khí trong thành ruộ t
• Dấu hiệu:

– Tốt nhất nhìn trên phương diện song song với

thành ruột

– Hình ảnh những đốm khí nhỏ có thể nhầm lẫn với
bóng khí trong phân
 Nguyên nhân của khí trong thành ruột

• Có thể gặp trong nang khí thành ruột (hiếm gặp)

– Thường gặp trong bệnh với hoại tử thành ruột
– Do sự cản trở của lòng ruột, gây áp lực mà khí
thoát vào thành ruột
• Biến chứng
– Thủng vào khoang phúc mạc
– Khí di chuyển vào hệ cửa- Khí trong tĩnh mạch
cửa thường gặp trong hoại tử ruột
 Pneumatosis intestinalis
• Khí trong
thành ruột non
 Air in the biliary tree
(khí trong cây đường mật)
•
 Causes
• Có thể bình thường xuất hiện trong trường
hợp cơ oddi yếu, hoặc mở
• Có thể trước đó liên quan đến phẫu thuật cắt
cơ oddi như trong ERCP
• Bệnh phổ biến:
– Gallstone ileus: Sỏi mật thủng qua tá tràng vào
ruột non
– Loét tá tràng gây thủng vào ống mật chủ
– Chấn thương
 Biliary vs Portal Venous Air
(khí đường mật với khí TMC)
• Khí Tĩnh mạch cửa
thường liên quan
tới hoại tử ruột

• Khí đường mật nằm

ở trung tâm, khí
TMC nằm ở ngoại vi
do ưu thế dòng
chảy
Mẫu hình khí phân
nhánh dạng cây
.
•

.
 Di lệch khí ruột
•

•
Abdominal Calcifications
(Vôi hóa trong ổ bụ ng)
Location Pattern
Đầu tiên phải loại trừ dị vật từ
ngoài gây giả ảnh
 Location( vị trí)
• Mạch máu
• Liver- gan
• Gallbladder- túi mật
• Spleen- lách
• Pancreas- tụy
• Lymph nodes- hạch bạch
huyết
• Adrenals – tuyến thượng thận
• Kidneys- thận
• Ureters – niệu quản
• Bladder- bàng quang
• Prostate- tiền liệt tuyến
 Rim-like
• Vôi hóa xảy ra ở thành
của các tạng rỗng hay ở
túi phình mạch máu hoặc
gặp vôi hóa ở các khối U
gồm cả lành tính và các
tính. Các khối U nang..vv

Vôi hóa nang sán

 Linear/Track
• Vôi hóa của thành các cấu trúc dạng đường
Aortoiliac calcification
– Động mạch
– Ống dẫn trứng
– Ống dẫn tinh
– Niệu quản
Chinese Dragon Sign
(dấu hiệu con rồng trung hoa)

Vôi hóa động mạch lách

Calcified vas deferens
 Floccular, Amorphous, Popcorn
• Formed in solid organ or tumour
– Pancreas (chronic pancreatitis)
– Leiomyomas of uterus
– Ovarian cystadenomas
– Lymph nodes
– Adenocarcinomas of stomach, ovary, colon
– Metastases
– Soft tissue (previous trauma, crystal deposition)
 Calcified fibroids
Vôi hóa hạch bạch (vôi hóa u xơ tử cung)
huyết

Vôi hóa tụy trong

viêm tụy mạn
 Lamellar or laminar
• Hình thành bên trong lòng cấu trúc rộng

• Hình thành từ các lớp đồng tâm do sự chuyển

động kéo dài của viên sỏi trong tạng rỗng
– Renal stones- sỏi thận
– Gallstones- sỏi mật
– Bladder stones- sỏi bàng quang
 (Sỏi bàng quang)

Lamellar
 Renal calculi
Pelvicalyceal calcifications

Sỏi thận
Sỏi túi mật, thường tròn đồng tâm, nằm thành chùm
Ở vị trí của túi mật
 Staghorn Calcification
(Vôi hóa dạng sừng hươu)

Sỏi đài bể thận.

Tubular
Renal calculi
Parenchymal calcification

Nephrocalcinosis
Uncommonly the renal
parenchyma can become
calcified.

This is known as
nephrocalcinosis, a condition
found in disease entities such
as medullary sponge kidney
or hyperparathyroidism.

Flocculent
 Putty Kidney
• "Putty kidney" –
Vôi hóa thận, thận
teo nhỏ

Flocculent
 Calcified gallstones
(sỏi túi mật)

Lamellar
 Conclusion
• Approach to AXR should include gas pattern,
extraluminal air, soft tissue and calcifications

• Named radiological signs are a useful way of

remembering, identifying and reporting on
films
 References
• Herring, W. Learning Radiology 2nd Ed, 2012
• Begg, J. Abdominal X-rays Made Easy, 1999
• http://www.wikiradiography.com
• http://www.radiopaedia.org
• http://www.imagingconsult.com
• Roche, C et al. Radiographics: Selections from the buffet of food signs in Radiology. Nov 2002, RG,
22, 1369-1384
• Young, L. Radiology Cases in Paediatric Emergency Medicine. Vol 1 Ca 2. The Target, Crescent and
Absent Liver Edge Signs.
• Raymond, B et al. Radiographics: Classic signs in uroradiology. RSN 2004
• http://www.swansea-radiology.co.uk Radiology Teaching Site. Introduction to abdominal
radiography
• Mussin, R. Postgrad Med J 2011: 87:274-287. Gas patterns on plain abdominal radiographs
• http://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdo_x-ray_abnormalities
• Mettler: Essentials of Radiology, 2nd Ed, 2005
• http://www.learningradiology.com/radsigns
• Muharram Food signs in radiology. International Journal of Health Sciences Vol 1 No 1. Jan 2007.
THANK YOU