‫שיעור ‪1‬‬

‫הקדמה‬
‫בעיות נשימה ניתנות לאבחון אפילו מהתבוננות חיצונית על המטופל‪ ,‬למשל‪ :‬צבע העור ‪ -‬חיוורון (עור כחול) מצביע על‬
‫מטופל עם עודף ‪[ CO2‬מצב שכיח בקרב חולי ‪ - Chronic Obstructive Pulmonary Disease( COPD‬מחלת ריאות כרונית‬
‫חסימתית) "שמתרגלים" לחיות עם עודף ‪ ]CO2‬או מחסור בהמוגלובין‪ ,‬ואילו עור אדמומי דווקא יעיד על מטופל שמתנשם‬
‫בקצב מואץ‪ .‬דוגמא נוספת של התנהגות חיצונית שמסייעת באבחון הרפואי יכולה להיות הישענות קדימה של המטופל‪,‬‬
‫שוב תופעה נפוצה בקרב חולי ‪.COPD‬‬

‫מערכת הנשימה קשורה למערכות אחרות בגוף‪ :‬בקרת הנשימה נמצאת באחריות מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬ולכן אירוע‬
‫מוחי‪ ,‬למשל‪ ,‬יבטא בין היתר גם פגיעה בנשימה‪ ,‬בנוסף זו המערכת שאמורה להיות רגישה לריכוזי ה‪ CO2-‬בדם‪ ,‬ומכאן‬
‫שפגיעה במערכת העצבים תמנע פיצוי על עודף ‪ CO2‬בדם‪ .‬כמו כן‪ ,‬הפרעות מטבוליות או מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‬
‫למיניהן יכולות להשליך בעקיפין על מערכת הנשימה‪ ,‬לדוגמא בהיווצרות בצקת ריאתית או סכרת לא מאוזנת שתוביל‬
‫לחמצת והגברת קצב הנשימה כמנגנון פיצוי‪.‬‬

‫תפקידי מערכת הנשימה‬

‫הובלת חמצן וסילוק ‪ CO2‬בתהליכי חילוף גזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיצוי על שינויים במאזן חומצה‪-‬בסיס סיסטמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דיבור‪ ,‬שיעול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגנה חיסונית מקומית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מטבוליזם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫היחס ‪V/Q‬‬
‫‪V‬‬
‫‪ ,‬כאשר ‪ V‬מייצג אוורור (‪ )Ventilation‬ו‪ Q-‬מייצג זרימת‬ ‫אחד המאזנים החשובים בתפקוד מערכת הנשימה הוא היחס‬
‫‪Q‬‬
‫דם בריאות (‪ .)Perfusion‬במקרה של פגם במאזן זה עדיפה פגיעה ב‪ 2-‬הפרמטרים הללו (‪ V‬ו‪ )Q-‬על פני שינוי ערך אחד‬
‫מהם בלבד‪ .‬דוגמאות‪:‬‬

‫תסחיף ריאתי הוא מצב בו אחד מכלי הדם בריאות נחסם ע"י קריש דם‪ ,‬ולכן לאזור מסוים בריאות לא תגיע אספקת‬ ‫‪‬‬
‫דם ‪ -‬באזור זה לא יהיה ‪ ,Q‬אך כן יהיה ‪ ,V‬כלומר אוויר שישהה באזור זה "יבוזבז" ולא ינוצל‪.‬‬
‫חנק או דלקת ריאות מתארים מצבים בהם זרימת הדם לריאות תקינה‪ ,‬בזמן שהאוורור הריאתי נפגע ‪ -‬יהיה ‪ Q‬ללא ‪.V‬‬ ‫‪‬‬
‫במצב כזה הנשימה פחות יעילה משום שהדם שנכנס לריאות לא מקבל את אספקת החמצן הדרושה‪ .‬במצב של‬
‫דלקת ריאות‪ ,‬לצורך העניין‪ ,‬אזור מסוים בריאות לא יכיל אוויר‪ ,‬מה שלא ימנע מכלי דם להגיע אליו‪ ,‬וכתוצאה מכך‬
‫הדם באזור זה יצא עם ריכוזי ‪ CO2‬כפי שנכנס‪ .‬משמעות הדבר ברמת כלל הריאה היא ערבוב של דם עשיר בחמצן‬
‫(שביצע חילוף גזים ברקמות ריאה לא מודלקות) עם דם עני בחמצן ועשיר ב‪ CO2-‬מהאזור הדלקתי ‪ -‬תופעה זו מכונה‬
‫‪.Shunt‬‬
‫הגדרה רלוונטית נוספת היא ‪ - Dead space‬זהו אזור לאורך מערכת הנשימה שמקבל אוורור ‪( V -‬נכנס אליו אוויר)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אולם לא מתבצע בו חילוף גזים‪ ,‬כלומר אין בו ‪ Q. Dead space‬היא הגדרה של מצב תקין אותו ניתן לראות‪ ,‬לדוגמא‪,‬‬
‫בקנה הנשימה‪ :‬אוויר עובר דרכו‪ ,‬אבל אין דרכו חילוף גזים וכך גם צריך להיות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬ערך ה‪ Dead space-‬עשוי‬
‫להיות קריטי בחולים עם קושי נשימתי ‪ -‬ככל שמגדילים לחולה שכזה את אורך ה‪ ,Dead space-‬כך הוא יתקשה יותר‬
‫לנשום‪ .‬למשל‪ :‬החדרת ‪ Tube‬מסוג ‪ Tracheostomy tube‬מגדילה בפועל את ה‪ Dead space-‬מכיוון שהוא תוספת של‬
‫צינור שמאריך את הדרך שהאוויר צריך לעבור עד לאזור בו מתרחש חילוף הגזים‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬הרגלת מטופל‬
‫ל‪ Tube-‬שכזה חייבת להיות מדורגת‪.‬‬

‫רזרבה נשימתית ‪ :‬לכל אדם בריא יש רזרבה נשימתית רחבה‪ .‬הדגמה טובה יכולה להיות התבוננות על אדם במהלך‬
‫מאמץ גופני‪ ,‬נניח ריצה במדרגות‪ :‬נוכל להבחין בהתנשמויות מוגברות‪ ,‬ואלו יכולות להכפיל עד פי ‪ 25‬את הפעילות‬
‫הנשימתית‪ ,‬מנגד‪ ,‬האצת הפעילות הלבבית המקסימלית היה רק פי ‪ .5‬כלומר‪ ,‬הגורם המגביל עבור אדם כזה שיתלונן על‬
‫"חוסר אוויר" לא יהיה המערכת הנשימתית‪ ,‬אלא פעילות המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪.‬‬

‫מבנה מערכת הנשימה‬

‫חלוקה אזורית‬
‫תיבת הקול ‪ - Larynx -‬מחלקת את דרכי האוויר במערכת הנשימה ל‪ 2-‬חלקים‪:‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪ - Upper airways‬דרכי האוויר העליונות (מעל ה‪ :)Larynx-‬כוללות את רירית האף‪ ,‬חלל האף (יחד עם הסינוסים)‬ ‫‪‬‬
‫והלוע ‪ Pharynx -‬על כל חלקיו (‪ Nasopharynx, Oropharynx‬ו‪ .)Laryngopharynx-‬עוד ניתן למצוא כאן את ה‪,Epiglottis-‬‬
‫לו תפקיד חשוב בשמירה על מערכת הנשימה מפני חלקיקי מזון‪ ,‬הוא אמור למנוע ‪=( Aspirations‬שאיפת גוף זר‬
‫לריאות)‪ ,‬ולכן הוא גם נחשב "אויב" הצנרור ‪( Intubation -‬החדרת צינור למטופל עם קושי נשימתי)‪ .‬מסייעים‬
‫ל‪ Epiglottis -‬בתפקיד זה גם מיתרי הקול ‪( Vocal cords -‬כמנגנון הגנה שני)‪ ,‬אלו פתוחים מרבית הזמן ונסגרים רק בין‬
‫הנשימות‪ ,‬אך כל גירוי מכני קל מוביל לסגירתם המידית‪ ,‬שוב‪ ,‬כדי למנוע חדירת גופים זרים לתוך דרכי הנשימה‪.‬‬
‫‪ - Lower airways‬דרכי האוויר התחתונות (מתחת ל‪ - )Larynx-‬כוללות צינורות חסרות תפקיד בדיפוזיה של גזים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צינורות אלו קשיחים הודות לסחוס שמסייע בשמירת מבנהם‪ ,‬אבל כמות הסחוס הולכת ופוחתת ככל שהצינורות‬
‫מסתעפים יותר ויורדים מטה‪ ,‬ואת תפקידם בשמירת מבנה הצינורות מחליפות הצלעות (החל מה‪.)Sternal notch-‬‬
‫לסחוס תפקיד נוסף בשימור פתיחתם של הצינורות על אף הלחצים השרויים בבית החזה (לחצי הנשימה)‪ .‬חולי‬
‫‪ COPD‬סובלים מחסימה של דרכי האוויר הללו‪ ,‬וכתוצאה מכך הלחצים בבית החזה הולכים וגדלים עם חלוף השנים‬
‫היות ובכל נשימה הם נושפים החוצה פחות אוויר ממה ששאפו פנימה‪ ,‬כי הנאדיות כולאות את האוויר בתוכן‪ .‬בית‬
‫החזה שלהם הופך חביתי‪.‬‬

‫רכיבי מערכת הנשימה‬

‫מערכת הנשימה מושתתת על חלקים רבים‪ ,‬החל מהאף ועד לנאדיות הריאה‪ .‬אגב‪ ,‬מחקרים עדכניים הראו קשר בין‬
‫ממצאים בחלקים הראשוניים של המערכת‪ ,‬ריריות האף‪ ,‬לבין הסיכון של מטופל מסוים לחלות בסרטן ריאות‪ .‬לאורך‬
‫חלק נכבד מדרכי הנשימה מצוי אפיתל נשימתי ועליו ‪ ,Cilia‬שתפקידן לסייע בפינוי פסולת וגורמים מזהמים שחדרו יחד‬
‫עם האוויר (נזכיר שמחלות היעדר ‪ Cilia‬יכולות להתקשר גם לבעיות פוריות)‪ .‬מיד לאחר ריריות האף מתחיל הלוע‪,‬‬
‫שכאמור‪ ,‬נחלק ל‪ 3-‬אזורים‪ Nasopharynx, Oropharynx :‬ו‪ ,Laryngopharynx-‬ובגבול התחתון שלו נמצאת תיבת‬
‫הקול‪ .‬גם את מיתרי הקול ציינו קודם לכן‪ ,‬ונזכיר שלהם רפלקס חזק שיסגור אותם בתגובה לכל גירוי מכני קטן‪ .‬לכן‬
‫במידה ונוצר ‪=( Laryngospasm‬התכווצות בלתי רצונית של שרירי מיתרי הקול) קשה לבצע בדיקה באמצעות‬
‫‪ ,Bronchoscopy‬ואפילו החדרת צינור (‪ )Intubation‬באזור זה עלולה להוביל לחנק‪ ,‬כך שהפתרון האפשרי הוא‬
‫‪ - Tracheostomy tube‬צנרור דרך קנה הנשימה שנמצא מתחת למיתרי הקול‪.‬‬

‫ריאות‪ :‬כידוע‪ ,‬לאדם בריא ‪ 2‬ריאות‪ .‬הריאה הימנית היא בעלת ‪ 3‬אונות והריאה‬
‫השמאלית קטנה יותר ובעלת ‪ 2‬אונות (אגב‪ ,‬ה‪ Lingula-‬של הריאה השמאלית‬
‫משתייכת לאונה השמאלית העליונה והיא‪ ,‬ה‪ ,Lingula-‬מקבילה לאונה‬
‫האמצעית של הריאה הימנית)‪ .‬היות ו‪ 2-‬הריאות אינן זהות בגודלן (הימנית‬
‫גדולה יותר) גם תרומתן הנשימתית איננה זהה‪ ,‬עם זאת‪ ,‬אין זה אומר בהכרח‬
‫שתרומת האונה הימנית גדולה יותר‪ .‬התרומה הנשימתית של כל ריאה ניתנת‬
‫לכימות ע"י מבחנים (עם חומרים רדיואקטיביים)‪ ,‬אותם נהוג לבצע טרם ניתוחי‬
‫כריתת ריאה או חלקים ממנה‪ .‬לדוגמא‪ :‬כריתת ריאה של חולה סרטן באונה‬
‫הימנית התחתונה‪ ,‬אשר סובל מתסחיף ריאתי בריאה שמאל‪ ,‬תרע את מצבו‪.‬‬

‫מלבד החלוקה האנטומית‪ ,‬קיימת חלוקה פיזיולוגית לסגמנטים – עליון‪ ,‬אמצעי‬

‫ותחתון ‪ -‬המשתנה לפי המנח‪ .‬בסגמנט העליון תהיה זרימה נמוכה אבל אוורור גבוה (מסיבות פיזיקליות)‪ .‬בניתוחים של‬
‫כריתת אונה‪ ,‬כריתה של האונה התחתונה תייצר יותר בעיות בהמשך‪.‬‬

‫דין כל אחת מאונות הריאה איננו כדין אונה אחרת ‪ -‬תרומת כל אחת מהן שונה‪ .‬האונות התחתונות תורמות יותר מבחינת‬
‫יכולת חילופי גזים‪ ,‬ביחס לאונות העליונות‪ ,‬משום שמטעמי גרביטציה לדם "קל" יותר להגיע אליהן‪ ,‬ולכן על אף שבאונות‬
‫‪V‬‬
‫(ריבוי אוויר ‪ - V -‬לא יועיל בהיעדר‬ ‫העליונות כמויות אוויר רבות יותר‪ ,‬האונות התחתונות יעילות יותר מבחינת היחס‬
‫‪Q‬‬
‫‪2‬‬
 ‫כלי דם וזרימת דם ‪ - Q-‬שיאפשרו חילוף גזים)‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬משמעות כריתת אונה תחתונה איננה ככריתת אונה‬
‫עליונה‪ .‬כיוון שמדובר בהשפעה גרביטציונית‪ ,‬ההתייחסות לאונות עליונות ותחתונות תשתנה במצב של שכיבה‪ ,‬אז‬
‫נתייחס לאזורי הריאה שסמוכים יותר לעמוד השדרה כאזורים יעילים יותר‪ ,‬בהשוואה לאזורים שקרובים לעצם‬
‫ה‪.Sternum-‬‬

‫כמו כן‪ ,‬ניתן למצוא הבדלים גם בסוגי הגידולים הסרטניים בין אונות הריאה השונות‪ :‬סטטיסטית‪ ,‬הסיכוי לסרטן ריאות‬
‫גבוה יותר באונות העליונות‪ .‬הסבר אפשרי לכך יכול להיאחז בעובדה כי יותר דם זורם לעבר האונות התחתונות (במצב‬
‫עמידה רגיל)‪ ,‬ובו גורמים אשר מנסים להגן על תאי האונות הללו מפני תאים סרטניים (היום אף ניתן להפוך חולי סרטן‬
‫ריאות לחולים כרוניים באמצעות שימוש נכון במערכת החיסונית)‪ .‬כלומר ההסבר מתבסס על היכולת הטבעית של הגוף‬
‫לטפל בעצמו‪ .‬מחלה נוספת ששכיחותה גבוהה יותר באונות הריאות העליונות היא שחפת ‪ -‬מקורה בחיידק‬
‫‪( Mycobacterium tuberculosis‬שעמיד יחסית בפני טיפול) והיא עשויה להתלוות בתסמינים רבים‪ :‬דלקת ריאות‪ ,‬דלקת‬
‫קרום המוח ועוד‪ .‬מרבית חולי השחפת הינם רק נשאים של החיידק‪ .‬מחלת ריאות אחרת היא ‪ - Lobular pneumonia‬דלקת‬
‫ריאות באונה בודדת‪ ,‬מצב נפוץ בקרב ילדים שהטיפול בו הוא מתן אנטיביוטיקה‪ .‬ישנן גם מחלות אונות נוספות‪ ,‬אך בכל‬
‫אחת חשוב להבין האם מדובר במחלה אזורית נרחבת או במחלה מקומית (‪ )Lobular‬בלבד‪.‬‬

‫קנה הנשימה – ‪ :Trachea‬עצמו עשוי טבעות סחוס ושריר גמיש‪ ,‬ומתפצל ל‪...‬‬

‫סימפונות – ‪ :Bronchi‬קנה הנשימה עצמו מתפצל ל‪ 2-‬סימפונות ראשיים ‪Left & Right -‬‬
‫‪ .Primary bronchi‬כל אחד מהם מתפצל ל‪ Secondary bronchi-‬אשר נכנסים כל אחד‬
‫לאונת ריאה אחרת‪ ,‬ושם מתפצלים לכדי ‪ - Tertiary bronchi‬כל אלו גם בעלי סחוס‬
‫ושריר גמיש (כמות הסחוס קטנה‪ ,‬בעוד שהשרירים תופסים יותר משקל בעובי הצינור‬
‫ככל שמתקדמים מטה)‪.‬‬
‫פתולוגיה שכיחה של השרירים החלקים סביב צינורות דרכי הנשימה היא מחלת‬
‫האסתמה ‪ -‬זוהי מחלה שמאופיינת בהפרעה בזרימת האוויר כתוצאה מהתכווצות השריר‬
‫החלק הזה‪ .‬יש לציין כי הפרעה זו הפיכה‪ ,‬משמע‪ ,‬שפעול רצפטורי ‪ β-Adrenergic‬ע"י‬
‫שימוש בתרופות כגון ‪( Ventolin‬שכוללות ‪ )β-Agonists‬מנטרלות את כיווץ השריר‪,‬‬
‫משחררות את דרכי הנשימה ומאפשרות את התרחבות הסימפונות (תרופות שכאלה לא‬
‫יסייעו לחולי ‪ ,COPD‬משום שלהם הפגיעה היא אחרת לחלוטין)‪[ .‬יש לשים לב כי‬
‫השפעת ‪ β-Agonists‬על צינורות דרכי הנשימה (הרחבתם) הפוכה להשפעת ה‪β-Agonists -‬על כלי דם (כיווצם)] למחלת‬
‫האסתמה ‪ 2‬מאפיינים מרכזיים‪ :‬הראשון‪ ,‬הוא הפיכות התכווצות השרירים החלקים‪ ,‬והשני הוא תגובה אלרגית של דרכי‬
‫הנשימה (הפרשה עודפת של ריר צמיגי שחוסם את דרכי הנשימה ומקשה על הנשיפה)‪ .‬פתולוגיות חמורות יותר של‬
‫חסימת דרכי הנשימה יבוטאו בחלקים תחתונים לסימפונות‪ ,‬שכן בהם כמות הסחוס פחותה‪ ,‬ועל כן התכווצות הצינור‬
‫תחסום אותו ללא התנגדות רבה‪ .‬אם הזכרנו קודם את קנה הנשימה‪ ,‬נציין פתולוגיה רלוונטית לקנה שנפוצה בקרב‬
‫אנשים שמנים ‪=( Tracheomalacia -‬רככת קנה הנשימה) ‪ -‬מטופלים כאלו יסבלו מתת‪-‬לחץ של בית החזה אשר יכווץ את‬
‫קנה הנשימה ויקשה על נשימתם‪.‬‬

‫‪ :Bronchioles‬המשך צינורות דרכי האוויר‪ .‬צינורות אלו הם מחוסרי סחוס‪ ,‬ומסתעפים עוד ועוד עד ל‪Terminal-‬‬
‫‪ bronchioles‬שמהווים את החלק האחרון של ה‪=( Conducting portion-‬החלק המוביל) של מערכת הנשימה ‪ -‬עד כה‬
‫לא מתבצע שום חילוף חומרים‪ .‬השרירים החלקים סביב הצינורות בחלק המוביל נשלטים ע"י מערכת העצבים‬
‫האוטונומית‪ :‬כיווץ השרירים והצרת דרכי הנשימה תלוי בעצבוב פרא‪-‬סימפתטי‪ ,‬בעוד שהרפיית השרירים והרחבת דרכי‬
‫הנשימה תלוי בעצבוב סימפתטי‪ .‬אסתמה‪ ,‬אם כך‪ ,‬היא עודף של עצבוב פרא‪-‬סימפתטי שמכווץ יתר על המידה את‬
‫השרירים‪.‬‬

‫דרכי הנשימה נעשות צרות יותר ויותר ככל שמתרחקים‬

‫מהסימפונות ‪ -‬ישנם ‪ 23‬דורות של צינורות מהסימפונות ועד‬
‫לאזור "הנושם"‪ ,‬ה‪ .Respiratory bronchioles -‬צינורות דרכי‬
‫הנשימה מוצרים מקוטר של כ‪ 2-‬ס"מ של קנה הנשימה ועד קוטר‬
‫של כ‪ 0.04-‬ס"מ בחלקים הסופיים‪ ,‬ומצד שני שטח הפנים רק‬
‫הולך ועולה‪ ,‬מה שמאפשר חילוף חומרים יעיל מאוד באזור‬
‫הנשימתי‪ .‬מחלת ה‪=( Emphysema-‬נפחת)‪ ,‬בה מורחבות יתר על‬
‫המידה דרכי הנשימה התחתונות‪ ,‬מתבטאת בד"כ בדורות ‪,20-23‬‬
‫ומשום כך פגיעה ברקמות הללו מורידה את שטח הפנים ופוגמת‬
‫בחילוף הגזים‪.‬‬

‫‪ :Respiratory bronchioles‬נמשכים מה‪ ,Terminal bronchioles -‬ומהווים את המעבר בין ה‪Conducting portion-‬‬
‫ל‪=( Respiratory portion -‬החלק הנושם) של מערכת הנשימה‪ ,‬בו מתבצע חילוף הגזים בפועל‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪( Alveoli‬נאדיות הריאה)‪ :‬החלקים הסופיים של מערכת‬
‫הנשימה‪ ,‬בהם מתרחש מרבית חילוף הגזים‪ .‬ה‪ Alveoli-‬הוא‬
‫מעין כוורת עשירה של ‪ Alveolar sacs‬שדפנותיהם דקים‬
‫מאוד‪ .‬בין הדפנות של ‪ Alveolus‬סמוכים משולבים נימי דם אשר‬
‫חשופים במקביל לכמה ‪ .Alveolus‬הרוב המכריע של תאי דופן‬
‫ה‪ Alveoli-‬הינם תאי ‪ Alveoli type I cells‬שהם תאי אפיתל‬
‫חד‪-‬שכבתי קשקשי פשוט אשר יושבים על בסיס של ‪Basal‬‬
‫‪ membrane‬משותף לשכבת תאי אנדותל חד‪-‬שכבתי של נימי‬
‫הדם השזורים בין תאי ה‪ .Alveoli type I cells-‬העובי הדק של ‪2‬‬
‫השכבות הללו יחד מקנה את יעילות הדיפוזיה של גזים בין חללי האוויר ב‪Alveoli-‬‬
‫לבין תאי הדם האדומים שנעים בתוך נימי הדם‪ .‬נציין כי בזמן נשימה עמוקה‪ ,‬כל‬
‫ה‪ Alveolus-‬מתוחים וגורמים למעיכתם של נימי הדם בהיקף הריאות ‪ -‬שם תהיה‬
‫אספקת דם נמוכה מאוד בשלב זה‪ ,‬בעוד שכלי הדם במרכז הריאות יושפעו פחות‬
‫ויזרימו יותר דם ‪ -‬עובדה זו חשובה להבנת מכניקת כלי הדם בריאות (שתוסבר‬
‫בהמשך)‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬ניתן למצוא ב‪ Alveoli-‬גם מיעוט של תאי ‪Alveoli type II‬‬
‫‪ cells‬שתפקידם להפריש מולקולות ‪( Surfactant‬פולימר שומני‪-‬חלבוני) המרפד את‬
‫הנאדית מבפנים ומאפשר את מבנה הבועה‪ .‬המולקולות נקשרות למולקולות מים‬
‫הפרוסות על גבי דופן ה‪ ,Alveolus-‬על מנת להוריד את מתח הפנים של חללי האוויר‪,‬‬
‫למנוע התמוטטות של ה‪ Alveolus-‬ולאפשר שטח פנים גדול ככל שניתן לשם חילוף‬
‫הגזים (ה‪ Surfactant-‬מסונתז לראשונה בשבוע ה‪ 32-‬לעוברות ולהיווצרותו משמעות רבה ליכולת האדם לבצע חילוף‬
‫חומרים יעיל‪ .‬בין לבין פזורים בחללי ה‪ Alveoli-‬מספר לא מבוטל של תאי ‪ Macrophages‬שמגנים עליהם מפני פתוגנים‬
‫פוטנציאליים‪ .‬עוברים שנולדים בשלב מוקדם מדי מקבלים את החומר הזה בצורה מלאכותית‪ ,‬והוא שומר שהריאה לא‬
‫תקרוס‪.‬‬

‫מחזורי הדם השונים בריאות‬

‫כלי דם רבים מלווים את דרכי הנשימה לכל אורכן‪ .‬יש לבצע הפרדה בין ‪ 2‬סוגים של כלי דם במערכת הנשימה‪:‬‬

‫‪ :Bronchial vessels‬מקור ה‪ Bronchial artery-‬בצדו השמאלי של הלב (דרך מעבר ב‪ ,)Aorta-‬וה‪ Bronchial vein-‬מנוקז‬ ‫‪‬‬
‫לעליית הלב הימנית (דרך ה‪ .)Vena cava-‬אלו הם כלי דם אשר אחראים על אספקת הדם לרקמת הריאה עצמה‬
‫(כמו שכל איבר אחר בגוף הזקוק לאספקת דם) ‪ -‬תפקידם הוא מטבולי‪ ,‬ולכן הם מתפצלים הן ב‪Conducting portion -‬‬
‫והן ב‪ Respiratory portion-‬של מערכת הנשימה‪ .‬לכל ‪=( Bronchial tree‬כל הסתעפויות צינורות דרכי הנשימה) יש‬
‫‪ Bronchial vessels‬שמלווים אותו‪ .‬לחץ הדם הכולל בכלי הדם הללו הוא לחץ הדם הסיסטמי הממוצע‪ .‬בגלל כמות‬
‫הכלים הרבה‪ ,‬הלחץ בכל אחד מהם נמוך יחסית‪ ,‬ולכן אם יש פגיעה באחד מהם זה קצת פחות מדאיג לעומת פגיעה‬
‫בעורק ראשי ביד או ברגל‪ ,‬למשל‪ .‬בעוברים אין מעבר דם לריאות (כי אין בהן חילוף גזים עדיין)‪ .‬זה מצב נורמלי‪.‬‬
‫‪ :Pulmonary vessels‬מקור ה‪ Pulmonary artery-‬בצדו הימני של הלב‪ ,‬וה‪ Pulmonary vein -‬מנוקז לעליית הלב‬ ‫‪‬‬
‫השמאלית‪ .‬אלו הם כלי הדם הפונקציונליים של הריאה ‪ -‬בהם מבוצע חילוף הגזים (ספיגה והפרשת גזים)‪ ,‬הם חסרי‬
‫תפקוד מטבולי להזנת תאי רקמת הריאה‪ .‬למעשה‪ ,‬לכל ‪ Alveoli‬יש רשת של כלי דם שעוטפים אותו‪ :‬עורקיק שהופך‬
‫לורידון וההפרדה ביניהם מוגדרת על סמך כמות החמצן שמשתנה בין השניים‪ .‬אלו כלי דם דקיקים ביותר‪ ,‬שבדופן‬
‫שלהם יש רק שכבה אחת של תאים‪ .‬כלי הדם הללו‪ ,‬בשל תפקודם המוגדר בחילוף גזים‪ ,‬מתפצלים אך ורק‬
‫ב‪ Respiratory portion -‬של מערכת הנשימה (אין בהם צורך ב‪ .)Conducting portion -‬יש לציין כי תסחיף ריאתי בכלי‬
‫‪V‬‬
‫‪ :‬אזור בו ‪ Alveoli‬אליהם לא תגיע זרימת דם מה‪Pulmonary-‬‬ ‫הדם הללו מסוכן יותר‪ ,‬מפני שהוא משנה את היחס‬
‫‪Q‬‬
‫‪ vessels‬יהיה בעל ‪( V‬אוורור) וחסר ‪.Q‬‬

‫האם כל הדם שנמצא בחדר הימני מגיע לריאה? והאם כל הדם שמגיע אל החדר השמאלי מקורו בריאות? כן ולא‬
‫(בהתאמה)‪ .‬פירוט בהמשך‪.‬‬

‫נזכיר בקצרה את מחזור הדם‪ :‬משאבת הלב‪ ,‬ליבת המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬בנויה מ‪ 2-‬חלקים ‪ -‬שמאלי וימני‪ .‬הלב‬
‫הימני עובד בלחצים נמוכים יחסית ללב השמאלי (כי הוא צריך להזרים דם רק לריאות‪ ,‬בניגוד להזרמה לכל גוף בצד‬
‫שמאל)‪ .‬תא דם שיוצא מחדר הלב השמאלי עובר ל‪ ,Aorta-‬וממנה הוא נע לעבר תאי הגוף בכדי למסור חמצן ולספוג‬
‫מהם ‪ .CO2‬מהפריפריה חוזר תא הדם ללב‪ ,‬הפעם יכנס לעלייה והחדר הימניים‪ ,‬ומהם ינוע דרך ה‪ Pulmonary arteries -‬אל‬
‫הריאות‪ ,‬שם הוא ימסור את ה‪ CO2-‬ויספוג חמצן כדי לחזור אל עליית הלב השמאלית וחוזר חלילה‪ .‬לחץ הדם במדור‬
‫השמאלי הוא כ‪ ,100mmHg-‬בעוד שבמדור הימני הוא רק ‪ 20mmHg‬בממוצע‪ .‬בתוך הריאות כל הדם צריך לעבור‪ ,‬וזאת‬
‫בניגוד למצב באיברים הפריפריים שאף אחד מהם לא זקוק לכל נפח הדם בגוף‪ .‬צורך זה של הריאות מחייב אותן להיות‬
‫גמישות מאוד‪ ,‬הגוף לא יכול להרשות לעצמו צוואר בקבוק במדור הימני של המערכת הקרדיו‪-‬וסקולרית‪ ,‬או במילים‬

‫‪4‬‬
 ‫אחרות במחזור הדם הריאתי‪ .‬מחזור הדם הריאתי פועל גם בלחצי דם נמוכים‪ ,‬ומאפשר פתיחה של יותר כלי דם אפילו‬
‫במצבים כאלו‪.‬‬

‫קצת קליניקה‬
‫בעיה בלב השמאלי (אי‪-‬ספיקת לב שמאלית)‪ :‬רואים את זה אצל נשים צעירות שחוות חולשה פתאומית‪ .‬יש בעיה של‬
‫עיבוי השריר החלק בכלי הדם – יש בעיה בדיפוזיה‪ .‬דרך כלי דם עבה לא עובר דם‪ .‬מאמץ קל גורם לירידה בסטורציה‪.‬‬
‫יכול להיות קשור לכל מיני מחלות – קולגן‪ ,‬לופוס‪.‬‬

‫לגבי גידולים סרטניים בריאות‪ ,‬ההמלצה היא לבדוק בממוגרפיה (סי‪.‬טי חלש) כל מי שיש לו יותר מ‪ 30-‬שנות חפיסה‬
‫(שנת חפיסה = עישון של חפיסה ליום במשך שנה)‪.‬‬

‫מכניקה של מערכת הנשימה‬

‫יכולות להיות כל מיני בעיות מכניות במערכת הנשימה‪ .‬למשל – שיתוק של הסרעפת‪ ,‬גוש במדיאסטינום (בא לידי‬
‫ביטוי בצרידות)‪" .‬פנצ'ר" בריאה ‪ /‬נוזלים בריאות‪ ,‬שברים בצלעות‪ ,‬עיוותים של עמוד השדרה‪ .‬כל אלו בעיות מכניות של‬
‫כלוב בית החזה‪' .‬בעיות רסטריקטיביות' – מגבילות‪ .‬אין בעיה תפקודית ברקמת הריאה‪ ,‬אלא כלוב הצלעות קטן יותר‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫מחזור נשימה ‪ -‬שאיפה (הכנסת אוויר לדרכי הנשימה) ‪ +‬נשיפה (הוצאת אוויר מדרכי הנשימה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קצב נשימה ‪ -‬מספר הנשימות בדקה‪ .‬במצב פיזיולוגי תקין קצב הנשימה הממוצע הינו ‪ .12‬עם זאת‪ ,‬קצב הנשימה‬ ‫‪‬‬
‫של ילדים גבוה מקצב הנשימה של מבוגרים‪.‬‬
‫אוורור ‪ - Ventilation -‬כמות האוויר שזזה בדקה (לא מתייחס לחילופי גזים שמתרחשים ב‪.)Alveoli-‬‬ ‫‪‬‬
‫נשימה שקטה ‪ -‬נשימה בנפחים קטנים‪ ,‬זהו המצב במנוחה‪ ,‬משמע‪ ,‬מרבית הזמן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשימה מאומצת ‪ -‬נשימה בנפחים גדולים‪ ,‬מאפיינת פעילות מאומצת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גורמים מעורבים‬
‫הריאות – הריאות עצמן הינן אלסטיות‪ ,‬ועל כן תמיד מנסות להקטין את נפחן‪ ,‬להתכווץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלוב הצלעות – כולל את הצלעות והשרירים ביניהן ואלו ישאפו להקטין או להגדיל את נפח החזה בהתאם ללחץ‬ ‫‪‬‬
‫בבית החזה‪ .‬הלחץ במצב מנוחה גורם לכלוב הצלעות להגדיל את נפח בית החזה‪ ,‬וכיוון שאליו צמודה ה‪ Pleura-‬הוא‬
‫יתנגד לכוח שמפעילות הריאות לשם הקטנת הנפח‪.‬‬
‫הריאות ינסו כל הזמן להתכווץ‪ ,‬בעוד שכלוב בית החזה שומר על יציבות ומתנגד לכוחות האלסטיים של הריאה‪.‬‬
‫סרעפת ‪ -‬כאשר שריר הסרעפת יתכווץ (בשאיפה) היא תשתטח‪ ,‬וכאשר הוא יירפה (בנשיפה) היא תידחק כלפי‬ ‫‪‬‬
‫מעלה‪ .‬הסרעפת אף תרד מטה בשאיפה עמוקה‪.‬‬
‫עמוד השדרה ‪ -‬גם לו משמעות למכניקת הנשימה‪ ,‬למשל‪ :‬כיפוף של עמוד השדרה מקשה על הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחזור הנשימה‬
‫מצב מנוחה – ‪ :Rest‬מתקיים שיווי משקל בין הכוחות שמנסים לדחוק את‬ ‫‪‬‬
‫בית החזה פנימה (אלסטיות הריאות) לבין הכוחות שמנסים להרחיב את בית‬
‫החזה (כלוב הצלעות)‪ .‬במצב זה הלחץ האטמוספירי (‪ )760mmHg‬שווה ללחץ‬
‫בריאות (‪ ,)Pout=Pin‬ולכן אין תזוזה של בית החזה‪.‬‬
‫שאיפה – ‪ :Inhalation‬זוהי פעילות אקטיבית במהלכה כלוב בית החזה נע‬ ‫‪‬‬
‫לצדדים‪ ,‬הסרעפת משתטחת כלפי מטה ושניהם יחד מתגברים על "רצון"‬
‫הריאות להתכווץ ומביאים להגדלת נפח בית החזה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬הלחץ‬
‫בבית החזה יורד (נעשה שלילי ‪ )757mmHg -‬ביחס ללחץ האטמוספירי (>‪Pout‬‬
‫‪ ,)Pin‬מה שמאפשר זרימת האוויר לתוך הריאות‪.‬‬
‫נשיפה – ‪ :Exhalation‬זוהי פעילות פסיבית בד"כ (אך ניתן לבצע אותה גם‬ ‫‪‬‬
‫באופן אקטיבי) במהלכה‬
‫השרירים הבין צלעיים נרפים‪ ,‬כמו גם הסרעפת נדחקת מעלה (ע"י‬
‫איברי הבטן שנדחסו קודם לכן על‪-‬ידה כלפי מטה)‪ ,‬ולכן נפח בית‬
‫החזה קטן‪ .‬בעקבות זאת‪ ,‬הלחץ בבית החזה עולה (נעשה חיובי ‪-‬‬
‫‪ )763mmHg‬ביחס ללחץ האטמוספירי (‪ ,)Pout<Pin‬מה שמביא לזרימת‬
‫אוויר אל מחוץ לריאות ‪ .‬נציין כי נשיפה אקטיבית היא אפשרית (ע"י‬
‫שרירי ה‪ Internal intercostal -‬הלא‪-‬קדמיים ושרירי בטן שנאחזים‬
‫בצלעות) תוך כדי כיווץ חזק יותר של בית החזה‪ ,‬אולם גם במצב זה‬
‫‪5‬‬
 ‫יוותר בתוך הריאות הנפח השאריתי ‪ - Residual Volume (=RV) -‬מדובר בנפח שלא ניתן להוצאה בכל מחיר‬
‫וערכו תלוי בנתונים המכניים של גוף המטופל הספציפי‪ ,‬כלומר הוא יושפע מבית החזה ‪ -‬עד כמה ניתן לסחוט אותו‪.‬‬
‫חולי מחלת ריאות חסימתית‪ ,‬כדוגמת ‪ COPD‬סובלים מערך ‪ Residual volume‬גבוה מדי ‪ -‬הם מותירים הרבה אוויר‬
‫בריאות‪ ,‬אותו הם לא יכולים לשחרר החוצה‪ ,‬ומצד שני הם לא מצליחים לנצל אותו‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬זרימת האוויר פנימה והחוצה מהריאות מתרחשת באופן טבעי עפ"י הפרש הלחצים‪ :‬לחץ בית החזה אל מול‬
‫הלחץ האטמוספירי‪ .‬כאשר הלחץ בבית החזה קטן ‪ -‬אוויר יכנס לריאות‪ ,‬ואילו כאשר הלחץ בבית החזה גדל ‪ -‬אוויר יצא‬
‫מהריאות‪.‬‬

‫לחץ משמעותי נוסף ללחץ האטמוספירי וללחץ ב‪ Alveoli-‬הוא ה‪ .Intra-pleural pressure -‬ה‪Intra-pleural pressure-‬‬
‫נשמר תמיד שלילי ביחס ללחץ האטמוספירי (~‪ )755mmHg‬הודות לכוחות המנוגדים של אלסטיות הריאה לכוחות כלוב‬
‫בית החזה‪ ,‬ולחץ שלילי זה מאפשר את יחסי הגומלין ההדוקים בין הריאות‬
‫לבית החזה‪ .‬פתולוגיה רלוונטית הינה ‪ - Pneumothorax‬פריצה של חלל‬
‫ה‪ Pleura-‬אשר מבטלת את שלילית הלחץ ב‪ Intra-pleural pressure-‬ומביאה‬
‫להתמוטטות הריאה (מפני שכוחות כלוב בית החזה כבר לא מסוגלים למשוך‬
‫אותה כלפי חוץ)‪.‬‬

‫ה‪ Compliance-‬של הריאות‬

‫‪ Compliance‬הוא ערך ההיענות של גורם כלשהו‪ ,‬הגדרת ה‪ Compliance-‬היא השינוי בנפח כתלות בשינוי של יחידת לחץ‬
‫‪∆V‬‬
‫)‪ ,‬כעת נתמקד בהיענות הריאות לשינוי בלחץ‪ .‬מבחינת הריאות‪ ,‬ערך ‪ Compliance‬תקין יחולל שינוי נפח גדול‬ ‫אחת (‬
‫‪∆P‬‬
‫(עד גבול מסוים) עבור שינוי לחץ מזערי‪ ,‬ואילו שינוי נפח קטן מדי יעיד על קישיון‪ .‬נדגים באמצעות ‪ 2‬מצבי קיצון‪:‬‬

‫‪ - Fibrosis‬ריאה פיברוטית הינה קשיחה מדי‪ ,‬וזו פתולוגיה אופיינית למטופלים‬ ‫‪‬‬
‫קשישים‪ ,‬להם היענות הריאות לשינוי הלחץ נמוכה מדי ‪ -‬נפח הריאות שלהם לא‬
‫ישתנה משמעותית גם בלחצים גבוהים‪.‬‬
‫‪ - Emphysema‬מחלה שאחד ממאפייניה הוא היענות יתרה‪ ,‬הרחבת נפח ריאות‬ ‫‪‬‬
‫מוגזמת בתגובה לשינוי לחץ כלשהו‪ ,‬כתוצאה ממחסור ברקמת ריאה תקינה עבור‬
‫אותה יחידת לחץ (באדם בריא) רקמת ריאה כזו "קלה" יותר לניפוח‪ ,‬אך היא גם‬
‫מועדת למתיחה וקריעה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬גם כלוב הצלעות ימנע בשלב מסוים מתיחה‬
‫מוגזמת‪ .‬אגב‪ ,‬ריאות תינוק גם מתפקדות באופן זה‪ ,‬הן רכות מאוד ומגיבות לשינוי‬
‫מסוים בלחץ בשינוי נפח רב‪.‬‬

‫רקמת ריאה תקינה אצל אדם בריא היא מכלול של רקמה אלסטית ובית חזה מכני‬
‫אשר מאזנים האחד את השני‪.‬‬

‫נאמר שהשינוי בנפח איננו ליניארי מפני שלכל רקמה אלסטית באשר היא (רקמה בודדת) יש נפח סופי מסוים שמעבר לו‬
‫היא תתפוצץ‪ .‬אגב‪ ,‬ה‪ Compliance-‬של הריאות מנותק מהמכניקה של בית החזה (מאפיין את הריאה כרקמה‪ ,‬ללא תלות‬
‫במאפיינים חיצוניים)‪ .‬עוד נציין כי גם בריאה עצמה ערכי ה‪ Compliance-‬אינם שווים‪ :‬בחלקים התחתונים של הריאה‪,‬‬
‫ה‪ Compliance-‬גדול יותר (ביחס לחלקים העליונים של הריאה)‪ ,‬משום שטרם התנפחותם הם דחוסים יותר ע"י הסרעפת‪,‬‬
‫ובזמן השינוי בלחץ שמאפשר את התרחבותם יש להם פוטנציאל להתרחב יותר (ביחס ל‪ Alveoli-‬העליונים שכבר‬
‫"פתוחים" בחלקם עוד במצב מנוחה)‪.‬‬

‫‪6‬‬
 ‫תיאור זרימת האוויר‬
‫השוואה בין חלקים שונים של דרכי הנשימה‬
‫דרכי האוויר התחתונות‬ ‫דרכי האוויר העליונות‬

‫גדול‬ ‫קטן (מעט צינורות)‬ ‫שטח חתך רוחב כולל‬

‫איטית‬ ‫מהירה *‬ ‫מהירות זרימת האוויר‬

‫למינרית‬ ‫טורבולנטית‬ ‫סוג הזרימה (מושפע ממהירות הזרימה)‬

‫קטנה‬ ‫גדולה **‬ ‫התנגדות לזרימת האוויר‬

‫קטנה‬ ‫גדולה‬ ‫ירידה בלחץ לאורך הצינורות‬

‫* את מהירות זרימת האוויר ניתן להקביל לזרם במעגל חשמלי‪ :‬בעת הזרימה בטרכיאה‪ ,‬המהירות היא מסוימת‪ .‬פיצול‬
‫הטרכיאה לסימפונות מהווה למעשה חיבור במקביל‪ ,‬בו הזרם מתחלק בין שני הסימפונות‪ ,‬וכנ"ל לגבי המשך הפיצולים‪.‬‬

‫** ההתנגדות לזרימת האוויר בדרכי האוויר התחתונות נמוכה ‪ ,‬וזאת הודות למספר ההסתעפויות המרובה (כמו חיבור‬
‫נגדים במקביל)‪ .‬כמו כן‪ ,‬ההתנגדות לזרימה תלויה גם במצב הנשימה‪ :‬בשיא השאיפה (כאשר הריאה מגיעה לנפחה‬
‫המקסימלי)‪ ,‬דרכי הנשימה מורחבות ולכן ההתנגדות קטנה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בזמן הנשיפה מקטינים את נפח הריאות‪ ,‬כלומר‬
‫‪1‬‬
‫מקטינים את דרכי האוויר‪ ,‬ולכן מעלים את ההתנגדות לזרימת האוויר‪.‬‬

‫בקרה על ההתנגדות‬
‫בקרה זו נעשית ע"י שינוי קוטר דרכי הנשימה‪:‬‬

‫‪ - Broncho-constriction‬כיווץ דרכי הנשימה גורם להגדלת ההתנגדות לזרימת האוויר‪ .‬הגורמים לכך הם‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון עצבי ‪ -‬פעילות מערכת העצבים הפרא‪-‬סימפתטית (‪.)Vagus nerve‬‬ ‫‪o‬‬
‫מנגנון הורמונלי ‪ -‬ריכוזי ‪ Histamine‬גבוהים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מנגנון מקומי ‪ -‬ירידה בלחץ החלקי של ‪ CO2‬ב‪ .Alveoli-‬מנגנון זה גם יביא להפסקת ‪( Hyper-ventilation‬אין צורך‬ ‫‪o‬‬
‫בהעלאה נוספת של ריכוז החמצן‪ ,‬כיוון שהוא כבר גבוה)‪.‬‬
‫‪ - Broncho-dilation‬הרחבת דרכי הנשימה גורמת להקטנת ההתנגדות לזרימת האוויר‪ .‬הגורמים לכך הם‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון עצבי ‪ -‬שפעול רצפטורי ‪[ β2-Adrenergic‬שוב‪ ,‬נזכיר כי השפעת שפעול רצפטורים אלו על גבי דרכי‬ ‫‪o‬‬
‫הנשימה (הרחבתם) הפוכה להשפעתם על גבי כלי דם (כיווצם)]‬

‫‪ 1‬העובדה שהגדלת נפח הריאות המקסימלי מקטינה את ההתנגדות לזרימת האוויר מסבירה מדוע חולי מחלות חסימתיות נוטים‬
‫"לשמור" על נפחי ריאות גדולים‪ ,‬וכחלק מכך גם להותיר בריאות ‪ Residual volume‬גדול יותר‪.‬‬
‫‪7‬‬
 ‫מנגנון מקומי ‪ -‬עלייה בלחץ החלקי של ‪ CO2‬ב‪( Alveoli-‬דרכי הנשימה יתרחבו על מנת לאפשר ליותר חמצן‬ ‫‪o‬‬
‫להיכנס לריאות ולתקן את חוסר האיזון)‪.‬‬

‫מדדי תפקוד של מערכת הנשימה‬

‫תפקודי מערכת הנשימה נאמדים עפ"י מדידת ‪ 3‬פקטורים‪ :‬זרימות אוויר‪ ,‬נפח ריאה ודיפוזיה‪.‬‬

‫מדדי זרימת האוויר‬

‫נמדדים ע"י ‪ .spirometry‬המדידה באמצעות כלי זה קלה יחסית‪ ,‬אולם היא לא מקנה נתונים אודות נפחי הריאה (כי לא‬
‫ניתן למדוד את ה‪ )Residual volume -‬ויכולת הדיפוזיה‪.‬‬

‫מהלך הבדיקה‪:‬‬

‫תחילה‪ ,‬המטופל מתבקש לנשום נשימות שקטות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫)‪ :Tidal volume (=VT‬נפח נשימה שקטה (ההפרש בין הנפח המקסימלי בשיא השאיפה השקטה לנפח המינימלי‬ ‫‪o‬‬
‫בסוף הנשיפה השקטה)‪ Tidal volume .‬ממוצע עומד על כ‪ 0.5-‬ליטרים‪.‬‬
‫בהמשך מתבקש המטופל לנשוף חזק ככל שיכול‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫)‪ :Expiratory reserve volume (ERV‬ההבדל בנפח הריאות בין מצב של נשיפה שקטה למצב של נשיפה מאומצת‬ ‫‪o‬‬
‫(כמה עוד אוויר אפשר לנשוף אחרי שנשפת כרגיל?)‬
‫בשלב הבא מתבקש המטופל לחזור ולנשום מספר נשימות שקטות‪ ,‬ולאחריהן לנשום את שאיפתו העמוקה ביותר‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫)‪ :Inspiratory reserve volume (IRV‬ההבדל בנפח הריאות בין מצב של שאיפה שקטה למצב של שאיפה‬ ‫‪o‬‬
‫מאומצת (כמה עוד אוויר אפשר להכניס אחרי ששאפת כרגיל?)‬
‫לסיום‪ ,‬מתבקש המטופל לנשוף חזק ככל שיכול‪ ,‬מיד לאחר השאיפה העמוקה ביותר‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ :Vital capacity‬נפח האוויר המקסימלי שהנבדק מסוגל לנשוף‪ .‬זהו למעשה ההפרש בין הנפח המקסימלי של‬ ‫‪o‬‬
‫הריאות ל‪ ,RV-‬כלומר זרימת האוויר המרבית‪ .‬בממוצע‪ ,‬ערך ה‪ Vital capacity-‬שווה לכ‪ 5-‬ליטרים‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬מכשיר ה‪ Spirometry-‬יאפשר למדוד שינויים בזרימת האוויר‪.‬‬

‫מדדי נפח ריאה‬

‫)‪ :Total Lung Capacity (TLC‬נפח האוויר המקסימלי שיכול להיות בריאה‪ TLC .‬ממוצע הוא בסביבות ‪ 6‬ליטרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ :Residual volume (RV‬הנפח השאריתי‪ ,‬נפח האוויר המינימלי שיוותר בריאה גם בנשיפה הכי מאומצת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ :Functional Residual Capacity (FRC‬הזכרנו קודם לכן ששינויים בנפחי הריאות הם תוצאה של מאזן כוחות בין כלוב‬ ‫‪‬‬
‫הצלעות‪ ,‬שמנסה לשמור על נפח בית חזה גבוה‪ ,‬לבין אלסטיות הריאות‪ ,‬אשר מושכת את הריאות פנימה ושואפות‬
‫להקטין את הנפח‪ .‬עוצמת הכוחות הללו משתנה כתלות באופן הנשימה‪ ,‬למשל‪ :‬שאיפה עמוקה יותר תגדיל את נפח‬
‫הריאות הממוצע‪ ,‬אך גם את כוח המשיכה חזרה שיפעילו הריאות עצמן‪ .‬בנשימות שקטות‪ ,‬לכל אדם קיימת נקודת‬
‫שיווי משקל בין הכוחות האלסטיים של הריאות לכוחות כלוב בית הצלעות והיא מוגדרת כנקודת ה‪ .FRC-‬ה‪FRC-‬‬
‫מתייחס לנפח הריאות בסיום נשיפה של נשימה שקטה והוא מייצג את הנקודה הטבעית של כל אדם‪ .‬חשוב להבין כי‬
‫‪ ,FRC ≠ Residual volume‬אלא נפח ה‪ Residual volume-‬נכלל בתוך נפח ה‪.FRC-‬‬

‫הגרפים המקווקווים מתייחסים לכוח שמפעילים כלוב הצלעות והריאות על‬

‫בית החזה‪ .‬הגרף הרציף מתייחס ל‪ %-‬האוויר שמצוי בריאות (ביחס ל‪Vital -‬‬
‫‪ ,)capacity‬כתלות בהפרש הלחצים בין הריאות לסביבה החיצונית‪ .‬בגרף‬
‫זה ניתן לראות כי נקודת ה‪ FRC-‬מתייחסת לרגע בו מתקיים שוויון לחצים‪,‬‬
‫והיא הממוצע המשוקלל בין כוח כלוב הצלעות ( ‪ )Chest wall‬שבלחץ זה‬
‫מנסה להגדיל את נפח בית החזה‪ ,‬לכוח אלסטיות הריאות שמנסות באופן‬
‫מתמיד להקטין את נפח בית החזה‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ Residual volume, TLC‬ו‪ FRC-‬נמדדים ע"י אחת מהאופציות הבאות‪:‬‬

‫‪ :Box/Body plethysmograph‬הנבדק יושב בתא אטום‪ ,‬למעט פיה המחברת בין פנים‬ ‫‪‬‬
‫וחוץ התא‪ .‬המטופל מתבקש לנשום דרך הפיה‪ ,‬כך שהנפח (בריאות) שלו גדל וקטן‪.‬‬
‫כאשר נפח המטופל גדל זה בהכרח על חשבון נפח האוויר בתיבה‪ ,‬והלחץ בה עולה‬
‫(כמות החלקיקים בקופסא קבועה כי היא אטומה‪ ,‬ועכשיו הם צריכים להצטופף‬
‫יותר)‪ .‬אנחנו יכולים למדוד בכל פעם את נפח ולחץ הקופסא וכך ללמוד על‬
‫התכונות שלה ע"פ חוק בויל (‪ – )P1 ∙ V1 = P2 ∙ V2‬נוכל לדעת שעלייה של ‪ X‬בלחץ‬
‫הקופסא מעידה על יריד של ‪ Y‬בנפחה‪ .‬בהמשך‪ ,‬הפייה ממנה נושם המטופל‬
‫נסגרת‪ ,‬והוא מתבקש לקחת נשימה עמוקה‪ .‬המטופל אמנם לא מכניס שום אוויר‪,‬‬
‫אבל נפח בית החזה שלו בכל זאת גדל (בגלל פעילות השרירים)‪ ,‬על חשבון‬
‫הקטנה של נפח הקופסא‪ .‬כעת ניתן להשתמש במשוואה הבאה‪ ,‬המבוססת על‬
‫בויל‪:‬‬

‫)‪Pmouth, 1 ∙ TGV = Pmouth, 2 ∙ (TGV + ∆V‬‬

‫במשוואה זו‪ Pmouth, 1 ,‬הוא הלחץ בפה לפני המאמץ האינספירטורי (שווה ללחץ בריאות‪ ,‬כי אין תנועת אוויר ברגע זה) ו‪-‬‬
‫‪ Pmouth, 2‬הוא הלחץ בפה (ובריאות) אחרי המאמץ האינספירטורי‪ .‬שניהם נמדדים ע"י מד לחץ במכונה‪ V∆ .‬הוא ההפרש‬
‫בנפח המטופלת‪ ,‬שבגלל שמדובר במערכת סגורה שווה בגודלו לשינוי בנפח הקופסא – אותו אנחנו יכולים לדעת‬
‫לפי המפתח (‪ X‬על ‪ )Y‬שמצאנו קודם ומדידת הלחץ החדש בקופסא‪ TGV = Thoracic Gas Volume .‬הוא הנפח הכולל‬
‫של האוויר בבית החזה‪ ,‬והוא הנעלם היחיד במשוואה‪ .‬מכיוון שאנחנו יודעים את כל שאר הגדלים‪ ,‬ניתן לחשבו‪.‬‬
‫מכשיר זה מדויק מבחינה אנטומית אך לא בהכרח מבחינה פיזיולוגית‪ ,‬כיוון שהוא מבטא את נפח כל בית החזה‪ ,‬כולל‬
‫אזורים שעלולים להיות לא מתפקדים (למשל קיבה שחדרה לבית החזה כתוצאה מבקע סרעפתי)‪ .‬כלומר‪ ,‬התוצאה‬
‫תכלול גם נתונים על רקמות ריאה לא תפקודיות‪.‬‬
‫‪ :Helium dilution‬זוהי בדיקה מדויקת מבחינה פיזיולוגית‪ ,‬אך לא תמיד‬ ‫‪‬‬
‫רלוונטית מבחינה אנטומית‪ .‬בבדיקה זו‪ ,‬אפו של המטופל סתום ופיו מחובר‬
‫לבלון הליום שנפחו (‪ )V1‬וריכוז ההליום בו (‪ )C1‬ידועים מראש‪ .‬המטופל‬
‫מתבקש להתנשם באופן שקט מספר פעמים‪ ,‬על מנת שההליום ימהל בתוך‬
‫חלל הריאות שלו‪ .‬בשלב זה מודדים שנית את ריכוז ההליום בבלון (‪ ,)C2‬וע"פ‬
‫הנוסחא ‪ C1 ∙ V1 = C2 ∙ V2‬מחשבים את ‪ ,V2‬שבמקרה זה הוא הנפח הכולל של‬
‫הבלון וחלל הריאות של המטופל‪ .‬כעת נוכל לחסר את שני ערכי הנפח‬
‫שידועים לנו ולגלות את ה‪ FRC-‬של המטופל‪.‬‬
‫נזכיר ששיטה זו "מניחה" שההליום נמהל בכל הריאה‪ ,‬כלומר שכל הריאה‬
‫מאווררת‪ .‬בפועל‪ ,‬אם אזורי ריאה מסוימים חסומים‪ ,‬נפח הריאה שיימדד לא יכלול אזורים פגומים אלו‪ .‬לכן‪ ,‬בדיקה זו‬
‫מדויקת לצרכי ניתוח תפקוד הריאות הפיזיולוגי‪ ,‬ולא תמיד מדויקת מהבחינה האנטומית‪.‬‬
‫אם המטופל יתבקש לשאוף בחוזקה נוכל למצוא את נפח השאיפה המקסימלי‪ ,‬ובהוספת ה‪ FRC -‬נוכל לחשב את‬ ‫‪o‬‬
‫ערך ה‪.TLC-‬‬
‫בקשה לנשיפה מרבית תאפשר מציאת ה‪ .Expiratory Reserve Volume -‬אם נחסר ערך זה מה‪ FRC -‬שנמצא קודם‬ ‫‪o‬‬
‫לכן‪ ,‬נוכל לחשב את ערך ה‪.RV-‬‬

‫מדדי קצב נשימה‬

‫כזכור‪ ,‬בדרכי האוויר העליונות הירידה בלחץ גדולה הרבה יותר מאשר בדרכי האוויר התחתונות‪ .‬בעת יציאת האוויר‬
‫מהריאות‪ ,‬הוא נע כנגד ירידה דרסטית בלחץ צינורות דרכי הנשימה‪ .‬לכן‪ ,‬מגבלת זרימת האוויר בריאות תתבטא באופן‬
‫מרבי בזמן הנשיפה ‪ .‬בשל כך‪ ,‬מבחנים למחלות חסימתיות של מטופלים יתבססו על בדיקת קצב זרימת האוויר כתלות‬
‫בנפח הריאות לאורך שלב הנשיפה‪.‬‬

‫הגרף המתואר בשרטוט הוא ‪ :Flow-Volume curve -‬קצב זרימת האוויר (‪)Flow‬‬
‫כתלות בנפח הריאות‪ .‬בגרף העליון (‪ )A‬ניתן לראות שבתחילת התהליך‪,‬‬
‫כאשר נפח האוויר בריאה תואם ל‪ TLC -‬קצב הנשיפה עודנו ‪ .0‬בתחילת‬
‫הנשיפה‪ ,‬קצב זרימת האוויר עולה במהירות‪ ,‬עד שמגיע לשיא מהירות‪ .‬לאחר‬
‫מכן קצב הנשיפה יורד בצורה מתונה יחסית‪ ,‬עד שמתאפס שוב כאשר כל‬
‫הנפח שנותר הוא ה‪.RV-‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ :FVC - Forced Vital Capacity‬כמות האוויר המקסימלית שמטופל מסוגל לנשוף (= ‪ )Vital capacity‬שנמדדת לאורך‬ ‫‪‬‬
‫זמן ‪ .‬בבדיקה זו המטופל מתבקש לשאוף בעוצמה מרבית ומיד לאחר מכן לנשוף החוצה אוויר מהריאות במהירות‬
‫המרבית‪ .‬במצב פיזיולוגי תקין רואים קצב פינוי התחלתי מהיר‪ ,‬ולאחריו השאריות מוצאות באיטיות יחסית‪.‬‬
‫‪ :FEV1 - Forced Expiratory Volume in 1st second‬נפח האוויר שמטופל מסוגל להוציא בשנייה הראשונה מתחילת‬ ‫‪‬‬
‫מדידת נשיפת ה‪ FVC-‬שלו‪ .‬מדד ה‪ FEV1-‬הוא גם מדד אבסולוטי וגם מדד יחסיי‪ :‬תעניין אותנו גם כמות האוויר‬
‫(בליטרים) שהנבדק נשף החוצה‪ ,‬וגם האחוז שמהווה כמות האוויר הזו מתוך ה‪ .FVC-‬מטופלים בריאים (עקומה ‪)A‬‬
‫ינשפו ‪ 80%‬מכמות האוויר בשנייה הראשונה לתחילת הנשיפה‪.‬‬
‫ערך ה‪ FEV1-‬יכול לשמש כמדד נשימתי חשוב לאיתור מחלות נשימה חסימתיות‪ .‬למשל‪ :‬חולי אסתמה (מחלת נשימה‬
‫חסימתית) גם מוציאים אוויר‪ ,‬אך יידרש להם זמן ארוך יותר לעשות זאת‪ .‬במידה ו‪ FEV1-‬יהווה רק ‪ 20%‬מה‪ ,FVC -‬זו‬
‫תהיה עדות להפרעה נשימתית קשה מאוד ‪ -‬המטופל אמנם מסוגל להוציא את האוויר מריאותיו‪ ,‬אבל לא בקצב נכון‬
‫– הנשיפה מוארכת יתר על המידה‪ .‬חולים כאלו ישמיעו "צפצופים" תוך כדי נשיפתם‪.‬‬

‫עלינו להבין כי כאשר מטופל מתבקש לנשוף חזק יותר‪ ,‬הלחץ בבית החזה שלו עולה (לחץ חיובי)‪ ,‬מה שגורם לכיווץ‬
‫משמעותי יותר של צינורות דרכי הנשימה‪ .‬בעקבות זאת‪ ,‬דרכי הנשימה היו עלולות להיסגר לחלוטין‪ ,‬אילולא הסחוס של‬
‫דרכי הנשימה מנע זאת (כזכור‪ ,‬תפקידו לשמר את פתיחתן של דרכי הנשימה)‪ .‬במידה והסחוס לא חזק דיו‪ ,‬הרי שייווצר‬
‫לחץ כה רב שיהווה צוואר בקבוק לתהליך הנשיפה‪ .‬בשל כך‪ ,‬חולים עם הפרעה נשימתית ( ‪ )Restrictive disease‬בעיקר‪,‬‬
‫אך גם כל אדם בריא אחר‪ ,‬יגיעו למצב בו הגברת הלחץ לשם "שיפור" הנשיפה כבר לא יוכל לחזק את זרימת האוויר‪.‬‬

‫מחלות נשימה‬
‫‪Obstructive diseases‬‬
‫מחלות חסימתיות‪ ,‬בהן יש חסימה או הפרעה לאוורור תקין‪.‬‬

‫אסתמה‪ :‬מחלה חסימתית שמתבטאת בעודף ריר צמיגי בתוך חללי דרכי‬ ‫‪‬‬
‫הנשימה כתוצאה מתגובה אלרגית‪ .‬בעקבות זאת‪ ,‬מוצרות דרכי הנשימה עד‬
‫כדי כך שהאוויר אינו יכול לצאת בזמן נשיפה (בעיקר כאשר מלווה גם‬
‫התכווצות שרירים בלתי‪-‬רצונית סביב צינורות דרכי הנשימה)‪.‬‬
‫‪( Emphysema‬נפחת)‪ :‬מחלה חסימתית שמתאפיינת תחילה בנזק לרקמת‬ ‫‪‬‬
‫הריאה (יש פחות ‪ Alveoli‬תפקודיים)‪ ,‬בגלל עישון כבד או זיהום אוויר –‬
‫שתוצריהם "נדבקים" לדופן נאדיות הריאה ופוגמים בהן (מונעים חילוף גזים‬
‫דרכן)‪ .‬הדבר גורר ירידה בשטח הפנים‪ ,‬מה שמוביל לפגיעה בכוחות האלסטיים של הריאה ולהתנפחות יתר של‬
‫הריאה (עקב הפרת המאזן בין הכוחות של הריאה לכוחות של כלוב‬
‫הצלעות)‪ .‬בשורה התחתונה‪ ,‬נוצרים חללים גדולים שאינם תפקודיים (לא‬
‫נכנס אליהם אוויר)‪ .‬פגיעה זו בנאדיות הריאה משפיעה גם על דרכי‬
‫הנשימה התחתונות הסמוכות להן‪ ,‬והיעדר תמיכת הנאדיות בצינורות‬
‫הללו גורם להן להתנפח ובכך מפריע לזרימת האוויר דרכן (=חוסם‬
‫אותן)‪ .‬למעשה‪ ,‬התנפחות והתפשטות הריאה מקשה מאוד על החולה‬
‫לנשוף אוויר החוצה‪.‬‬
‫אגב‪ ,‬כתוצאה מכך‪ ,‬המדד העיקרי שיינזק משמעותית ויעלה יהיה ערך ה‪.Residual volume-‬‬

‫‪Restrictive diseases‬‬
‫מחלות הגבלה של נפחי הריאה המקסימליים‪ .‬אלו הן מחלות בהן אין בעיות זרימת אוויר או בעיות דיפוזיה‪ ,‬אך יכולת‬
‫התרחבות הריאה מוגבלת‪ .‬הרקמה "הנותרת" מתפקדת כראוי‪ ,‬אבל לא יכולה לספק את כל צרכי הנשימה הנורמליים‪.‬‬

‫מחלות הנובעות משינויים ב‪ Parenchyma-‬של הריאה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫כריתת אונה או ריאה שלמה (בשל סרטן)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בית חזה קטן אצל אנשים נמוכים במיוחד‪ .‬במצב כזה‪ ,‬מושפע מאזן הכוחות בין כלוב הצלעות לריאות‪ :‬הכוח‬ ‫‪o‬‬
‫שמפעיל בית החזה לא מספיק עבור ניפוח חלל החזה לצורך אספקה נורמלית של אוויר‪.‬‬
‫‪ :Fibrosis‬התקשות חלק מרקמת הריאה‪ ,‬מה שמונע ממנה לקלוט כמויות מספקות של אוויר‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ :Scleroderma‬טרשת רקמת חיבור אשר מקשה אותה ומכווצת אותה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות ב‪:Pleura-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Pneumothorax‬קריעת ה‪ Pleura-‬ומניעת יכולת משיכת הריאות החוצה ע"י כוחות כלוב בית הצלעות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלות בכלוב הצלעות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Scoliosis‬עקמת)‪ :‬גורמת לכיפוף ומניעת התנפחות תקינה של חלל החזה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫עודף משקל‪ :‬גם הוא מקשה על התנפחות של חלל החזה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪10‬‬
 ‫מחלות בשרירים הבין‪-‬צלעיים ועצבובם‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫גם מחלות אלו מפירות את האיזון בין הכוחות השונים בבית החזה‪ ,‬לטובת התכווצות הריאות‪ .‬מכאן‪ ,‬שבעת שאיפה‬
‫הריאות לא מתנפחות במידה מספקת‪.‬‬
‫‪ALS‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Guillian-Barrre syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Myasthenia gravis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪Muscular dystrophies‬‬ ‫‪o‬‬

‫אבחון‬
‫ניתן לאבחן מחלת ריאות ע"פ מדד ה‪:FEV1 -‬‬

‫אם במצב פיזיולוגי תקין (ללא מחלת ריאות) ערך ה‪ FVC-‬עומד על כ‪ 5.0-‬ל'‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪VEF‬‬ ‫‪1 0.4‬‬
‫‪.‬‬ ‫=‬ ‫‪=08 %‬‬ ‫הרי שערך ‪ FEV1‬תקין הוא ‪ 4.0‬ל'‪ ,‬כך שמתקבל יחס‬
‫‪CVF‬‬ ‫‪0.5‬‬
‫‪ Obstructive disease‬מתאפיינת‪ ,‬כאמור‪ ,‬בקושי בעיקר בזמן הנשיפה‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪VEF‬‬ ‫‪1‬‬
‫קטן משמעותית‪ .‬בנוסף‪ ,‬ערך ה‪ FVC-‬יורד מעט‪ .‬לדוגמא‪:‬‬ ‫המדד היחס‬
‫‪CVF‬‬
‫עבור ‪ FVC‬של ‪ 3.1‬ליטרים (נמוך גם הוא מהמצב הפיזיולוגי התקין)‪ ,‬ערך ה‪ FEV1-‬יהיה רק ‪ 1.3‬ליטרים שמהווים‪:‬‬
‫‪VEF‬‬ ‫‪1 3.1‬‬
‫‪ -‬אחוז נמוך מאוד‪.‬‬ ‫‪= =24 %‬‬
‫‪CVF‬‬ ‫‪1.3‬‬
‫‪ Restrictive disease‬מתאפיינת במגבלת נפח ריאות מקסימלי‪ ,‬אך‬ ‫‪‬‬

‫תקין (כמו במצב פיזיולוגי תקין)‪ .‬לדוגמא‪ :‬ערך ה‪FVC-‬‬ ‫ביחס‬

‫‪VEF‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪CVF‬‬

‫שלהם יהיה נמוך ביחס למצב פיזיולוגי תקין ‪ 3.1 -‬ליטרים‪ ,‬אבל ערך ה‪( FEV1-‬שמייצג את נפח האוויר שהמטופל‬
‫‪CVF‬‬ ‫‪1 8.2‬‬
‫‪,‬‬ ‫=‬ ‫‪=09 %‬‬ ‫מסוגל לנשוף בשנייה הראשונה) תקין פרופורציונית לערך ה‪ FVC - 2.8-‬ליטרים‪ ,‬ולכן היחס‬
‫‪CVF‬‬ ‫‪1.3‬‬
‫כלומר אין בעיית זרימת אוויר אלא בעיה כמותית של אוויר‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬כאשר נושפים אוויר‪ ,‬קצב זרימת האוויר פוחת עם הזמן ככל שמתקרבים לנפח ה‪( Residual volume-‬בכל מטופל‬
‫באשר הוא‪ :‬בריא או חולה)‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬ערך ה‪ FEV1-‬מהווה מדד תפקוד נשימתי חשוב מכמה בחינות‪:‬‬

‫ברמה האבסולוטית (מוחלטת) ‪ -‬מעיד מהו נפח האוויר שיוצא בשנייה הראשונה לנשיפה‪ ,‬כאשר ערך ממוצע תקין‬ ‫‪‬‬
‫הינו ‪ 3-4‬ליטרים‪ .‬ערך נמוך‪ ,‬למשל ‪ 1.5‬ליטרים מעיד על בעיה כלשהי‪ ,‬גם אם התפקוד הנשימתי תקין‪ .‬לכן‪ ,‬צריך‬
‫תמיד גם להתייחס לערך המצופה עבור מטופל מסוים בהתאם למשקלו וגובהו‪ .‬אגב‪ ,‬ככל שמטופל מבוגר יותר ערך‬
‫ה‪ FEV1-‬שלו צונח כתוצאה מאיבוד גמישות הריאות ובית החזה‪.‬‬
‫‪CVF‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ ,‬ועל‪-‬פיו ניתן לקבוע האם קיימת מחלה נשימתית חסימתית או מגבלתית‪.‬‬ ‫ברמה היחסית ‪ -‬מביע את היחס‬ ‫‪‬‬
‫‪CVF‬‬
‫יחס נמוך הוא עדות למחלה חסימתית‪ ,‬בעוד שיחס תקין (עם ערכי ‪ FEV1‬ו‪ FVC-‬נמוכים) יעיד על מחלה מגבלתית‪,‬‬
‫לדוגמא‪ :‬מטופל עם ריאה בודדת שבפני עצמה מתפקדת כראוי (אין חסימה)‪.‬‬

‫ניתוח ‪Flow-Volume curves‬‬

‫עקומת ‪ Flow-Volume curve‬רלוונטית הן לזמן הנשיפה (‪ )Expiratory‬והן לזמן השאיפה (‪ .)Inspiratory‬צורת העקומה יכולה‬
‫לסייע לנו להבחין בין מחלה חסימתית של דרכי האוויר התחתונות (כדוגמת ‪ - )COPD‬אז תיראה עקומה "עם ברך"‪ ,‬לבין‬
‫מחלה חסימתית של דרכי האוויר העליונות ‪ -‬אז קצב הוצאת כל האוויר ארוך יותר‪ .‬ההבחנה הזו רלוונטית הן לזמן‬
‫הנשיפה והן לזמן השאיפה‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫צריכת חמצן ע"י מערכת הנשימה עצמה‬
‫במצב פיזיולוגי תקין‪ ,‬ובזמן מנוחה‪ ,‬צריכת החמצן של מערכת הנשימה לשם‬
‫פעילותה נמוכה מ‪ 2%-‬מכלל צריכת החמצן של הגוף‪ .‬מנגד‪ ,‬צריכת החמצן‬
‫ע"י מרכיבי המכניקה של מערכת הנשימה (הריאות‪ ,‬שרירי הצלעות וכד')‬
‫עשויה לעלות עד לכדי ‪ 30%‬בזמן פעילות גופנית מאומצת‪ .‬מטופלים שסובלים‬
‫ממחלות חסימתיות יוגבלו ביכולתם הגופנית‪ ,‬היות שחלק ניכר מצריכת החמצן‬
‫שלהם מופנית להתגברות מערכת הנשימה על החסימה הנשימתית עצמה‪.‬‬

‫שיעור ‪2‬‬
‫דיפוזיה במערכת הנשימה והפריפריה‬
‫דיפוזיה במערכת הנשימה‬
‫חילופי הגזים במערכת הנשימה מבוצעים בתהליך של דיפוזיה‪ .‬בריאות‪ ,‬דיפוזיית הגזים מתרחשת על פני שכבת תאים‬
‫בודדת של נאדיות הריאה (תאי ‪ :)Alveolar type I cells‬שכבה דקה מאוד אשר מאפשרת מעבר יעיל של חמצן‪ CO2 ,‬וגם‬
‫כמות קטנה של גזים אחרים‪ .‬לעובי דופן ה‪ Alveoli-‬חשיבות רבה לתהליך הדיפוזיה‪ ,‬ועל כן תחלואות ‪ Alveoli‬שמעבות את‬
‫התווך לביצוע הדיפוזיה מפריעות מאוד לתפקוד הריאות התקין‪.‬‬

‫חוק הדיפוזיה – ‪Fick's Law‬‬

‫חוק הדיפוזיה מתייחס למהירות הדיפוזיה של גז דרך נוזל באופן כללי‪ ,‬ולא רק בריאות‪[ .‬אין‬
‫צורך לזכור את הנוסחאות]‬

‫‪A‬‬
‫= ‪V'gas‬‬ ‫)‪∙ D ∙ (P1-P2‬‬
‫‪T‬‬

‫השטח ( ‪ :)A‬במקרה של הריאות מדובר בנתון קבוע עבור כל אחד מהגזים‬ ‫‪‬‬
‫עובי התווך ( ‪ :)T‬גורם משותף וקבוע עבור כל הגזים‪ ,‬שנקבע ע"י עובי הדופן של הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כפי שניתן לראות במשוואה‪ ,‬קיים יחס הפוך בין המהירות לעובי התווך – ככל שמרחק הדיפוזיה גדל‪ ,‬המהירות תהיה‬
‫קטנה יותר‪.‬‬
‫דוגמאות ‪ :‬עיבוי דופן נימי הדם העוברים בין תאי נאדיות הריאה (בעקבות מחלת ‪ Lupus‬או יתר לחץ דם ריאתי)‪ ,‬עיבוי‬
‫ה‪ Interstitial fluid-‬בין התאים (כתוצאה מבצקת ריאתית‪ ,‬דלקת ריאות או ‪.)Fibrosis‬‬
‫מקדם המסיסות ( ‪ :)D‬עבור כל שילוב של גז ונוזל קיים מקדם מסיסות מסוים‪ .‬בריאות‪ ,‬אנחנו מתייחסים לדם כאל‬ ‫‪‬‬
‫הנוזל‪ ,‬ואילו הגז משתנה (מה שמעניין אותנו לרוב יהיה פד"ח או חמצן)‪.‬‬
‫מקדם הדיפוזיה של ‪ CO2‬בדם גדול פי ‪ 20‬ממקדם הדיפוזיה של חמצן בדם‪ ,‬משמע‪ :‬מסיסות ה ‪ CO2‬בדם טובה פי‬
‫כמה וכמה ממסיסות החמצן‪ .‬ניתן להציג זאת גם כך‪ :‬מבחינת רקמת הריאה‪ ,‬לא קיים קושי להעביר בדיפוזיה את ה‪-‬‬
‫‪ .CO2‬כתוצאה מכך‪ ,‬כל עוד האוורור הריאתי תקין‪ ,‬לא תתבטא בעיה בחילוף ה ‪ ,CO2‬ואם חווים קושי שכזה – סימן‬
‫שקיימת מחלת אוורור כלשהי (ולא בעיית דיפוזיה)‪ .‬מנגד‪ ,‬דיפוזיית החמצן מורכבת יותר בשל מסיסותו הנמוכה בדם‪,‬‬
‫ולכן צריך "לסייע" לו להיקשר אל מולקולות ההמוגלובין (שיניעו את מרבית מולקולות החמצן בדם)‪.‬‬
‫∆)‪ :‬נבדל בין גזים שונים‪.‬‬
‫מפל הלחצים ( ‪P‬‬ ‫‪‬‬

‫מגבלת הדיפוזיה מול מגבלת ה‪Perfusion-‬‬

‫דיפוזיה‪ :‬תכונה פיזיקלית שמתארת מעבר של חומר כלשהו מתווך אחד לאחר דרך ממברנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ :Perfusion‬תכונה ביולוגית של הרקמות שמייצגת את קצב אספקת הדם לרקמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪12‬‬
 ‫על מנת לאפשר דיפוזיה ברקמות הפריפריות‪ ,‬חייבת תחילה להיות אספקת דם (‪ )Perfusion‬אליהן‪ .‬עם זאת‪ ,‬זרימה‬
‫מהירה מדי של דם ברקמה תקטין את משך הזמן לביצוע דיפוזיה יעילה‪ .‬תא דם אדום שוהה בתוך קפילרת ריאות‬
‫הסמוכה ל‪ Alveolus-‬כלשהו למשך ‪ 0.75‬שניה בממוצע‪ .‬בפועל‪ ,‬נדרשת רק ‪ 0.1‬שניה כדי שתא זה יסיים דיפוזיה של‬
‫חמצן (בנוגע ל‪ CO2-‬יפורט בהמשך)‪ ,‬משום שהפרשי לחצי הגזים גדולים מספיק‪ .‬אם כן‪ ,‬במצב שכזה קיים עודף זמן‬
‫לתאי הדם האדומים לבצע חילוף חומרים ‪" -‬רזרבת" זמן‪.‬‬

‫למרות זאת‪ ,‬ייתכנו מצבים שיבטלו את יתרון הזמן הזה וימנעו דיפוזיית גזים יעילה‪ ,‬וזאת באמצעות הפחתת משך זמן שבו‬
‫תא הדם שוהה באותה קפילרה‪ ,‬למשל ע"י מפל לחצי דם גדול בין הכניסה ליציאת הדם מהריאות‪ ,‬שיגרום לזרימת דם‬
‫מהירה יותר‪ ,‬או דופק מואץ ( ‪ )Tachycardia‬שיגרום לזרימת דם מהירה ויקטין משמעותית את הזמן הפוטנציאלי לדיפוזיה‪.‬‬

‫זו הסיבה לכך שמטופלים אשר סובלים מהפרעות של כלי דם‪ ,‬בצקות או לחץ דם גבוה יתלוננו בסבירות גבוהה גם על‬
‫קשיי נשימה‪ .‬קושי זה לא יתבטא ביכולת דיבור רציפה (חולי אסתמה‪ ,‬מנגד‪ ,‬לא יוכלו לדבר באופן שוטף כיוון שהקושי‬
‫שלהם קשור לאוורור ולא לדיפוזיה)‪ .‬בדיקה פשוטה לבדיקת מצבו של מטופל שכזה תהיה לבקש ממנו לבצע מאמץ‬
‫גופני קטן‪ .2‬אם אכן הוא סובל מקושי נשימתי קשה‪ ,‬גם פעילות מוגבלת זו תקצר את משך שהות תאי הדם האדומים‬
‫בריאות‪ ,‬ולכן הוא יבטא מצוקה נשימתית ורווית חמצן נמוכה בדם (רווית החמצן בדם ניתן למדידה באמצעות מכשיר‬
‫ה‪ Pulse oximeter-‬אותו מלבישים על קצה אצבעו של המטופל)‪ .‬אצל אדם בריא‪ ,‬רווית החמצן במהלך פעילות שכזו‬
‫תעלה ‪ ,‬שכן מפל לחצי הגזים גדל‪ ,‬ועל כן הדיפוזיה צריכה להיות טובה ויעילה יותר‪.‬‬

‫לחצי הגזים באטמוספירה ובריאות‬

‫באוויר האטמוספירי היבש‪ ,‬כמות החמצן הינה ‪ ,21%‬כמות ה‪ CO2-‬זניחה – ‪ 0.03%‬והחלק הארי נתפס ע"י חנקן ‪.78% -‬‬
‫בהתחשב בעובדה שהלחץ האטמוספירי הינו ‪ ,760mmHg‬נוכל לחשב שהלחץ החלקי של חמצן באטמוספירה עומד על‬
‫)=‪ ,160mmHg (760mmHg ∙ 0.21‬ומיותר לחשב שהלחץ החלקי של ‪ CO2‬הוא ‪.0mmHg‬‬

‫אותנו יעניין הלחץ החלקי של הגזים הללו בכניסה לריאות‪ .‬משום שסביבת דרכי הנשימה לחה (ולא יבשה)‪ ,‬יש להתחשב‬
‫גם בלחץ החלקי של המים (בטמפ' גוף של ‪ )370C‬שהוא ‪ .47mmHg‬לכן חישוב מחודש של הלחץ החלקי של החמצן‬
‫בריאות ייתן ערך של ]=‪.150mmHg [(760mmHg - 47mmHg) ∙ 0.21‬‬

‫בסביבה ענייה בחמצן‪ ,‬הלחץ הכולל יהיה קטן יותר אך הלחץ החלקי של אדי המים לא ישתנה‪ .‬הדבר יוביל לכך שהלחץ‬
‫החלקי של החמצן יהיה קטן יותר אפילו ביחס למצב החדש‪ .‬לדוגמא‪ ,‬במצב בו הלחץ האטמוספירי קטן פי ‪ 2‬מלחץ של‬
‫‪051‬‬
‫)‪ .‬סביבה כזו נקראת ‪Hypoxic‬‬ ‫)‪ ,760mmHg (=1atm‬יתקיים‪<( 0.21 = 69.93mmHg ∙ )380mmHg - 47mmHg( :‬‬
‫‪2‬‬
‫(=נטולת חמצן)‪ ,‬ובה הפיצוי למחסור בחמצן יוכל להיעשות ע"י הגדלת הלחץ הסביבתי‪ ,‬למשל‪ :‬צוללן שיקבל בלון גז‬
‫עם לחץ כולל של )‪ 2atm (=1520mmHg‬יוכל אפילו להסתפק בלחץ חמצן חלקי של ‪( 10%‬במקום ‪ )20%‬בכדי לשמור על‬
‫לחץ חמצן חלקי של ‪ 150mmHg‬בריאות‪.‬‬

‫כעת‪ ,‬נוכל לנתח את חילוף הגזים שמתרחש בריאות על סמך נתוני הלחצים החלקיים של חמצן ו‪ CO2-‬באזורים השונים‪:‬‬

‫פד"ח (‪)mmHg‬‬ ‫חמצן ( ‪)mmHg‬‬ ‫גז‬ ‫סוג‬

‫‪0‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪Inspiratory‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪Alveoli‬‬
‫‪40‬‬ ‫‪)98( 100‬‬ ‫‪Peripheral arteries‬‬
‫‪45‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪Peripheral mixed venous‬‬

‫הלחצים בין כלי הדם‬ ‫בהתייחס לרווית החמצן בדמו של מטופל‪ ,‬הפרש‬
‫לבין הלחץ החלקי של‬ ‫שנכנסים לנאדיות לאחר שחזרו מהפריפריה ( ‪)40mmHg‬‬
‫העיקרי לדיפוזיית‬ ‫החמצן שנשאף לריאות (‪ )150mmHg‬הוא הכוח המניע‬
‫‪( 100mmHg‬לחץ‬ ‫החמצן וליציאת כלי הדם מה‪ Alveoli-‬עם לחץ חלקי של‬
‫לכן לפריפריה)‪ .‬כמו‬ ‫שנשמר כמעט במלואו גם בדם העורקי שמוזרם לאחר‬
‫"רזרבת" זמן לשהיית‬ ‫כן‪ ,‬הזכרנו קודם לכן‪ ,‬שדיפוזיה זו מתאפשרת בזכות‬
‫המוגלובין בתוך נימי‬ ‫תא הדם האדום שקושר את מולקולות החמצן ע"י‬
‫דיפוזיה בשל מסיסותו‬ ‫הדם בנאדיות הריאה‪ .‬חשוב להבין שלחמצן מגבלת‬
‫המוגלובין שיקשרו‬ ‫הנמוכה בדם‪ ,‬ולכן הוא זקוק לזמינות של מולקולות‬
‫אותו‪ ,‬וכן למרחק דיפוזיה קטן ככל שניתן על מנת לחפות‬
‫על מקדם הדיפוזיה הנמוך שלו‪ .‬אפילו פעילות גופנית לא‬
‫מאומצת תפחית את משך שהיית תא הדם האדום‪ ,‬כאשר‬

‫‪ 2‬מבחן זה מכונה גם "מבחן ‪ 15‬המדרגות" כיוון שנבקש מהמטופל לעלות ולרדת ‪ 15‬מדרגות בתור פעילות גופנית לא מאומצת‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫אדם בריא ינצל את רזרבת הזמן כדי להגיע עדיין לרווית חמצן תקינה (‪ ,)100mmHg‬בעוד שמטופל עם בעיית דיפוזיה לא‬
‫יוכל להרוות את דמו באופן תקין‪ .‬תופעה זו תתבטא גם בסביבה חיצונית בה הלחץ החלקי של החמצן נמוך מהרגיל‪.‬‬

‫)‪ P‬תלויה הרבה פחות בשטח הפנים ועובי דופן‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫)‪ P‬לדם העורקי (‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫השוואת לחצי ה‪ CO2-‬בין האוויר ב‪( Alveoli-‬‬
‫הממברנה דרכה מבוצע חילוף הגזים‪ .‬המסיסות הטובה של ‪ CO2‬היא זו שמאפשרת לדם הוורידי המעורב (‪)45mmHg‬‬
‫לצאת מהריאות כדם עורקי עם לחץ חלקי של ‪ CO2‬ששווה ללחץ החלקי שלו ב‪ ,Alveoli (40mmHg)-‬על אף שמפל לחצי‬
‫גז ה‪ CO2-‬איננו כה גדול‪.‬‬

‫הגרפים מראים כיצד עלייה בעובי הממברנה‪ ,‬דרכה מבוצעת דיפוזיית הגזים‪ ,‬היא בעלת השפעה קריטית יותר על‬
‫דיפוזיית החמצן (גרף שמאלי) מאשר על דיפוזיית ה‪( CO2-‬גרף ימני)‪.‬‬

‫מדידת ‪Lung diffusion capacity‬‬

‫בדיקה קלינית מקובלת למדידת קיבולת הדיפוזיה של ריאת מטופל הינה בדיקת ‪ ,DLCO‬במהלכה נבחנת היכולת של‬
‫מטופל לבצע דיפוזיה לגז ‪( CO‬ולא ‪ CO .)CO2‬נוח לביצוע בדיקה זו משום שזיקתו להמוגלובין גבוהה במיוחד‪ ,‬מה שמותיר‬
‫את מפל ריכוזי ה‪ CO-‬בין האוויר ב‪ Alveoli-‬לבין נימי הדם בריאות קבוע וגבוה (כיוון שלא מופיעות מולקולות ‪ CO‬מסיסות‬
‫חופשיות בדם לפרק זמן רב‪ ,‬הן מיד נקשרות להמוגלובין)‪ .‬כלומר‪ ,‬השימוש ב‪ CO-‬מאפשר להתעלם מהפרשי הלחצים (‬
‫∆ ומשאיר לבחינה את מרכיבי שטח הפנים לדיפוזיה (‪ )A‬ועובי דופן ה‪ .Alveolus (T)-‬מצב כזה יכול לשקף את טיב‬ ‫‪,) P‬‬
‫דיפוזיית החמצן (בהנחה שהפרש הלחצים החלקיים של החמצן גם הוא שריר וקיים)‪ ,‬שכאמור תלויה מאוד בקיבולת‬
‫הדיפוזיה של הריאה‪ .‬נזכיר שדיפוזיית ‪ CO2‬תושפע הרבה פחות מקיבולת דיפוזיית הריאה‪ ,‬עקב מסיסותו הגבוהה‪.‬‬

‫גורמים שמורידים את ‪Lung diffusion capacity‬‬

‫עיבוי דופן שכבת הדיפוזיה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫בצקת של ה‪ Alveoli-‬עצמם או של ה‪ Interstitial fluid-‬שביניהם‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Fibrosis‬של ה‪.Alveoli-‬‬ ‫‪o‬‬
‫פיחות בשטח הפנים לביצוע חילופי הגזים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Emphysema‬מתבטאת בירידה בכמות רקמת הריאה התקינה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫סרטן ריאות‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה ביכולת ספיגת הגזים ע"י תאי הדם האדומים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫אנמיה ‪ -‬היעדר כמות מספקת תאי דם אדומים בדם או תכולה נמוכה של המוגלובין בתאי הדם האדומים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫פגיעה בנפח נימי הדם בריאות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪V‬‬
‫‪ -‬בעייה ב‪ ,Perfusion-‬כלומר‪ ,‬אספקת הדם ל‪ ,Alveoli-‬בין אם אין זרימה כלל או בין אם מהירות‬ ‫פגיעה במאזן‬ ‫‪‬‬
‫‪Q‬‬
‫הזרימה מהירה מדי ומונעת את חילוף הגזים היעיל‪.‬‬

‫לסיכום‪ ,‬חילוף הגזים בריאות יכול להיות מוגבל בשל בעיות דיפוזיה (כמו שמדגימה בדיקת דיפוזיית ‪ CO‬וממנה ניתן‬
‫להשליך על דיפוזיית חמצן) או בעקבות בעיות ‪( Perfusion‬אם זרימת הדם מהירה מדי או לא קיימת כלל)‪.‬‬
‫בריאות של אדם בריא‪ ,‬המגבלה העיקרית תהיה מגבלת ה‪ ,Perfusion-‬למשל‪ :‬אם לחץ הדם שלו גבוה‪ .‬מגבלת הדיפוזיה‬
‫של חולה (אם קיימת) תבוא לידי ביטוי בעיקר במאמץ גופני (כי אובדת רזרבת זמן לשהיית תאי הדם האדומים בנימי הדם‬
‫ב‪ )Alveoli-‬או כאשר לחץ הגזים החלקי בין האוויר הסביבתי לגזים שמוכנסים לריאות דרך הורידים המעורבים נמוך מדי‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬נזכיר שמגבלת דיפוזיה תשפיע בעיקר על דיפוזיית חמצן (ופחות על ‪.)CO2‬‬

‫זרימת דם ריאתית קפילרית‬

‫קצב זרימת הדם בתוך הריאות (‪ )'Q‬שווה ליחס בין הפרש הלחצים בכניסה לריאות (‪ ,Ppa‬לחץ הדם ב‪)Pulmonary artery-‬‬
‫וביציאה מהריאות (‪ ,Pla‬לחץ הדם בכניסה לעלייה השמאלית) לבין התנגדות הריאות לזרימת הדם (‪.)RL‬‬

‫‪14‬‬
 ‫‪P ap− P al‬‬
‫‪= 'Q-‬‬
‫‪RL‬‬

‫מערכת הדם הריאתית‬

‫תחילה נזכיר כי לריאות מגיעות ‪ 2‬מערכות של כלי דם‪ Pulmonary vessels :‬אשר מאפשרים את פונקציונליות הריאה‬
‫כאתר לחילוף גזים עם הסביבה החיצונית ו‪ Bronchial vessels-‬אשר אחראים על הזנת ותפקוד הריאה כאיבר‪ .‬לחץ הדם‬
‫ב‪ Bronchial vessels -‬הוא לחץ דם סיסטמי לכל דבר‪ .‬כאשר אנו מתייחסים "למערכת הדם הריאתית" אנו מתארים את‬
‫ה‪ .Pulmonary vessels-‬מאפייני המערכת הזו‪ ,‬בהשוואה לסיסטמית‪ ,‬הם‪:‬‬

‫‪ - Flow‬קצב זרימת הדם (=ספיקה)‪ :‬ערך זה זהה בין המערכת‬ ‫‪‬‬

‫) כיוון שכל הדם צריך לעבור‬ ‫הסיסטמית למערכת הריאתית (‪5‬‬

‫‪l‬‬
‫‪nim‬‬

‫גם במערכת הסיסטמית וגם בריאות לשם חילוף הגזים‪.‬‬

‫‪ - Driving force‬הכוח המניע לזרימת הדם (=לחץ הדם ביחידות של ‪ :)mmHg‬לחץ הדם הסיסטמי גדול בהרבה מלחץ‬ ‫‪‬‬
‫הדם הריאתי; לחץ הדם הסיסטמי עומד על ‪ ,=100mmHgarterial-2mmHgvenous ( 98mmHg‬הדם למערכת הסיסטמית יוצא‬
‫מהחדר השמאלי עם לחץ דם ‪ 100mmHg‬וחוזר לעלייה הימנית עם לחץ דם ורידי של ‪ - )2mmHg‬לחץ דם גבוה מאוד‬
‫בשל ההתנגדות הגדולה יחסית לזרימה‪ .‬מנגד‪ ,‬הכוח המניע לזרימת הדם הריאתית הוא רק ‪10mmHg (15mmHgarterial-‬‬
‫)=‪ 5mmHgvenous‬מפני שההתנגדות לזרימת הדם מזערית‪.‬‬
‫‪ - Resistance‬ההתנגדות לזרימת הדם‪ :‬כפי שצוין קודם לכן‪ ,‬ההתנגדות במערכת הסיסטמית גבוהה מאוד ביחס‬ ‫‪‬‬
‫להתנגדות במערכת הריאתית‪.‬‬
‫‪ - Blood volume‬נפח הדם ברגע נתון‪ :‬במערכת הסיסטמית ימצאו כ‪ 4-‬ליטרים בנקודת זמן מסוימת‪ ,‬בעוד שבמערכת‬ ‫‪‬‬
‫הריאתית יהיו ‪ 0.5‬ליטרים באותו הרגע‪]Flow ≠ Blood volume [ .‬‬
‫‪ - Height‬הפרש הגבהים‪ :‬הפרש הגבהים לזרימת הדם במערכת הסיסטמית גדול מאוד (למעלה מ‪ 100-‬ס"מ)‪ ,‬למשל‬ ‫‪‬‬
‫כדי להחזיר את הדם מהרגליים צריך כוח דחיפה רב‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הפרש הגבהים במערכת הריאתית קטן מאוד‬
‫(האורך הכללי של מערכת זו הוא כ‪ 60-‬ס"מ בלבד)‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬

‫מערכת הדם הריאתית‬ ‫מערכת הדם הסיסטמית‬

‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪Flow‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪nim‬‬ ‫‪nim‬‬
‫(‪10 )=15-5‬‬ ‫(‪98 )=100-2‬‬ ‫]‪Driving force [mmHg‬‬
‫קטנה‬ ‫גדולה‬ ‫‪Resistance‬‬
‫~‪ 0.5‬ליטרים‬ ‫~‪ 4‬ליטרים‬ ‫‪Blood volume‬‬
‫‪ 10‬ס"מ‬ ‫עד ‪ 100‬ס"מ‬ ‫‪Height‬‬

‫גורמים המשפיעים על התנגדות הריאה לזרימת הדם‬

‫לחץ הדם‪ :‬לריאה יש יכולת "לגייס" (=לפתוח) כלי דם כאשר ברצונה להוריד דרמטית את ההתנגדות לזרימת הדם‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ומנגד לסגור חלק מכלי הדם ולהרחיב את היתר על מנת להעלות את ההתנגדות לזרימת הדם‪ .‬ככל שלחץ הדם‬

‫‪15‬‬
 ‫גדול יותר‪ ,‬הריאה תגייס (‪ )recruitment‬יותר כלי דם ובכך תוריד את ההתנגדות לזרימה‪ ,‬ואילו ככל שלחץ הדם נמוך‬
‫היא תסגור כלי דם ותרחיב את הנותרים (‪ )Distension‬כדי להעלות את ההתנגדות לזרימה‪.‬‬

‫נפח הריאה‪ :‬קיים קשר הדוק בין נפח הריאה להתנגדות כלי הדם לזרימת הדם בתוך הריאה‪ .‬בשני קצוות הסקלה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתנגדות לזרימת הדם גבוהה כתוצאה מ‪ 2-‬גורמים שונים שהשקלול ביניהם מביא לאותה התוצאה‪:‬‬
‫בנפח ריאה מקסימלי (=‪ )Total Lung Capacity‬אליו מגיעים בסיום שאיפה‬ ‫‪o‬‬
‫עמוקה כאשר נפח בית החזה גדל‪ ,‬ה‪ alveolar=( Pulmonary vessels-‬באיור)‬
‫בהיקף הריאה נמעכים (=מתכווצים) ומגדילים בכך את התנגדותם‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬התנגדות ה‪ Bronchial vessels-‬ברגע זה היא נמוכה ביותר‪.‬‬
‫בנפח ריאה מינימלי (= ‪ )Residual Volume‬אליו מגיעים בסיום נשיפה עמוקה‬ ‫‪o‬‬
‫כאשר נפח הבית החזה מצטמצם‪ ,‬דווקא ה‪extra-=( Bronchial vessels-‬‬
‫‪ alveolar‬באיור) נדחקים (=מתכווצים) בעקבות העלייה בלחץ בית החזה‪ ,‬ולכן‬
‫הם מגדילים את ההתנגדות לזרימת הדם‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬התנגדות‬
‫ה‪ Pulmonary vessels-‬ברגע זה היא נמוכה מאוד‪.‬‬

‫אם כן‪ ,‬התנגדות מינימלית מיטבית תתרחש במצב הביניים‪ ,‬במצב המנוחה – ‪.FRC‬‬
‫אז‪ ,‬סך ההתנגדות לזרימת הדם נמוכה‪ .‬זו‪ ,‬אגב‪ ,‬הסיבה לכך שכלי הדם של חולי‬
‫נפחת ריאתית (=‪ )Emphysema‬לחוצים כל הזמן‪ ,‬כלומר ההתנגדות לזרימה‬
‫גבוהה‪ ,‬ולכן הם סובלים בין היתר גם מבעיה בזרימת הדם לריאה (נוסף על בעיית חסימת האוורור)‪.‬‬

‫הורמונים‪ ,‬תרופות והלחץ החלקי של החמצן ב‪ :Alveoli -‬מבחינה הורמונלית‪ ,‬חלק מהמולקולות לוויסות קוטר כלי‬ ‫‪‬‬
‫הדם משפיעות באופן הפוך על כלי דם פולמונריים מאשר על כלי דם סיסטמיים‪ .‬לדוגמא‪ :‬במצב של ‪Hypoxia‬‬
‫(היעדר חמצן)‪ ,‬תתרחש הרחבה של כלי הדם בפריפריה‪ ,‬בעוד שבכלי הדם הפולמונריים יתרחש דווקא כיווץ ‪ -‬זהו‬
‫‪V‬‬
‫– במצב של‬ ‫ה‪ ,Hypoxic reflex -‬והוא קריטי לפיזיולוגיית הנשימה‪ .‬מטרת הרפלקס היא לשמר את היחס‬
‫‪Q‬‬
‫היפוקסיה ‪ V‬קטן‪ ,‬והתגובה גורמת לכך שגם ‪ Q‬ייקטן‪ .‬אגב‪ ,‬גם במצב בו לחץ ה‪ CO2-‬ב‪ Alveoli-‬פוחת‪ ,‬נניח כתוצאה‬
‫מ‪ ,Hyper-ventilation -‬יש גירוי לכווץ את כלי הדם הריאתיים‪ ,‬ושוב מתבטא מנגנון‬
‫‪V‬‬
‫‪.‬‬ ‫לשמירת היחס‬
‫‪Q‬‬
‫‪ Hypoxic reflex‬בעובר‪ :‬במהלך כל ההיריון‪ ,‬הריאות של העובר נמצאות‬ ‫‪o‬‬
‫ב‪( Hypoxia-‬אין אוויר‪ ,‬ומכאן שגם הלחץ החלקי של החמצן הוא ‪.)0mmHg‬‬
‫הודות ל‪ ,Hypoxic reflex-‬ה‪ Pulmonary vessels -‬נסגרים ומונעים דילול החמצן‬
‫בדם בתוך הריאות חסרות האוויר‪ .‬באופן הזה הדם העוברי נע ישירות‬
‫לשליה‪ ,‬שם הוא מתעשר בחמצן אמהי‪ .‬נזכיר כי להמוגלובין העוברי זיקה‬
‫גבוהה יותר לחמצן מאשר זו של ההמוגלובין האמהי‪.‬‬
‫‪Hypoxic reflex‬אזורי‪ :‬אם קיים אזור ‪ Hypoxic‬מוגבל בריאה‪ ,‬למשל אזור דלקתי בו מצויים חיידקים ואין רקמת‬ ‫‪o‬‬
‫ריאה תקינה‪ ,‬הגוף יעדיף למנוע כניסה של ה‪ Pulmonary vessels -‬לאזור זה‪ ,‬כלומר לסגור את כלי הדם הללו‬
‫ולנתב את זרימת הדם לאזורי ריאה מאווררים ותקינים‪ .‬הסיבה לכך היא שאם לא יעשה זאת‪ ,‬באזור הדלקתי‬
‫=‪P O‬‬
‫)‪,‬‬ ‫‪02gHmm‬‬
‫‪01‬‬ ‫‪P O=04‬וכך הוא גם יצא ממנו (בעוד שבמצב תקין הוא צריך לצאת עם‬
‫‪gHmm‬‬
‫‪2‬‬
‫יכנס דם עם‬
‫ובשקלול הכללי של הדם במערכת העורקית ריווי החמצן יהיה נמוך מהנורמה‪ .‬מצב שבו דם מהמערכת הורידית‬
‫(ורידי מבחינת ריווי החמצן‪ ,‬ולא מהבחינה האנטומית) מתערבב עם דם מהמערכת העורקית (שוב‪ ,‬עורקי מבחינת‬
‫ריווי החמצן הגבוה) נקרא ‪ = Shunt‬הזרמת דם לאזורי אוורור נמוכים‪ .‬אגב‪ ,‬ה‪ Hypoxia-‬לא משפיעה על כיווץ‬
‫ה‪ Bronchial vessels-‬וטוב שכך‪ ,‬כיוון שיש צורך בזרימת דם סיסטמית ובו תאים חיסוניים ותרופות על מנת שינסו‬
‫להתמודד עם הדלקת‪.‬‬
‫‪ Hypoxic reflex‬סביבתי ‪ :‬בהימצאות בסביבה בה הלחץ החלקי של החמצן נמוך‪ ,‬כמו למשל בגובה רב‪ ,‬האדם‬ ‫‪o‬‬
‫ישרה ב‪ Hypoxia-‬סביבתית‪ .‬במצב שכזה ה‪ Hypoxic reflex-‬יזיק‪ ,‬משום שכל הריאה תימצא ב‪ ,Hypoxia-‬והדבר‬
‫‪16‬‬
 ‫יגרום לכל ה‪ Pulmonary vessels -‬בתוך הריאה להתכווץ ‪ -‬זהו רפקלס שורשי‪ .‬ניתן להשליך זאת גם על חולים‬
‫שסובלים מבעיות אוורור‪ ,‬כדוגמת מטופלים שעברו אירוע מוחי שגרם להאטת קצב הנשימה‪ .‬גם הפעם‪ ,‬כלי הדם‬
‫הריאתיים יכווצו ויגרמו ללחץ דם ריאתי גבוה‪ ,‬ובעקבותיו גם לבעיית דיפוזיה משום שכזכור לחץ דם גבוה יפחית‬
‫את משך שהיית תאי הדם האדומים בנימי הדם לצורך ביצוע חילוף גזים יעיל‪.‬‬

‫הבדלים בין גבהים שונים של הריאה‬

‫אוורור‪ :‬בחלקים העליונים של הריאה (בפסגות) האוורור טוב יותר מאשר בחלקים התחתונים של הריאה‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אם נסתכל על היחס בין האוורור לנפח‪ ,‬היחס יהיה גבוה יותר בחלקים התחתונים של הריאה‪ ,‬משום שה‪Alveoli-‬‬
‫בפסגות פתוחים מלכתחילה יותר מאשר ה‪ Alveoli-‬הדחוסים בתחתית (דחוסים בגלל הסרעפת וכד')‪ ,‬ולכן השינוי‬
‫באוורור ביחס לנפח ה‪ Alveoli-‬ההתחלתי בכל אזור הוא שונה‪.‬‬

‫זרימת דם‪ :‬כאמור‪ ,‬הכוח המניע לזרימת הדם ב‪=( Pulmonary vessels -‬לחץ הדם הריאתי) נמוך יחסית ‪.5-10mmHg -‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מרחק הגובה הממוצע שמערכת דם זו צריכה לעבור הוא קטן‪ .‬אולם עדיין באופן יחסי‪ ,‬מבחינה הידרוסטטית‬
‫נצפים הבדלים בין החלקים הגבוהים של הריאה לחלקים הנמוכים שלה‪ :‬לחץ הדם בחלקים התחתונים של הריאה‬
‫גבוה יותר מפני ש"קל" יותר לדם לזרום (מטה) אליהם הודות לכוח הגרביטציה‪ .‬כמובן שמדובר בהגדרה שמשתנה‬
‫ע"פ המנח בכל רגע נתון‪ ,‬ויכולים אף להיות לכך שימושים ‪ -‬למשל אם נרצה למנוע זרימת דם לריאה הימנית של‬
‫מטופל‪ ,‬נוכל לבקש ממנו להישען שמאלה‪ .‬בהסברים שלנו נתייחס לתנוחת עמידה רגילה‪.‬‬

‫חלוקת הריאה לאזורים‬

‫נהוג לחלק את הריאה ל‪ 3-‬אזורים‪:‬‬

‫‪ :Zone 1‬פסגת הריאה‪ ,‬החלק העליון של הריאה‪ .‬באזור זה האוורור‬

‫הטוב ביותר (למרות שיחס האוורור ליחידת הנפח דווקא נמוך)‪ ,‬אבל‬
‫לחץ הדם העורקי ( ‪ )Pulmonary arteries‬של כלי הדם שמגיעים אליו‬
‫נמוך‪ .‬התוצאה היא שלחץ ה‪ Alveoli-‬גבוה מהלחץ העורקי‪ ,‬ולכן הוא‬
‫מכווץ ("ממוטט") את כלי הדם ומביא להיווצרות של ‪= Dead space‬‬
‫אזור בו האוורור טוב‪ ,‬אך ללא זרימת דם טובה‪ .‬חשוב לציין כי בפועל‪,‬‬
‫בריאה תקינה אין אזור "‪ "Zone 1‬מוחלט ‪ -‬לא יהיה מצב של נאדיות שלא‬
‫יגיע אליהן כלל דם‪.‬‬

‫התחתון של הריאה‪ .‬באזור זה לחץ הדם העורקי‬ ‫‪ :Zone 3‬החלק‬

‫נמוך (למרות שיחס האוורור ליחידת נפח הכי‬ ‫הוא גבוה‪ ,‬והאוורור‬
‫היא שכלי הדם רחבים דיים‪ ,‬אבל סופגים פחות‬ ‫גבוה)‪ .‬המשמעות‬
‫‪ = Shunt‬אזור בו זרימת הדם טובה והאוורור‬ ‫אוויר‪ ,‬כך שנוצר‬
‫של דם מחומצן בדם שאיננו‪ .‬אם מעבירים יותר‬ ‫לקוי‪ ,‬ונוצרת מהילה‬
‫המאווררים של הריאה‪ ,‬משמע‪ ,‬כלפי מעלה ‪-‬‬ ‫דם לאזורים‬
‫פוחת ‪ -‬זה המצב בזמן פעילות גופנית במהלכה‬ ‫הסיכוי ל‪Shunt-‬‬
‫ויותר דם נע לעבר פסגת הריאה‪.‬‬ ‫עולה לחץ הדם‪,‬‬

‫‪17‬‬
‫‪ :Zone 2‬מרכז הריאה‪ .‬לאזור זה נכנסים כלי הדם הריאתיים‪ ,‬ומכאן שלחץ הדם העורקי טוב‪ ,‬וכמו כן גם האוורור אידיאלי‪.‬‬
‫‪V‬‬
‫) אופטימלי‪.‬‬‫כתוצאה משילוב ‪ 2‬הפרמטרים הללו‪ ,‬באזור זה של הריאה היחס בין האוורור לזרימת הדם (‬
‫‪Q‬‬

‫חילופי גזים במערכת הנשימה ובפריפריה‬

‫סוגי חמצן בדם‬
‫‪lm O 2‬‬
‫=‬ ‫חמצן המומס בדם‪ :‬כמותו מינימלית (בהנחה ולחץ החמצן החלקי הוא ‪ ,100mmHg‬הוא שווה ‪0.3‬‬ ‫‪‬‬
‫‪001 doolb‬‬
‫‪lm‬‬
‫‪ 0.3%‬בלבד מנפח הדם)‪ ,‬מכיוון שמסיסות החמצן בדם נמוכה‪.‬‬
‫חמצן שקשור להמוגלובין‪ :‬מרבית החמצן בדם ימצא קשור להמוגלובין (היות שכל מולקולת המוגלובין יכולה לשאת‬ ‫‪‬‬
‫‪ 4‬מולקולות חמצן במקביל‪ ,‬ובממוצע יש ‪ 15g‬של המוגלובין ב‪ 100-‬מ"ל דם‪ ,‬הרי שכמות החמצן שקשור להמוגלובין‬
‫‪lmbH +O‬‬ ‫‪2‬‬
‫)‪.‬‬ ‫בדם היא ‪20.8‬‬
‫‪001 doolb‬‬
‫‪lm‬‬

‫אם כן‪ ,‬לחץ החמצן החלקי ב‪ Alveoli-‬ובעורקים ‪ - 100mmHg -‬ישפיע הן על כמות החמצן שיתמוסס בדם והן על כמות‬
‫החמצן שיקשר להמוגלובין ויסתייע בו להינשא בדם‪ .‬חשוב להבין כי ללא המוגלובין‪ ,‬יעילות הובלת החמצן לרקמות‬
‫נמוכה מאוד‪ .‬קיימת עקומת רוויה של חמצן על גבי מולקולות המוגלובין שמביעה את זיקת החמצן להמוגלובין בלחצי‬
‫חמצן חלקיים שונים‪ .‬גם לזיקה הזו יש חשיבות‪ ,‬משום שלא די בכך שהחמצן ינוע בדם‪ ,‬הוא גם צריך להיות מסוגל‬
‫להינתק מההמוגלובין על מנת לעבור לרקמות המטרה שלו‪.‬‬

‫מבחינה קלינית‪ ,‬ניתן לשפר את מצבם של חולי כלי דם פריפריים ע"י העלאת כמות החמצן המסיסה בדם (שלא קשורה‬
‫להמוגלובין) באמצעות העלאת הלחץ הסביבתי ‪ -‬זהו למעשה התפקיד של מכשיר תא הלחץ‪ .‬תא לחץ שימושי לטיפול‬
‫בחולי סכרת‪ ,‬למשל‪ ,‬כיוון שהוא מספק חמצן בלחץ גבוה מהלחץ האטמוספירי‪ ,‬לשיפור המרכיב המסיס של החמצן‬
‫בדם‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מרבית החמצן עדיין נע בזרם הדם בזכות ההמוגלובין‪.‬‬

‫מדידת רווית המוגלובין בחמצן‬

‫בדיקת דם רגילה‪ :‬מאפשרת מדידה של הלחץ החלקי של החמצן בעורקים‪ ,‬וגם את אחוז הרוויה של חמצן‬ ‫‪‬‬
‫במולקולות ההמוגלובין‪.‬‬
‫בדיקת ‪ :Pulse oximetry‬מכשיר המונח על קצה אצבעו של המטופל‪ ,‬ותפקידו למדוד את‬ ‫‪‬‬
‫אחוז הרוויה של מולקולות ההמוגלובין בחמצן (כמה אחוזים ממולקולות ההמוגלובין‬
‫מחומצנות?)‪ .‬מדידת המכשיר מתבססת על ספיגה של ‪ 2‬גלים‪ :‬הראשון של המוגלובין עם‬
‫חמצן (דם מחומצן לפני שחרור החמצן לרקמה) והשני של המוגלובין ללא חמצן (לאחר‬
‫המעבר לרקמה)‪ .‬ההפרש בין ‪ 2‬אורכי הגל הנספגים מאפשר חישוב של אחוז הרוויה של‬
‫ההמוגלובין בחמצן לפעימת לב בודדת‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬לא תמיד מדד הרוויה ייתן את תמונת המצב המלאה‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫אם למטופל מסוים יש אחוז רוויה של ‪ ,98%‬אך הוא עדיין מתלונן ש"אין לו אוויר"‪ ,‬נוכל להסיק שככל‬ ‫‪o‬‬
‫הנראה אין בדמו מספיק מולקולות המוגלובין‪ .‬כך יקרה עם חולי אנמיה עם מעט המוגלובין‪.‬‬
‫יתכן ניתוח מטעה נוסף‪ ,‬באם רווית ההמוגלובין נתרמת ע"י קשירת ‪ ,CO‬לו זיקה חזקה להמוגלובין‪ .‬לכן‬ ‫‪o‬‬
‫חשוב למדוד את כמות ה‪ CO-‬בדמם של מטופלים שזה עתה הוצאו ממקום של הרעלת ‪( CO‬למשל שריפה)‪.‬‬

‫בטבלה לעיל ניתן להבחין ב‪ 3-‬מטופלים שונים‪ ,‬כולם מתלוננים על ‪( Dyspnea‬תחושה סובייקטיבית של "חוסר חמצן")‪,‬‬
‫אולם העילה לסימפטום זה שונה בכל אחד מהם (שלושתם‪ ,‬אגב‪ ,‬מבטאים ‪ ,Tachypnea‬כלומר נשימה מהירה)‪:‬‬

‫‪18‬‬
 ‫מטופל ‪ :A‬כל המדדים שלו תקינים‪ .‬ריכוז המוגלובין תקין ואפילו בסף הגבוה (‪ ,)15%‬לחץ חלקי של חמצן של‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,100mmHg‬אחוז רוויה תקין (בסביבות ה‪ .)100%-‬מסקנה‪ :‬מצבו תקין‪ ,‬והתלונה שלו נובעת מהתנשמותו המהירה‪.‬‬
‫מטופל ‪ :B‬נוסף ל‪ Tachypnea-‬מבטא גם ‪ - Cyanosis‬כחלון (עור כחול)‪ .‬מדד ההמוגלובין שלו תקין‪ ,‬אך הלחץ החלקי‬ ‫‪‬‬
‫של חמצן עומד על ‪ 40%‬בלבד‪ .‬מדד זה הוא שגורר אחוז רוויה נמוך של המוגלובין‪ .‬במקרה הזה מדובר ככל הנראה‬
‫בבעיה נשימתית ‪ ,‬שכן לחץ החמצן נמוך מהנורמה ואחוז הרוויה נמוך‪ .‬הבעיה יכולה להיות בעיית דיפוזיה‪ ,‬בעיית‬
‫אוורור או ‪ Shunt‬גדול ‪ -‬בכל מקרה‪ ,‬כאן נתון רווית ההמוגלובין קריטי להעברת החמצן לרקמות‪.‬‬
‫מטופל ‪ :C‬נוסף ל‪ Tachypnea-‬מבטא גם ‪ - Pale‬חיוורון (עור לבן)‪ .‬מדד ההמוגלובין שלו נמוך מאוד‪ ,‬מה שלא מפריע‬ ‫‪‬‬
‫ללחץ החלקי של החמצן להיות תקין‪ ,‬ולכן גם לאחוז הרוויה של ההמוגלובין להיות תקין ‪ -‬זהו מצב טיפוסי של‬
‫אנמיה בה יש מחסור בהמוגלובין ‪ .‬כלומר‪ ,‬מערכת הנשימה של מטופל זה תקינה‪ ,‬אך משום שאין מספיק המוגלובין‬
‫רקמות הגוף לא מקבלות מספיק חמצן‪ ,‬בזמן שאחוז הרוויה של מולקולות ההמוגלובין שכן קיימות הוא גבוה ותקין‪.‬‬

‫עקומת הרוויה של המוגלובין‬

‫ציר ה‪ X-‬מתאר את הלחץ החלקי של חמצן (ב‪ )mmHg-‬עד ערך של ‪100mmHg‬‬
‫(הערך התקין בעורקים הסיסטמיים) [ערך של למעלה מ‪ 100mmHg-‬יתכן תחת‬
‫שהייה בתא לחץ‪ ,‬לדוגמא]‪ .‬ציר ה‪ Y-‬הינו אחוז הרוויה של ההמוגלובין‪ ,‬כלומר אחוז‬
‫מולקולות ההמוגלובין שקושרות מולקולות חמצן‪.‬‬

‫ניתן לראות שבסביבה בה הלחץ החלקי של החמצן גבוה ‪ -‬אחוז הרוויה של‬
‫ההמוגלובין גבוה‪ ,‬כלומר הזיקה של חמצן להמוגלובין גבוהה‪ .‬למעשה‪ ,‬כבר מלחץ‬
‫חלקי של ‪ 60mmHg‬עלייה בלחץ תורמת מעט מאוד לאחוז הרוויה‪ .‬מאידך‪ ,‬בסביבה‬
‫בה הלחץ החלקי של החמצן נמוך‪ ,‬כמו ברקמות הפריפריות‪ ,‬אחוז הרוויה של‬
‫ההמוגלובין נמוך‪ ,‬כיוון שזיקת החמצן להמוגלובין נמוכה‪ ,‬על מנת לשחרר את‬
‫החמצן לרקמות השונות‪ .‬ירידה דרסטית באחוז הרוויה נצפית כאשר הלחץ החלקי‬
‫של החמצן נמוך מ‪ ,60mmHg -‬אז אחוז הרוויה צונח אל מתחת ל‪.85%-‬‬

‫מכשיר ה‪ ,Pulse oximetry -‬אשר מודד את אחוז הרוויה של ההמוגלובין יכול לסייע בהערכה של הלחץ החלקי של החמצן‬
‫בעורקים‪ :‬ערך תקין צריך להיות ‪ 100mmHg‬והוא יתקבל במידה ואחוז הרוויה שנמדד הוא בסביבות ה‪ ,90%-‬למרות שגם‬
‫בלחץ של ‪ ,60mmHg‬כאמור‪ ,‬יימדד אחוז רוויה דומה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מדידה של ‪ 80%‬רוויה היא עדות ללחץ חלקי נמוך של‬
‫חמצן‪ ,‬שכן הערך שתואם לאחוז רוויה שכזה הוא ‪ - 50mmHg‬כמחצית מהלחץ התקין‪.‬‬

‫‪ :Right shift‬סטייה ימינה של עקומת הרוויה מתארת מצב בו עבור אותו לחץ חלקי של חמצן‪ ,‬אחוז הרוויה של‬ ‫‪‬‬
‫ההמוגלובין נמוך יותר‪ .‬כלומר‪ ,‬החמצן בעל זיקה נמוכה להמוגלובין‪ ,‬ומשוחרר ביתר קלות (טוב עבור חולי אנמיה)‪.‬‬
‫סיבות לסטייה שכזו‪:‬‬
‫עלייה בריכוז ה‪ CO2-‬בדם (=‪ - )Bohr effect‬ריכוזי ‪ CO2‬גבוהים מעידים על מטבוליזם רקמתי מוגבר‪ .‬בנוסף לכך‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪+‬‬
‫היות ו‪ CO2-‬מתמוסס היטב בדם הוא עובר תגובה כימית חזקה יותר שנעה לכיוון היווצרות של יוני ‪ +H‬רבים‪ .‬יוני ‪H‬‬
‫נקשרים טוב יותר למולקולות ההמוגלובין‪ ,‬ומתחרות עם החמצן על קשירת ההמוגלובין‪ ,‬ולכן זיקת החמצן‬
‫להמוגלובין פוחתת‪ .‬לסיכום‪ ,‬זהו מצב בו ‪" CO2‬מפריע" להיקשרות חמצן להמוגלובין‪.‬‬
‫עלייה בחומציות (‪ pH‬נמוך) ‪ -‬שוב‪ ,‬מאותה הסיבה שצוינה עבור ‪ ,CO2‬ריכוזי ‪ +H‬גבוהים מהווים תחרות למולקולות‬ ‫‪o‬‬
‫החמצן בהיקשרות להמוגלובין (=‪.)Bohr effect‬‬
‫עלייה בריכוז מולקולות ה‪ - BPG-2,3-‬מולקולות ה‪ BPG-2,3-‬הן תוצר לוואי של תהליך הגליקוליזה‪ ,‬שבאה לידי‬ ‫‪o‬‬
‫ביטוי ביתר בעיקר בתנאים אנאירוביים (היעדר חמצן)‪ .‬לכן‪ ,‬עלייה בריכוזן מהווה סימן להיעדר חמצן ברקמה‪,‬‬
‫שיביא להורדת הזיקה של חמצן להמוגלובין‪.‬‬
‫עלייה בטמפרטורה ‪ -‬זהו סיגנל לצורך של רקמה מסוימת בחמצן‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫שיגרום לשחרור מהיר יותר של חמצן ממולקולות ההמוגלובין‪.‬‬
‫‪ :Left shift‬סטייה שמאלה של עקומת הרוויה מתארת מצב בו עבור אותו‬ ‫‪‬‬
‫לחץ חלקי חמצן‪ ,‬אחוז הרוויה של ההמוגלובין גבוה יותר‪ .‬כלומר‪ ,‬החמצן‬
‫בעל זיקה גבוהה להמוגלובין‪ ,‬ומשוחרר בקושי רב יותר‪ .‬הסיבות לסטייה‬
‫שכזו מנוגדים לסיבות של תזוזה ימינה‪:‬‬
‫ירידה בריכוז ה‪ CO2-‬בדם‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה בחומציות (‪ pH‬גבוה)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה בריכוז מולקולות ה‪.BPG-2,3-‬‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה בטמפרטורה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪19‬‬
 ‫המוגלובין עוברי‬
‫כבר הזכרנו מוקדם יותר שזיקת החמצן להמוגלובין העוברי (‪ )Hb F‬חזקה יותר מזיקת החמצן להמוגלובין האמהי (‪.)Hb A‬‬
‫עובדה זו מסייעת לעובר ל"העמיס" את החמצן האמהי מהשליה‪ .‬אם כך‪ ,‬עקומת הרוויה של ההמוגלובין העוברי נמצאת‬
‫בסטייה שמאלה ביחס לעקומת ההמוגלובין הנורמלית של האדם הבוגר‪.‬‬

‫‪Haldane effect‬‬
‫ריכוזי חמצן גבוהים בדם "מפריעים" ל‪ CO2-‬להתמוסס בדם‪ .‬הדבר גורם לכך שככל שריכוז החמצן גבוה יותר‪ ,‬כך עקומת‬
‫רווית ה‪ CO2-‬נמוכה יותר = סטייה ימינה ‪ .‬זו הסיבה לכך שבריאות‪ ,‬בהן ריכוז החמצן גבוה‪ ,‬הפד"ח משוחרר מההמוגלובין‪,‬‬
‫מה שמאפשר לו להיפלט החוצה‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫שיעור ‪3‬‬
‫לחצי גזים‬
‫במצב תקין (‪)A‬‬
‫בשיעור הקודם פירטנו על אודות הלחצים החלקיים של החמצן וה‪ CO2-‬באטמוספירה ובריאות‪:‬‬

‫)‪ P‬הינו ‪ ,150mmHg‬בעוד שבווריד המעורב שנכנס‬ ‫‪IO‬‬ ‫‪2‬‬

‫לחצי החמצן ‪ -‬הלחץ החלקי של החמצן הלח שנשאף לריאות (‬ ‫‪‬‬
‫)‪ P‬וממנו נכנס לריאות (כ‪ )Pulmonary artery-‬הלחץ הוא ‪ .40mmHg‬הלחץ החלקי של החמצן‬ ‫‪vO 2‬‬ ‫לצד הימני של הלב (‬
‫‪ P) oA‬הוא שיווי משקל בין ‪ 2‬הערכים הללו ‪ ,100mmHg -‬וכך גם יצא הדם מהריאות לעבר מחזור הדם‬ ‫‪2‬‬
‫ב‪( Alveoli-‬‬
‫‪P‬‬
‫)‪.‬‬ ‫‪aO 2‬‬ ‫הסיסטמי (‬
‫)‪ P‬עומר על ‪( 0mmhg‬כי הלחץ החלקי של ‪ Co2‬באוויר‬ ‫‪I‬‬
‫‪OC‬‬ ‫‪2‬‬
‫לחצי ה‪ :Co2-‬הלחץ החלקי של ה‪ CO2-‬שנשאף לריאות (‬ ‫‪‬‬
‫)‪ P‬ובו לחץ של ‪ ,45mmHg‬שם הוא פוגש לחץ של ‪ 40mmHg‬בתוך חללי‬ ‫‪vOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫האטמוספרי הוא זניח)‪ .‬לריאות נכנס דם (‬
‫)‪ P‬מכיל ‪ CO2‬בלחץ חלקי של ‪.40mmHg‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬‬
‫)‪ .‬הדם שיוצא מהריאות לעבר מחזור הדם הסיסטמי (‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫ה‪( Alveoli-‬‬

‫מצבים בהם היחס משתנה‬

‫‪ B( Shunt‬באיור מטה) ‪ -‬מצב בו דרכי האוורור חסומות (‪ ,)V=0‬ולכן על אף שזרימת הדם לריאות תקינה‪ ,‬הדם הורידי‬ ‫‪‬‬
‫שנכנס לריאה גם יוצא כדם ורידי (מבחינת חמצון נמוך) אל המערכת העורקית‪ ,‬וכך פוגע בחמצון הנדרש להזרמת‬
‫‪P‬יהיה‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬יהיה ‪ 40mmHg‬ו‪-‬‬ ‫( ‪aO 2‬‬ ‫הדם למערכת הסיסטמית‪ .‬כמובן שדם זה גם חוזר עם לחץ ‪ CO2‬גבוה מהנדרש‬
‫‪V‬‬
‫יהיה שווה ‪.0‬‬ ‫‪ .)45mmHg‬במצב כזה היחס‬
‫‪Q‬‬
‫בד"כ מדובר ב‪ Shunt-‬אזורי (ולא ברמת הריאה כולה)‪ ,‬ודוגמא לכך היא דלקת ריאות‪ .‬עוצמת ה‪ Shunt-‬האזורי תלויה‬
‫בכמות הדם שמנותבת לאזור החסום מבחינת האוורור ‪ -‬ככל שזו תהיה רבה יותר‪ ,‬כך ה‪ Shunt-‬יגדל‪:‬‬

‫עוצמת ה‪ Shunt-‬האזורי‬ ‫‪ – V‬אוורור‬ ‫‪ – Q‬זרימת הדם לנאדיות‬

‫גבוהה‬ ‫אין‬ ‫רגילה‬
‫פחותה (הנשימה משתפרת)‬ ‫אין‬ ‫נמוכה‬
‫אין כלום‪ ,‬כמו אבן בתוך הריאה‬ ‫אין‬ ‫אין‬

‫‪ C( Dead space‬באיור מטה) – מצב בו אין זרימת דם פולמונרית (‪ ,)Q=0‬בעוד שהאוורור תקין‪ ,‬ומכאן שהאזור המסוים‬ ‫‪‬‬
‫‪P‬יהיה ‪ .)0mmHg‬במצב כזה‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪PoA‬יהיה ‪ 150mmHg‬ו‪-‬‬ ‫‪2‬‬
‫יהיה מעין "שטח מת" בריאה בו לא יתבצעו חילופי גזים (‬
‫‪V‬‬
‫שואף לאינסוף (∞)‪ .‬דוגמא ל‪ Dead space-‬אזורי היא תסחיף ריאתי שחסם כלי דם אלוואולרי‪.‬‬ ‫היחס‬
‫‪Q‬‬

‫משוואת הגזים ב‪Alveoli-‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪AOC‬‬
‫‪PoA = P I−‬‬ ‫‪+F‬‬
‫‪2‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪R‬‬

‫‪P,‬ולכן זה יהיה הערך שנכניס לנוסחא‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪P‬לא ניתן למדידה‪ ,‬אך הוא קרוב מאוד ל‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪‬‬
‫‪ = R‬מקדם שמבטא את קצב החילוף המטבולי של הגוף‪ :‬כמה ‪ CO2‬מיוצר כאשר נשרפת מולקולת חמצן אחת‪ .‬ערך‬ ‫‪‬‬
‫זה משתנה עבור מטבוליטים שונים‪:‬‬
‫‪21‬‬
 ‫‪6‬‬
‫בדיאטת פחמימות מוחלטת ‪ ,C6H12O6 + 6O2  6CO2 + 36 ATP ( R=1‬כלומר ‪)R= =1‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪6‬‬
‫‪16‬‬
‫=‪)R‬‬ ‫בדיאטת שומנים מוחלטת ‪ ,C6H12O6 + 23O2  16CO2 + 130ATP( R=0.7‬כלומר ‪=0.71‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪23‬‬
‫בממוצע‪ ,‬בתזונה המערבית מתקיים ש‪R=0.8 -‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ = F‬מקדם תיקון מתמטי‪ ,‬אין לייחס לו חשיבות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במילים‪ ,‬ניתן לומר שהלחץ החלקי של החמצן ב‪ Alveoli-‬שווה להפרש בין הלחץ החלקי של החמצן שנכנס בשאיפה‬
‫ללחץ החלקי של ה‪ CO2-‬שתופס את נפח ה‪ Alveoli.-‬חשוב להבין כי "לחץ חלקי" איננו מוחלט אלא הגדרה יחסית‪ ,‬הוא‬
‫נתון לשינוי בהתאם לתכולת נפח ה‪ Alveoli-‬הקיימת (ב‪ Alveoli-‬תמיד יש נפח כלשהו‪ ,‬נוסף על ה‪.)RV-‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫גורמים שיעלו את ערך ה‪-‬‬

‫‪2‬‬

‫הגדלת הלחץ החלקי של החמצן באוויר שנשאף‪ ,‬נניח ע"י שימוש בתא לחץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגברת האוורור הריאתי ‪ :Hyper-ventilation -‬נשיפה של יותר ‪ CO2‬בפרק זמן נתון תוריד את לחץ ה‪ CO2-‬ב‪.Alveoli-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪P‬‬ ‫‪AOC‬‬
‫‪PoA‬יהיה גדול‬ ‫יהיה קטן יותר‪ ,‬ו‪-‬‬ ‫‪2‬‬
‫הגדלת ערך המקדם ‪ :R‬היות ש‪ ,R≤1 -‬ככל ש‪ R-‬יהיה גדול יותר‪ ,‬כך הביטוי‬ ‫‪‬‬
‫‪R‬‬
‫‪2‬‬

‫יותר‪ .‬זו הסיבה לכך שלמטופל עם בעיות אוורור נמליץ לעבור מתזונת חלבונים לתזונת פחמימות‪.‬‬

‫דיאטת פחמימות מוחלטת‬ ‫דיאטת חלבונים מוחלטת‬

‫עולה‬ ‫יורד‬ ‫קצב ייצור ‪CO2‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫המקדם ‪R‬‬
‫‪gHmm‬‬
‫‪04‬‬ ‫‪gHmm‬‬
‫‪04‬‬ ‫‪PoA‬‬
‫‪051‬‬
‫‪gHmm‬‬ ‫‪−‬‬ ‫‪011‬‬
‫=‬‫‪gHmm‬‬ ‫‪051‬‬
‫‪gHmm‬‬ ‫‪−‬‬ ‫‪0gHmm‬‬
‫=‬‫‪01‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪8.0‬‬

‫ההפרש )‪A-a (Alveoli-arterial‬‬

‫‪ P) oA − P‬והוא מהווה‬
‫‪2‬‬ ‫‪aO 2‬‬ ‫ההפרש ‪ A-a‬מייצג את ההפרש בין לחץ החמצן החלקי ב‪ Alveoli-‬ללחץ החמצן החלקי בעורקים (‬
‫‪P‬ניתן למדידה בבדיקת דם‪.‬‬ ‫‪aO 2‬‬ ‫‪P‬מחושב ע"י משוואת הגזים‪ ,‬ו‪-‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪2‬‬
‫מדד קליני שימושי לאבחון בעיות ריאתיות‪.‬‬

‫הפרש תקין עבור מטופלים בני ‪ 30‬ומטה צריך להיות קטן מ‪ ,10-15mmHg -‬כאשר לאחר גיל ‪ 30‬ההפרש התקין עולה בכ‪-‬‬
‫‪ 3mmHg‬לכל עשור‪ .‬נתון זה נובע מטווח לחץ הדם הריאתי הנורמלי‪ .‬מדידת הפרש ‪ A-a‬גדול תעיד על בעיה נשימתית‬
‫שמקורה בריאה‪.‬‬

‫מפל הלחץ החלקי של החמצן לאורך הריאה‬

‫כאמור‪ ,‬הלחץ החלקי של החמצן שנשאף הוא ‪( 150mmHg‬לאחר התחשבות בסביבה הלחה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בתוך הנאדיות‪ ,‬הלחץ יורד ל‪ ,100mmHg-‬בגלל נוכחות ה‪ CO2-‬והשפעתו על משוואת הגזים שהוסברה מעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעבר החמצן מה‪ Alveoli -‬לנימי הדם בריאות‪ ,‬נצפית ירידה קלה שמקורה בדיפוזיה עצמה‬ ‫‪‬‬
‫במעבר הדם לעורקים הסיסטמים (דרך מעבר במדור הלב השמאלי) חלה ירידה קטנה נוספת‪ ,‬בעקבות ‪Shunt‬‬ ‫‪‬‬
‫שמתרחש במדור השמאלי של הלב‪ ,‬אליו נכנס גם דם ורידי מה‪ .Coronary veins -‬זהו מצב תקין ונורמלי‪.‬‬
‫לאחר הזרמת הדם לכל רקמות הגוף חלה ירידה דרסטית בערך הלחץ החלקי של החמצן עד לכדי ‪ ,40mmHg‬משום‬ ‫‪‬‬
‫שחמצן רב הועבר לרקמות‪.‬‬

‫אלו הן "מדרגות" הירידה הנורמליות של בלחץ החלקי של החמצן‪:‬‬

‫‪22‬‬
 ‫‪Respiratory drive‬‬
‫זהו מונח המתייחס לגורמים אשר מעוררים את מרכז הנשימה‪" ,‬מעודדים" נשימה‪ .‬מרכז הנשימה ממוקם בגזע המוח והוא‬
‫רגיש מאוד ללחצי ה‪ CO2-‬והחמצן בדם בעזרתם של ‪ Chemo-receptors‬משני סוגים‪:‬‬

‫‪ :Central chemo-receptors‬ממוקמים על גזע המוח עצמו‪ .‬חיישנים אלו רגישים לריכוזי ‪ ,CO2‬אך לא למצבי היפוקסיה‬ ‫‪‬‬
‫ולא לשינוי ריכוז יוני ‪ +H‬וביקרבונט‪ .‬הסיבה לכך היא ש‪ CO2-‬עובר דיפוזיה בקלות דרך ה‪,BBB (Brain-Blood Barrier)-‬‬
‫ולכן עלייה מתונה בריכוזו משנה מהותית את רמת החומציות של ה‪ .CSF-‬החיישנים במוח חשים את השינוי הזה‪.‬‬

‫‪ :Peripheral chemo-receptors‬ממוקמים ע"ג ה‪ Carotid body -‬וה‪ .Aortic arch -‬חיישנים אלו רגישים בעיקר לשינויים‬ ‫‪‬‬
‫בלחצי החמצן‪ ,‬וגם מעט מאוד לשינויים בריכוזי ה‪ CO2-‬ורמת החומציות בדם העורקי‪.‬‬

‫החיישנים המרכזיים מהווים ‪ 75%‬מהבקרה וההשפעה‪ ,‬בעוד שהפריפריים מהווים רק ‪ .25%‬לכן‪ ,‬חריגות בלחצי ‪CO2‬‬
‫מהוות את מקור הכוח העיקרי לנשימה‪ .‬עם זאת‪ ,‬זהו לא המקור היחיד – למשל‪ ,‬מרכז הנשימה של חולי ‪" COPD‬מורגל"‬
‫ללחצי ‪ CO2‬גבוהים והופך אדיש להם‪ ,‬ומכאן שחידוד הרגישות שלו למצבים חריגים נעשה על סמך לחצי החמצן‪.‬‬

‫מצבי ‪Hypoxia‬‬
‫‪ Hypoxia‬היא מצב של היעדר חמצן ברקמות הגוף‪ .‬אבחון ‪ Hypoxia‬איננו מעיד בהכרח על בעיה ריאתית‪ ,‬ולכן יש להכיר‬
‫את הגורמים השונים שעשויים להביא למצב כזה‪.‬‬

‫‪Hypoxic hypoxia‬‬
‫נובעת מריכוז חמצן לא מספק בדם ( ‪ )hypoxemia‬ומקורה בגורם ריאתי‪ .‬למצב זה יש כמה מניעים אפשריים‪:‬‬

‫‪Hypo-ventilation‬‬
‫במצב כזה מתרחשת ירידה בכמות האוויר שעוברת בריאה ליח' זמן‪ ,‬מה שגורם ללחץ חמצן חלקי נמוך ב‪.Alveolar-‬‬
‫‪23‬‬
 ‫סיבות אפשרויות ‪ :‬שבץ מוחי (אשר פגע במרכז הנשימה)‪ ,‬שימוש בתרופות מרדימות (כדוגמת ‪ Barbiturates‬ו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)Opiates‬פגיעת חזה‪ ,‬שיתוק שרירי הנשימה‪ ,‬גדילת התנגדות דרכי הנשימה לזרימת האוויר או גדילה ב‪Dead -‬‬
‫‪( space‬בעקבות תסחיף ריאתי לדוגמא‪(.‬‬
‫‪P.‬ההפרש ‪ A-a‬לא ישתנה‪.‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P,‬ועלייה בערכי‬ ‫‪aO‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪2‬‬
‫השלכות‪ :‬ירידה בערכי‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ :‬מצב בו בדיקת ריכוז ה‪ CO2-‬בדם מעידה על ערך גבוה מדי בזמן‬ ‫‪‬‬
‫שההפרש ‪ A-a‬תקין‪ ,‬מרמז בד"כ על בעיית אוורור ולא על בעיית‬
‫דיפוזיה‪ .‬לכן‪ ,‬הטיפול חייב להיות הגברת קצב הנשימה ולא מתן חמצן‪.‬‬
‫מתן חמצן יחמיר את מצבו של המטופל‪ ,‬כיוון שהוא יגרום להקטנת ה‪-‬‬
‫‪ :Respiratory drive‬מרכז הנשימה "יחשוב" שהמצב תקין‪ ,‬ויחליט ליצור‬

‫‪ ,‬וה‪-‬‬ ‫ו‪-‬‬ ‫‪ Shunts‬ריאתיים אשר יגבירו עוד יותר את ערכי‬

‫‪P‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪AOC‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪( Hypercapnia‬עודף ‪ CO2‬בדם) תחמיר‪.‬‬

‫פתרון אפשרי נוסף הוא שינוי תזונת המטופל לדיאטת פחמימות‪.‬‬

‫סביבה עם לחץ חמצן חלקי נמוך‬

‫גם כאן‪ ,‬הדבר יקטין את לחץ החמצן החלקי ב‪.Alveolar-‬‬

‫סיבות אפשרויות ‪ :‬שהייה בגובה רב (בו הלחץ האטמוספירי נמוך) או ירידה באחוז החלקי של החמצן באוויר‬ ‫‪‬‬
‫שנשאף מתוך מכונת הנשמה‪.‬‬
‫‪P,‬כך שההפרש ‪ A-a‬לא משתנה‪ .‬כדי לתקן את המצב‪ ,‬הגוף ייכנס למצב של‬ ‫‪aO‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪2‬‬
‫השלכות‪ :‬ירידה בערכי‬ ‫‪‬‬
‫‪P.‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪ ,Hyper-ventilation‬שיגרום לירידה גם בערכי‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪P.‬‬ ‫‪aO‬‬ ‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪P‬‬

‫על מנת להעלות חזרה את ערכי‬ ‫‪IO‬‬ ‫טיפול‪ :‬במקרה שכזה מומלץ כן לתת חמצן‪ ,‬כלומר להעלות את‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪P‬ישובו לטווח הערכי הנורמלי‪.‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫כתוצאה מכך גם יואט חזרה קצב הנשימה‪ ,‬כי גם ערכי‬

‫בעיה בדיפוזית החמצן‬

‫סיבות אפשריות‪ :‬ניכרות בעיקר בזמן מאמץ‪ ,‬ויכולות לנבוע מ‪ Fibrosis-‬ריאתי‬ ‫‪‬‬
‫(=דופן נאדיות עבה מדי) או בצקת ריאות (=‪ Interstitial fluid‬עבה מדי)‬
‫ירד‪ .‬כלומר‪ ,‬ההפרש ‪ A-a‬יגדל‪.‬‬ ‫יהיה נורמלי‪ ,‬ורק ‪-‬‬ ‫השלכות‪ :‬במצב כזה‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪P‬‬ ‫‪aO‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪AO‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪P‬יישארו נורמליים‪ ,‬וייתכן אפילו שירדו (בשל הגברת ה‪.)Respiratory drive-‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ערכי‬
‫טיפול ‪ :‬מתן חמצן יסייע למטופלים אלו‪ ,‬משום שהוא יגדיל את מפל לחצי החמצן בנאדיות‪ .‬בנוסף‪ ,‬גם תהליך ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪(P‬בהתאם‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P,‬ומכאן שגם לעלייה ב‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪ Hyper-ventilation‬משפר את המצב‪ ,‬מכיוון שהוא תורם לירידה ב‪-‬‬
‫למשוואת הגזים)‪ .‬נציין כי חולים כאלו צמודים לבלון חמצן באופן תמידי לשארית חייהם‪.‬‬

‫קיומו של ‪Shunt‬‬
‫סיבות אפשריות‪ :‬דלקת ריאות אזורית (אזור לא מאוורר אך עם זרימת דם) או ‪ ,left to Right shunt‬שהוא מצב בו‬ ‫‪‬‬
‫דם ממדור הלב הימני (ורידי) מתערבב עם דם ממדור הלב השמאלי (עורקי) בשל פגם במחיצה ביניהם ו‪/‬או לחץ‬
‫דם ריאתי גבוה‪.‬‬
‫‪P‬ו‪-‬‬ ‫‪AOC‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬יירד‪ .‬כלומר‪ ,‬ההפרש ‪ A-a‬יגדל‪ .‬בנוסף‪ ,‬ערכי‬ ‫‪aO‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪P‬יהיה נורמלי‪ ,‬ו‪-‬‬ ‫‪AO‬‬ ‫‪2‬‬
‫השלכות‪ :‬כמו של בעיית הדיפוזיה ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪P‬יישארו נורמליים‪ ,‬וייתכן אפילו שירדו (בשל הגברת ה‪.)Respiratory drive-‬‬ ‫‪aOC‬‬ ‫‪2‬‬

‫טיפול‪ :‬קיימים מספר טיפולים אפשריים למצב‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול האידיאלי במקרה שכזה יהיה סגירה של כלי הדם שנכנסים לאזור הדלקתי בריאות‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫פתרון זה בד"כ אינו ניתן לביצוע‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫הטיפול הנפוץ ביותר הוא מתן חמצן‪ .‬החמצן שנוסף משמש מעין פיצוי ליתר אזורי הריאה הבריאים‪,‬‬ ‫‪o‬‬
‫ומטרתו לחזק את כמות החמצן שתעבור דיפוזיה אל כלי הדם שעוטפים אותם‪ .‬אגב‪ ,‬התערבות זו תוכל‬
‫גם לשפר מעט את דיפוזיית החמצן באזור הדלקתי‪ ,‬באם לא מדובר‬
‫בהיעדר אוורור מוחלט של האזור‪.‬‬
‫טיפול אפשרי אחר הוא שאיפת )‪ ,NO (Nitric-Oxide‬אשר נקשר‬ ‫‪o‬‬
‫למולקולות הברזל בהמוגלובין ומחולל הרחבה של כלי הדם באזור‪.‬‬
‫מכיוון שמדובר בחומר שנצרך בשאיפה‪ ,‬הוא יפעל רק על כלי הדם‬
‫שקשורים לאזורים מאווררים‪ .‬זאת‪ ,‬לעומת החומר )‪,NTP (Nitroprusside‬‬
‫שאיננו ספציפי אלא מרחיב את כל כלי הדם הריאתיים‪ ,‬ובכך עשוי‬
‫להרע עוד יותר את היחס ‪ ,V/Q‬כלומר הוא איננו טיפול יעיל‪.‬‬

‫כפי שצוין קודם לכן‪ ,‬התסמינים של קיום ‪ Shunt‬זהים לאלו של בעיית דיפוזיה‪ ,‬ולא תמיד ניתן לאבחן את הסיבה‬
‫המדויקת‪ .‬בשל כך‪ ,‬האבחנה המבדלת בין ‪ 2‬הפתולוגיות הללו תתבסס על ההשפעה של מתן החמצן למטופל‪:‬‬
‫במידה ומצבו השתפר מאוד ‪ -‬הרי שמדובר בבעיית דיפוזיה; אם השיפור מצומצם ‪ -‬מקור הפתולוגיה ב‪ Shunt-‬כלשהו‪.‬‬

‫‪Anemic hypoxia‬‬
‫במצב כזה יש ירידה בכמות ההמוגלובין הפונקציונלי‪ .‬סיבות אפשריות‪:‬‬

‫פגם גנטי בסינתזת מולקולות ההמוגלובין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ירידה בכמויות תאי הדם האדומים‪ ,‬בשל פתולוגיה כלשהי או בעקבות איבוד דם מסיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה לקישור הפיזיולוגי התקין של חמצן למולקולות המוגלובין‪ ,‬למשל בהימצאות ריכוזי ‪ CO‬גבוהים שנקשרים‬ ‫‪‬‬
‫בזיקה גבוהה מאוד למולקולות ההמוגלובין‪.‬‬

‫‪Hypo-perfusion (circulatory) hypoxia‬‬

‫פגיעה כלשהי בזרימת הדם הסיסטמית‪ ,‬שגורמת לאספקת חמצן בלתי תקינה לרקמות‪ .‬מצב זה יכול להיות‪:‬‬

‫מקומי‪ :‬במקרה ואספקת הדם לאיבר מסוים נפגעת (למשל‪ :‬חוסם עורקים ברגל)‪ .‬במקרה כזה נבחין בד"כ גם‬ ‫‪‬‬
‫בחמצת מטבולית‪ ,‬משום שהיעדר חמצן עבור הרקמה החסומה יביא אותה לבצע נשימה אנאירובית‪ ,‬וזו תגביר‬
‫את ריכוזי החומצה הלקטית בדם‪ .‬חומצה אמורה להיסתר בדם ע"י הבופר ביקרבונט‪ ,‬ולכן סימן נוסף שיכול‬
‫לסייע באבחון מצב כזה יהיה ירידה בריכוז הביקרבונט‪ ,‬במטרה לשמור על לחצי ‪.CO2‬‬
‫סיסטמי‪ :‬כאשר חלה ירידה בתפוקת הלב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Histoxic hypoxia‬‬
‫פגיעה ביכולת תאי הגוף לספוג את החמצן מזרם הדם בעקבות הרעלה‪ .‬במצב כזה לחצי החמצן בריאות ובדם העורקי‬
‫תקינים‪ ,‬אולם צריכת החמצן ע"י תאי הגוף לא מתאפשרת משום שרעלן כלשהו‪ ,‬למשל ציאניד‪ ,‬מונע זאת‪.‬‬

‫ולסיכום‪:‬‬

‫הפרת מאזן חומצה‪-‬בסיס‬

‫מצבים המבטאים את הפרת המאזן‬
‫התרשימים המופיעים ליד כל מצב מתארים את הקשר בין ה‪ pH-‬לבין כמת הביקרבונט‪ .‬המספרים בחלק העליון של כל‬
‫גרף מתארים את הלחץ החלקי של ‪ .CO2‬הקשר בין כמות ה‪ CO2-‬לכמות הביקרבונט מבוטאת במשוואה הכימית הבאה‪:‬‬
‫‪+‬‬
‫‪CO2 + H2O  HCO3- + H‬‬

‫החץ האדום בכל אחד מהתרשימים מתאר את השינוי הראשוני שהוביל להפרת המאזן‪.‬‬

‫חמצת נשימתית = ‪Respiratory acidosis‬‬

‫נובעת במקור מ‪ ,Hypo-ventilation -‬שיכולה להיגרם מכמה סיבות‪:‬‬
‫‪25‬‬
 ‫דיכוי מרכז הנשימה בגזע המוח ‪ -‬תרופות הרדמה‪ ,‬פגיעות ראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ליקויים בסינפסות עצב‪-‬שריר בשרירים הבין‪-‬צלעיים ‪ -‬פגיעה בחוט השדרה‪.Myasthenia gravis ,‬‬ ‫‪‬‬
‫פגיעות בדופן בית החזה או מגבלות של הריאות ‪ -‬השמנה קיצונית‪ Fibrosis ,‬ריאתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות ריאה ‪ -‬דלקת ריאות‪ ,COPD ,‬מחלות חסימתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסיבה להתנהגות הגרף במצב זה‪ ,‬היא שקצב סילוק ‪ CO2‬לא יהיה מספק (ואכן ניתן לראות שהלחץ החלקי גבוה)‪ ,‬ולכן‬
‫התגובה תטה לכיוון התוצרים‪ .‬הדבר יגרום לכך שה‪ pH-‬יהיה נמוך (הרבה יוני ‪ .)+H‬ככל שהסביבה תהיה חומצית יותר‪,‬‬
‫כך כמות הביקרבונט תהיה נמוכה – כיוון שהוא משמש כבופר לסתירת החומציות‪.‬‬

‫בססת נשימתית = ‪Respiratory alkalosis‬‬

‫נובעת במקור מ‪ ,Hyper-ventilation -‬שיכולה להיגרם מכמה סיבות‪:‬‬

‫שינוי פעילות מערכת העצבים המרכזית ‪ -‬חרדה‪ ,‬מחלות ב‪.CNS-‬‬ ‫‪‬‬

‫תרופות‪ ,‬חום וחיידקים בדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלת ריאה ‪ -‬אסתמה חריפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ – Hypoxia‬שהות בגובה רב‬ ‫‪‬‬

‫במצב כזה‪ ,‬תתרחש היפר‪-‬ונטילציה שתגרום לירידה דרסטית בלחץ החלקי של ‪.CO2‬‬
‫כתוצאה מכך‪ ,‬התגובה תטה לכיוון המגיבים‪ ,‬וכמות יוני ה‪ +H-‬תרד‪ ,‬כלומר – הסביבה‬
‫תהפוך לבסיסית‪ .‬ככל שהסביבה תהיה בסיסית יותר‪ ,‬כך פחות ביקרבונט ימלא תפקיד‬
‫של בופר וכמותו בדם תעלה‪.‬‬

‫חמצת מטבולית = ‪Metabolic acidosis‬‬

‫נובעת במקור מעלייה בריכוז הפרוטונים או ירידה בריכוז הביקרבונט‪:‬‬

‫בליעת תרופות חומציות או רעילות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫איבוד ביקרבונט ‪ -‬שלשולים‪ ,‬כשל כלייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חמצת לקטית ( ‪ ,Hypoxemia – )lactic acidosis‬אנמיה‪ ,Histoxic hypoxia ,‬או מחלות‬ ‫‪‬‬
‫ריאה חריפות‬
‫‪ – Ketoacidosis‬סכרת (‪)Diabetic ketoacidosis‬‬ ‫‪‬‬
‫כשל בהפרשת יוני ‪ - +H‬כשל כלייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הירידה בריכוז הביקרבונט תגרום לכך שהסביבה תהיה חומצית יותר‪ ,‬שכן יוני ה‪ +H-‬אינם‬
‫נסתרים‪ .‬התגובה הכימית תטה לכיוון המגיבים‪ ,‬ולכן גם לחץ ה‪ CO2-‬בדם יהיה גבוה יותר‪.‬‬

‫בססת מטבולית – ‪Metabolic alkalosis‬‬

‫נובעת במקור מעלייה בריכוז הביקרבונט או מירידה בריכוז הפרוטונים‪:‬‬

‫איבוד מסיבי של יוני ‪ - +H‬הקאות‪ ,‬תרופות משתנות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צריכת בסיסים מוגברת ‪ -‬נוגדני חומצה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫העלייה בריכוז הביקרבונט תגרום לירידה בכמות יוני ה‪( +H-‬עקב תגובות סתירה מרובות)‪ ,‬ולכן‬
‫הסביבה תהיה בסיסית‪ .‬בנוסף‪ ,‬התגובה תיטה לכיוון התוצרים ולכן לחץ ה‪ CO2-‬בדם יהיה‬
‫נמוך מדי‪.‬‬

‫סיכום הגורמים המרכזיים להפרת המאזן‬

‫בססת‬ ‫חמצת‬ ‫סוג‬ ‫גורם‬
‫‪ Hyper-ventilation‬בשל חרדה‬ ‫‪ Hypo-ventilation‬כתוצאה משברים בצלעות (תוך דקות ספורות)‬ ‫חריף‬ ‫נשימתי‬
‫‪-‬‬ ‫‪ Hypo-ventilation‬בקרב חולי ‪ ;COPD‬נפגעי אירוע מוחי שפגע‬ ‫כרוני‬
‫במרכז הנשימה‬
‫הקאות (איבוד חומצה)‬ ‫‪ ;3DKA‬חמצת לקטית‬ ‫חריף‬ ‫מטבולי‬
‫תרופות בסיסיות‬ ‫אי ספיקת כליות; תרופות חומציות (אספירין למשל)‬ ‫כרוני‬

‫‪26‬‬
 ‫הפיצוי להפרת המאזן‬
‫הגוף ינסה לאזן הפרות במאזן חומצה‪-‬בסיס‪ ,‬אך לא יתכן מצב בו הפיצוי ישנה את ה‪ pH-‬לכיוון המנוגד להפרה‬
‫ההתחלתית (לדוגמא‪ ,‬חמצת לא תיהפך לאחר הפיצוי לכדי בססת)‪ .‬אם כך‪ ,‬האבחנה הרפואית שתימצא אכן תעיד על‬
‫ההפרה שהתרחשה‪ .‬סיכום מנגנוני הפיצוי‪:‬‬

‫‪pH‬‬ ‫לחץ ‪CO2‬‬ ‫ביקרבונט‬ ‫שלב‬ ‫הפרה‬

‫↓↓‬ ‫‪N‬‬ ‫↓↓‬ ‫מצב התחלתי‬
‫חמצת מטבולית‬
‫↓‪N‬‬ ‫↓↓‬ ‫אחרי פיצוי נשימתי‬
‫↓↓‬ ‫↑↑‬ ‫↑‬ ‫מצב התחלתי‬
‫חמצת נשימתית‬
‫↓‪N‬‬ ‫↑↑‬ ‫↑↑‬ ‫אחרי פיצוי מטבולי‬
‫↑↑‬ ‫‪N‬‬ ‫↑↑‬ ‫מצב התחלתי‬
‫בססת מטבולית‬
‫↑‪N‬‬ ‫↑↑‬ ‫↑↑↑‬ ‫אחרי פיצוי נשימתי‬
‫↑↑‬ ‫↓↓‬ ‫↓‬ ‫מצב התחלתי‬
‫בססת נשימתית‬
‫↑‪N‬‬ ‫↓↓‬ ‫↓↓‬ ‫אחרי פיצוי מטבולי‬

‫דוגמאות‬
‫נציין כי ריכוז הביקרבונט התקין בדם הוא בין ‪ ,)mM( 21-29‬ולחץ ה‪ CO2-‬התקין הוא כאמור ‪ 40‬מ"מ כספית‪.‬‬

‫אבחנה‬ ‫‪-‬‬
‫‪HCO3‬‬ ‫‪PCO2‬‬ ‫‪pH‬‬ ‫מטופל‬
‫חמצת נשימתית חריפה עם פיצוי מטבולי‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪A‬‬
‫חמצת נשימתית כרונית עם פיצוי מטבולי‬ ‫‪40‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪B‬‬
‫בססת מטבולית ללא פיצוי נשימתי‬ ‫‪38‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪C‬‬
‫בססת מטבולית עם פיצוי נשימתי‬ ‫‪42‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪D‬‬

‫‪Anion gap‬‬
‫ה‪ Anion gap -‬מייצג את ההפרש בין הקטיון העיקרי בפלסמה (נתרן) לבין כלוריד וביקרבונט (יתר האניונים קשים למדידה‬
‫בבדיקות שגרתיות)‪:‬‬

‫)]‪Anion gap = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-‬‬

‫ערך ה‪ Anion gap -‬התקין נע בין ‪ .mM 8-16‬עלייה בריכוזי אניונים אחרים (שאינם כלוריד וביקרבונט)‪ ,‬כדוגמת חומצה‬
‫לקטית‪ ,‬תאוזן חשמלית על ידי עודף יוני נתרן‪ .‬לכן ה‪ Anion gap -‬יגדל‪.‬‬

‫‪ Anion gap‬חשוב בעיקר לשם אבחון הרעלת מטופל מתרופות שונות‪.‬‬

‫תבניות נשימה חריגות‬

‫הזכרנו כבר כי מרכז הנשימה‪ ,‬אשר מבקר את קצב הנשימה‪ ,‬מצוי בגזע המוח והוא נתון להשפעת חיישנים מרכזיים (‬
‫‪ )Central chemo-receptors‬והיקפיים ( ‪ .)Peripheral chemo-receptors‬החיישנים המרכזיים רגישים מאוד ללחצי ה‪CO2-‬‬
‫(אבל לא למצבי ‪ ,)Hypoxia‬והחיישנים ההיקפיים רגישים בעיקר ללחצי החמצן‪ ,‬וגם טיפה ללחצי ה‪ CO2-‬וערך ה‪pH-‬‬
‫הסיסטמי‪ .‬החיישנים המרכזיים מהווים ‪ 75%‬מבקרת מרכז הנשימה‪ ,‬בעוד שהחיישנים ההיקפיים תורמים ‪ .25%‬רגישות‬
‫החיישנים ההיקפיים ללחצי חמצן היא ברגע שאלו יורדים אל מתחת ל‪.60mmHg-‬‬

‫תבניות נשימה חריגות עלולות לנבוע מכמה גורמים שונים‪ :‬כשל לבבי חמור ( ‪ ,)Congestive Heart Failure‬מחלות במערכת‬
‫העצבים המרכזית (‪ ,)C.N.S‬הפרעות שינה‪ ,‬חמצת או בססת מטבולית ועוד‪.‬‬

‫‪Hyper-ventilation‬‬
‫סיבות אפשריות לקצב נשימה מוגבר כרוני יכולות להיות‪ Fibrosis :‬ריאתי‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬מחלות במערכת העצבים‬
‫המרכזית‪ ,‬מחלת ‪( Hepatic coma‬מתבטאת בעודפי רעלים בדם) וחום גבוה‪.‬‬

‫‪ Diabetic ketoacidosis 3‬מצוינת תחת מצב חמצת מטבולית חריפה בלבד‪ ,‬משום שהיא מהווה מצב אקוטי שאם ימשך זמן רב מדי הוא‬
‫יגרום למוות‪ ,‬כלומר הוא לא יכול להיות כרוני‪.‬‬
‫‪27‬‬
 ‫‪Cheyne-Stokes breathing‬‬
‫זוהי נשימה שמאפיינת חולי אי‪-‬ספיקת לב חמורה‪ .‬חולים אלו מגיבים באיחור רב‬
‫ל‪ Hypoxia-‬מוחית‪ ,‬משום שהדם בגופם זורם לאט מאוד‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לאחר‬
‫תיקון המצב‪ ,‬גם הבקרה שתשיב את קצב הנשימה לנורמה תתרחש באיחור ‪-‬‬
‫‪ ,Delay‬שוב מאותה הסיבה של זרימת הדם האיטית לחיישני לחצי ה‪ CO2-‬והחמצן‪.‬‬

‫‪ = Shallow water blackout‬עילפון במים רדודים‬

‫יש סברה שגויה לפיה נשימות מוגברות ( ‪ )Hyper-ventilation‬טרם כניסה לבריכה תאפשר שהייה ארוכה במים‪ ,‬כיוון שניתן‬
‫יהיה להמתין יותר זמן עד הנשימה הבאה‪ ,‬ובכך השחייה תהיה יעילה יותר‪ .‬הבעיה היא שלחצי החמצן לאורך השחייה‬
‫הולכים ופוחתים בקצב קבוע‪ .‬אם ננקוט בשיטה המדוברת‪ ,‬לחצי ה‪ CO2-‬העורקיים יהיו נמוכים מדי בתחילת השחייה‪ ,‬וכך‬
‫ייקח זמן רב יותר עד שהלחץ יגיע לסף שיעורר את מרכז הנשימה‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬אותו אדם אמנם יסבול מהיעדר חמצן‪,‬‬
‫אך לא יהיה גירוי חזק מספיק לנשום פעם נוספת‪ ,‬ולכן הוא יתעלף‪ .‬לעומתו‪ ,‬שחיין שיכנס לבריכה מבלי להתנשם בקצב‬
‫מוגבר קודם לכן‪ ,‬יגיע לסף הצורך לנשום פעם נוספת מוקדם יותר‪ ,‬אך הוא יימנע מהסיכון להגיע ללחצי חמצן נמוכים‬
‫מאוד שיובילו אותו לעלפון‪.‬‬

‫סיכום – מחלות נשימתיות‬

‫סיווג ע"פ הפגם‬
‫בעיות אוורור‬
‫פגיעה בתנועת האוויר התקינה דרך צינורות הנשימה‪ .‬בעיות האוורור כוללות מספר אלמנטים במערכת הנשימה‪:‬‬

‫מכניקה‪ :‬השרירים הבין‪-‬צלעיים‪ ,‬כלוב הצלעות‪ ,‬הסרעפת‪ ,‬רקמת הריאה עצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רלוונטיות‪ :‬דלקת ריאות‪ Fibrosis ,‬ריאתי‪.‬‬
‫קצב הנשימה‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רלוונטיות‪ :‬אירוע מוחי שפגם במרכז הנשימה בגזע המוח‪.‬‬
‫קצב זרימת האוויר ‪Flow -‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רלוונטיות‪ :‬אסתמה‪.Emphysema ,‬‬

‫הטיפול בבעיות אוורור יתמקד בשיפור פונקציית האוורור (הנשימה) ע"י תרופות להגברת קצב הנשימה‪ ,‬תזונת פחמימות‬
‫או שימוש במשאבת הנשמה‪ .‬מנגד‪ ,‬מתן חמצן איננו משפר בעיית אוורור‪ ,‬ואף עשוי להחריפן‪.‬‬

‫בעיות דיפוזיה‬
‫לקות בחילוף הגזים התקין בין ה‪ Alveoli-‬לנימי הדם‪.‬‬

‫מחלות רלוונטיות‪( Emphysema :‬שהוזכרה גם כמחלת אוורור)‪ Fibrosis ,‬ריאתי (שגם הוזכרה כמחלת אוורור)‪ ,‬אנמיה‪ ,‬יתר‬
‫לחץ דם ריאתי (=מחלת כלי דם) אשר מעבה את דופן כלי הדם הריאתיים‪ ,‬בצקת (=עיבוי ה‪ ,)Interstitial fluid-‬עיבוי דופן‬
‫ה‪.Alveoli-‬‬

‫הטיפול בבעיות דיפוזיה הוא מתן חמצן‪.‬‬

‫בעיות בזרימת הדם הריאתית‬

‫פגיעה בכלי הדם הריאתיים ( ‪.)Pulmonary vessels‬‬

‫‪28‬‬
 ‫מחלות רלוונטיות‪ :‬תסחיף ריאתי ( ‪ )Pulmonary Embolism‬שחסם את אחד מכלי הדם הריאתיים‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב (‪Chronic‬‬
‫‪ )Heart Failure‬שמובילה לעלייה בלחץ עליית הלב השמאלית‪ ,‬הפרעה לניקוז הדם בתוך הריאה וקושי בזרימת הדם‬
‫בריאה‪.‬‬

‫הטיפול בבעיות בזרימת הדם הריאתית במקרה של תסחיף ריאתי הוא שיפור הזרימה המכנית באמצעות הרחבת כלי‬
‫הדם הריאתיים‪ ,‬ואילו במקרה של אי‪-‬ספיקת לב הוא שיפור ה‪.Cardiac output -‬‬

‫סיוג ע"פ סוג ההפרעה‬

‫‪Obstructive diseases‬‬
‫הפרעה חסימתית ‪ -‬מחלות אלו מתקשרות לבעיות האוורור‪ ,‬בהן קיימת הפרעה לקצב זרימת האוויר (‪.)Flow‬‬

‫‪Restrictive diseases‬‬
‫הפרעה מגבלתית ‪ -‬מחלות אותן ניתן לדמות למצב בו חסרה רקמת ריאה (למשל‪ :‬כריתה של חלק מרקמת הריאה או‬
‫רקמת ריאה קטנה מלידה)‪ ,‬כלומר יש פחות רקמת ריאה תפקודית בזמן שאין בעיות אוורור או דיפוזיה יחסיות (יחסי ‪-‬‬
‫ביחס לרקמת הריאה התקינה שקיימת)‪ .‬עם זאת‪ ,‬רקמת הריאה התקינה שקיימת איננה מספקת לצרכי הגוף‪ .‬בנוסף‪ ,‬כל‬
‫פתולוגיה שמעלה את אלסטיות רקמת הריאה תקטין את ה‪ Compliance-‬של‬
‫הריאה‪ ,‬ובכך תביא למגבלה בנפח התנפחות הריאה בזמן השאיפה‪ .‬על כן‪,‬‬
‫במחלות מגבלתיות עלינו להבדיל האם מדובר בפיחות בכמות רקמת הריאה‬
‫התקינה‪ ,‬או שמא עלייה באלסטיות הריאה והקטנת ה‪.Compliance-‬‬

‫סיווג מחלות שונות‬

‫‪COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease‬‬
‫מעין אוסף של מחלות חסימתיות ובהן‪ :‬אסתמה (בעיית אוורור)‪( Emphysema ,‬מתבטאת הן בבעיית אוורור והן בבעיית‬
‫דיפוזיה)‪( Chronic bronchitis ,‬בעיית אוורור)‪.‬‬

‫דלקת ריאות – ‪Pneumonia‬‬

‫מחלה שתחילתה בבעיית דיפוזיה משום שהאזור הדלקתי ב‪ Alveoli-‬מתעבה בחיידקים‪ ,‬לימפוציטים ותאים חיסוניים‬
‫אחרים‪ .‬בהמשך‪ ,‬התפתחות המחלה מתבטאת גם בהפרעת אוורור כאשר נפח הריאה שניתן לאוורור פוחת בעקבות‬
‫נוזלים שממלאים את חללי האוויר‪ .‬בשלב זה נוצר ‪ Shunt‬פרופורציוני הפוך לטיב ה‪( Hypoxic reflex-‬כזכור‪ ,‬רפלקס סגירה‬
‫של כלי דם ריאתיים לאזור בריאה בו הלחץ החלקי שהחמצן נמוך מאוד)‪ :‬ככל שרפקלס זה יעיל יותר ‪ -‬כך חומרת‬
‫ה‪ Shunt-‬תהיה פחותה‪.‬‬

‫דלקת ריאות יכולה להיכלל תחת קטגוריית ה‪ ,Restrictive diseases-‬אך היא איננה נחשבת מחלה מגבלתית קלאסית ‪/‬‬
‫‪V‬‬
‫למצב‬ ‫טהורה‪ ,‬כיוון שרקמת הריאה הדלקתית אמנם לא מכניסה אוויר‪ ,‬אבל זרימת הדם אליה נמשכת (משתנה היחס‬
‫‪Q‬‬
‫של ‪ .)Shunt‬כמו כן‪ ,‬ניתן לומר שדלקת ריאות היא מחלה מגבלתית חולפת (עם הבראת‬
‫המטופל)‪ ,‬וכן לא מחלה חסימתית מפני שהיא איננה פוגעת בקצב זרימת האוויר בריאות‪ .‬אילו‬
‫ה‪ Hypoxic reflex-‬היה מקסימלי‪ ,‬וכל זרימת הדם לאזור הדלקתי הייתה נחסמת לחלוטין הרי‬
‫שהיה ניתן לכנות מחלה זו כמחלה מגבלתית קלאסית (מדמה מצב של "כריתת" אזור מסוים‬
‫בריאה והמשך תפקוד תקין של כל יתר רקמת הריאה)‪.‬‬

‫‪( Emphysema‬נפחת)‬
‫נגרמת בעיקר מעישון‪ ,‬שכן תוצאותיו הן הצטברות נוזלים ב‪ Alveoli-‬אשר פוגעים בפעילות החלבון ‪.α1 anti-trypsin‬‬
‫בעקבות זאת פוחת שטח הפנים של הריאה ונחלשים הכוחות האלסטיים של הריאה‪ .‬בכך‪ ,‬הכוחות המרחיבים של כלוב‬
‫בית החזה גוברים וגורמים להתפשטות והתנפחות הריאה‪ .‬לחולה שכזה אין מספיק‬
‫כוח אלסטי על מנת להקטין את נפח בית החזה בזמן הנשיפה‪ ,‬ולכן נפח האוויר‬
‫שביכולתו להוציא מוגבל ‪ -‬זוהי מחלה חסימתית‪ ,‬משמע פגיעה בקצב זרימת האוויר‬
‫(לה גם נוסף ביטוי של בעיית דיפוזיה)‪ .‬המדד העיקרי אשר נפגע בקרב חולי‬
‫‪ Emphysema‬הוא ה‪ Residual volume -‬שעולה משמעותית‪.‬‬

‫‪ Fibrosis‬ריאתי‬
‫מחלה מגבלתית ‪ ,‬מפני שהיא מעלה את אלסטיות רקמת הריאה על חשבון ירידה ב‪ Compliance-‬שלה‪ .‬במקרה זה‪,‬‬
‫הכוחות האלסטיים של הריאה חזקים יותר וגוברים על הכוחות המרחיבים של כלוב בית החזה‪ ,‬כך שבכל נשיפה נפח‬
‫בית החזה המקסימלי ( ‪ )Total Lung Capacity‬קטן מהנורמה‪.‬‬

‫‪29‬‬
 ‫בצקת ריאות‬
‫גם זו מחלה מגבלתית‪ ,‬בדיוק מאותן הסיבות שפורטו עבור ‪ Fibrosis‬ריאתי ‪ -‬לריאה "קשה" יותר להתנפח‪ .‬כאן הגורם הינו‬
‫עיבוי ה‪ ,Interstitial fluid-‬שיגרום גם להצרת צינורות דרכי הנשימה‪ ,‬כלומר יתבטאו גם מספר אלמנטים חסימתיים‪.‬‬

‫לסיכום‪:‬‬
‫‪Restrictive‬‬ ‫‪Obstructive‬‬
‫↓‬ ‫↑ (‪)↑ - RV‬‬ ‫‪TLC‬‬
‫↓‬ ‫‪N‬‬ ‫)‪FVC (forced vital capacity‬‬
‫↓‬ ‫↓‬ ‫)‪FEV1 (forced exp. vol.‬‬
‫‪N‬‬ ‫↓‬ ‫‪VEF‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪CVF‬‬

‫‪30‬‬