No. Nama Pasien No.

RM DPJP

1 2 3
1 NY KAMSITI 17523 DR EKA
2 AN FANNY MAHDU P 32141 DR TRIA
3 DAFFA AZZAM KHALIF 32205 DR TRIA
4 ABIZARD MALIKUL J 32183 DR TRIA
5 MUHAMMAH HAIKAL 32070 DR ANNE
6 TN H. ABDUL KODIR 32134 DR EKA
7 AN AQILA TASYA SALSABILA 32311 DR TRIA
8 NU KEISHA ALJAHRA 32209 DR TRIA
9 NY FEBRINAWATI 15529 DR EKA
10 NY EVI SAVERA RAHMAWATI 795 DR EKA
11 TN H. ABDUL KODIR 32134 DR EKA
12 NUR KEISHA AL ZAHRA 32209 DR TRIA
13 M. HAIKAL RAJABI 32102 DR TRIA
14 NAURA ANJANI ALFARIZI 32385 DR NAOMI1
15 AISYAH ADINDA PUTRI 32371 DR TRIA
16 MUHAMMAD MIRZA HANIF 22567 DR TRIA
17 INARA RATIFA A 23498 DR NAOMI
18 RIZQIA KHANZA RISFANY 17285 DR TRIA
19 ASFAA PUTRI AURA NUR SAINO 14245 DR TRIA
20 GHAIZAN AHMAD ALTAMIS 32138 DR TRIA
21 AQILA TASYA SALSABILA 32311 DR TRIA
22 AFIFAH AZNI MUBARAK 9310 DR TRIA
23 ARDAN ABI SAPUTRA 24415 DR ANNE
24 M. MAULANA IRSYAD 32067 DR ALISA
25 MUHAMMAD REZKY RAMADHAN 32658 DR ANNE
26 AZZAM KHALIF HERMANTO 10993 DR TRIA
27 TN H. ABDUL KODIR
28 TN ABDUL AZIZ 22603 DR NAOMI
29 AN ADITYA RIFQI HAMIZAN 24520 DR TRIA
30 TN SYAHRONI 32547 DR EVA
31 TN MUHAMAD 32622 DR EVA
32 NY TUMINI HADI SUPARTO 25518 DR EVA
33 TN RAHMAD WAHYUDI MARPAUNG 32724 DR EVA
34 TN IKHSAN HUDA PRASETYA 18084 DR EVA
35 AN NAFISAH PUTRI PERMONO 14632 DR NAOMI
36 Nn. RINA CHRISMONITA 32853 DR ALISA
37 AN. MUHAMMAD NAUFAL SYAFIQ 32863 DR CHARLES
38 FATHIYAH NABILA AHMAD 17554 DR CHARLES
39 ARAY ANGGARA 2055 DR NAOMI
40 ROHANI NASUTION 32290 DR SASANGKA
41 TN MIDI 32072 DR ALISA
42 TN MAS'UD 17956 DR EKA
43 ALKEDU MOGANA GISMA 32419 R CHARLES
44 TN AHMAD IHSANI 32368 DR EKA
45 EVI SAVERA 795 DR EKA
46 HANINAH SN 33202 DR CHARLES
47 KHOLILURROHMAN 33145 DR TRIA
48 M. ABDUL GHANY 11058 DR TRIA
49 NY SINTA 33090 DR ALISA
50 MUHAMMAD FATHAN 19372 DR CAHLES
51 KIMMIE SHANIA Z 22897 DR ANNE
52 NAURA ANJANI ALFARIZI 32385 DR CHALES
53 DZAKI SEPTIAWAN M 20441 DR NAOMI
54 JUMANDIANSYAH 32785 DR RETNO
55 BY ARZAQUNA BRAMANTYO PUTRA 4096 DR TRIA
56 AZRAN MUHAMMAD I 33159 DR TRIA
57 TN IHSAN HUDA PRASETYO 18084 DR ANNE
58 AN RAYHAN SAKHIY 33225 DR TRIA
59 NENGSIH 33049 DR ALISA
60 JENAL ABIDIN 33123 DR ALISA
61 NY SUPRIYATIN
62 ABDIE ROMAN JULIANSYAH 33522 DR TRIA
63 NADYA ISKA 28345 DR TRIA
64 TN JUMADIANSYAH 32785 DR RETNO
65 GILANG AYYAZI 33243 DR CAHLES
66 M. FAUZAN 14290 DR CHARLES
67 TN PARIMIN WAHYUDI 33509 DR EVA
68 SAFINA NUR AZIZAH 33529 DR EVA
69 SUPRIYATIN 33519 DR EVA
70 NY CUCU KOMALASARI 33453 DR EVA
71 RAFFASYA IBRAHIM 33494 DR NAOMI
72 AHMAD MIRZA 33472 DR TRIA
73 MUTIARA AULIA K 2142 DR TRIA
74 NY SUTIYAH 3717 DR EKA DAN DR LAKSMI
75 BANGKIT ILHAM RAMADHAN 33617 DR TRIA
76 JASON DANIEL PINEHAS S 33660 DR TRIA
77 TUKIMIN 33482 DR EVA
78 NY MASAIN HUSIN 13410 DR EVA
79 MUHAMMAD ZEIN 6540 DR TRIA
80 PUTRA RIZQI 33461 DR TRIA
81 AN SITI SYAHFIRRA 26776 DR NAOMI
82 ROMDONI 33281 DR ALISA
83 ABIDAH AIZAH 33496 DR TRIA
84 TN A KUSMALA 33716 DR EKA
85 JIHAN ALIA 33766 DR TRIA
86 TN OKA MARTA 33903 DR EKA
87 NY SUTARTI 32832 DR ALISA
88 TN AKBAR RAMADONI 33817 DR ALISA
89 AN YUMNA AULIA RAHMAH 33562 DR ANNE
90 BOY REVI K 33625 DR CHARLES
KELENGKAPAN
ANALISIS KELENGKAPAN RA
 Formulir
Triage
Edukasi
Formulir dan
General Pasien A.Rawat
Identitas asesmen Resume Surat
Consent Dan Jalan CPPT Resume
Pasien awal Keperawa pengantar
( Pasien Keluarga ( Pasien Rajal Medis
( Pasien pasien tan rawat inap
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru ) gawat
Baru +
darurat
Lama )
4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 0 0 1 0 0 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1
1 1 0 0 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1 0
1 1 0 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 1
1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 1
1 0 0 0 1 1
1 1 0 1 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 1 1 0
1 1 0 1 0 1 1
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 1 1 1
1 1 0 0 1 1 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 1
1 1 0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 1 0 1 0
 1 1 0 0 1 0
74 69 0 6 0 70 11 86 23
82% 77% 0% 7% 0% 78% 12% 96% 26%
KELENGKAPAN RAWAT INAP UMUM BULAN JANUARI 2020
 Catatan A. risiko
pemberia A. awal jatuh
surat catatan
n tranfusi pasien pasien
surat rujukan pernyataan cppt ranap keperawata catatan khusus
darah / rawat anak/
rujukan n
observasi inap dewasa /
transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19
0 0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 1 0
0 0 0 0
0 1 1 1
0 1 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 1
0 1 1 0
0 1 1 0
0 1 1 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 0 0 0
1 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 0
0 0 0 0
0 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 1
0 1 0 1
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 1
1 1 0 1
 0 1 1 1 1
0 0 0 1
0 1 0 0
0 1 0 0
1 0 1 0
0 0 0 1
0 1 1 1
0 0 0 1
0 1 0 0
0 1 0 0
0 0 1 1
1 1 0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 0
0 0 0 0
0 1 0 1
0 0 1 1
0 1 0 0
1 1 1 0
0 0 0
0 1 0 0
0 1 0 0
1 1 0 1 0 0
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 0 1
0 1 0 0
0 1 1 0
1 1 1 1 1 0 0
0 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1 1 0 0
0 1 1 0 0
0 1 0 1
0 1 0 0
0 1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
0 1 0 0
0 1 1 1
1 0 1 1 0
0 1 0 0 1
0 1 0 0
0 0 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1
0 1 0 0
 0 1 0 1
4 3 9 74 1 6 23 33
4% 3% 10% 82% 1% 7% 26% 37%
Observasi Asuhan
Observasi Hasil
pasien EWS(ana daftar Formulir Gizi HASIL
pasien Konsultas HASIL Pemeriksa
rajal / k, pemberia rekonsilia Anak/dew RADIOL
selama i LAB an
ranap dewasa) n obat si obat asa/geriatr OGI
dirujuk penunjang
( IGD ) i

20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 0 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
1 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 0 1 1
0 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1
22 87 76 86 85
0% 0% 24% 0% 97% 84% 96% 94% 0% 0%
Permintaa Infomed Persetujua Fornulir
Permintaa Peraturan Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan penundaa
n rawat transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift n
Radiologi inap darah internal
ium Ranap ) darah palayanan

28 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
 1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0 1 1
1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1 0
0
1 1 1
1 1 0
1 1 1
1 1 1 1
1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 0
1 1 1
1 1 1 0
1 1 0 1 0
1 1 0
1 1 1 1
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 0
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
 1 1 1
89 87 28
0% 0% 0% 99% 0% 0% 0% 97% 31% 0%
 Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar Surat Keterangan
an s hais selesai rawat inap Rawat Inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar

39 40 41 42 43 44 45 46
0 1
0 1
0 1
1 0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0
0 1
0 1
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
 1 1
8 86
0% 0% 0% 0% 0% 9% 96% 0%
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGK
APAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
5
0% 6%
No. Nama Pasien No. RM DPJP

1 2 3
1 TN RIKI JUNI ANDA 32045 DR RETNO
2 NY SRI ASTUTI 31473 DR RETNO
3 TN ISMAIL KAROKO 30612 DR RETNO
4 NY ZUBAEDAH 30770 DR SASANGKA
5 NY BUNGA SINTIA LESTARI 31359 DR SASANGKA
6 TN M HASAN 22441 DR SASANGKA
7 NY YAYAH CUNAYAH 31682 DR SASANGKA
8 NN WIHDA KHAIRIYAH 31967 DR RETNO
9 AN HAYA IRDINA 31968 DR RETNO
10 MUHAMMAD AZKA PRANAJA 31696 DR RETNO
11 NY NURJANAH 25413 DR RETNO
12 NY INDAH RATNA SARI 32150 DR SASANGKA
13 TN JUMANDIASYAH 32785 DR RETNO
14 SUMARYANTO 32235 DR RETNO
15 NU NURSIAH 33129 DR RETNO
16 MUHAMMAD HAZARD HUSEIN 3237 DR SASANGKA
17 HAFIDZ IHZA MAHENDRA 22872 DR RETNO
18 AZKA RAMADHANIA 33133 DR RETNO
19 TN DAUN 32163 DR SASANGKA
20 TN MANSUR 33235 DR RETNO
21 NY HIKMAH 32789 DR RETNO
22 TN BAIDOWI 31826 DR RETNO
23 TRI SURYANI 32339 DR SASANGKA
24 MUHAMMAD AZMI MAULIDI 32154 DR RETNO
25 NY KRISTIN INDATANINGRUM 32161 DR SASANGKA
26 NY NADIA NUR IMANIA 3878 DR RETNO
27 NY MIMIN KRISTIN 32534 DR LAKSMI
28 TN HADI GUNAWAN 32871 DR SASANGKA
29 NY TARSILAH 33784 DR RETNO
KELENGKAPAN
 Asesmen
Formulir
Edukasi
Awal ANALISIS KELENGKAPAN RAWA
Triage
Rawat dan
General Pasien Asesmen
Formulir Identitas Jalan Asesmen asesmen
Consent Dan pra CPPT Resume
Pasien ( Pasien Kebidana Pra awal
( Pasien Baru Keluarga anastesi Rajal Medis
Baru ) n Dan Operasi pasien
) ( Pasien dan sedasi
Kandunga gawat
Baru +
4 5 6 n ( Pasien
7 8 9 darurat
10 11 12
Lama )
1 1 0 Baru ) 1 0 1 1
1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 0
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 0 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 0
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 1 0 1 1 0
28 28 0 14 26 28 1 9 15
97% 97% 0% 48% 90% 97% 3% 31% 52%
KAPAN RAWAT INAP OK RANAP UMUM BULAN
Surat Catatan
JANUARI 2020
A. risiko
pengantar pemberia A. awal jatuh
Resume surat catatan
rawat surat cppt n tranfusi pasien pasien asesmen
Keperawa pernyataa keperawat
inap rujukan ranap darah / rawat anak/ nyeri
tan n rujukan an
elektif observasi inap dewasa /
cito transfusi geriatric
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 0 0 0
0 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0 0
1 0 0 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 0 1 1 1 0 0 0
1 0 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 0 1 0 1
1 1 1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 0 0 0
28 25 25 29 26 11 9 3
97% 86% 86% 0% 100% 90% 0% 38% 31% 10%
020 Laporan
Observasi a. ceklist
Observasi tindakan
pasien EWS(ana Penandaa catatan keperawat keselamat
pasien pemantau
rajal / k, status anestesi n lokasi ferivikasi an an di
selama an
ranap dewasa) oprasi oprasi perioperat kamar
dirujuk anestesi
( IGD ) if oprasi
lokal
23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
9 28 27 28 28 28
0% 0% 31% 97% 93% 0% 97% 97% 97%
 Asuhan
serah
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL
Laporan terima HASIL
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an RONTGE
oprasi jaringan LAB
n obat si obat asa/geriatr penunjang N
organ
i
32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 1 0 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
28 24 27 27 22 28 20 4 2
97% 83% 93% 93% 76% 97% 69% 14% 7%
Permintaa Infomed Persetujua
Permintaa Peraturan IC Penolakan perpindah
n Hasil consent n operan
n rawat ANESTE transfusi an pasien
Laborator USG ( Rajal + transfusi shift
Radiologi inap SI darah internal
ium Ranap ) darah
41 42 43 44 45 45 46 47 48 49
1 1 1 1 0
1 0 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 0 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 0 0
1 1 1 0 0
1 1 1 1 0
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 0
1 1 1 0 1
29 28 27 16 12
0% 0% 0% 100% 97% 93% 0% 0% 55% 41%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
penundaa Surveilan Keteranga
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih selesai
n an s hais n Rawat
Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar Inap
DPJP n sendiri inap
40 51 52 53 54 55 56 57 58
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
operan shift kurang tanggal 27/01/2020 0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 29
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0%
Formulir Pemakain Ambulance KETERANGAN

KELENGKAPAN

0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0% 10%
 Formulir
Triage
Edukasi
Formulir dan
General Pasien A.Rawat
Identitas asesmen
Consent Dan Jalan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien awal
( Pasien Keluarga ( Pasien
( Pasien pasien
Baru ) ( Pasien Baru )
Baru ) gawat
Baru +
1 TN SOBAR 32360 DR EKA 1 1 0 darurat 1
Lama )
2 TN AFRIADI 33053 DR ALISA 1 1 0 1
3 NY MAISAROH 22341 DR EVA 1 1 0 1
KELENGKAPAN 3 3 0 3
100% 100% 0% 0% 100%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAPCatatan
HCU BULAN D
Surat pemberia
Resume surat catatan
CPPT Resume pengantar surat cppt catatan n tranfusi
Keperawa pernyataa keperawat
Rajal Medis rawat rujukan ranap khusus darah /
tan n rujukan an
inap observasi
transfusi
1 0 1 0 1 1
1 1 1 1 1 0
1 0 1 0 1 1 1 1(DI GANTI FORM LAMA )
3 1 3 1 1 1 3 2
100% 33% 100% 33% 33% 33% 100% 67% 0% 0%
P HCU BULAN DESEMBER
A. risiko
2019 LEMBAR
Observasi OBSERV
A. awal jatuh Observasi
pasien EWS(ana ASI daftar Formulir
pasien pasien pasien Konsultas
A. HCU rajal / k, PASIEN pemberia rekonsilia
rawat anak/ selama i
ranap dewasa) HIGH n obat si obat
inap dewasa / dirujuk
( IGD ) CARE
geriatric
0 1 1 1 1 UNIT 1 1 1
0 0 1 1 0 1 1 0
0 0 0 1 0 1 0 0
0 1 2 3 1 3 2 1
0% 33% 67% 100% 0% 33% 100% 0% 67% 33%
 Asuhan
Permintaa Infomed Persetujua
Gizi Pemeriksa Permintaa HASIL Peraturan Penolakan
n Hasil consent n
Anak/dew an n PENUNJ rawat transfusi
Laborator LAB ( Rajal + transfusi
asa/geriatr penunjang Radiologi ANG inap darah
ium Ranap ) darah
i
1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
3 2 3 3 1
100% 67% 0% 0% 100% 0% 100% 33% 0% 0%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar
operan penundaa n alih Surveilan selesai
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an s hais
internal Dokter Jawab permintaa jenis rawat
palayanan bayar
DPJP n sendiri inap
1 0 0
1 1 0
0 1 0
2 2 0
67% 67% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Surat Formulir
Keteranga Pemakain KETERANGAN
n Rawat Ambulanc KELENGK
Inap e APAN
0
0
0
0
0% 0% 0% 0%
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 NY DESI DEWI ANGGRAENI 32226 DR HATTA 0 0 0
2 NY ALIYAH 32086 DR HATTA 1 1 0
3 NY MASRIPAH 27161 DR DENNY 1 1 0
4 NY KARDINA 32433 DR DENNY 1 1 0
5 YUYUN SUKMANINGSIH 32261 DR DENNY 1 1 0
6 NY IKA MONIDAH 29253 DR GINA 1 1 0
7 NY WIWIT ADYAH NINGRUM 32243 DR HATTA 1 1 0
8 NY HUZAIMATU HILALIAH 6231 DR DENNY 0 0 0
9 NY ANIAH 32682 DR DENNY 0 0 0
10 NY DFESI LESTARI 25423 DR DENNY 1 1 0
11 NY MUNDRIKAH 30631 DR DENNY 1 1 0
12 NY HELMIAH 31705 DR HATTA 1 1 0
13 NY RIDHONA 32281 DR DENY 0 0 0
14 NY BUNGA ANDRIANA 33101 DR HATTA 1 1 0
15 NY NURMA YUNITA 33648 DR HATTA 1 1 0
16 NY SUTARNI 32937 DR HATTA 1 1 0
17 NY ERNA PURNAWATI 33831 DR WIDYA 1 1 0
18 NY UMI UMAROH 33713 DR HATTA 1 1 0
19 NY AMALIAH 32222 DR HATTA 0 0 0
20 ENDANG HARYANTI 33707 DR HATTA 1 1 0
21 NY NURUN NISAH 11151 DR HATTA 1 1 0
22 ELLI NURYANTI 33067 DR HATTA 1 1 0
23 NY HARTINI 33679 DR HATTA 1 1 0
24 NY SUYATI 31445 DR WIDYA 0 0 0
25 NY ENDRA YATI 29315 DR HATTA 1 1 0
26 NY SITI AWALIAH 33557 DR HATTA 1 1 0

KELENGKAPAN 20 20 0
77% 77% 0%
 ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP V
OBS. Surat
Resume surat
A. rajal CPPT Resume Pasien pengantar surat cppt
A. ponek Keperawa pernyataa
kebidanan Rajal Medis rawat rawat rujukan ranap
tan n rujukan
jalan inap
7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 0 1
1 1 0 1 0 1
1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 0 1
1 1 0 1 1 0 1 1
1 0 0 0 1 1 1
1 0 1 0 1
1 1 0 1 0 1
1 1 0 1 0 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 0 1
1 1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 1
1 0 1 0 1 1 1
1 1 1 1

9 14 13 10 25 3 16 6 4 26
35% 54% 50% 38% 96% 12% 62% 23% 15% 100%
N RAWAT INAP VK BULAN
Catatan
JANUARI 2020
A. awal A. risiko Observasi
pemberia Observasi
catatan pasien jatuh pasien daftar
n tranfusi pasien EWS ibu Konsultas
keperawat Partograf rawat pasien rajal / pemberia
darah / selama hamil i
an inap dewasa / ranap n obat
observasi dirujuk
kebidanan geriatric ( IGD )
transfusi
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 0 1
1 0 1 0 1 0 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 0 1 0 1
0 0 1 0 1 0 0 1
1 1 0 1 0 1
0 1 0 1 1 1
1 1 0 0 0 1
1 0 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 0 1
1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1 1
1 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1

22 6 7 10 21 3 17 2 26
85% 23% 27% 38% 81% 12% 0% 65% 8% 100%
 Asuhan
Hasil Permintaa
Formulir Gizi Permintaa
HASIL Pemeriksa n Hasil
rekonsilia Anak/dew HASIL RADIOLOGI n
LAB an Laborator USG
si obat asa/geriatr Radiologi
penunjang ium
i
26 27 28 28 30 31 32 33
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
0 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
0 1 1
1 1 1
0 1 1 1
0 1

22 25 22 10 2 4
85% 96% 85% 38% 8% 0% 0% 15%
 Pelimpah
Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah Pernyataa an
consent IC n operan penundaa
rawat transfusi an pasien n Pindah Tanggung
( Rajal + INDUKSI transfusi shift n
inap darah internal Dokter Jawab
Ranap ) darah palayanan
DPJP
34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 1
1 0 1 1
1 0 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1
1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

25 10 6 4 24 21
96% 38% 23% 15% 0% 92% 81% 0% 0% 0%
 Formulir Surat Surat Surat
Formulir pulang pernyataa Formulir
pengantar Keteranga
kerohania atas n alih Surveilans hais Pemakain
an selesai rawat n Rawat
permintaa jenis Ambulance KELENGK
bayar inap Inap APAN
n sendiri
43 44 45 46 47
0 0 1 0 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0
1 1 1
0 1 0
0 1 0
1 1 0
0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
1 1 0
0 0 0
0
5 24 1
0% 0% 0% 19% 92% 0% 0% 4%
KETERANGAN

0%
 Asesmen
Formulir
Awal
Edukasi
Formulir Rawat
General Pasien
Identitas Jalan
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien Kebidana
( Pasien Keluarga
( Pasien n Dan
Baru ) ( Pasien
Baru ) Kandunga
Baru +
1 2 3 4 5 6 n ( Pasien
7
Lama )
1 NY ISTI FITRIANA 24947 DR WIDYA 1 1 0 Baru )1
2 NY EVI NURHAYATI 16756 DR WIDYA 1 1 0 1
3 NY WANA TRI MUTIARA S 27199 DR HATTA 1 1 0 1
4 NY AMELIA JESIKA 32615 DR HATTA 1 1 0 0
5 NY YENI SUHAENI 32439 DR HATTA 1 1 0 1
6 NY KOMARIAH 17527 DR WIDYA 1 1 0 1
7 NY SITI NASIKHAH 31789 DR WIDYA 1 1 0 1
8 NY SULIYANTI 32316 DR WIDYA 1 1 0 1
9 NY YUNITA KRISTIANI 33107 DR HATTA 1 1 0 1
10 YENI SUHAENI 32439 DR HATTA 1 1 0 1
11 NY MUSRIPAH 27161 DR WIDYA 1 1 0 0
JUMLAH KELENGKAPAN 11 11 0 9
100% 100% 0% 82%
 Triage ANALISIS KELENGKAPAN
Surat
RAWAT INAP
dan
Asesmen pengantar
Asesmen asesmen Resume surat
A. pra CPPT Resume rawat surat
Pra awal Keperawa pernyataa
PONEK anastesi Rajal Medis inap rujukan
Operasi pasien tan n rujukan
dan sedasi elektif
gawat
cito
8 9 darurat
10 11 12 13 14 15 16
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
11 10 3 10 11 11 7 1
0% 100% 91% 0% 27% 91% 100% 100% 64% 9%
N RAWAT INAP VK Catatan
OK BULAN JANUARI
A. risiko
2020
Observasi
pemberia A. awal jatuh Observasi
catatan pasien
cppt n tranfusi pasien pasien asesmen pasien EWS IBU status
keperawat rajal /
ranap darah / rawat anak/ nyeri selama HAMIL anestesi
an ranap
observasi inap dewasa / dirujuk
( IGD )
transfusi geriatric
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1
1 0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 0
1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 1 1
11 10 2 11 11 3 10 10
100% 91% 18% 100% 100% 27% 0% 0% 91% 91%
 Laporan
a. ceklist
tindakan
Penandaan catatan keperawat keselamat
pemantau serah terima jaringan
lokasi ferivikasi an an di Laporan oprasi
an organ
oprasi oprasi perioperat kamar
anestesi
if oprasi
lokal
27 28 29 30 31 32 33
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
11 10 9 10 10 9
100% 0% 91% 82% 91% 91% 82%
 Asuhan
daftar Formulir Gizi Pemeriksa HASIL HASIL Hasil
Hasil
Konsultasi pemberia rekonsilia Anak/dew an Laborator RADIOL laboratori
USG
n obat si obat asa/geriatr penunjang ium OGI um
i
34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
11 11 10 11 9 9
100% 100% 91% 100% 82% 82% 0% 0% 0%
 Infomed Persetujua Fornulir
Peraturan Penolakan perpindah
consent ic n operan penundaa
rawat ic SC transfusi an pasien
( Rajal + Anestesi transfusi shift n
inap darah internal
Ranap ) darah palayanan
43 44 45 45 46 47 48 49 40
1 1 1 1 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 FORM LAMA 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 0
11 11 9 11 8
100% 0% 100% 82% 0% 0% 100% 73% 0%
 Pelimpah Formulir Surat Surat
Formulir
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa pengantar Surat
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan selesai Keterangan
Pemakain
an s hais Ambulanc
Dokter Jawab permintaa jenis rawat Rawat Inap
bayar e
DPJP n sendiri inap
51 52 53 54 55 56 57 58
1 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
7 11
0% 0% 0% 0% 0% 64% 100% 0% 0%
 KETERANGAN
KELENGK
APAN

0
0
1
0
0
1
1
0 PASIEN DI RUJUK TIDAK JADI OPRASI
0
1
0
4
36% 0%
 Formulir
General
Identitas
Consent
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien
( Pasien
Baru )
Baru )
1 2 3 4 5
1 BY NY WIWIT ADYAH 32254 DR TRIA 1 1
2 BY NY SITI NASIKHAH 32229 DR ANNE 1 1
3 BY NY IKA MONIDAH 32378 DR TRIA 1 1
4 BY NY KARDINA 32466 DR NAOMI 1 1
5 BY NY ANIAH 32745 DR ANNE 1 1
6 BY NY HUZAIMATU HILALIAH 32747 DR NAOMI 1 1
7 BY NY MUDRIKAH 32749 DR NAOMI 1 1
8 BY NY HELMIAH 32858 DR CHARLES 1 1
9 BY NY ASIFAH 33210 DR CHARLES 1 1
10 BY NY AMALIYAH 33126 DR CHARLES 1 1
11 BY NY MASRIPAH 33563 DR TRIA 1 1
JUMLAH KELENGKAPAN 11 11
100% 100%
Edukasi Surat
ANALISIS KELENGKA
Pasien pengantar A.
Resume catatan A. Medis
Dan Resume rawat cppt Keperawa A. surat ket.
Keperawa keperawat bayi baru
Keluarga Medis inap ranap tan bayi neonatus Lahir
tan an lahir
( Pasien elektif baru lahir
Baru + cito
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 0 0
0 0 1 0 1 1 0 0
0 0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1 1
0 0 1 0 1 1 1 1
0 1 11 3 11 11 9 9
0% 9% 100% 27% 100% 100% 82% 82% 0% 0%
ISIS KELENGKAPAN RAWAT INAP KAMAR BAYI BULAN JANUARI 2020
Hasil
Infomed Fornulir
daftar USG/LA Peraturan perpindah
A. risiko jatuh pasien EWS consent operan penundaa
pemberia BORATO rawat an pasien
anak anak ( Rajal + shift n
n obat RIUM/ inap internal
Ranap ) palayanan
RO
16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 0 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 1 0
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 0 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 0 1 1 1 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 0 1
TIDAK DI PAKAI 1 1 1 1 1
9 11 11 9 10
0% 82% 100% 0% 100% 82% 0% 91% 0%
UARI 2020
Pelimpah Formulir Surat
Pernyataa an Formulir pulang pernyataa
n Pindah Tanggung kerohania atas n alih Surveilan Surat pengantar
an s hais selesai rawat inap
Dokter Jawab permintaa jenis
DPJP n sendiri bayar
25 26 27 28 29 30 31
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
1 1
3 11
0% 0% 0% 0% 0% 27% 100%
Surat Keterangan Rawat Inap KETERANGAN

KELENGKAPAN
32
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0% 0%
 RANAP UMUM THAMRIN HCU OK VK BAYI BARU LAHIR PERINA
NO NAMA FORMULIR
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP
1 Formuluir Rekam Medis
2 Formulir Identitas Pasien
3 General Consent
4 Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga
5 Asesmen Rawat Jalan
6 Asesmen Awal Rawat Jalan Kebidanan Dan Kandungan
7 Asesmen Pasien Ganguan Jiwa
8 Asesmen Awal Ponek
9 Asesmen Pasien KDRT
10 Asesmen Pasien Cacat Fisik
11 Asesmen Pasien orang Terlantar
12 Asesmen MCU
13 Asesmen Pra Operasi
14 Asesmen pra anastesi dan sedasi
15 Asesmen pasien akhir hayat
16 Asesmen Modifikasi Get Up & Go Test Pasien Poliklinik Dan Igd
17 Triage dan asesmen awal pasien gawat darurat
18 Catatan pasien terintegrasi rawat jalan
19 Resume Medis
20 Resume Keperawatan
21 Surat pengantar rawat inap
22 Surat Pengantar Operasi Elektif / Cito
23 Surat rujukan
24 Surat pernyataan rujukan pasien
25 Catatan pasien terintegrasi rawat inap
26 Catatan keperawatan
27 Asesmen awal pasien rawat inap
28 Asesmen rawat inap kebidanan
29 Asesmen awal rawat inap neonates
30 Asesmen Medis bayi baru lahir
31 Asesmen Keperawatan bayi baru lahir
32 Asesmen awal HCU
33 Asesmen risiko jatuh pasien anak
34 Asesmen risiko jatuh pasien dewasa
35 Asesmen risiko jatuh geriatric
36 Observasi pasien rajal / ranap ( IGD )
37 Observasi pasien selama dirujuk
38 Penandaan Lokasi Operasi
39 Laporan Pemantauan Tindakan Anestesi Lokal
40 Catatan Verifikasi Pra Operasi
41 Asesmen Keperawatan Perioperative
42 Ceklist keselamatan pasien dikamar operasi
43 Laporan operasi
44 Serah terima jaringan atau organ
45 Konsultasi
46 Formulir rekonsiliasi obat
47 Respro alur Alur Antibiotik Awal
48 Formulir Antibiotik Sesuai Kultur
49 Respro Antibiotik Berkepanjangan
50 Pengawasan Balance Cairan
51 Formulir konseling gizi rawat jalan
52 Asuhan Gizi Anak
53 Asuhan Gizi Dewasa
54 Asuhan Gizi Geriatri
55 Asuhan Gizi Obstetri
56 Pemeriksaan penunjang
57 Permintaan Laboratorium
58 Permintaan Radiologi
59 Hasil USG
60 Peraturan rawat inap
61 Infomed consent
62 Persetujuan / Penolakan Tindakan Induksi / akselarasi
63 Persetujuan / Penolakan Tindakan Section Cesaria
64 Informed Consent Anestesi
65 Persetujuan transfusi darah
66 Penolakan transfusi darah
67 perpindahan pasien internal
68 operan shift
69 Fornulir penundaan palayanan
70 Formulir pulang atas permintaan sendiri
71 Surat pernyataan alih jenis bayar
72 Surat keterangan lahir
73 Surveilans hais
74 Surat pengantar selesai rawat inap
75 Surat Keterangan Rawat Inap
76 Surat Kontrol
77 Formulir Pemakain Ambulance
78 Laporan Kejadian Nyaris Cedera, Tidak Cedera, Tidak Diharapkan Dan Sentinel
 Edukasi
Formulir
General Pasien
Identitas
Consent Dan
No. Nama Pasien No. RM DPJP Pasien
( Pasien Keluarga
( Pasien
Baru ) ( Pasien
Baru )
Baru +
1 2 3 4 5 6
1 BY NY UMI KULSUM 22303 DR TRIA 1 1 0
2 BY NY ISTIE FITRIANAH 32478 DR TRIA 1 1 0
3 BY NY WANA TRI MUTIARA 32598 DR ANNE 1 1 0
4 MUHAMMAD AMIRUL AZMI 32541 DR TRIA 1 1 0
5 BY NY YENI SUHAENI 32941 DR ANNE 1 1 0
6 SATRIA RAYYAN A 32499 DR ANNE 1 1 0
JUMLAH KELENGKAPAN 6 6 0
100% 100% 0%
 Surat
ANALISIS KELENGKAPAN RAWAT IN
ASI
pengantar
Resume surat catatan ASIEN A. Medis
Resume rawat Surat cppt
TRIAGE/ Medis Keperawa inap rujukan
pernyatan
ranap
keperawat RAWAT bayi baru
RAJAL tan rujukan an JALAN/ lahir
elektif
RAWAT
cito
7 8 9 10 11 11 12
1 0 1 0 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1
2 2 6 5 1 1 6 6 1 3
33% 33% 100% 83% 17% 17% 100% 100% 17% 50%
APAN RAWAT INAP PERINA BULAN JANUARI 2020
A. A. risiko pengawas Infomed
daftar Hasil Peraturan
Keperawa A. surat ket. jatuh EWS an consent
pemberia LABORA rawat
tan bayi neonatus Lahir pasien anak balance ( Rajal +
n obat TORIUM inap
baru lahir anak cairan Ranap )
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 1 1 1 1
1 1 0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
3 5 4 6 4 5 3 6 3
50% 83% 0% 67% 100% 67% 83% 50% 100% 50%
 Pelimpah Formulir
Fornulir
perpindah Pernyataa an Formulir pulang
operan penundaa Surat pernyataan
an pasien n Pindah Tanggung kerohania atas
shift n an
alih jenis bayar
internal Dokter Jawab permintaa
palayanan
DPJP n sendiri
23 24 25 26 27 28 29 30
1
1
1 1
1 1
0 1
1 1
4 5
67% 83% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
 Surat
pengantar
Surat Keterangan Rawat permintaan kelengkapan
Surveilans hais selesai
Inap ambulance
rawat
inap
31 32 33 33
0 1 0
0 1 1
0 0 0
1 1 0
0 1 0
1 1 0
2 5 1
33% 83% 0% 0% 17%
keterangan

0%