Пријава број: __________________

Број штете: __________________

ДИРЕКЦИЈА ЗА НАКНАДУ ШТЕТА Број полисе: __________________
Служба за накнаду штета ________________ Шифра тар./тар.гр: _____________

ЗАХТЕВ ЗА НАКНАДУ ШТЕТЕ

ИЗ ОСНОВА ОСИГУРАЊА ОДГОВОРНОСТИ
1. Подаци о оштећеном лицу – подносиоцу захтева:

__________________________ _____________________________
Презиме и име - назив Матични - лични број

__________________________________________________________________________
Поштански број Место пребивалишта - седиште Улица / Број / Стан Телефон е-маil

2. Подаци о осигуранику - проузроковачу штете:

______________________________ ____________________________
Презиме и име - назив Матични - лични број

_________________________________________________________________________
Поштански број Место пребивалишта - седиште Улица / Број/ Стан Телефон

3. Подаци о штетном догађају:

Место штете:__________________________________________________________

Датум и час настанка штете:_____________________________________________

Узрок штете (опис догађаја): ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Оштећени предмети (техничке карактеристике и година набавке):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Повређена лица (име, презиме, година рођења и опис повреде):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
 4. Извештај на лицу места извршен од стране надлежног органа (назив органа и
датум увиђаја):
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5 На основу доказне документације:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подносим следећи оштетни захтев: __________________________________ динара

За оштећене предмете: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

За добијене телесне повреде (смрт): __________________________________ динара

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Остали захтеви: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

У ________________ , ___________ године Потпис оштећеног лица

___________________________
Пoднoсилaц oвe Приjaвe штeтe пoтврђуje дa je прeтхoднo упoзнaт и сaглaсaн дa Oсигурaвaч мoжe њeгoвe личнe пoдaткe и тo: имe и прeзимe, E-mail и брoj тeлeфoнa,
oбрaђивaти у сврху испитивaњa зaдoвoљствa клиjeнтaтa – aнкeтирaњa, рaди спрoвoђeњa Прojeктa aнaлизe зaдoвoљствa клиjeнaтa кao и дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч,
у сврхз oбaвeштeњa o свojим aктивнoстимa, услугaмa и нoвим прoизвoдимa, дoстaвљa прoспeктe, oбaвeштeњa путeм пoзивних срeдстaвa, eлeктрoнских пoрукa или
нa други нaчин. Свojим пoтписoм oсигурaник пoтврђуje дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч њeгoвe личнe пoдaткe из прeтхoднoг стaвa мoжe чувaти, oбрaђивaти и кoристити
у стaтистичкe сврхe, при oбнoви или зaкључeњу будућих угoвoрa o oсигурaњу, инфoрмисaњa кao и дa их мoжe прoслeдити Кoнтрoлисaним друштвимa Кoмпaниje –
Дунaв турист, Дунaв друштвo зa упрaвљaњe дoбрoвoљним пeнзиjским фoндoм, Дунaв aутo
 Подаци за утврђивање одговорности за причињену штету
- ПОПУЊАВА ОСИГУРАНИК -

1. Осигураник: _________________________ __________________________

Презиме и име – назив Mатични - лични број

________________________________ _________________________________
Место пребивалишта - седиште Улица и број

2. Осигурање одговорности закључено полисом број: ________________ за период

_______________, почиње ________________ и траје до ___________________

3. Оштећено лице: ___________________________________________

Презиме и име - назив

_______________________________________ ____________________________
Место пребивалишта - седиште Улица и број

4. Место, датум и час настанка штете: _____________________________________

5. Узрок штете (опис догађаја): ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
6. Последице догађаја (оштећење на стварима, повреде (смрт лица и друго):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
7. Списак писмених прилога – доказа:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
8. Мишљење осигураника о оправданости захтева оштећеног лица:
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

У ________________ , ___________ године Потпис уговарача/осигураника

ОБ-266 __________________________

Пoднoсилaц oвe Приjaвe штeтe пoтврђуje дa je прeтхoднo упoзнaт и сaглaсaн дa Oсигурaвaч мoжe њeгoвe личнe пoдaткe и тo: имe и прeзимe, E-mail и брoj тeлeфoнa,
oбрaђивaти у сврху испитивaњa зaдoвoљствa клиjeнтaтa – aнкeтирaњa, рaди спрoвoђeњa Прojeктa aнaлизe зaдoвoљствa клиjeнaтa кao и дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч,
у сврхз oбaвeштeњa o свojим aктивнoстимa, услугaмa и нoвим прoизвoдимa, дoстaвљa прoспeктe, oбaвeштeњa путeм пoзивних срeдстaвa, eлeктрoнских пoрукa или
нa други нaчин. Свojим пoтписoм oсигурaник пoтврђуje дa je сaглaсaн дa Oсигурaвaч њeгoвe личнe пoдaткe из прeтхoднoг стaвa мoжe чувaти, oбрaђивaти и кoристити
у стaтистичкe сврхe, при oбнoви или зaкључeњу будућих угoвoрa o oсигурaњу, инфoрмисaњa кao и дa их мoжe прoслeдити Кoнтрoлисaним друштвимa Кoмпaниje –
Дунaв турист, Дунaв друштвo зa упрaвљaњe дoбрoвoљним пeнзиjским фoндoм, Дунaв aутo.