ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

SỬ DỤNG PROCALCITONIN
ĐỂ NGƯNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM PHỔI THỞ MÁY CÓ CẤY ĐÀM ÂM

Họ và tên báo cáo viên: Hoàng Thị Hải Yến

Lê Hữu Thiện Biên
Đơn vị công tác: Khoa HSTC – BV ĐHYD

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018

 Đặt vấn đề

Kháng sinh là vũ khí quan

trọng nhất trong điều trị viêm
phổi liên quan thở máy Lạm dụng KS
(VPTM)

Tăng chi phí Đề kháng Tác dụng phụ kháng

điều trị kháng sinh sinh
 Đặt vấn đề
• Lợi ích của ngưng KS sớm (Dimopoulos Chest 2013;
144(6):1759–1767)
– Rút ngắn số ngày dùng KS
– Không làm tăng số ngày nằm viện, tỷ lệ tử vong
• Nên ngưng KS (ATS 2005) khi:
– Không có bằng chứng nhiễm trùng (cấy đàm âm tính), và
– Lâm sàng cải thiện
• Viêm phổi tái phát sau ngưng KS sớm/cấy đàm âm tính
– Kollef (Chest 2005;128:2706): 6%
– Raman (CCM 2013;41:1656): 10%
• Procalcitonin (Schuetz Cochrane review 2012)
– Chẩn đoán phân biệt NKH và non-infectious SIRS
– Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau khi ngưng

kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính

Đánh giá vai trò của PCT trong tiên đoán viêm
phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh
 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến cứu quan sát, khoa HSTC – BV ĐHYD

Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn loại trừ

• VPTM  18 tuổi • Có cấy đàm trước đó

• Cấy đàm âm tính dương tính trong cùng
• Có làm PCT tại thời điểm đợt nhập viện
chẩn đoán VPTM • Có bệnh nhiễm trùng
• Được BS điều trị ngưng khác không cho phép
kháng sinh ngưng kháng sinh
 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Đủ tiêu chuẩn NC • Thu thập dữ kiện

• Xét nghiệm PCT

Sau 48h
LS + cấy đàm

Viêm phổi Không viêm

tái phát phổi tái phát

• Cấy đàm dương tính  105 khúm/ml

• Viêm phổi tái phát: cấy đàm (+) và lâm sàng phù hợp sau khi
ngưng KS 48h
 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm Kết quả
Số BN (2014-2016) 43
Tuổi 76 (64 – 85)
Giới nam 62,8%
Bệnh nền
Thần kinh 30,2%
Bệnh phổi mạn 27,9%
Tim mạch 32,6%
Hậu phẫu 7%
Suy gan cấp 2,3%
APACHE II 18,05 ± 4,86
mCPIS 4,3 ± 1,8
KS trước VP 41,9%
Tử vong 18,6%
Tỉ lệ cấy đàm lần 2 dương 69,8%
Tỉ lệ VPTP 27,9%
 Kết quả cấy đàm sau ngưng KS 48h

Vi khuẩn mọc (MDR) Số lượng VPTP

(n=30, 69,8%) (n =12)
Acinetobacter baumannii 10 4

Klebsiella pneumonia 6 4
Pseudomonas aeruginosa 4 1
Staphylococcus aureus 1 1
Escherichia coli 1 0
Enterobacter aerogenes 2 2
Khác 6 0
 So sánh VPTP và không-VPTP

Đặc điểm VPTP (12) KVPTP (31) p

Nhiệt độ (oC) 37 (37 – 37,72) 37 (37 – 37,5) 0,46

Bạch cầu máu(103/L) 13 ± 3,84 11,61 ± 4,23 0,33

PCT0 (ng/ml) 6,81 ± 14,77 3,24 ± 4,78 0,43

PCT1 (ng/ml) 0,75 ±1,06 0,45 ± 0,85 0,34

PCT (ng/ml) 6,04 ± 14,28 2,68 ± 4,42 0,44

mCPIS 5,42 ± 2,19 3,90 ± 1,54 0,014*

Số ngày thở máy 13,5 (11,25 – 20,25) 11 ( 7 – 19) 0,22

Tổng số ngày nằm viện 31,5 (19 – 41,75) 27 (18 – 40) 0,66

Tổng số ngày nằm HSTC 20,5 (14 – 37) 13 (8 – 24 ) 0,086

0: ngày chẩn đoán viêm phổi, 1: ngày ngưng kháng sinh, PCT = PCT0 – PCT1
 Yếu tố dự đoán VPTP

Yếu tố AUC Khoảng tin cậy Cut – off Se Sp P

95%

WBC 0,61 0,42 – 0,79 12,5 0,538 0,567 0,29

PCT0 0,56 0,37 – 0,75 1,62 0,538 0,533 0,55
PCT1 0,57 0,37 – 0,77 0,5 0,462 0,7 0,47
mCPIS0 0,715 0,524 – 0,906 4,5 0,692 0,7 0,03*
 Bàn luận: VPTP sau khi ngưng KS
Nghiên cứu VPTP sau ngưng KS
Kollef - Tỉ lệ VPTP 6%
(Chest 2005;128:2706-13) - Sau khi có kết quả cấy BAL âm tính, còn dùng
KS 2,1 ± 0,8 ngày
- Dùng KS trước cấy 19/101 (18,8%)
- Ngưng KS khi có nguyên nhân khác giải thích
được tổn thương Xquang và không còn dấu
hiệu nhiễm trùng trên LS (sốt, WBC, XQ, đàm,
P/F)
Raman - Ngưng kháng sinh sớm: VPTP 10%
(CCM 2013;41:1656) - Ngưng kháng sinh muộn: VPTP 28,6%
Combes - VPTP 27%
(CCM 2007;35:146-154) - Ngưng KS sớm hay muộn không ảnh hưởng
VPTP
Chastre - Ngưng KS sớm: VPTP 28,9%
(JAMA 2003;290:2588-98) - Ngưng KS muộn: VPTP 26%

Chúng tôi - VP tái phát 27,9%

 VPTP sau khi ngưng KS
• Không có tiêu chuẩn ngưng KS như nghiên cứu của Kollef
• Cấy đàm lần 1 có thể âm tính giả do dùng KS trước đó (41,9%)
+ Musher (Clin Inf. Diseases 2004; 39:165–9): kháng sinh trước
khi cấy đàm làm giảm khả năng mọc của vi khuẩn
+ Prats (Eur Respir J 2002; 19: 944–951): 40% mẫu cấy trở nên
âm tính sau 24h điều trị kháng sinh và 65% âm tính sau 48 giờ
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng đa kháng khi sử dụng KS trước đó [Llitjos -
Journal of CC 2017]
• Dimopoulos (CHEST 2013; 144(6):1759–1767): ít VPTP hơn ở nhóm ngưng
KS muộn so với nhóm ngưng KS sớm (OR = 1,67; 95% CI, 0,99-2,83; P =
0,06)
• PP cấy đàm nội khí quản (ETA) có tỉ lê dương tính giả cao
+ Morris (Thorax 2009;64:516–522): ETA làm chẩn đoán quá mức VAP
so với BAL (89% vs 21% số ca nghi ngờ VAP trên LS, p <0,0001)
+ IDSA 2016 (Clin Inf. Diseases 2016;63(5):e61–111)
độ nhạy: PSB: 48% -> BAL 57% -> ETA 75% nhưng độ đặc hiệu
thấp
 Giá trị dự đoán PCT
• Luyt 2005 (n=63): động học của PCT (PCT d1, d3, d7) có giá trị dự đoán tốt
unfavorable outcomes (tử vong 28 ngày, VPTP, nhiễm trùng ngoài phổi)
• PRORATA (Bouadma, Lancet 2010; 375: 463–74): ngưng KS khi PCT < 0,5
• Nhiều nghiên cứu RCT sử dụng PCT để ngưng KS -> không ảnh hưởng tỉ lệ tử
vong, giảm thời gian sử dụng KS, tăng số ngày không dùng KS [Schuetz
Cochrane 2012]
• Chúng tôi:
– PCT không có giá trị dự đoán VPTP trên bn VPTM có cấy đàm âm tính được
ngưng KS
– Lý giải:
• Cỡ mẫu nhỏ, không đủ độ mạnh thống kê
• Tỉ lệ viêm phổi tái phát cao
• Không có protocol khi ngưng KS, giá trị PCT khi ngưng KS còn cao ( so
với ngưỡng PCT hướng dẫn ngưng KS: 0,25 hoặc 0,5ng/mL)
 Giá trị của điểm mCPIS

• Singh (Am J Respir Crit Care Med;162:505–511,2000) bệnh nhân

có điểm CPIS <=6 được dùng KS ngắn hạn (3 ngày) an toàn,
không làm tăng tỉ lệ tử vong hay thời gian nằm ICU và giảm đáng
kể số ngày sử dụng KS (3 so với 9,8 ngày, p = 0,0001)

• Chúng tôi: mCPIS (cut-off 4,5) có giá trị trung bình (AUC 0,715)
giúp dự đoán VPTP ở BN VPTM có cấy đàm âm tính được ngưng
KS.
 Hạn chế

• Chưa có phác đồ ngưng KS khi cấy đàm âm

• Số lượng bệnh nhân ít, ngưng KS tùy chỉ định của
BS điều trị
• PP cấy đàm NKQ có độ tin cậy thấp hơn BAL, PSB
 Kết luận

• Tỉ lệ VPTP khá cao (27,9%) sau ngưng KS trên

BN VPTM cấy đàm âm tính
• PCT không có giá trị dự đoán VP tái phát
• Điểm mCPIS có giá trị dự đoán trung bình
VPTP trên nhóm bn VPTM có cấy đàm âm
tính được ngưng KS
CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!