I.

hành chính:

Họ và tên

II. chuyên môn:

1. Lí do vào viện: trống ngực, mệt mỏi

2. bệnh sử: cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện các cơn trống ngực thành cơn(…) kèm vã mồ
hôi khó thở, vào viện đa khoa Hà Tĩnh được chẩn đoán tăng nhịp tim, có dung thuốc 15 ngày nhưng
không đỡ. Cách đây 20 ngày, bệnh nhân nhập viện Hà Tĩnh vì phù chân, điều trị 8 ngày không đỡ.
Cách hiện tại 7 ngày, bệnh nhân vào viện Bạch Mai vì trống ngực mệt mỏi cả ngày, run rẩy chi hạn
chế đi lại, kèm khó thở, nhịp tim đo tại phòng cấp cứu 160ck/phút, HA 140/80.

3. tiền sử:

Nội khoa: điều trị viêm loét dạ dày 20 ngày

Ngoại khoa: chưa phát hiện

Dị ứng: mực

Gia đình:

Thai sản: PARA 3003

4. Khám thực thể:

a. toàn than:

tri giác: bệnh nhân giao tiếp tốt

- Không có dấu hiệu suy hô hấp

Da hồng hào phù niêm quanh mắt cá ngoài và mặt trước trong xương chày, không có phù niêm
quanh mắt.

Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường

- Tuyến giáp to độ 2, đều hai bên, sờ không đau không nóng, lan tỏa, mật độ mềm, di động
theo nhịp nuốt. không phát hiện âm thổi. hạch vùng dưới hàm cổ ngực không sờ thấy.
Pemberton không thực hiện do bệnh nhân yếu tay

BMI: 17,57. 45kg cao 160cm

b. cơ quan:

1) tim mạch:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không vết mổ không xuất huyết dưới da

Mỏm tim ở KLS 5 đường giữa đòn trái không rung miu, chạm dội Bard, dấu Hartzer âm tính
Tiếng T1 đanh, T2 rõ, không phát hiện âm thổi

2) hô hấp:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

3) tiêu hóa:

Bụng mềm không trướng, không có mảng xuất huyết dưới da không tuần hoàn bang hệ không có
mảng sắc tố không có sẹo mổ cũ

Không phát hiện u cục hay khối thoát vị,sờ không đau

Nhu động ruột: /phút

4) thần kinh:

Tri giác

Dấu hiệu thần kinh khu trú

Dấu hiệu thần kinh thực vật

Cảm giác: không phát hiện bất thường

Vận động:

Run đầu chi (-)

Cơ lực: 4/5 tứ chi

Phản xạ: không tăng phản xạ gân xương

Lan tỏa (+)

5) cơ quan khác:

Mắt: không lồi,

Thị trường:

Thị lực: nhìn mờ, không nhìn đôi

III. tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 51t vào viện vì