——— an nu dactan Fe salam bits eam mento i) sspears ence) foto ukuran 3x4 sebaryak: 2 {dua lembarlatar belakang merah | Teal yan sua habs nasa eran fru perpaianea) ‘Sorat Keterangan Beker 1 Senttans Bera ooh on : ‘lorena Pt one 0 se RGN (reo atnsan ewan) Feat an enjlan Ebtahgn dn ebearan Dohumen (mates 600) jo] LANGKAMPRoseouR. | paRar |, KETERANGAN Geese a, DITERIMA | SELESAI EPO VAN) = ANDo Arsitektur tales (LAL) Kepada Yth. Kepala BPTSP Provinsi OKI Jakarta a Jakarta Laie Perpanjangan (8?T5°) DD instalasi (TUS) D Konstruksi ——_) Instalasi (SOP) CD nstalasi (LAK) Instalasi (TOG) eas rekerioen : Gi Perencana C Pengawas Pelaksana 1D Pemelihara Dan saya lampirkan Persyaratan permohoni 1D Formulir permohonan pengajuan (materai 6000) 2 © Fotokopi ijazah yang dilegalisir atau ‘membawa jjazah asli untuk diperlihatkan_ 3 (2 _Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaky 4 © Fotokopi Kartu Tanda Anggot "Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukkan aslinya) 5 D_Rekomendasi dari Asosas! Profes! (mencantuman bidang pekerjaan dan golongan) € CJ Fotokopi Sertifitat Keahilan (Pratama, Madya, Utama) 7 © Fotokopi NPWP GPs foto ukuran 3x8 sebanyak? (dua) lembarlatar belakang merah. 9 C_IPTBasli yang sudah habis mas beriakunya (untuk perpanjangan) 10 [Surat Keterangan Bekerja Bale suret kuase (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan 32 Cl Rekomendasi dar Dinas Penatan {Kota Provinsi DK Jakarta sesual PERGUB 146 Tahun 2015 {setelah dilakukan wawancera) B Formulir sian onan ini saya ajukan uneuk aisetlul 025 perhatiannya diucapkan terima kasih Hormat Saya, ‘Yang mengajukan ee ae an IPTB yaitu sebagai berikut : 1 Pengkaji Teknis 2015Pe 'MERINTAH PROVINS| DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PELAYANAN TE RPATU SATU PINTU 4. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantal 18. Kode Pos: ey Formulir Permohonan isan iin Pelaku Teknis Bangunan [-Kecamatan [-Wilayah Kota [-Provinsi [Kartu Tanda Penduduk [-Nomor [-Dikeluarkan di [-Beriaku samy [Pendidikan [-SD [SMP ‘SMA, [> Sekolah Tinggi [st [s2, S38 [Assosiasi Profest [Sertifikat Keahlian [Nomor. [kiasifikasi dan Kualifikast [-Beriaku sampal [Pengalaman Beker ama instansi/Perusshaan latsatani ‘Nama dan senis Proyek Pengalaman Provek Hormat Saya, Yang mengajukan a(OP PERUSAHAAN N KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Utama / Penanggung jawab usaha dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan 1, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan yang berlaku. jataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa ada paksaan dari ‘dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Pemohon, materai 6000 “Nama Jelas dan Tanda tangan