PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG SEKRETARIAT DAERAH 4 Ray Soreang KM. 17 Telepon (022) S891691 Fak, (22) $891183 Soreang 40911 Kabupen Bandung Provinsawa Barat > ‘Wao ne bsg ‘Nomor 757, % 135 [Kesta ‘Soreang,2/ Mei 2021 Sifat ae oe Lampiran : 2 (dua) lembar Perihal Verifikasi Data Guru Ngaji Yth. Para Camat Di Tempat Dipermaklumkan dengan hormat, sebagai bentuk penghargaan kepada Guru Ngaji yang telah membantu Pemerintah Kabupaten Bandung, Pemerintah Kabupaten Bandung akan memberikan penghargaan Sehubungan hal tersebut, agar dalam pemberian penghargaan dimaksud tepat sasaran diperlukan data yang akurat. Dimohon Saudara untuk memverifikasi data Guru Ngaji di Wilayah masing-masing dengan berkoordinasi dan melibatkan MUI Kecamatan, KUA, Pemerintah Desa/Kelurahan serta MUI Desa (sebagaimana format terlampir). Data maksud diserahkan kepada Bupati Bandung melalui Bagian Kesejahteraan Rakya paling lambat tanggal 25 Mei 2021 dalam bentuk hard copy maupun soft copy. Demikian, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. An. BUPATI BANDUNG “NIP, 19690612 198803 1 002 TEMBUSAN : disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Bupati Bandung (sebagai laporan) 2. Bapak Wakil Bupati Bandung (sebagai laporan) 3. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten BandungLampiran it Kriteria Guru Ngaji Penerima Insentif on ona ‘Merupakan penduduk Daerah yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP); Paling kurang telah 1 (satu) tahun mengaj fengan jumlah paling sedikit 15 (lima belas) orang; ‘Memberikan materi dasar Al Qur'an dan Hadist, aqidah dan akhlak, figin dan ibadah; ‘Tidak sedang menerima insentif atau bantuan lain serupa yang bersumber dari APBN, APBD Provinsi dan APBD Kabupaten; ‘Mengajar mengaii di Sekolah/masjid/mushalatanggar/rumah atau tempat lain yang sejenis memenuhi syarat yang berkedudukan di Wilayah Administratit Pemerintah Daerah; ‘Tidak sedang menjadi Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNU/Polr/BUMN/BUMD; dan Dalam hal suami istri merupakan Guru Ngaji, pemberian insentif hanya diberikan kepada salah satu antara suami atau istri. ?Lupa enone eBequioy ewery sefeBuayt rdw) eSequiey ewen deyduoy rewery anger iit vedo, eBequisy Ewen, Tz0z NOHVL ONNGNVE NAL VdNAVy Id IVON NUNS NYVIVON3d ISWINLIdV3y NVLVINYDFORMULIR PENDATAAN GURU NGAJI DI KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021 A DATADIRI 1. Nama Lengkap (Sesual KTP *) 2. Tempat, Tanggal Lahir F B. 3. Jenis Kelamin **) 1, =Loki-Laki 2. = Perempuan 4. Warga Negara“) 4. =WNI 2. = WNA 5. Agama Islam 6. Status Perkawinan **) 4. =Kawin 2. =TidakKawin 3. = Duda 4, = Janda B ALAMAT 1. Alamat Rumah ~ 2 RT/RW é ' 1 Kode Pos =... 2 Desa 3 4 Kecamatan Kabupaten 5 Provinsi © LEMBAGA TEMPAT MENGAJAR 1 Nama Lembaga ‘Alamat Lembaga RT/RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 8 Jumiah Peseta Didik / Santri D PENDIDIKAN a. Pendigikan Formal 1 so/MI oa Tahun 2 SMP/MTs. Tahun 3 SMAIMA Noosen Ls Oreng, = P= (Orang 4 Perguruan Tinggi é Tahun Jurusan =... Fokultas = b_ Pendigikan Non Formal 4 TKITKA a si Tahun 2 TPA/TPQ Tahun 3 TOA aoe Tahun 4 PAUD vee Tahun 5 Tahun 6 ‘Tahun E LAIN-LAIN 1. No. KTP 2 No, HP No. WA 4 Email Catatan : +) Nama Gelar a belakang nama a *)Lingkari salah satu Bandung, ...... Mel 2021 Mengetahui Pengisi Formulir, Pimpinan Lembaga,