檵殝 口腔医学 2019 年 10 月 第 39 卷 第 10 期 · 865·

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檵殝
述 评
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专家介绍： 凌均棨，教授、主任医师，博士生导师。现任中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院
名誉院长、中山大学口腔医学研究所所长、广东省口腔医学重点实验室主任、国际牙医师学院院
士（ ICD） 、中华口腔医学会副会长、中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会前任主任委员、中华
口腔医学会口腔医疗服务分会主任委员、中华口腔医学会口腔卫生士在职培训工作委员会副主
任委员、中国医师协会口腔医师分会副会长、中国医师协会口腔医师分会继续教育工作委员会主
任委员、中国医师协会毕业后医学教育口腔专业委员会副主任委员、广东省口腔医学会会长、广
东省口腔医学会口腔医学教育专业委员会主任委员、《中华口腔医学杂志》等学术期刊编委、《中
华口腔医学研究杂志（ 电子版） 》名誉总编辑。主要研究方向为龋病、牙髓病和根尖周病的病因与
防治，牙体牙髓病的分子生物学和组织工程学研究。主持国家级、省部级科研项目 23 项，荣获中
华口腔医学会科技奖一等奖、广东省科技成果一等奖和科技成果奖 10 余项。发表论文 420 余篇，
SCI 收录 100 余篇。主编《牙髓病学》《根尖周病治疗学》《显微牙髓治疗学》《牙体牙髓病学临床培训教程》《年轻恒牙根尖周
病》《口腔医学口腔内科分册》《口腔内科学高级教程》等著作，参编专著及卫生部规划教材 20 余部。培养博士后 9 名、博士研
究生 50 名和硕士研究生 68 名。

牙髓血运重建术治疗进展
1 2
凌均棨 ，林家成

［摘要］ 年轻恒牙根尖周病一直是临床治疗的难点。牙髓血运重建术是近年来年轻恒牙根尖周病治疗的新方法，通过根管
冲洗消毒，避免机械预备，引导根尖区干细胞进入根管，促进牙根继续发育，取得较好的临床疗效。为选择最佳治疗方式提供
依据，该文对牙髓血运重建术以及相关研究进行了分析与评价。
［关键词］ 年轻恒牙； 根尖周病； 血运重建术
［中图分类号］ Ｒ781．34 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1003－9872（ 2019） 10－0865－08
［doi］ 10．13591 / j．cnki．kqyx．2019．10．001

Ｒesearch progress of regenerative endodontics

LING Junqi，LIN Jiacheng．（ Department of Operative Dentistry and Endodontics，Guanghua School of Stomatology，Hospital of Stomatol-
ogy，Sun Yat-sen University，Guangdong Provincial Key Laboratory of Stomatology，Guangzhou 510055，China）
Abstract： Periapical periodontitis of young permanent teeth has always been a difficult problem in clinical treatment． Ｒegenerative
endodontics is a new method for the treatment of periapical periodontitis of young permanent teeth in recent years． It can not only steri-
lize the root canal by irrigation，but also avoid mechanical preparation and guide the apical stem cells into the root canal，so as to pro-
mote the development of the root and achieve good clinical effects． Through the analysis and review of the relevant research on regenera-
tive endodontics，this paper provides help for clinical selection of the best treatment．
Key words： periapical periodontitis； young permanent teeth； regenerative endodontics
39（ 10） ： 865－872
2019，
Stomatology，

牙髓血运重建术是近年来治疗年轻恒牙根尖周 导根尖区干细胞进入根管，促进牙根继续发育，取得
病的新方法，通过根管冲洗消毒，避免机械预备，引 较好的临床疗效。本文从年轻恒牙根尖周病的传统
治疗方法，牙髓血运重建术的研究进展、临床考量三
基金项目： 中山大学临床医学 5010 项目（ 2012016） 方面进行评述。
作者单位： 1 中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院牙体牙髓病
科，广东省口腔医学重点实验室，广东广州（ 510055） ； 2 中山大学光 1 年轻恒牙根尖周病的传统治疗方法
华口腔医学院·附属口腔医院儿童口腔科，广东省口腔医学重点实
验室，广东广州（ 510055）
1．1 年轻恒牙根尖周病病因及治疗难点
通信作者： 凌均棨 E-mail： lingjq@ mail．sysu．edu．cn 1．1．1 年轻恒牙根尖周病的病因 前牙根尖周病
 · 866· 凌均棨，等．牙髓血运重建术治疗进展

多与外伤有关。外伤发生时，瞬间冲击力造成了根 成形术后的愈合类型分为 4 型： ①根尖继续发育，牙

尖区血管损伤，牙髓供血障碍。在此情况下，牙髓坏 根变长，根尖部管腔缩小，根尖封闭。②牙根未见明
死和继发的根尖周病多发生在外伤后 3 ～ 6 个月。 显伸长，根尖区管腔无明显缩小，根尖形成钙化屏
有的病例外伤时并没有明显的牙髓暴露，细菌多在 障，临床上最为常见。③X 线片未见明显牙根发育，
充填修复前通过缺损处牙本质小管侵入牙髓 ； 也有 根管内探查有阻力，表明根尖形成钙化屏障。 ④ X
部分病例外伤时牙髓暴露，引起根尖周病的原因往 线片显示根尖未见明显变化，根尖 1 /3 处形成钙化
［2］
往是适应证选择不当，盖髓或活髓切断时牙髓中下 屏障或钙化桥 。
段已有感染发生。 根尖诱导成形术存在一定局限性 。氢氧化钙的
前磨牙根尖周病与畸形中央尖关系密切，多见 作用仅持续 2 周左右，频繁的换药会增加再感染危
于第二前磨牙。部分前磨牙可见有髓角深入到中央 险。仅当氢氧化钙糊剂与残存的牙髓或结缔组织直
尖中，因为中央尖折断或磨损导致了牙髓的暴露和 接接触才会有理想的牙骨质沉积封闭根尖 ，否则所
［3］
感染，最终导致根尖周病发生。 形成的根尖硬组织屏障不完全或不规则 。 根尖
龋病是引起磨牙根尖周病的主要原因 。龋源性 诱导疗程较长，患者需要多次就诊及复查，依从性难
牙髓炎及继发的根尖周病可见于前牙、前磨牙和磨 以控制，易出现失约和失访。 多数根尖诱导病例是
牙，以第一恒磨牙最为常见。年轻恒牙刚萌出时，牙 在牙根长度较短时完成根尖封闭，成年后冠根比例
体硬组织矿化程度较差，牙本质小管粗大，髓腔接近 的不足影响冠修复效果。 同时，根管内长时间封入
牙体表面，髓腔大髓角高，龋病发生后进展快速，短 氢 氧 化 钙 将 使 牙 根 脆 性 增 加，导 致 根 折 等 并
［4］
期内波及牙髓和根尖周组织。年轻恒牙牙髓和根尖 发症 。
周组织疏松，血液丰富，一旦发生炎症感染易于扩 1．3 根尖屏障术的原理、特点与局限性
散，但如果治疗及时，炎症也易于控制和恢复。 Torabinejad 和 Chivian 推荐使用三氧化矿物凝
年轻恒牙根尖周病临床治疗的难点 ①年
1．1．2 聚体（ mineral trioxide aggregate，MTA） 在未发育完
轻恒牙根尖孔敞开，常规根管治疗不能封闭根尖，冠 全的根尖区形成即刻人工屏障，用于封闭根尖，显著
［5］
方细菌持续渗漏至根尖区，导致治疗失败； ②根管壁 缩短年轻恒牙牙髓坏死后的疗程 。 与根尖诱导
薄弱，易并发根折，导致患牙的拔除； ③牙根变短，冠 成形术相比，该方法避免了长时间封入氢氧化钙导
根比例不协调，继发牙周创伤易导致牙松动脱落 。 致的 牙 折 风 险，减 少 髓 腔 开 放 次 数 和 继 发 感 染。
因此治疗 关 键 是 控 制 炎 症、封 闭 根 尖 和 促 使 牙 根 MTA 是目 前 根 尖 封 闭 最 常 用 的 材 料 之 一。 此 后，
生长。 Biodentine（ BD） 、Portland Cement （ PC） 以 及 Bioag-
1．2 根尖诱导成形术（ apexification） 的原理、特点与 gregate 等材料均被应用于根尖屏障术［6－8］。
局限性 临床上根尖屏障技术的特点是： ①疗程较短； ②
根尖诱导成形术是年轻恒牙根尖周病的传统治 根尖区形成即刻屏障严密封闭； ③需在口腔手术显
疗方法，主要采用氢氧化钙类药物促进牙根的发育 ， 微镜下操作； ④ MTA 或 其 他 根 尖 封 闭 材 料 成 本 较
待根尖封闭后行常规根管治疗。Kaiser 首先在控制 高。根尖屏障术主要包括根管消毒、根尖屏障的形
感染 的 基 础 上 采 用 氢 氧 化 钙 （ calcium hydroxide， 成、根管充填、冠部充填和随访等几个主要步骤，目
CH） 等药物保存根尖部牙髓或使根尖周沉积硬组 前多应用于年龄较大患者的牙根未闭合患牙 ，以及
织，促使牙根继续发育和根尖形成。 其后 Frank 等 因根尖囊肿等原因需行手术治疗的患牙 。
对控制感染、诱导剂及手术方法进行改进，根尖诱导 临床研究发现，根尖屏障技术和根尖诱导成形
成形术逐渐发展完善，成为年轻恒牙根尖周病的主 术治疗 年 轻 恒 牙 根 尖 周 病 的 成 功 率 无 统 计 学 差
［1］ ［9］
要治疗方法 。 异 。根尖屏障技术中 MTA 严密封闭根尖并诱导
根尖诱导成形术后常规应在第 3、
6、12 和 24 个 形成硬组织，且该硬组织可与 MTA 及根管壁紧密结
月复查。当根尖孔闭合或根尖钙化屏障形成时行永 合，促使牙根尖端自然发育闭合。因此 MTA 不但自
久充填，约需 6 ～ 24 个月。 病因、病程持续时间、根 身形成一个机械性屏障促进根尖炎症愈合 ，还可引
尖发育程度、根尖周感染及破坏范围等诸多因素影 起患牙根尖继续发育和根尖诱导成形，最终在根尖
响根尖成形术的预后。不同牙齿根尖的愈合方式亦 形成“生物一体化”封闭。 临床治疗及复诊发现，根
存在一定差异，多数仅在根尖区形成钙化屏障，较少 尖屏障技术较少引起牙根发育，未见增厚管壁或延
见牙根的延长和根管壁的增厚。Frank 将根尖诱导 长牙根长度，仍存在术后患牙牙根短、根管壁薄等缺
 口腔医学 2019 年 10 月 第 39 卷 第 10 期 · 867·

点，目前尚无其长期疗效数据。总体而言，根尖越接 非牙源性干细胞主要有胚胎干细胞 、神经嵴干细胞、

近闭合，采用根尖屏障术或根尖诱导成形术对牙根 骨髓间充质干细胞 （ bone marrow mesenchymal stem
［10］
发育影响越小，效果越好 。 cells，BMMSC） 和毛囊干细胞等； 牙源性干细胞主要
有牙 胚 细 胞、牙 髓 干 细 胞 （ dental pulp stem cells，
2 血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的研究进展
DPSC） 、脱落乳牙干细胞 （ stem cells from human ex-
2．1 血运重建术的产生 foliated deciduous teeth，SHEDA） 、根尖乳头干细胞
1960 年代，Holden 等根据血凝块导致外伤愈合 （ stem cells of the apical papilla，SCAP ） 和牙周膜干
［15］
机制原理，采用刺激根尖组织出血的方法治疗年轻 细胞（ periodontal ligament stem cells，PDLSC） 等 。
恒牙根尖周病，利用坏死牙自身的血细胞在根管内 牙源性干细胞均具有间充质干细胞的特性且多来源
进行组织再生，但受到当时根管消毒和冠部封闭技 于血管周围微环境，而骨髓间充质干细胞同样具有
［11］
术的限制，仅在根尖部 2 mm 左右形成肉芽组织 。 分化为脂肪细胞、成骨细胞和神经细胞等多种细胞
2001 年，Iwaya 在治疗 1 例年轻恒牙慢性根尖周病 的能力，与胚胎性牙源性口腔上皮重组也能形成牙
患者时，在根管内放置抗菌药物进行消毒 ，刺激根尖 髓牙本质样结构，因此骨髓间充质干细胞是除了牙
出血并充盈根管，冠部采用 MTA 严密封闭。 随访 源性干细胞以外的牙髓再生的潜在种子细胞来源 。
30 个月后，该患牙牙根继续发育，根管壁增厚，根尖 这些干细胞在信号分子和生物活性材料 MTA 等诱
［12］
闭合，电活力测试持续阳性结果 。 随后，陆续有 导下产生不同的分化潜能，可以形成牙髓、牙本质和
［16－17］
学者采用该方法获得类似结果。这种通过促进根管 牙周韧带 。
内血管再生治疗根尖周病的方法称为牙髓血运重建 未发育完全的年轻恒牙根尖孔粗大，根尖乳头
（ pulp revascularization） ，是目前用于临床的一种牙 组织中干细胞丰富且活力较强，并可从周围组织中
髓再生（ pulp regernaration） 治疗方法，故又称牙髓再 获得丰富血供。在引导根尖出血的过程中，可将根
生治疗术（ regenerative endodontic treatment） 。 尖乳头中的干细胞随血液带入根管内 。根尖乳头干
2．2 牙髓再生与血运重建术 细胞具有促进牙髓组织再生及牙根继续发育的潜
牙髓再生是为替代损伤的牙体组织如牙本质、 能，被认为可能是牙髓坏死或接受牙髓治疗后的年
［18］
牙髓牙本质复合体、牙髓和牙骨质等设计的以组织 轻恒牙牙根得以继续发育的主要种子细胞 。也
工程为基础的一种生物学疗法，主要涉及成牙本质 有学者认为年轻恒牙根尖周病中存在残余的牙髓细
细胞、血管和神经等修复问题，包括牙髓血运重建、 胞，可进而分化为成牙本质细胞、成骨样细胞、成软
成体干细胞疗法、牙髓植入、支架植入、三维细胞打 骨样细胞、成脂肪样细胞等，因此根管内的新生组织
［13］
印、可注射式支架植入和基因治疗等多种方式 。 可能是由残存的牙髓细胞分化后产生的 。这些残存
牙髓再生的发生理论上需要种子细胞 、生长因子、支 的牙髓组织中同时也存在未分化的牙髓干细胞 ，推
架和载体系统等基本要素。体外诱导成牙本质细胞 测年轻恒牙中丰富的具有多向分化潜能的牙髓干细
［19］
再生形成相关牙髓三维组织结构，移植到体内并为 胞是牙根继续发育的关键 。 有学者在动物模型
其提供血运重建和神经再生的诱导微环境 ，从而保 上进行根管内血运重建的研究，推断新生组织来源
证移植组织生存并发挥功能，这是一种理想的牙髓 于牙周膜血管周围的未分化间充质细胞增殖分化为
［20］
根尖周病治疗方法，该方法目前取得一定突破，但整 成骨细胞、成牙骨质细胞和成纤维细胞 。 另一种
［14］
体研究仍处在实验阶段 。 牙髓血运重建技术通 推测基 于 新 生 成 的 组 织 中 发 现 了 牙 骨 质 及 类 似
过彻底有效的根管消毒，尽量保护残留牙髓组织、牙 Sharpey＇s 纤维样的物质，为此有学者认为牙周膜中
髓干细胞和根尖乳头干细胞等，形成以血凝块为主 的干细胞增殖分化，介导了根尖与根管内壁硬组织
［21］
的再生支架并提供生长因子，最后进行严密的冠方 的形成 。有研究比较血运重建过程中根管内引
封闭，为干细胞增殖和分化提供良好的环境 ，从而促 导出的血液与系统血液的区别，结果发现根管内血
使牙根继续发育。 严格意义上，牙髓血运重建技术 液中间充质干细胞 （ mesenchymal stem cells，MSCs）
并非牙髓的再生，却是目前相对成熟的应用于临床 标记物 CD73、CD90、CD105 和 CD146 显著增加，而
的一种牙髓再生治疗方法。 非 MSCs 标记物 CD45 则降低。这些改变与年龄、性
2．3 血运重建术的生物学基础 别、牙位或治疗方法无关。 根管内分离的细胞表达
关于根管内血运重建后新生物质的组织学来 MSC 表面标记物，并且显示出很强的矿 化 分 化 潜
源，
目前普遍认为与干细胞相关。 参与牙髓再生的 能。免疫组化分析显示主要从根尖周病变的脉管系
· 868· 凌均棨，等．牙髓血运重建术治疗进展
统结构周围分离出 MSCs 细胞。 此研究表明诱导根
尖出血技术可以将发育完全患牙根尖周病变中的
MSCs 细胞引导进入根管内［17］。另一研究亦发现所
引导出的细胞同时表达 MSCs 亚 群 的 表 面 标 记 物
CD105 和 STＲO-1，干 细 胞 表 面 标 记 物 CD73 和
CD105 等显著上调，证实刺激根尖出血过程将诱导
［22］
根尖未分化干细胞进入根管，引起牙髓再生 。 血
运重建术后，根管内组织被认为包括牙骨质、牙槽
骨、新 生 的 血 管 神 经 等，但 未 见 有 牙 本 质 的
［23－24］
形成 。 留根髓，牙髓坏死或根尖周病等。 血运重建术操作
2．4 血运重建的支架植入
在血运重建术基础上，有学者将重组人血小板
源性生长因子 （ rhPDGF-BB） 加入到胶原膜中，待血
［25］
凝块形成后加入到根管，效果明显 。 富血小板血
浆（ PＲP） 是新鲜血液低速离心得到的血小板浓缩
物，富含生长因子，可以在根管内形成一个三维的纤
维蛋白基质结构，利于生长因子在其中发挥作用。
PＲP 具有较高浓度的血小板，可以分泌血小板衍生
因子（ PDGF） 刺激血管平滑肌细胞、成纤维细胞、胶
质细胞的分裂增殖，促进了干细胞的诱导增殖和组
织的再生愈合。PＲP 具有一定局限性，如生长因子
释放过快，作用时间短暂； 制备过程中需要加入异种
凝血酶和抗凝血制品，可能会导致免疫排斥反应的
发生； 提取过程中血小板在体外脆弱、易破碎等。在
PＲP 提取的基础上，可进一步提取制备富血小板纤
维蛋白（ PＲF） 。PＲF 完全取自自体血，制备方法简
单，并富含血小板及各种细胞因子，具有良好的促进
软、硬组织再生的能力，与 PＲP 相比具有更加优良
的生物学特性。 提取自体富血小板血浆 PＲP 或富
血小板纤维蛋白 PＲF 导入根管中，仍需要刺破根尖
引导干细胞进入根管。
不同研究对 PＲP 和 PＲF 为支架的牙髓血运重
建技术效果评价并不一致。有学者认为与传统的血
运重建治疗相比，PＲP 法可以更有效地促进根尖周
病症愈合，加速根尖封闭和促进牙本质壁增厚的效
［26］
果 。但 Zhou 和 Bezgin 分别通过动物实验表明，
PＲP 和血凝块都具有明显促进牙根发育的效果，但
［27－31］
两者 治 疗 效 果 无 统 计 学 差 异 。 Ｒodriguez-
Benitez 的研究结果略有不同，他通过放射学方法肯
定了 PＲP 效果的同时认为其较常规血运重建治疗
［32］
方法具有优势 。 而 Narang 将 20 名患者分成了
对照组、经典牙髓血运重建术 （ 血凝块组 ） 、PＲP 组
和 PＲF 组等 4 个组，经过 18 个月观察发现，和 PＲP
和血凝块组相比，PＲF 具有加速年轻恒牙生长的特
点，在年轻恒牙根尖周病的再生治疗中拥有巨大潜
［33］
力 。经典牙髓血运重建术由于出现最早 ，效果明
确，应用也最广泛。 尽管 PＲP 和 PＲF 目前被认为
效果良好，由于涉及血液制品提取和应用的敏感性 ，
其应用前景尚不明朗。
3 血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病的临床考量
3．1 血运重建术的适应证及操作特点
牙髓血运重建术的适应证包括具有保留价值的
年轻恒牙，牙髓病变已波及根髓，部分保留或不能保
中应尽可能保留残存的活髓和根尖乳头 。对根管不
进行或尽量减少机械预备，因为即使在感染坏死的
情况下，根管内可能残存的有活力的细胞 ，将在牙髓
活力恢复中起作用，而传统的机械预备过程会使这
些细胞的存活率显著下降，同时也避免对本身就薄
弱的根管壁造成进一步的硬组织损失 。
根管内感染物质的清除主要采用根管消毒和化
学冲洗方法。常用的冲洗液包括 1．5% ～ 3% 次氯酸
钠溶液和 17% EDTA 溶液，目的在于降低根管内感
［34］
染并促进牙本质小管内细胞因子的释放 。 化学
预备后，根管内封入由环丙沙星、甲硝唑和米诺环素
（ 或头孢克洛、克林霉素等 ） 组成的三联抗菌糊剂或
氢氧化钙糊剂，冠方用玻璃离子材料暂封，3 周后复
诊。若复诊时症状未完全缓解或根尖有炎性渗出 ，
重复此步骤直到成功控制感染，保持根管内无菌环
境。三联抗生素糊剂较氢氧化钙具有更强的抗菌
［3］
力，但也具有更强的干细胞毒性 。 因此，根管内
抗菌药物抗菌力越强，炎症复发机率较低，但抗生素
对 根 尖 干 细 胞 影 响 也 越 大，需 在 两 者 间 寻 求 平
［35－36］
衡 。抗生素缓释凝胶的出现，使牙髓再生过程
［37－38］
中根管内消毒效果得到进一步的提升 。
炎症控制后，采用不含肾上腺素的利多卡因或
3% 斯康杜尼进行局部麻醉，橡皮障隔湿下去除冠方
封闭物，缓慢轻柔冲洗以去除三联抗生素或氢氧化
钙，纸尖干燥根管。K 锉刺穿牙髓及根尖周组织，引
导出血至根管内，达釉牙骨质界下 2 ～ 3 mm，等待根
管内形成稳定的血凝块。 可在血凝块上放置生物
膜，但有研究认为，是否加入生物膜对远期效果无统
［39］
计学差异 。待血凝块形成后，在其表面放置 2 ～ 4
mm 生物陶瓷类盖髓剂如 MTA、BP-Plus、Biodentine
等，玻璃离子垫底，树脂充填修复患牙外形，同时拍
摄 X 线片确定盖髓剂的封闭效果。
牙髓血运重建术近期（ 3 个月左右） 随访和复查
主要了解临床症状是否缓解、根尖阴影消失等。6
个月至 2 年的复查主要对比牙根是否发育，根尖孔
 口腔医学
闭合以及根管壁增厚情况。长期的复查主要观察功
［40］
能的恢复和是否存在根折等并发症 。
3．2 血运重建术预后评估标准与预后
对血运重建的疗效评价尚无一致的标准 。疗效
的评判主要从临床表现、牙髓活力检查和影像学检
查进行评估。临床表现包括患牙疼痛的主诉是否持
续； 充填物完整和咬合功能恢复情况； 肿胀、瘘管消
失； 牙齿松动度改善或恢复正常； 叩诊、扪诊情况； 牙
体是否变色。牙髓活力恢复包括电活力、温度测试
以及多普勒牙髓血流检测。Chen 对 20 颗患根尖周
病的年轻恒牙采用氢氧化钙根管消毒，行常规血运
重建治疗后定期随访，将血运重建预后分成 5 种类
型： ①牙根继续发育，根管壁增厚，根尖孔减小接近
闭合； ②牙根停止发育，根尖孔封闭； ③牙根继续发
育但根尖孔未能闭合； ④ 根管内重度钙化，根管封
闭； ⑤MTA 封闭下方 和 根 尖 区 之 间 硬 组 织 屏 障 形
成。然而，该研究根管未采用常规的三联抗生素糊
［41］
剂，研究对象较少，观察时间略短 （ 6 ～ 26 个月 ）
凌均棨教授等对 100 多例不同病因引起的年轻恒牙
根尖周病血运重建治疗效果进行评价，根据影像学
上牙根是否增长、根尖孔是否变小，将血运重建分为
4 种预后类型。Ⅰ型： 牙根增长，根尖孔变小； Ⅱ型：
牙根增长，根尖孔不变； Ⅲ型牙根未增长，根尖孔变
小； Ⅳ型： 治疗前后牙根长度和根尖孔大小均无变
［42］
化 。美国牙体牙髓病学学会 （ AAE） 对血运重建
术设定了不同目标，其中初级目标为症状消失，根尖
骨质破坏愈合； 次级目标为根管壁厚度增加，牙根延
长（ 非必须的） ； 最高目标即理想目标为牙髓的活力
［40］
恢复 。欧洲牙体牙髓病学学会 （ ESE） 对牙髓再
生成功标准包括： ①无痛； ②无炎症症状和体征； ③
先前根尖周骨质病变愈合； ④根管的厚度和长度增
加； ⑤（ 持续性的 ） 牙根外吸收消失； ⑥牙髓敏感测
试阳性反应； ⑦患者接受； ⑧没有无法接受的牙体变
［15］
色； ⑨X 线可见沿着根管外壁的新生牙周膜 。
3．3 血运重建术主要失败原因与并发症
血运重建术的失败主要表现为治疗过程中无法
形成血凝块。少数病例不能引导根尖组织出血形成
血凝块，可能的原因是局部的小血管收缩 ，或者是根
尖区组织的严重破坏。 多采用不含肾上腺素 2% 利
多卡因或 3% 甲哌卡因以预防，若仍无法引导根尖
出血改行根尖诱导成形术或根尖屏障术，也可尝试
输入自体富血小板血浆 PＲP 或富血小板纤维蛋白
PＲF。根尖炎症复发是治疗失败另一主要原因［43］，
可考虑重新封药再次行血运重建或改行根尖诱导成
形术、根尖屏障术； 对根尖周炎反复发作的患牙也可
2019 年 10 月 第 39 卷 第 10 期 · 869·
考虑拔除。
患者年龄较大或患牙病史较长的病例中，常可
见到根尖炎症得到控制，根尖区阴影减少或消失，但
牙根停止发育处于静止状态。这种情况多数为外伤
病例特别有脱位复位病史的前牙，建议采用根尖屏
障术处理。某些外伤病例中可见有牙根外吸收且无
法控制，处理方法常尽量保留以保持间隙 ，提示外伤
脱位引 起 的 年 轻 恒 牙 根 尖 周 病 不 是 血 运 重 建 适
应证。
血运重建术常见并发症为牙体变色与根管钙
化。以往研究认为牙体变色与三联抗生素糊剂有
关。米诺环素被认为和牙本质小管内钙离子形成螯
合物，从而改变牙齿折光度引起牙体变色 ，由此也引
［44］
起对三联抗生素的改进 。目前研究多认为，牙体
变色可能机制与 MTA 与血液相互作用并堵塞牙本
［45－46］
质小管有关 。AAE 在最新的血运重建操作指
［40］
南中建议不要在前牙美容区使用 MTA 。 同时，
。 根管内牙本质小管封闭剂以及 Biodentine 等的使用
［46－49］
也降低了牙体变色机率 。 根管钙化是血运重
建术另一常见并发症。主要表现为根管内弥散性钙
化或根管壁进行性增厚。根管内弥散性钙化多出现
在血运重建过程中 MTA 等盖髓材料坍塌的病例中。
更多的病例在术后可观察到根管壁进行性增厚 ，髓
腔变窄近消失，推测可能与根管内牙周膜干细胞的
［50－51］
作用机制相关 。
3．4 影响血运重建预后的因素
既往研究发现，牙再植、移植或牙髓血运重建治
疗后，只有根尖孔开放的患牙才出现髓腔内牙髓样
组织再生。根尖孔的开放有利于微小血管和再生牙
髓组织的长入，有利于感染微生物和牙髓炎症细胞
分泌的细胞因子和组织降解酶的运输 。有学者认为
根尖开口超过 1．1 mm 的患牙即刻再植血运重建的
［52］
机会较高 。近期研究表明，根尖孔的大小似乎不
是影响血运重建成功率的主要因素 。有学者研究根
尖孔分别小于 0． 5 mm，0． 5 ～ 1． 0 mm 以及大于 1． 0
mm 的不同牙血运重建效果，发现顶端直径为 0．5 ～
1．0 mm 的牙临床成功率最高（ 但无统计学差异） ，这
可能与其他潜在因素包括患者年龄 、牙髓坏死病因、
术前根尖破坏程度、手术细节、随访时间和样本量
［53］
有关 。
凌均棨教授团队研究表明，影响血运重建效果
的主要因素为病因与患牙年龄。龋病和发育畸形引
起的年轻恒牙根尖周病血运重建效果较外伤引起的
年轻恒牙根尖周病效果较佳，两者有统计学差异。
龋病和发育畸形病因类型单纯，因此血运重建愈后
· 870· 凌均棨，等．牙髓血运重建术治疗进展

相对更好。外伤分类较多，表现不同，因此预后差别 根发育成正常牙形态将是年轻恒牙根尖周病治疗的
较大。此外，治疗时患牙年龄 （ 并非患儿年龄 ） 是影 最终目标。未来再生牙髓病学的范围可能会扩大，
响疗效的另一因素，年龄越小，患牙根尖孔越粗大， 还包括更换根尖周组织、牙龈甚至整个牙。
血供丰富，根尖干细胞与生长因子活性强，机体有着
［参 考 文 献］
较强的愈合能力，远期疗效也更好。多数情况下，尽
管儿童年轻恒牙表现为牙髓坏死或根尖周病的症状
［1］ Frank ＲM，Sargentini-Maier ML，Turlot JC，et al． Comparison of
和体征，宽大的髓腔中仍然有部分生活的牙髓组织 ，
lead levels in human permanent teeth from strasbourg，Mexico
这为牙髓血运重建术的治疗提供了有力的生物学基
city，and rural zones of Alsace［J］． J Dent Ｒes，1990，69（ 1） ： 90
础。此外，根尖阴影越大越不利于炎症的控制和牙 －93．
根发育。根尖病变的范围和病程与牙髓血运重建后 ［2］ Frank AL． Apexification： therapy for the divergent pulpless tooth
牙根发育的关系是根尖破坏范围越大，根尖病变时 ［J］． Shikai Tenbo，
1983，61（ 4） ： 729－736．

间越长，牙髓血运重建后牙根的发育程度就越低 ，这 ［3］ Arruda MEF，Neves MAS，Diogenes A，et al． Infection control in

teeth with apical periodontitis using a triple antibiotic solution or
可能是长时间的感染破坏了干细胞的再生能力引起
calcium hydroxide with chlorhexidine： A randomized clinical trial
的。但临床上可见较长病程或根尖阴影较大的患牙
［J］． J Endod，2018，44（ 10） ： 1474－1479．
进行牙髓血运重建治疗获得成功，因此根尖病变时 ［4］ Guerrero F，Mendoza A，Ｒibas D，et al． Apexification： A system-
［42］
间可能不是影响牙根发育的主要原因 。 21（ 5） ： 462－465．
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［5］ Torabinejad M，Chivian N． Clinical applications of mineral trioxide
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［6］ Nayak G，Hasan MF． Biodentine-a novel dentinal substitute for
Iwaya 报告问世之后，随后几年仍主要以病例
single visit apexification ［J］． Ｒestor Dent Endod， 2014， 39
报道（ case report） 为主。近年来，逐渐出现病例系列 （ 2） ： 120．
［54－56］
报道 （ case series） 和 回 顾 性 队 列 研 究 （ retro- ［7］ De-Deus G，Coutinho-Filho T． The use of white Portland cement
spective cohort study） 等［29，54，57－58］，目前陆续也出现 as an apical plug in a tooth with a necrotic pulp and wide-open a-
［42，
59］
对血运重建术前瞻性研究的报道 。 如今，关于 pex： a case report［J］． Int Endod J，2007，40（ 8） ： 653－660．
［8］ Tuloglu N，Bayrak S． Comparative evaluation of mineral trioxide
牙髓血运重建的病例报道、临床研究和基础研究是
aggregate and bioaggregate as apical barrier material in traumatized
牙髓根尖周病治疗研究中的热点 。在美国国立医学
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以“pulp regeneration”为关键词的文献有 2 000 余 ［9］ Lin JC，Lu JX，Zeng Q，et al． Comparison of mineral trioxide ag-
篇，与牙髓血运重建或再生牙髓治疗技术相关的临 gregate and calcium hydroxide for apexification of immature perma-

床研究或临床应用基础研究文献 600 余篇，然而总 nent teeth： A systematic review and meta-analysis［J］． Taiwan Yi
［60］ Zhi，2016，115（ 7） ： 523－530．
体证据水平仍较低 。
［10］ Kim SG， Malek M， Sigurdsson A， et al． Ｒegenerative
尽管血运重建术仍存在各种不足，但由于其与
endodontics： a comprehensive review［J］． Int Endod J，2018，51
根尖诱导成形术相比，仍具有明显的优势。 总体而 （ 12） ： 1367－1388．
言，操作难度相对不大。由于目前多用于单根管牙， ［11］ Holden T，Nygaard Ostby B． Treatment of pulp necrosis developing
很多病例无需使用口腔手术显微镜，仍可取得较好 before the root is fully formed［J］． Den Norske Tannlaegeforenings

效果。而目前牙髓再生的成体干细胞疗法、牙髓植 Tidende，1968，78（ 10） ： 740．

［12］ Iwaya SI，Ikawa M，Kubota M． Ｒevascularization of an immature
入等其他技术多处于实验阶段，完全进入临床尚需
permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract［J］． Dent
时日，且受一定限制。因此，血运重建术在相当长一
Traumatol，2001，17（ 4） ： 185－187．
段时间内仍然是一种可行性较高的技术，至少为牙 ［13］ Murray PE，Garcia-Godoy F，Hargreaves KM． Ｒegenerative endo-
髓坏死的年轻恒牙提供了一种新的治疗方式 。 dontics： A review of current status and a call for action［J］． J
消除炎症，促进牙根继续发育，恢复牙髓活力， Endod，2007，33（ 4） ： 377－390．
［14］ Xuan K，Li B，Guo H，et al． Deciduous autologous tooth stem
减少根管钙化、牙折等并发症，尽可能恢复牙的功能
cells regenerate dental pulp after implantation into injured teeth
是年轻恒牙根尖周病治疗的目标。 短期内，对血运
［J］． Sci Transl Med，2018，10（ 455） ： 3227．
重建术研究应着力于提高治疗成功率，减少牙体变 ［15］ Galler KM，Krastl G，Simon S，et al． European society of endod-
色和钙化的发生； 随着活髓保存与牙髓再生治疗研 ontology position statement： revitalization procedures ［J］． Int
究的不断进步，恢复牙髓活力促进牙髓健康，诱导牙 Endod J，2016，49（ 8） ： 717－723．
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（ 修回日期： 2019－06－25）
（ 本文编辑： 徐 晶）
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