Fasilitas (Facility):

Surat Ijin Kerja Aman (SIKA) No. Ijin (Permit Number):

c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to):
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation) c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic)
(Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : …………………………………………………………………………………………………………………………
Persyaratan (Precautions) :
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation) *(
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) :
………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervision)
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Paraf Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 10 ppm
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 5%
CO %
Paraf dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and mengenai bahaya dan pencegahannya
discussed with all involved) Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder):…………………………………………..
Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder):…………………………………………..
Permit Holder changed at hours date
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
Pemegang ijin (Permit Holder) briefed on all the hazards and precations

9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)

(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations applicable to the Permit have taken been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman
Isolator : alasan penundaan (Reason of suspension):

all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
Pengawas Utilities&mekanik:
Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ………………………………………………..
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been completed Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemberi Ijin Perusahaan (jika diperlukan)

Pemegang ijin (Permit Holder) Authorized Person Company (if necessary)
VALIDASI SIKA
 MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN TANDA TANG
Jam Tanggal Jam Tanggal Nama Mulai Pekerjaan Selesai Pekerjaan VALIDATOR
Shift Shift Shift Shift Shift Shift Shift Shift
Pagi Malam Pagi Malam Pagi Malam Pagi Malam Shift Pagi Shift Malam Shift Pagi Shift Malam Shift Pagi Shift Malam Shift Pagi

Putih/asli : Pemegang ijin (White/Original, Permit Holder) Merah:Peminta ijin/pengawas kru kerja (Red:work crew supervisor)
Biru : HSE (Blue : HSE) Kuning : Pemberi Ijin (Arsip) (Yellow : Filling)
 Jam (hours)

SIKA
TANDA TANGAN
VALIDATOR
Shift
Malam
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility): No. Ijin (Permit Number):
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to): Jam (hours)
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ………………………………………………………………………………………………………………………… `
Persyaratan (Precautions) :
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation) *(
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) :
………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervision)
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Paraf Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 1 ppm
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 0%
CO Max. 25 ppm
Paraf dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved
Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and mengenai bahaya dan pencegahannya
discussed with all involved) Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder):…………………………………………..
Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder):…………………………………………..
Permit Holder changed at hours date
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
Pemegang ijin (Permit Holder) briefed on all the hazards and precations

9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)

(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations applicable to the Permit have taken been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman
Isolator : alasan penundaan (Reason of suspension):

all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
Pengawas Utilities&mekanik: Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been comple Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Pemberi Ijin Perusahaan (jika Incident occur Unsafe condition
diperlukan)
Pemegang ijin (Permit Holder) Authorized Company (if
Person necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih/asli : Pemegang ijin (White/Original, Permit Holder) Merah:Peminta ijin/pengawas kru kerja (Red:work crew supervisor) Biru : HSE (Blue : HSE) Kuning : Pemberi Ijin (Arsip) (Yellow : Filling)
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility): No. Ijin (Permit Number):
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to): Jam (hours)
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ………………………………………………………………………………………………………………………… `
Persyaratan (Precautions) :
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) :
………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervision)
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Paraf Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 1 ppm
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 0%
CO Max. 25 ppm
Paraf dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at hours date
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precations
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder):…………………………………………..
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder):…………………………………………..

9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)

(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations applicable to the Permit have taken been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman
Isolator : alasan penundaan (Reason of suspension):

all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
Pengawas Utilities&mekanik: Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been comple Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemegang ijin (Permit Holder) Pemberi Ijin / Authorized Person Perusahaan (jika diperlukan)/Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih/asli : Pemegang ijin (White/Original, Permit Holder) Merah:Peminta ijin/pengawas kru kerja (Red:work crew supervisor) Biru : HSSE (Blue : HSSE) Kuning : Pemberi Ijin (Arsip) (Yellow : Filling)
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility) : No. Ijin (Permit Number) :
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
Jenis Gas
1. Oksigen min. 19.5% 2. H2S max. 1 ppm 3. Flammable gas (CH4) LEL 0% 4. CO max. 25 ppm
1. Diskripsi / Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to): Jam (hours)
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ……………………………………………………………………………………………………………… `
4. Persyaratan (Precautions)
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) : ………………………………………………………………………………………………..
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam …………… tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at, hours date
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precautions
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder) :……………………………………..
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder) :……………………………………..
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations that applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
Isolator : all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
alasan penundaan (Reason of suspension):

dilepas oleh (dis engage by) : Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been com Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemegang ijin (Permit Holder) Pemberi Ijin / Authorized Person Perusahaan (jika diperlukan) / Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih / asli : Pemegang ijin (White / Original : Permit Holder) Merah : Peminta ijin / pengawas kru kerja (Red : Permit Applicant / work crew supervisor)
Biru : HSSE (Blue : HSSE) Kuning : Pemberi Ijin (Yellow : Filling)
 Surat Izin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility) : No. Izin (Permit Number) :
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
Jenis Gas Yang Perlu Dilakukan Pengukuran
c Oksigen min. 19.5% c H2S max. 1 ppm c Flammable gas (CH4) LEL 0% c CO max. 25 ppm
1. Diskripsi / Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 9. Masa Berlaku Izin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to): Jam (hours)
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Izin (Permit Applicant) :
Pemegang Izin (Permit Holder) : Pemberi Izin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : …………………………………………………………………………………………………………………… `
4. Persyaratan (Precautions)
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) : ………………………………………………………………………………………………..
5. Life Saving Rules
c Tools & Equipment c Isolation c Fit To Work c System Override c Excavation
c Safe Zone position c Confined Space c Working at Height c Asset Integrity c Gas Test
c Permit To Work c Lifting Operation c Personal Flotation Device c Drop Object c Driving
6. Peminta Izin (Permit Applicant) 7. Pimpinan Peminta Izin- jika diperlukan
Detail Izin telah didiskusikan dengan Pemegang Izin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta Izin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
8. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 11. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang Izin berubah sejak, jam …………… tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at, hours date
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang Izin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precautions
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder) :……………………………………..
Pemegang Izin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder) :……………………………………..
10. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 12. Penghentian Izin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam Izin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada Izin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations that applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
Isolator : all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
alasan penundaan (Reason of suspension):

dilepas oleh (dis engage by) : Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….
13. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 14. Penutupan Izin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been comp Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemberi Izin / Authorized Person

Pemegang Izin (Permit Holder) Perusahaan (jika diperlukan) / Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN VALIDATOR MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN VALIDATOR
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih / asli : Pemegang Izin (White / Original : Permit Holder) Merah : Peminta Izin / pengawas kru kerja (Red : Permit Applicant / work crew supervisor)
Biru : HSSE (Blue : HSSE) Kuning : Pemberi Izin (Yellow : Filling)
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility) : No. Ijin (Permit Number) :
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)
Jenis Gas Yang Perlu Dilakukan Pengukuran
c Oksigen min. 19.5% c H2S max. 1 ppm c Flammable gas (CH4) LEL 0% c CO max. 25 ppm
1. Diskripsi / Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : Jam (hours) ke (to): Jam (hours)
Tanggal (Date):
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized Person)
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) : Posisi (Position) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 270C) (3rd party operation (explain below))
Bahaya lain (Other hazards) : ……………………………………………………………………………………………………………………`
4. Persyaratan (Precautions)
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Tindakan Pencegahan lainnya (Other precautions) : ………………………………………………………………………………………………..
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam …………… tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at, hours date
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precautions
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder) :……………………………………..
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder) :……………………………………..
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
The Isolations that applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
Isolator : all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
alasan penundaan (Reason of suspension):

dilepas oleh (disengage by) : Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….

12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due to):
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The work has been com Permit is expired
clean, and tidy (c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemegang ijin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit applicant) Pemberi Ijin / Authorized Person Perusahaan (jika diperlukan) / Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

Putih / asli : Pemegang ijin (White / Original : Permit Holder) Merah : Peminta ijin / pengawas kru kerja (Red : Permit Applicant / work crew supervisor)
Biru : HSSE (Blue : HSSE) Kuning : Pemberi Ijin (Yellow : Filling)
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas ( Facility) : No. Ijin (Permit Number) :
c Kerja Panas ( Hot Work ) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang terbatas (Confined Space) c Radias
Jenis Gas Yang Perlu Dilakukan Peng ukuran
c Oksigen min. 19.5% c H2S max. 1 ppm c Flammable g as (CH4) LEL 0% c CO max. 25 ppm
1. Diskripsi / Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari ( From ) : Jam (ho
Tanggal (Date) :
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Peminta Ijin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin ( Permit Holder) : Pemberi Ijin (Authorized
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilak
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic ) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applica
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (Isolated by) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Pressurised Liquid/gas) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen defficiency)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points)
c Bahaya Biologi (Biological hazards) c Suhu Panas > 270C (The heat temparatures of more than 27 0 C)
Bahaya lain (Other h azards) : ……………………………………………………………………………………………………………
4. Persyaratan (Precau tio ns)
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision)
c Rencana HSE (HSE Plan)* c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers)
c Pemadam api (Fire Extinguishers ) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools prep
Tindakan Pencegahan lain nya (Oth er precautions) : …………………………………………………………………………………………
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpin an Peminta Ijin- jika diperluk
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applican
The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved

Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (N

7. Penerbitan & Persetuju an (Issue & Accep tance) 10. Pengalih an Pekerjaan (Job Hand
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam ………
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Permit Holder changed at, hours
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his wor
briefed on all the hazards and precaution
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit H
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Susp
(De-Isolations) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dala
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terl
The Isolations that applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
Isolator : all involved have withdrawn and the area/e
alasan penundaan (Reason of suspensio

dilepas oleh (disengage by) : Penghenti Pekerjaan (Authorized Person)

12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completio n) 13. Penutu pan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan SIKA ditutup karena (Permit is closed due
aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai): (a) Pek
The above work has been completed. The worksite has been left safe, Tick at the appropriate option The
clean, and tidy (c) Insid
Incid

Pemegang ijin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit applicant) Pemberi Ijin / Authorized Person
VALIDASI SIKA (SHIFT PAGI) VALIDASI SI
MULAI SEL ESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEM
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Na

Pu tih / asli : Pemegang ijin ( White / Original : Permit Holder) Merah : Peminta ijin / pengawas kru kerja ( Red : Permit A
Biru : HSSE ( Blue : HSSE) Kun ing : Pemberi Ijin ( Yellow : Filling)
 MULAI SEL ESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN MULAI SELESAI PEM
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD Jam Tgl Jam Tgl Na

Pu tih / asli : Pemegang ijin ( Wh ite / Original : Permit Holder) Merah : Peminta ijin / pengawas kru kerja ( Red : Permit A
Biru : HSSE ( Blue : HSSE) Kun ing : Pemberi Ijin ( Yello w : Filling)
n (SIKA)
Ijin (Permit Number) :
ng terbatas (Confined Space) c Radiasi (Radiation) c Penyelaman (Diving)

0% c CO max. 25 ppm
8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari ( From ) : Jam (hours ) ke (to ): Jam (hours)
Tanggal (Date) :

Pemberi Ijin (Authorized Person)

Mechanical) Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
(Pneumatic) (Check if applicable and explain below )
(Isolated by) : Posisi (Position) :

an peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxics)

tuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
an Oksigen (Oxygen defficiency) c Perancah (Scaffolding)
rjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)
0
res of more than 27 C) ( 3rd party operation (explain below))
……………………………………………………………`

ng c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)

man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
ness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushing)
pan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
………………………………………………………..
6. Pimpin an Peminta Ijin- jika diperlukan
(Authorization of Permit Applicant - if required)

Nama & Tanda tangan (Name & Signature)

10. Pengalih an Pekerjaan (Job Hand Over)
Pemegang ijin berubah sejak, jam …………… tanggal…………..
Permit Holder changed at, hours date
Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
mengenai bahaya dan pencegahannya
The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precautions
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder) : ……………………………………..
Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder) : ……………………………………..
11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension o f Permit)
Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
telah ditinggalkan dalan keadaan aman.
all involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state
alasan penundaan (Reason of suspension):

Penghenti Pekerjaan (Authorized Person): ……………………………………….

13. Penutu pan Ijin (Permit Closure)
SIKA ditutup karena (Permit is closed due to) :
(Pilih yang Sesuai): (a) Pekerjaan selesai (b) Masa berlaku habis
Tick at the appropriate option The work has been completed
Permit is expired
(c) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemberi Ijin / Authorized Person Perusahaan (jika diperlukan) / Company (if necessary)
VALIDASI SIKA (SHIFT MALAM)
MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

a ijin / pengawas kru kerja ( Red : Permit Applicant / work crew supervisor)
 MULAI SELESAI PEMEGANG IZIN PEMBERI IZIN
Jam Tgl Jam Tgl Nama TTD Nama TTD

a ijin / pengawas kru kerja ( Red : Permit Applicant / work crew supervisor)