SKIZOFRENIA

Woro Harjaningsih
Outline
■ Definisi
■ Epidemiologi
■ Patofisiologi
■ Terapi
■ Profil APS
■ Monitoring
■ Referensi
Definition

■ Schizophrenia is a serious mental illness that affects how a person thinks,

feels, and behaves (NIH, National Institute of Mental Health)
■ Schizophrenia is a chronic, more or less debilitating illness characterized by
perturbations in cognition, affect and behavior, all of which have a bizarre aspect.
Delusions, also generally bizarre, and hallucinations, generally auditory in type, also
typically occur (DSM IV-TR)
■ Schizophrenia is a severe, chronic mental disorder characterized by disturbances in
thought, perception and behavior (DSM V-TR)
■ Skizofrenia merupakan sindrom heterogen dari pemikiran tidak terorganisir dan
aneh delusi, halusinasi, dan gangguan fungsi psikososial (Crismon et al., 2011)
 DEFINISI

“ Skizofrenia merupakan penyakit gangguan otak parah dimana

orang menginterpretasikan realitas secara abnormal.
“
Skizofrenia merupakan gangguan pikiran berupa kombinasi
dari halusinasi, delusi, dan berpikir teratur dan perilaku.
 Terminology History

➢ Kraepelin, in the late 1890s, coined the term

✓ Dementia praecox (early madness) to describe an illness where there was a deterioration of the
personality at a young age.
✓ Catatonic (where motor symptoms are prevalent and changes in activity vary), ‘
✓ Hebephrenic’(silly, childish behaviour, affective symptoms and thought disorder prominence)
✓ Paranoid (clinical picture dominated by paranoid delusions).

➢ A few years later Bleuler, termed ‘schizophrenia’ : skhizo (to split) and phren (mind)

➢ Two systems for the classification of schizophrenia are widely used:

✓ The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM IV; American
PsychiatricAssociation, 1994)and
✓ The International Classification of Diseases, 10th edition (ICD 10; World Health Organization,
1992).
Epidemiology of Schizophrenia
■ Lifetime prevalence of about 1%
■ No differences related to culture or race
■ Onset in men is usually earlier (15-24) than in women (25-34)
 Global Burden of Disease 2000
(15-Disease-adjusted Life Years (DALYs)
Top 10 Causes of DALYS in Adults (15-44 years)
% % %
Both Sexes Total Male Total Female Total
HIV/AIDS 13.0 HIV/AIDS 12.1 HIV AIDS 13.9
Depressive 8.6 Road traffic accidents 7.7 Depressive disorders 10.6
disorders
Road traffic 4.9 Depressive disorders 6.7 Tuberculosis 3.2
accidents
Tuberculosis 3.9 Alcohol Use Disorders 5.1 Iron deficiency anemia 3.2
Alcohol Use 3.0 Tuberculosis 4.5 Schizophrenia 2.8
Disorders
Self-inflicted Injuries 2.7 Violence 3.7 Obstructed labor 2.7
Iron-deficiency 2.6 Self-inflicted Injuries 3.0 Bipolar disorder 2.5
anemia
Schizophrenia 2.6 Schizophrenia 2.5 Abortion 2.5
DALY=Sum of years of life lost due to premature mortality and years lost due to disability
Bipolar disorder 2.5 Bipolar disorder 2.4 Self-inflicted injuries 2.4
WHO. The World Health Report 2001. Available at http://www.who.int/whr/2001/en/index.html
Violence 2.3 Iron deficiency anemia 2.1 Maternal sepsis 2.1
 EPIDEMIOLOGI

Text Here Text Here Text Here

You can simply You can simply You can simply
impress your impress your impress your
audience and add audience and add audience and add
a unique zing. a unique zing. a unique zing.

Sumber :
RISKEDAS Kemenkes RI, 2018
 ETIOLOGI
Sumber : Tatalaksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, 2018

Genetika Neurobiologi

Perkembangan janin dalam kandungan Proses psikologis

Lingkungan awal Faktor sosial

Other factors
▪ Numerous other factors have been implicated in the development and cause of
schizophrenia.
▪ These include
✓ Migration,
✓ Socio-economic factors,
✓ Perinatal insult,
✓ Infections, Influence both the development and
✓ Season of birth, progression of schizophrenia

✓ Viruses,
✓ Toxins and
✓ Family environment.
▪ Social, familial and biological factors may lead to premorbid vulnerability
and subsequently influence both the acute psychosis and the progression to
chronic states.
 Manifestasi klinik skizoprenia
Positive symptoms Negative symptoms
- Delusions -  emotional range
- Hallucinations -  expression of emotion
- Disorganization -  motivation/drive
Functional Impairments
Work -  interests
Interpersonal relationships -  social drive
Self-care - poverty of speech

Cognitive deficits Mood symptoms

Disorganization
- speech
- behavior
Course of Schizophrenia
Good

Function
Psycho-
pathology

Premorbid Progression Stable

Relapsing
Poor
15 20 30 40 50 60 70
Age (Years)
Sheitman BB, Lieberman JA. The natural history and pathophysiology of treatment-resistant schizophrenia.
J Psychiatr Res. 1998(May-Aug);32(3-4):143-150
 KLASIFIKASI
DSM IV TR ICD 10

1. Tipe Paranoid 1. Post-skizofrenik depresi

Ada delusi dan halusinasi, tetapi tidak Episode depresi yang timbul
ada gangguan pemikiran, perilaku yang setelah penyakit skizofrenia
tidak teratur, dan respon yang datar dimana beberapa gejala
skizofrenia masih ada
2. Tipe Disorganized
Terdapat gangguan berpikir
dan perasaan yang dapat 2. Skizofrenia simpel
terjadi bersama-sama
Berkembangnya gejala
3. Tipe Katatonik negatif yang menonjol
Individu hampir tidak bergerak tanpa sejarah episode
atau menunjukkan kegelisahan, psikotik
atau gerakan yang tidak ada
tujuannya
4. Tipe Undifferentiated 5. Tipe Residual
Ada gejala psikotik namum tidak Gejala positif terjadi pada Sumber :
memenuhi kriteria untuk jenis intensitas rendah saja Tatalaksana Terapi Penyakit Si
paranoid, disorganized, atau katatonik
stem Syaraf Pusat, 2018
 ETIOLOGI
Sumber : Tatalaksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, 2018

Genetika Neurobiologi

Perkembangan janin dalam kandungan Proses psikologis

Lingkungan awal Faktor sosial

 Fig.8
Katzung, 2001, Basic & Clinical Pharmacology. A LANGE medical book. 8 EDITION,, McGraw-Hill Comp
16
 PATOFISIOLOGI
Peranan DOPAMIN
Peranan SEROTONIN

Menghambat DOPAMIN turun

Dopamin Sebabkan gejala (-) dan
kognitif pada
skizofrenia

DOPAMIN naik
Sebabkan gejala (+)
pada skizofrenia
Peranan
GLUTAMAT
Meningkatkan
Dopamin

Sumber : Tatalaksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, 2018

Figure Dopamine Theory of Schizophrenia

© 2012 John Wiley & Sons, Inc. All rights reserved.

 Pathophysiology
■ Dopamine dysfunction : hiperaktifitas dopaminergik di caudate nucleus (mesolimbic) dan
hipofungsi dopaminergik di daerah front temporal (pre frontal cortex/mesocortical)
■ Glutamate abnormalities
■ Interneuron dysfunction
Reducing Levels of parvalbumin protein and GAD67 mRNA
■ Myelination abnormalities
■ Immune system abnormalities
■ Oxidative stress

Anonimc, 2017, Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Mechanisms_of_schizophrenia, 12 September 2017)

Anonimc, 2017, Wikipedia, https://en.wikipedia.org/wiki/Mechanisms_of_schizophrenia, 12 September 2017)

 Schizophrenia & The Dopamine Hypothesis
✓Dopamine is a neurotransmitter that transports signals between nerve endings in
the brain.
✓It is thought that the brains of people with schizophrenia and other psychotic
disorders produce too much dopamine. There is evidence that supports and
counters the dopamine hypothesis.
✓The main support for the theory that too much dopamine causes schizophrenia
is the fact that antipsychotic medications, which are used to treat schizophrenia,
block dopamine receptors.
✓The medications are designed to bind to dopamine receptors in the brain, and
their effects have helped many people cope with symptoms.
✓Secondly, drugs that increase levels of dopamine, like amphetamines, often
cause psychotic symptoms and a schizophrenic-like paranoid state.
TATALAKSANA TERAPI
Skizofrenia

B Sasaran Terapi
1. Fase akut
A Tujuan Terapi Mengurangi atau menghilangkan gejala
Mengembalikan fungsi normal pasien psikotik dan meningkatkan fungsi normal
dan mencegah kekambuhan pasien
2. Fase stabilisasi
Mengurangi resiko kekambuhan dan
meningkatkan adaptasi pasien terhadap
kehidupan dalam masyarakat

C Strategi Terapi
Mengatasi gejala yang parah pada episode
akut dan yang berfokus pada peningkatan
fungsi dan mencegah kambuh selama
tahap pemeliharaan atau pemulihan
penyakit.
 TERAPI NON FARMAKOLOGI
Sumber : Tatalaksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, 2018
1. Program for Assertive Community Treatment (PACT)

Merupakan program rehabilitasi, terdiri dari

5. Terapi Elektrokonvulsif (ECT) management kasus dan intervensi aktif oleh tim
dengan melakukan pendekatan terintegrasi.
Merupakan terapi kejang listrik dengan
menghantarkan arus listrik, dimana
keberhasilan induksi kejang 2. Intervensi Keluarga
memerlukan dosis listrik yang memadai Prinsipnya adalah bahwa anggota
yang disebut dengan intensitas listrik keluarga pasien harus dilibatkan
minimal yang diperlukan untuk danterlibat dalam perlakuan proses
menghasilkan kejang. kolaboratif sejauh mungkin.

4. Pelatihan keterampilan sosial 3. Terapi perilaku kognitif

Merupakan teknik perilaku atau kegiatan Dilakukan dengan membangun hubungan
pembelajaran yang memungkinkan berupa dukungan dan empati antara
pasien memperoleh keterampilan untuk pasiendengan terapis untuk mengidentifikasi
tuntutan interpersonal, perawatan diri dan masalah pasien.
menghadapi kehidupan di masyarakat.
 FARMAKOLOGI
Sumber : Tatalaksana Terapi Penyakit Sistem Syaraf Pusat, 2018

Fase Akut Fase Fase

Stabilitas Pemeliharaan
Saat terjadi episode akut dari
Setelah gejala psikotik Terapi pemulihan jangka
skizofrenia yang melibatkan
akut telah dapat
gejala psikotik panjang skizofrenia
dikendalikan
Mempertahankan kesembuhan
Mencegah kekambuhan, dan mengontrol gejala,
Mengendalikan gejala psikotik
mengurangi gejala, dan mengurangi resiko kekambuhan,
sehingga tidak membahayakan
terhadap diri sendiri maupun
mengarahkan pasien ke rawat inap, dan mengajarkan
orang lain dalam tahap pemulihan keterampilan untuk hidup
yang lebih stabil sehari-hari
Antipsikotik Typical/First Generation Antipsychotic
Sumber : Koda Kimble, 2013 Mekanisme : menghambat reseptor dopamin
sentral, terutama pada reseptor D2

Second-generation antipsychotics
Atypical/Second Generation Antipsychotic
Mekanisme : menghambat reseptor serotonin
(5-HT2A) dan dopamin (D2)
 Obat Antipsikotik (APS)
Terapi
■ Antipsikotik tipikal untuk
Antipsikotik mengurangi gejala positif,
Option A

sedangkan antipsikotik
atipikal lebih dominan
mengurangi gejala negatif
dan kognisi (depresi, dll), di
Antipsikotik tipikal
+ Antipsikotik
atipikal
samping gejala positif
Option B

Gejala positif Gejala Negatif dan positif

 Tipical vs Atipical APS
Tipical APS Atipical APS
Mekanisme aksi memblokade Dopamin (D2) di mesolimbik, Mekanisme aksi : memblokade Dopamin (D2) dan serotonin
sehingga menurunkan D2 di mesokortikal juga, akibatnya efek
“mirip” gejala negatif dan kognisi seperti skizofrenia
Efek samping : Gejala Extrapiramidal (EPS) karena blokade reseptor Blockade D2 receptors and 5-HT serotonin receptors (menurunkan
D2 di striatum pada basal ganglia. Gejala : Parkinsonism – tremors, EPS)
rigidity, slowness of movement, temporary paralysis

Dystonia – involuntary muscle contractions Efek samping : peningkatan berat badan dan gangguan
metabolisme akibat efek sentral histaminergic H1-antagonism, dan
5-HT2C antagonism having a synergistic effect
Akathisia – inability to resist urge to move

Tardive dyskinesia – involuntary movements of the mouth,

lips, and tongue
Chewing, puckering, grimacing, etc.
 Tahap 1A Tahap 1B

Pengobatan setelah serangan pertama Pengobatan lanjutan dengan antipsikotik

tanpa ada penyakit sebelumnya Beberapa antipsikotik kecuali Clozapine. Jangan
Aripiprazole, Risperidone, atau gunakan lagi obat antispsikotik yang telah
Algoritma Ziprasidone intoleran pada tahap 1A

Terapi Tahap 2
Pasien yang tidak adekuat dengan antipsikotik pada tahap 1A dan
Skizofrenia 1B
Antipsikotik dosis tunggal, kecuali clozapine dan yang tidak
Sumber : digunakan di tahap 1A dan 1B. Bisa dipertimbangkan pemberian Gunakan
Dipiro, J.T., Wells, Clozapin jika pasien ada keinginan bunuh diri injeksi
B.G., antipsikotik
aksi panjang
Schwinghammer, T.L., pada tahap 1B,
Dipiro, C.V., 2017, Tahap 3 2, atau 4 jika
Pharmcoteraphy Pasien yang tidak adekuat terhadap 2 antipsikotik yang telah diberikan diperlukan
handbook Tenth sebelumnya pada pasien
Direkomendasikan pemberian clozapin dosis tunggal dengan
Edition, The McGraw-
Hill Companies, kepatuhan
rendah
United States of
Tahap 4
America
Pasien dengan respon yang tidak adekuat terhadap Clozapin
Alternatif Antipsikotik dosis tunggal atau kombinasi antipsikotik
28
 First
generation
antipsychotics

Sumber :
Dipiro, J.T., Wells, B.G.,
Schwinghammer, T.L.,
Dipiro, C.V., 2017,
Pharmcoteraphy
handbook Tenth Edition,
The McGraw-Hill
Companies, United
States of America
 Second
generation
antipsychotics
Sumber :
Dipiro, J.T., Wells, B.G.,
Schwinghammer, T.L.,
Dipiro, C.V., 2017,
Pharmcoteraphy
handbook Tenth Edition,
The McGraw-Hill
Companies, United
States of America
 Perbandingan Insidensi Efek Samping Berbagai Antipsikotik
(Alldredge et al., 2013)
Ortho
Nama Obat Sedasi EPS Antikolinergik Kejang Peningkatan prolaktin Kenaikan BB
stasis
Klorpromazin ++++ +++ +++ ++++ +++ +++ ++
Thioridazine ++++ ++ ++++ ++++ ++ +++ +++
Trifluoroperazin ++ ++++ ++ ++ +++ +++ ++
Flufenazin ++ +++++ ++ ++ ++ +++ ++
Thiothixene ++ ++++ ++ ++ ++ +++ ++
Haloperidol + +++++ + + ++ +++ ++
Loxapine +++ ++++ ++ +++ ++ +++ +
Molindone + ++++ ++ ++ ++ +++ +
Klozapin ++++ + ++++ ++++ ++++ 0 ++++
Risperidon +++ + ++ +++ ++ 0 sampai +++ ++
Olanzapin +++ + +++ ++ ++ + +++
Quetiapin +++ + ++ ++ ++ 0 ++
Ziprasidon ++ + ++ ++ ++ 0 +
Aripiparzol ++ + ++ ++ ++ 0 +
Paliperidon ++ + ++ ++ ++ 0 sampai +++ ++
Iloperidon ++ + + ++ +/0 0 sampai +++ +
Asenapin ++ + 0 ++ +/0 + ++
Lurasidon + + +/0 ++ +/0 + +
Keterangan :
0 : tidak ada efek; + : sangat rendah; ++ : rendah; +++ : sedang, ++++ : tinggi; +++++ : sangat tinggi;
EPS :extrapyramidal side effects
 Efek samping
relatif dari
antipsikotik yang
banyak digunakan
Sumber :
Dipiro, J.T., Wells, B.G.,
Schwinghammer, T.L.,
Dipiro, C.V., 2017,
Pharmcoteraphy
handbook Tenth Edition,
The McGraw-Hill
Companies, United
States of America
Obat-obat untuk
pengatasan efek
samping
ekstrapiramidal
Sumber :
Dipiro, J.T., Wells, B.G.,
Schwinghammer, T.L.,
Dipiro, C.V., 2017,
Pharmcoteraphy
handbook Tenth Edition,
The McGraw-Hill
Companies, United
States of America
Long-Acting
Injectables
(LAI)
Sumber :
Koda Kimble, 2013
 SIDE EFFECTS OF ANTIPSYCHOTIC
DRUGS
• Sedation
• Weight gain
• Diabetes
• QT prolongation
• Cardiac risk
• Anticholinergic risk
• Extrapyramidal side effects
• Hormonal effects and sexual dysfunction
• Postural hypotension and photosensitivity
• Neuroleptic malignant syndrome (NMS)
Efek APS terhadap peningkatan berat badan

■ Menurut The American Diabetes Association (ADA) :

■ Klozapin dan olanzapin →efek poten
■ Risperidon dan quetiapin → efek sedang (intermediate)
■ Ziprasidon →efek kecil
Perburukan sindrom metabolik oleh APS

■ Pasien skizofrenia dapat mengalami perburukan sindrom metabolik sesudah

beberapa bulan pengobatan dengan APS
■ Kondisi ini lebih sering dengan APS atipikal daripada tipikal dan peluang yang lebih
besar untuk beberapa APS atipikal daripada yang lain
■ Prevalensi sindrom metabolik meningkat dengan durasi pengobatan
Risiko perburukan sindrom metabolik akibat APS

■ Tidak ada APS yang bebas sama sekali dari efek samping metabolik
■ Klozapin dan olanzapin → risiko besar
■ Iloperidon, quetiapin, risperidon, sertindole dan zotepin →risiko sedang
■ Amisulpride, aripiprazol, asenapin, lurasidon dan ziprasidon→ risiko kecil
■ Penelitian menunjukkan peningkatan risiko diabetes teridentifikasi pada pasien dengan
olanzapin, quetiapin dan risperidon
■ Meskipun aripiprazol tidak meningkatkan berat badan pada pasien dewasa, namun
dilaporkan terjadi peningkatan berat badan pada pasien anak
Efek kardiovaskuler akibat penghambatan reseptor D2 perifer

■ Penggunaan APS (tipikal dan atipikal) berhubungan dengan peningkatan risiko

(tergantung dosis) terhadap kematian mendadak karena aritmia jantung
■ APS memperpanjang interval QT → memicu torsades de pointes (a transient and
unpredictable form of polymorphic ventricular tachycardia)
Hipotensi Ortostatik : efek APS atipikal

■ Hipotensi ortostatik : penurunan tekanan darah sistolik minimal 20 mm Hg atau

tekanan darah diastolik minimal 10 mm Hg dari posisi duduk ke posisi berdiri,
banyak terjadi pada orang dewasa yang lebih tua dan berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas yang bermakna
■ Komplikasi hipotensi ortostatik : syncope, serangan aritmia, stroke, infark miokard
dan kematian
■ Risiko hipotensi ortostatik oleh APS akan meningkat pada pasien dengan gangguan
saraf autonom, ketidakseimbangan cairan dan pemberian bersama obat-obat yang
berefek pada haemodynamic tone
Hipotensi ortostatik : Mekanisme Sistem Dopaminergik Perifer

1. a.Stimulasi reseptor D1 di post sinaptik renal, mesenteric dan arteri splenic →

vasodilatasi
b.Penurunan resistensi vaskuler → penurunan tekanan darah
2. Aktivasi reseptor D2 di pre sinaptik pada saraf simpatik post ganglion dan sel kromafin
adrenal → menghambat pelepasan nor adrenalin dari nerve ending dan sekresi
adrenalin dari medula adrenal →vasodilatasi, menurunkan kontraktilitas jantung dan
efek anabolik melalui penghambatan simpatis tone
 Hasil penelitian di RSJ Ghrasia Yogyakarta

Efek samping terjadi pada 88 pasien (72,7%) dari 121 pasien

skizofrenia yang menerima terapi klozapin periode Januari 2018 –
Desember 2019. Efek samping yang banyak terjadi adalah tremor
pada 28 pasien (31,8%), kenaikan berat badan pada 26 pasien
(29,5%), penurunan leukosit pada26 pasien (29,5%),dan
hiperglikemia pada 25 pasien (28,4%).
 Efek Samping Jumlah Pasien (n=88) Persentase (%)

Kardiovaskular
Hipotensi 6 6,8
Hipertensi 4 4,5
AV block 1 1,1
Sistem Syaraf Pusat
Pusing 2 2,3
Insomnia 1 1,1
Gastrointestinal
Mual Muntah 6 6,8 Jenis Efek Samping pada
Pasien Skizofrenia
Diare 3 3,4
Konstipasi 2 2,3
Metabolisme
Kenaikan Berat Badan 26 29,5
Rawat Inap di RSJ Grhasia
Hiperglikemia
Kenaikan Gula Darah
25
15
28,4
17,0
Periode 2018-2019
Hiperkolesterolemia 5 5,7
Obesitas 4 4,5
Hematologi
Penurunan Leukosit 26 29,5
Penurunan ANC 23 26,1
Leukositosis 19 21,6
Kenaikan Leukosit 16 18,2
Leukopenia 2 2,3
Muskuloskeletal
Tremor 28 31,8
Lemah otot 4 4,5
Rigiditas otot 3 3,4
Distonia 2 2,3
Diskinesia 1 1,1
Myalgia 1 1,1
Nyeri otot 1 1,1
Lainnya
Hipersalivasi 5 5,7
Diaphoresis 1 1,1
Anticholinergic drugs
✓Anticholinergic drugs are prescribed to counter the EPSEs of typical
antipsychotics.
✓Possible exception of the first few weeks of treatment with antipshigh incidence of
EPSEs, anticholinergic drugs should only be prescribed when a need has been
shown.
✓Up to 60% of patients may be affected by re-emergence of symptoms and between
25% and 30% of patients will have a continuing need for anticholinergic drugs.
✓ The anticholinergic drugs are not without problems, having their own range of
side effects that include dry mouth, constipation and blurred vision.
✓Trihexyphenidyl in particular, is renowned for its euphoric effects and
withdrawal problems can include cholinergic rebound.
✓One of the benefits of the atypical antipsychotic drugs is the reduced need for
co-prescription of anticholinergic drugs.
 MONITORING
Skizofrenia

Monitoring Efek
1 Samping Obat
Sumber :
Pemantauan terhadap Tatalaksana Terapi Penyakit
perbaikan gejala, baik Sistem Syaraf Pusat, 2018
2 gejala positif, negatif,
dan kognitif
Manajemen terhadap efek peningkatan berat badan dan sindroma metabolik

■ Monitoring kenaikan berat badan, tanda-tanda sindroma metabolik lainnya

(kenaikan glukosa, kolesterol, dll)
■ Edukasi kepada pasien untuk mengurangi diet
■ Konsultasi dengan dokter kemungkinan penurunan dosis obat atau perubahan obat
Manajemen terhadap efek kardiovaskuler

■ Monitoring pasien dengan risiko perpanjangan QT terhadap faktor risiko lain untuk
torsade de pointes seperti : sindrom kongenital perpanjangan QT, bradikardia,
hipokalemia, hipomagnesemia, CHF, pemberian bersama atau interaksi obat yang
dapat meningkatkan perpanjangan QT (Kaushik et al, 2007)
■ Monitoring berkala terhadap tanda vital ortostatis
■ Edukasi terhadap pasien untuk tidak berdiri atau bangun secara cepat/mendadak
terutama untuk pasien lansia yang sensitif terhadap efek samping obat
■ Penurunan atau pembagian dosis APS atau perubahan terhadap APS lain tanpa
efek anti adrenergik
 Referensi
A report by the citizens commission on human rights® international , the side effects of common psychiatric drugs, Report any adverse
psychiatric drug effects to the FDA’s MedWatch program at https://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/medwatch-online.htm and at
CCHR’s website http://www.cchr.org/drugreporting
■ AphA 2009. Drug Information Handbook. 21 ed. Ohio: Lexicomp.
■ Anonim, 2017, Stahl's Essential Psychopharmacology on line, 4th Edition,
■ Crismon, M.L., Argo, T.R. & Buckley, P. 2011. Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach. Pharmacotherapy : A
Pathophysiologic Approach, 8 ed. hal.1147.
■ Dipiro, J.T., Wells, B.G., Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., 2017, Pharmcoteraphy handbook Tenth Edition, The McGraw-Hill
Companies, United States of America
■ Katzung, 2001, Basic & Clinical Pharmacology. A LANGE medical book. 8 EDITION, 2001, McGraw-Hill Comp
■ Horacek J, et al, 2006, Mechanism of Action of Atypicalntipsychotic Drugs and the Neurobiology of Schizophrenia, Review Article,
CNS Drugs 2006; 20 (5): 389-409
Mycek, R.A.Harvey & P.C.ChampLippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, 2nd Edition, e, LIPPINCOTT WILLIAMS &
WILKINS, 2000
Maiti P, Side effect of Antipsychotic Agent, A practical Handbook of Specimens and Slides.

■ NHS, 2016, Guidelines on Choice and Selection of Antipsychotics for the Management of Psychosis and Schizophrenia in Adults
■ Scigliano G and Ronchetti G, 2013, Antipsychotic-Induced Metabolic and Cardiovascular Side Effects, in Schizophrenia: A Novel
Mechanistic Hypothesis , CNS 27:249–257 Drugs (2013), DOI 10.1007/s40263-013-0054-1
6/22/2016