VIDACAMARA Solicitud de somos cche Reembolso Dental N° Péliza Fecha Empresa ERS scan ey Nombre Asegurado Titular: RUT. E-mail Nombre Paciente: Edad Paciente: RUT. Fecha Nacimiento Paciente: Por este medio certifico que las respuestas entregadas son correctas y verdaderas a mi conocimiento y autori- 20 a todos los Cirujanos Dentistas o cualquier otra persona que me haya examinado, y a todos los hospitales 0 ‘cualquier otra institucién para que suministre informacién completa en relacién con esta solicitud a Vida Camara S.A. Declaro estar al tanto de que los antecedentes que originan esta solicitud tales como diagnésticos, medica- mentos prescritos, tratamientos, procedimientos, exémenes, etc. podran ser de conocimiento de los funciona- rios y personas que participan en el procedimiento de liquidacién del siniestro, tanto en el traslado y manejo de la documentacién pertinente, como en su evaluacién, analisis y liquidacién, por lo cual libero a Compania de Seguros de Vida Camara S.A. de toda responsabilidad del manejo de ésta. Firma Asegurado [Costo Laboratorio Total Fecha PresupuestoIdentificacién del Odontélogo Nombres: Apellidos: RUT. Direccién: Ciudad: Teléfono: Tratamientos Prolongados Tipo de Aparatos: Fecha Instalacién: Fecha 1" Control: Duracién Total Aprox. Valores Clinicos Aparatos: Valor Controles Mensuales Comentarios Diagnéstico: Firma Odontélogo: (ME Sen skein Monee Fecha ] Monto Aprobado y Valido ME Ossi * Documentos contables (boletas, bonos, reembolsos) originales. * Solicitud de reembolso de gastos dentales completa en todas sus secciones. * Radiografias y diagnéstico en los siguientes casos: 1. Bitewing para operatoria. 2, Retroalveolar para endodoncia, diagnéstico y control relleno, 3. Retroalveolar para prétesis fija unitaria o plural y control de tratamiento. 4, Retroalveolar para implantes, Radiografia inicial, de control oseointegracién y control de rehabilitacién: 5. Ortodoncia, estudio completo radiografico (panoramica, telerradiogratia) Sus radiografias seran devueltas una vez evaluado sus antecedentes. La liquidacién del siniestro seré practicada en forma directa por Compafia de Seguros de Vida Camara S.A., pudiendo el Asegurado o Beneficiatio oponerse dentro del plazo de cinco (5) dias para lo cual debera solicitar por escrito a la compajia la designacién de un liquidador oficial de siniestros acompafiando copia de esta solicitud