PERNYATAAN PERUBAHAN / PENAMBAHAN NOMOR REKENING (INDIVIDU) Kepada Yth, PT Sinarmas Sekuritas ‘Sinar Mas Land Plaza, Tower Il, Sth Floor JL.MLH Thamrin no. 51, Jakarta 10350 - Indonesia Up : Customer Service Perinal #): [[] Perubahan Nomor Rekening [[] Penambahan Nomor Rekening Dengan hormat, ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama Alamat No. Identitas ‘Selaku Pemilk rekening saham dengan kode nasabah (Rekening Saham’), ‘Sehubungan dengan... e : v» (Yalasan perubahan/penambahan), dengan in saya beritahukan bahwa segala pencairan dana dari Rekening Investasi yang semula melalui rekening-rekening sebagai berikut No. Nama Pemilik Rekening No. Rekening Bank Cabang 1 2 ‘Saya “ubahitambah agar dapat citransfer ke rekening-rekening “barultambahan sebagai berikut: No. Nama Pemilik Rekening No. Rekening Bank Cabang 1 2 Bersama ini saya menyatakan bahwa: 1 Saya berhak dan sah untuk bertindak untuk atas nama sendiri serta berwenang penuh, dan tidak memerlukan persetujuan dari pihak 'manapun untuk melakukan “perubahan/penambahan nomor rekening untuk pencairan Rekening Saham tersebut diatas, dengan ini saya melepaskan dan membebaskan seluruh karyawan dan Direksi PT. Sinarmas Sekuritas dari segala tuntutan balk dar pihak yang ‘berwenang manapun akibat adanya Pembatalan dan Perubahan atas Surat Pernyataan terdahulu dan bersama ini saya menyatakan tetap bertanggungjawab secara pribadi apabila ada tuntutan dari pihak ketiga terhadap PT. Sinarmas Sekurtas, 2, Sehubungan dengan adanya Surat Pemyataan ini beserta segala akibat hukumnya, maka dengan ini saya menyatakan melepaskan dan membebaskan seluruh karyawan dan Direksi PT. Sinarmas Sekuritas dari segala tuntutan balk dari plhak ketiga maupun pihak yang berwenang manapun akibat adanya Surat Pemyataan ini dan bersama ini kami menyatakan tetap bertanggung jawab secara pribadi apabila ada tuntutan terhadap PT. Sinarmas Sekuritas. Hormat saya, ‘ ) (W)Bertanda a) () Covet yang ak pts cane ‘Marketing /Agen Penjual --Pimpinan Cabang Customer Service Internal Control ; Administasi Putih: Manajer Investasi Hijau: Investor