wniosek o ZWROT ŚRODKÓW DLA UŻYTKOWNIKÓW

UsłUg pRZeDpłAcONYch W sYsTemIe T-mObILe NA KARTę

Dane UŻYTKOWNIKA
Imię i nazwisko Użytkownika, na którego
zarejestrowany jest Numer Telefonu:

Numer Telefonu, którego dotyczy wniosek:

Adres e-mail lub adres korespondencyjny:

Numer telefonu kontaktowego:

0000

DANe DO ZWROTU ŚRODKÓW

Proszę o zwrot środków pieniężnych w formie przelewu 0000
bankowego w złotych polskich w wartości brutto:

na numer rachunku bankowego (26 cyfr):

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego,

na który ma być dokonany zwrot środków: 0000

0000 0000 0000

Miejscowość Data Imię i nazwisko Użytkownika

(czytelny podpis)

Wypełniony formularz należy przesłać na adres: boa@t-mobile.pl lub pocztą na adres T-Mobile Polska S.A.

T-Mobile Polska S.A. z siedzibą w Warszawie Adres: ul. Marynarska 12, 02-674 Warszawa Telefon: +48 22 4136000 E-mail: boa@t-mobile.pl | Internet:
www.t-mobile.pl Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego KRS 0000391193 | NIP 526-10-40-567 | Regon 011417295 | Kapitał zakładowy 471 mln złotych, kapitał wpłacony w całości.

Formularz obowiązujący od dnia 08.10.2020 r.

1