REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL ‘CEDULA DE CIUDADANIA NUMERO 47,436.795 | DAZA RINCON APELLIDOS, j @ inary JENIFER bm [ete / J FECHADENACIMIENTO 06-OCT-1979 TAURAMENA (CASANARE) LUGAR DE NACIMIENTO 1.60 O+ F eSisTURA. «= G.S\RH—«SEXO 04-NOV-1997 YOPAL FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION 4. sass Jones f= InoIce DERECHO 'REGISTRADOR NACIONAL - cars al SANCHEZ TORRES ReMaR NET! er i as ee ‘A-4600100-00138306-F-0047496795-20081217 000822191842 8170006819Ciudad, fecha Documento declaratorio de compafieros permanentes. ve, Lome E€ HHalagon A identiicado(a) como aparece al pie de mi firma, actuando —en—scalidad- «= de cotzante. «= y Mass) Scorer AZM —_ jdentifiadola) como aparece al pie de mi firma, actuando en calidad de compafiero(a) permanente, manifestamos de forma libre y esponténea lo siguiente: 1. Que conocemos las normas vigentes frente a Ia acreditacién de nuestra unién marital de hecho de forma permanente y que cumplimos con los requisitos para la afiliacién al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Ia inscripcién en EPS Sanitas, especial mente las establecidas en el decreto 780 de 2016. 2. Que somos responsables de reportar de forma oportuna a EPS Sanitas, las novedades que ‘afecten nuestra unién como compafieros permanentes. La informacién suministrada a través del presente documento es veraz, confiable y refleja la condicién actual de nuestra unidn marital. Cualquier falsedad que se compruebe respecto a lo declarado, es sustento para que EPS Sanitas dé traslado a las autoridades competentes sobre irregularidades que afectan los beneficios que otorga el Sistema de Seguridad Social en Salud para los compafieros permanentes. To anterior, nos suscribimos: ne Bory € relegen a Nombre many Jenifer DACA. cc af PAPE FAS