Consent Form - Rights to Photos and Videos to USAID and DI

By signing this letter, I give Democracy International (DI) and the United States Agency for International Development
(USAID) the right to reproduce, exhibit, and disseminate around the world in perpetuity, in print or electronic form, the
material described herein.

I agree to appear in CRI photos and/or videos. The photographs and/or videos are the property of DI and USAID and
will be used to promote peace, tolerance, and solidarity. They can also be used for resource mobilization purposes,
social media, and can be shared with non-profit or for-profit organizations for social mobilization campaigns and related
initiatives.

The photographs and/or videos were taken by Democracy International, USAID, or Living Water Community as part of
the Community Resilience Initiative in Trinidad and Tobago.

I, as a person photographed and/or filmed, (or as the parent or guardian of a MINOR photographed or filmed) confirm
that these images were taken with my full knowledge and consent.

From now on, USAID, DI, and all people working for them are free to use these photographs and/or videos. I release
USAID and DI and their personnel from all claims, responsibility, or legal action related to the use or disuse of these
materials.

Name: Luis Jose Zabala Ugas

Age:21
Address: #73 Duncan Street, Port of Spain
Telephone: +1(868)334-3625
Email: zabalabusiness2017@gmail.com

If representing a minor, indicate your relationship to said minor:______por q __________________________

Date: 20/04/2020_______________________ Signature: luis Jose Zabala Ugas

___________________________

Carta de cesión de derechos fotográficos y uso de imágenes y video a USAID y DI

Al firmar esta carta, concedo a Democracy International (DI) y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID), el derecho de reproducir, exhibir y diseminar por todo el mundo y a perpetuidad, en
cualquier formato tradicional o electrónico, el material cedido, según los detalles de las fotografías y/o videos
descritos a continuación:

Estoy de acuerdo con salir en las fotos y/o videos. Las fotografías y/o videos son propiedad de DI y USAID y se
utilizarán para promover la paz, la tolerancia, y la solidaridad. También pueden utilizarse para la recaudación de
fondos, medios sociales, y podrán ser compartidos con entidades sin fines de lucro y comerciales para campañas e
iniciativas de movilización social.

Las fotografías y/o videos fueron tomados por Democracy International, USAID, o Living Water Community como
parte de la Iniciativa de Resiliencia Comunitaria en Trinidad y Tobago.

Yo, como persona fotografiada y/o filmada (o como tutor o responsable de la/s persona/s fotografiada/s o filmada/s
EN CASO DE SER MENORES DE EDAD) confirmo que estas imágenes fueron tomadas con mi total conocimiento
y consentimiento.

De ahora en adelante, libero a USAID, DI, y todas las personas que trabajan en la organización de cualquier
reclamo, responsabilidad o acción legal en relación con uso o desuso del material cedido.

Nombre: luis Jose Zabala Ugas __________________________ Edad: 21 ____ Dirección: #73 Duncan Street
________________________________
Teléfono: +1(868)334-3625 __________________ Correo electrónico: zabalabusiness2017@gmail.com
_________________________

En caso de representar a niñas, niños o adolescentes; sírvase indicar su cargo o parentesco con dichas personas
menores de edad: ___________________________________________________________________

Fecha: 20/04/2020 ________________________ Firma:luis Jose Zabala Ugas

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