Professional Documents
Culture Documents
Αγχώδεις διαταραχές
Αγχώδεις διαταραχές
Αγχώδεις διαταραχές
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Επιπολασμός
Δια βίου επιπολασμός: 20%
Κοινωνική φοβία: 0,5 – 13%
Ειδική φοβία: 5 – 11%
Αγοραφοβία: 1 – 7%
Διαταραχή πανικού: 0,4 – 4%
Διαταραχή γεν. άγχους: 2 – 13% (με αυστηρά κριτήρια: 2-5%)
ΙΨΔ: 1 – 4%
Δημογραφικά στοιχεία
Φύλο: ♀ > ♂ , εκτός από κοινωνική φοβία και ΙΨΔ, όπου ♀ = ♂
Ηλικίες: 22 – 44
Οικογενειακή κατάσταση: διαζευγμένοι
Επαγγελματική κατάσταση: άνεργοι
Κοινωνικοοικονομική κατάσταση: χαμηλή
Μορφωτικό επίπεδο: χαμηλό
Αστικό περιβάλλον > ύπαιθρος
Ψυχοπιεστικά γεγονότα: επανειλημμένες διαπροσωπικές απώλειες
Συννοσηρότητα:
Κατάχρηση και εξάρτηση από αλκοόλ
Κατάθλιψη
Δυσθυμία
ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Γενετική προδιάθεση:
Μονοζυγωτικοί έχουν 10πλάσια πιθανότητα σε σχέση με διζυγωτικούς
Εισπνοές διοξειδίου του άνθρακα προκαλούν συχνότερα κρίσεις πανικού σε συγγενείς ασθενών
Δεν έχουν βρεθεί συγκεκριμένα γονίδια που να συνδέονται με προδιάθεση για άγχος
Γενετικές επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν σημαντική αλληλοεπικάλυψη με κατάθλιψη και ουσιοεξάρτηση.
Ψυχοπιεστικά γεγονότα κατά την παιδική ηλικία:
Απώλεια γονιού
Συζυγική δυσαρμονία
Ιδιοσυγκρασιακοί παράγοντες:
Αυξημένη παιδική προσκόλληση
Ευαισθησία στο άγχος: παρερμηνεία σωματικών εκδηλώσεων άγχους, ως σοβαρά
Συμπεριφορική αναστολή: συμπτώματα άγχους σε μη οικείο περιβάλλον
Θεωρίες μάθησης:
Κλασσική εξάρτηση: φοβογόνο ερέθισμα συνδέεται με ένα ουδέτερο, το οποίο σταδιακά καθίσταται και αυτό
φοβογόνο
Εγχειρηματική εξάρτηση: η τιμωρία, δηλαδή το άγχος κατά την έκθεση σε φοβογόνο κατάσταση και η
επιβράβευση, δηλαδή η ανακούφιση της αποφυγής παρόμοιων καταστάσεων, εδραιώνουν σταδιακά μια φοβική
και αγχώδη συμπεριφορά.
Γνωσιακές θεωρίες: εδραιωμένες στρεβλές αντιλήψεις περί κινδύνου οδηγούν είτε σε υπεραξιολόγηση κινδύνου
είτε σε ανεπαρκή διαχείριση των καταστάσεων αυτών.
Ψυχοδυναμική θεωρία:
η αποτυχία απώθησης του άγχους που προκύπτει από ασυνείδητες ενορμήσεις (επιθετικές, σεξουαλικές) και φόβους
(αφανισμού, απώλειας), το φέρνει στο προσκήνιο, είτε με τη μορφή καθαρού άγχους, είτε παροξυσμικά με τη μορφή
πανικού, είτε συμβολοποιημένα -μέσω μηχανισμών μετάθεσης και ταύτισης- με τη μορφή φοβιών ή ιδεοληψιών.
Βιολογική θεωρία:
Διαταραχή ομοιόστασης στην επικοινωνία νευρομεταβιβαστικών συστημάτων
Νοραδρεναλίνης στον υπομέλανα τόπο Σχετίζονται με την ετοιμότητα δράσης για την
Σεροτονίνης στους πυρήνες της ραφής αποφυγή κινδύνου
GABA
γλουταμινικού
έκλυσης CRF
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Φάρμακα: αγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά, β-αναστολείς. Χρειάζεται μακροχρόνια θεραπεία
Γνωσιοσυμπεριφορική θεραπεία: βραχεία, συμπτωματική ανακούφιση, καλύτερη διαχείριση άγχους.
Κατοχυρωμένη αποτελεσματικότητα, ειδικά στις φοβίες, τη διαταραχή πανικού και την ΙΨΔ.
Ψυχοδυναμική: επίλυση εσωτερικής σύγκρουσης που αποτελεί την αιτία του άγχους. Καταλληλότερη για τη
διαταραχή γενικευμένου άγχους.
Θεραπεία
Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου και επί επιμονής, φάρμακα για το άγχος
Ειδική φοβία
Διάγνωση DSM IV:
Α. Υπερβολικός και παράλογος φόβος από την παρουσία ή την πρόβλεψη παρουσίας ειδικής κατάστασης.
Β. Το άτομο αναγνωρίζει ότι ο φόβος είναι υπερβολικός και παράλογος
Γ. Η έκθεση στο φοβικό ερέθισμα προκαλεί άμεση απάντηση άγχους ή πανικού
Δ. Η φοβική κατάσταση είτε αποφεύγεται είτε υπομένεται με έντονο άγχος ή δυσφορία
Ε. Η αποφυγή, η αγχώδης πρόβλεψη ή η δυσφορία από τις φοβικές καταστάσεις προκαλούν σημαντική έκπτωση
λειτουργικότητας ή έκδηλη ενόχληση για την ύπαρξη της φοβίας. Το κριτήριο αυτό δεν υφίσταται στο ICD-10
Ζ. Η παραπάνω εικόνα δεν εξηγείται καλύτερα με
ΙΨΔ
PTSD
κοινωνική φοβία
αγοραφοβία.
Τύποι φοβιών:
ζωοφοβία: έχει πρωιμότερη έναρξη και μεγαλύτερη κληρονομική επιβάρυνση
φυσικού περιβάλλοντος: ύψη, καταιγίδες, νερό
σχετικές με ειδικές καταστάσεις: αεροπλάνο, οδήγηση, κλειστά μέρη, ανελκυστήρες
σχετικές με αίμα, ένεση και τραύμα
Άλλοι τύποι: φόβος ακράτειας, εμέτου, πτώσης στο κενό, πνιγμονής, μετάδοσης ασθένειας
Επιδημιολογία:
Δια βίου επιπολασμός: 11%
Ηλικία έναρξης: πριν τα 25, συχνά κατά την παιδική ηλικία
Γυναίκες / άνδρες: 2:1. Δεν υπάρχουν διαφορές ως προς τις φοβογόνες καταστάσεις που αναφέρουν, ούτε και τις
αντιδράσεις τους σε αυτές
Θεραπεία:
ΒΔΖ να έχει μαζί του, σε περίπτωση που πρέπει να εκτεθεί σε φοβογόνο κατάσταση
CBT με τεχνικής συστηματικής απευαισθητοποίησης έχει τα καλύτερα αποτελέσματα μέσα σε λίγους μήνες
Καμιά φορά όμως φεύγει η μία φοβία και εμφανίζεται άλλη. Οπότε τους στέλνουμε για ψυχανάλυση
Ο Σολδάτος δεν κάνει μνεία στους SSRI.
Κοινωνική φοβία
Διάγνωση DSM IV:
Α. Έκδηλος και επίμονος φόβος ταπείνωσης ή ενδεχόμενης αμηχανίας σε καταστάσεις
κοινωνικές
που το άτομο καλείται να ενεργήσει παρουσία αγνώστων
αυξημένης επιτήρησης και ελέγχου
Β. Το άτομο αναγνωρίζει ότι ο φόβος είναι υπερβολικός και παράλογος
Γ. Η έκθεση στο φοβικό ερέθισμα προκαλεί άμεση απάντηση άγχους ή πανικού
Δ. Η φοβική κατάσταση είτε αποφεύγεται είτε υπομένεται με έντονο άγχος ή δυσφορία
Ε. Η αποφυγή, η αγχώδης πρόβλεψη ή η δυσφορία από τις φοβικές καταστάσεις προκαλούν σημαντική έκπτωση
λειτουργικότητας ή έκδηλη ενόχληση για την ύπαρξη της φοβίας.
Ζ. Η παραπάνω εικόνα δεν οφείλεται σε
ουσίες
γενική σωματική κατάσταση
διαταραχή πανικού
αγοραφοβία
σωματοδυσμορφική διαταραχή
σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας
διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή.
1. Γενικευμένη μορφή: οι φόβοι αφορούν τις περισσότερες κοινωνικές καταστάσεις (να ξεκινά ή να διατηρεί συζητήσεις,
να συμμετέχει σε μικρές ομάδες, να βγαίνει ραντεβού, να τρώει σε δημόσιο χώρο, κλπ)
2. Περιορισμένη μορφή: οι φόβοι αφορούν συγκεκριμένες κοινωνικές καταστάσεις (πχ να δώσει εξετάσεις ή συναυλία,
να προσεγγίσει το άλλο φύλο)
Επιδημιολογία
Δια βίου επιπολασμός: μέχρι 13% (ο υψηλότερος ανάμεσα στις αγχώδεις διαταραχές)
Ηλικία: έναρξη στην εφηβεία, συνδέεται με αγχώδεις καταστάσεις στην παιδική ηλικία
♀ > ♂ αλλά με μικρή διαφορά
Κλασικό προφίλ ασθενούς: γυναίκα, άγαμη, φτωχή, αμόρφωτη.
Πιο συχνά πάνε οι άντρες στον ψυχίατρο, γιατί οι γυναίκες καμουφλάρουν τη φοβία τους, ως «φυσιολογική
συστολή».
Συννοσηρότητα:
αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας
κατάθλιψη
εξάρτηση από αλκοόλ
Πορεία, πρόγνωση:
Χρόνια πορεία, με εξάρσεις που πυροδοτούνται από ψυχοπιεστικά γεγονότα
Προκαλεί μεγαλύτερη έκπτωση λειτουργικότητας από την ειδική φοβία
Συννοσηρότητα:
25% άλλη αγχώδης διαταραχή
Κατάθλιψη
Κατάχρηση αλκοόλ
Θεραπεία:
SSRIs
Αγχολυτικά: καλύτερα να αποφεύγονται, γιατί ο ασθενής τα εντάσσει στο σύστημα ασφαλείας
CBT: πρέπει να συμπεριλαμβάνεται συμπεριφορική κινητοποίηση πάσχοντος για καλύτερα αποτελέσματα της
φαρμακοθεραπείας
Διαταραχή πανικού
Διάγνωση DSM IV
Α. επανειλημμένες και απροσδόκητες κρίσεις πανικού, με παρουσία για τουλάχιστον ένα μήνα, ενός τουλάχιστον από τα
ακόλουθα:
1. Επίμονη ανησυχία ότι θα υπάρξουν και άλλες προσβολές
2. Ανησυχία για τις επιπτώσεις της προσβολής (ενδεχόμενος θάνατος, απώλεια ελέγχου ή τρέλα)
3. Σημαντική αλλαγή της συμπεριφοράς, που συνδέεται με τις προσβολές
Β. οι προσβολές πανικού δεν οφείλονται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας ή σε γενική σωματική κατάσταση
Γ. Οι προσβολές πανικού δεν παρατηρούνται στα πλαίσια άλλης ψυχική διαταραχή όπως:
Κοινωνική φοβία
Ειδική φοβία
ΙΨΔ κρίσεις πανικού μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε μια από αυτές τις διαταραχές.
PTSD
Κρίση πανικού:
Διακριτή περίοδος έντονου φόβου ή δυσφορίας, κατά την οποία εμφανίστηκαν αιφνίδια και κορυφώθηκαν μέσα σε 10
λεπτά 4 ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα:
1. Αίσθημα λαχανιάσματος
2. Αίσθημα πνιγμονής ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ
3. Φόβος θανάτου (συνέπεια αναπνευστικής αλκάλωσης)
4. Πόνος ή δυσφορία στο θώρακα
5. Παραισθήσεις (αιμωδίες και μηρμυγκιάσματα)
6. Αίσθημα παλμών και ταχυκαρδίας
7. Τρόμος
8. Εφίδρωση
9. Ρίγη ή αίσθημα ζέστης
10. Ναυτία ή κοιλιακή ενόχληση
11. Αίσθημα ζάλης, τάση προς λιποθυμία ΜΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ
12. Αποπραγματοποίηση ή αποπροσωποποίηση Με καρδιαγγειακά, γαστρεντερικά,
13. Φόβος απώλειας ελέγχου ή επερχόμενης τρέλας ψυχολογικά συμπτώματα και τύπου ζάλης
Κλινική εικόνα:
Σχετικά με τα συμπτώματα:
Οι κρίσεις πανικού εμφανίζονται απροσδόκητα και, τουλάχιστον αρχικά, δε συνδέονται με συγκεκριμένες
καταστάσεις.
Μερικές φορές εμφανίζονται ακόμα και κατά τη διάρκεια του ύπνου (στάδια 2&3) ή σε φάσεις χαλάρωσης,
γεγονός που υποδεικνύει βιολογική ευαλωτότητα.
Σχετικά με την αντίδραση του ασθενή σε αυτά:
Διακατέχεται από άγχος προσμονής, το οποίο θέτει το αυτόνομο νευρικό σύστημα σε ετοιμότητα και ευοδώνει
την επόμενη κρίση
Μπορεί να αρχίσει να αποφεύγει τις καταστάσεις κάτω από τις οποίες εμφανίστηκε η κρίση και να αναπτύξει
αγοραφοβία.
1. Αναπνευστικός τύπος:
Συμπτώματα πνιγμού, αίσθημα βάρους στο στήθος, μουδιάσματα, φόβος θανάτου, τάση φυγής
Μεγαλύτερη ευαισθησία σε ιδιοδεκτικές παραμέτρους πνευμονικού αερισμού (CO2, γαλακτικό). Το βιολογικό
σύστημα συναγερμού υπεραντιδρά από λανθασμένη εκτίμηση για επικείμενη ασφυξία.
Εμφανίζεται συχνά σε ηλικιωμένα άτομα με αναπνευστικά προβλήματα,
Οι βαρείς καπνιστές έχουν αυξημένο ποσοστό εμφάνισης κρίσεων πανικού.
2. Ο μη αναπνευστικός τύπος: Αίσθημα παλμών, ζάλη, τρόμος, εξάψεις, εφίδρωση, ναυτία, φόβος τρέλας ή απώλειας
ελέγχου, αποπροσωποποίηση
Επιδημιολογία:
Δια βίου επιπολασμός: 1-2%
Ηλικία:
o Έναρξη στα 15 – 35
o ~20% των περιστατικών είναι έφηβοι και εμφανίζουν συχνότερα ζάλη και γαστρεντερικά ενοχλήματα
Φύλο:
o Γυναίκες / άνδρες: 2:1 έως 6:1
o οι άνδρες έχουν συχνότερα κρίσεις πανικού χωρίς αγοραφοβία
o οι γυναίκες τείνουν να έχουν περισσότερες υποτροπές, ενώ υπάρχουν αντιφατικά αποτελέσματα σχετικά
με την επιδείνωση των κρίσεων κατά τη κύηση και τη λοχεία
o Δεν υπάρχουν διαφορές ως προς τη βαρύτητα και το είδος των συμπτωμάτων.
Αιτιοπαθογένεια:
Κληρονομικότητα: Οι συγγενείς έχουν έως 20πλάσιο κίνδυνο να νοσήσουν. Κληρονομησιμότητα: 70%
Υπερευαισθησία του βιολογικού συστήματος συναγερμού στα επίπεδα γαλακτικού και CO2, προκαλεί
υπέρπνοια που οδηγεί σε αναπνευστική αλκάλωση, με συνέπεια συμπτώματα όπως ζάλη, αιμωδίες, προκάρδιο
άλγος.
Αυτόνομο: σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται αυξημένη διεγερσιμότητα του συμπαθητικού, αργή
προσαρμογή σε επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα και υπερβολική αντίδραση σε ερεθίσματα μέτριας έντασης.
Συννοσηρότητα:
Κατάθλιψη: 60% εμφανίζουν κάποια στιγμή κατάθλιψη, 30 – 60% των καταθλιπτικών ασθενών, αναπτύσσουν
κάποια στιγμή διαταραχή πανικού.
Κατάχρηση αλκοόλ (30%) και ΒΔΖ (προσπάθεια αυτοΐασης)
Σωματικές παθήσεις και καταστάσεις: καρδιακή νόσος (25% των καρδιοπαθών πληρούν τα κριτήρια για
διαταραχή πανικού), υπέρταση, κάπνισμα, άσθμα, ευερέθιστο έντερο, κεφαλαλγίες
Διαφορική διάγνωση:
1. κρίσεις πανικού στα πλαίσια άλλης αγχώδους διαταραχής: τα επεισόδια εμφανίζονται
σε συγκεκριμένες καταστάσεις
2. Οργανικά αίτια και ουσίες: συνυπάρχουν και άτυπα συμπτώματα όπως διαταραχές
συνείδησης, αταξία
3. Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή: διαρκές και όχι παροξυσμικό άγχος
4. Άλλες ψυχιατρικές παθήσεις που εμφανίζουν στην κλινική τους εικόνα άγχος (μανία,
κατάθλιψη κλπ)
?? με αυξημένη αυτοκτονικότητα; Σολδάτος
Πορεία και πρόγνωση:
Η πρόγνωση είναι γενικά καλή, λόγω αποτελεσματικών θεραπειών
Η πορεία είναι χρόνια με διακυμάνσεις στην ένταση και τη διάρκεια των συμπτωμάτων.
Η ποιότητα ζωής είναι παρόμοια με την κατάθλιψη, και χειρότερη από ορισμένες παθολογικές νόσους
Πιθανό να επιπλακεί με κατάθλιψη (60%), αυτοκτονικότητα και κατάχρηση αλκοόλ/ ηρεμιστικών
Αυτοκτονικότητα:
o 18 φορές συχνότερη η απόπειρα (20%) σε άτομα που είχαν κάποτε διαταραχή πανικού
o αυτοκτονία: (Ο Σολδάτος λέει απόπειρα, αλλά τα νούμερά του δε βγαίνουν)
3 φορές πιο συχνή σε άτομα με αμιγή διαταραχή πανικού
8 φορές πιο συχνή σε άτομα με διαταραχή πανικού και κατάθλιψη
Οι ασθενείς κάνουν συχνή χρήση υπηρεσιών υγείας. Πρόκειται για την αγχώδη διαταραχή που συναντάται
συχνότερα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.
Θεραπεία:
Στόχοι: πλήρης ύφεση κρίσεων πανικού, λύση άγχους προσμονής, μείωση φοβικής αποφυγής, πρόληψη υποτροπών, καλή
ανοχή στα φάρμακα, αποτελεσματική αντιμετώπιση συννοσηρών καταστάσεων
1. CBT: έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Τεχνικές:
a. αύξηση της ανοχής στα συμπτώματα και εκμάθηση τρόπων αντιμετώπισής τους με ελεγχόμενη πρόκληση
πανικού.
b. διόρθωση των καταστροφολογικών ερμηνειών, που συντηρούν το άγχος αναμονής
c. πρόγραμμα σταδιακής έκθεσης στην περίπτωση αγοραφοβίας
2. SSRI+ ΒΔΖ: κύρια φαρμακευτική θεραπεία. Πρέπει να γίνεται σταδιακή αύξηση του SSRI λόγω κινδύνου
επιδείνωσης συμπτωμάτων. Τα πρώτα αποτελέσματα εμφανίζονται μετά από 3 εβδομάδες. Συνέχιση θεραπείας,
εφόσον είναι αποτελεσματική, για τουλάχιστον 8 – 12 μήνες. 30 – 90% υποτροπιάζουν μετά από διακοπή. Δεν
υπάρχουν σαφείς οδηγίες για το πότε θα πρέπει να διακόπτεται η αγωγή.
3. TCA, MAO-I: αποτελεσματικά, αλλά λιγότερο ανεκτά
4. β- αναστολείς: μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την άμβλυνση των αυτονομικών συμπτωμάτων. Τα σοβαρά βιβλία
αναφέρουν ότι οι β-αναστολείς δε βοηθούν ιδιαίτερα.
5.
Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή
Γενικός ορισμός:
Ανησυχία για καθημερινά προβλήματα, σε βαθμό δυσανάλογο του μεγέθους των προβλημάτων.
Συνοδεύεται από χρόνια και έντονα συμπτώματα από το ΑΝΣ
Το άγχος είναι διαρκές: δεν αναδύεται μόνο κάτω από ορισμένες συνθήκες, ούτε βελτιώνεται κάτω από άλλες
Διάγνωση DSM IV
Α. Υπερβολικό άγχος και ανησυχία, τις περισσότερες ημέρες μιας περιόδου τουλάχιστον 6 μηνών, για σειρά γεγονότων
ή δραστηριοτήτων
Β. Το άτομο αισθάνεται ότι είναι δύσκολο να ελέγξει την ανησυχία
Γ. Το άγχος και η ανησυχία συνδέονται με 3 ή περισσότερα από τα παρακάτω:
1. Δυσκολία συγκέντρωσης ή αίσθημα ότι το μυαλό αδειάζει
2. Ευερεθιστότητα
3. Νευρικότητα ή αίσθημα αγωνίας ή με τεντωμένα νεύρα
4. Μυική τάση
5. Εύκολη κόπωση
6. Αρχική και ενδιάμεση αϋπνία, κακή ποιότητα ύπνου
Ε. Το άγχος δεν περιορίζεται στα πλαίσια μιας διαταραχής του άξονα Ι όπως:
Προσβολή πανικού
Κοινωνική φοβία
ΙΨΔ
PTSD
Σωματοποιητική διαταραχή
Υποχονδρίαση
Ανορεξία
Z. Τα παραπάνω συμπτώματα προκαλούν σημαντική έκπτωση λειτουργικότητας
Ε. Η διαταραχή δεν οφείλεται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας ή σε γενική σωματική κατάσταση, ενώ δεν
εμφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια μιας διαταραχής της διάθεσης, ψυχωτικής διαταραχής ή διάχυτης
αναπτυξιακής διαταραχής
Επιδημιολογία:
Δια βίου επιπολασμός: 2-5% με αυστηρά κριτήρια
Ηλικία έναρξης: 16 – 24 (μερικά ξεκινούν σε ηλικία >30)
Φύλο: γυναίκες / άνδρες 2:1 – 3:1
Αιτιοπαθογένεια:
Κληρονομικότητα: 6 φορές συχνότερη σε συγγενείς 1ου βαθμού (25%). Μελέτες διδύμων: ΜΖ>ΔΖ
PET: μειωμένος μεταβολισμός στα βασικά γάγγλια και τη λευκή ουσία.
ΗΕΓ: κατακερματισμός αρχιτεκτονικής ύπνου, μείωση, φάσης 1, 3 και REM
Γνωσιοσυμπεριφορική θεωρία: επιλεκτική εστίαση προσοχής, διαταραχές στην επεξεργασία πληροφοριών,
αρνητική εκτίμηση προσωπικών ικανοτήτων αντιμετώπισης προβλημάτων.
Συννοσηρότητα:
Στο 50 – 90% των ασθενών, πιθανό να συνυπάρχουν και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές: Συχνότερα συνυπάρχει με
κοινωνική ή ειδική φοβία, διαταραχή πανικού, μείζων καταθλιπτική διαταραχή, αλλά και δυσθυμία ή διαταραχές
σχετιζόμενες με τη λήψη ουσιών
Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή
Διάγνωση DSM IV
Α. Είτε ιδεοληψίες είτε καταναγκασμοί, που
Β. κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της διαταραχής, το άτομο τα έχει αναγνωρίσει ως παράλογα και υπερβολικά,
Γ. προκαλούν έκδηλη ενόχληση, απαιτούν περισσότερο από μια ώρα την ημέρα και επηρεάζουν την καθημερινή
λειτουργικότητα του ατόμου.
Δ. Επί παρουσίας άλλης διάγνωσης στον άξονα Ι, το περιεχόμενό τους δεν περιορίζεται σε αυτές.
Ε. Η διαταραχή δεν οφείλεται στις άμεσες φυσιολογικές δράσεις μιας ουσίας ούτε σε γενική σωματική κατάσταση.
Να προσδιορίζεται η περίπτωση με πτωχή εναισθησία (αναφέρεται και ως ιδεοψυχαναγκαστική ψύχωση)
Ιδεοληψίες:
1. Επαναλαμβανόμενες και επίμονες
a. σκέψεις,
b. παρορμήσεις και
c. εικόνες,
οι οποίες βιώνονται κάποιες φορές κατά τη διάρκεια της διαταραχής ως παρείσακτες και απρόσφορες και προκαλούν
έντονο άγχος και ενόχληση,
2. δεν αποτελούν απλά υπερβολικές ανησυχίες για πραγματικά προβλήματα
3. το άτομο αναγνωρίζει ότι είναι προϊόν του δικού του νου,
4. προσπαθεί να τις αγνοήσει ή να τις καταστείλει ή να τις εξουδετερώσει με άλλες
σκέψεις ή πράξεις
Καταναγκασμοί:
1. Επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές ή νοερές πράξεις, τις οποίες το άτομο αισθάνεται αναγκασμένο να εκτελέσει, σαν
απάντηση μιας ιδεοληψίας ή σύμφωνα με αυστηρούς κανόνες,
2. αποβλέπουν στην αποτροπή ή μείωση της ενόχλησης, ή στην αποτροπή κάποιου απευκταίου γεγονότος ή κατάστασης,
είναι όμως παράλογες και υπερβολικές.
Συχνότερες ιδεοληψίες:
1. Μόλυνσης
2. Ελέγχου
3. Ταξινόμησης
4. Βιαιότητας
5. Κοινωνικά απαράδεκτης συμπεριφοράς
6. Παθολογικής αμφιβολίας
Στο 60% υπάρχουν πολλαπλές ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμοί
Επιδημιολογία:
Δια βίου επιπολασμός: 2,5%
Ηλικία:
o έναρξη στα 21 – 25.
o Μερικά αγόρια και σπανιότερα κορίτσια, εμφανίζουν συμπτώματα πριν τα 10, με τελετουργίες
συμμετρίας, ενώ αργότερα μπορεί να προστεθούν ιδεοληψίες.
Φύλο: γυναίκες / άνδρες: 1:1 (ελαφρά υπερίσχυση γυναικών)
Αιτιοπαθογένεια:
1. Κληρονομικότητα:
a. Οικογενειακές μελέτες:
i. 3-5 φορές συχνότερη σε συγγενείς ατόμων με ΙΨΔ
ii. Συγγενείς ατόμων με ΙΨΔ εμφανίζουν συχνότερα GAD, Tourette, δυσμορφοφοβία,
υποχονδρίαση, διαταραχές πρόσληψης τροφής και συνήθειες όπως ονυχοφαγία.
b. Μελέτες διδύμων: ΜΖ>ΔΖ
2. Περιβάλλον:
a. ψυχοπιεστικά γεγονότα: προηγούνται στο μισό των περιπτώσεων
b. κύηση: Στο 1/3 των γυναικών ξεκινούν τα συμπτώματα κατά την κύηση, η οποία και τα επιδεινώνει.
3. Νευροβιολογικοί παράγοντες:
a. Σεροτονινεργική δυσλειτουργία. Ενδείξεις: αποτελεσματικότητα σεροτονινεργικών φαρμάκων, έναντι
φαρμάκων που δρουν σε άλλα νευρομεταβιβαστικά συστήματα, μείωση επιπέδων HIAA στο ΕΝΥ μετά
από επιτυχή θεραπεία με χλωριμιπραμίνη
b. Δυσλειτουργία φλοιοραβδωτών κυκλωμάτων και μικρότερη συμμετοχή κυκλωμάτων της αμυγδαλής,
όπως στις λοιπές αγχώδεις διαταραχές (Σολδάτος: βασικά γάγγλια – μεταιχμιακό σύστημα –
προμετωπιαίος). Ενδείξεις:
i. PET αυξημένη δραστηριότητα στους μετωπιαίους λοβούς, τα βασικά γάγγλια (ειδικά τον
κερκοφόρο πυρήνα) και την έλικα του προσαγωγίου.
ii. CTκαι MRI αμφοτερόπλευρα μικρότεροι κερκοφόροι πυρήνες.
c. Νευροανοσολογία, ενδείξεις: στρεπτοκοκκική λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει ρευματικό πυρετό, που
επιπλέκεται κατά 10 – 30% με χορεία Sydeham, η οποία συχνά εμφανίζει συμπτώματα ΙΨΔ.
d. Νευροενδοκρινολογία: θετική δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη στο 1/3 των ασθενών
e. Νευρολογική εξέταση: Αυξημένη συχνότητα νευρολογικών σημείων.
f. ΗΕΓ: αυξημένη συχνότητα μη ειδικών αλλοιώσεων και ταχύτερη επέλευση ύπνου REM
Συννοσηρότητα:
1. Κατάθλιψη 70%
2. Άλλες αγχώδεις διαταραχές (κυρίως κοινωνική φοβία)
3. Διαταραχές προσωπικότητας: συνυπάρχουν στο 50%, αλλά μόνο 10 – 25% έχουν ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή
προσωπικότητας
4. Διαταραχές σχετιζόμενες με το αλκοόλ
Διαφορική διάγνωση:
Α. Διαταραχές ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος
1. Νόσος Tourette (50% έχουν συμπτώματα ΙΨΔ)
2. Διαταραχή ελέγχου των παρορμήσεων
a. παθολογική χαρτοπαιξία
b. διαλείπουσα εκρηκτική διαταραχή
c. κλεπτομανία
d. πυρομανία
e. τριχοτιλλομανία
3. Διαταραχές πρόσληψης τροφής
4. Δυσμορφοφοβία
5. Υποχονδρίαση
6. Αποπροσωποποίηση
7. Παθολογική ζηλοτυπία
8. Διαταραχές σεξουαλικής προτίμησης
Β. Οργανικές διαταραχές με ιδεοψυχαναγκαστική συμπτωματολογία:
χορεία Sydeham, επιληψία κροταφικού λοβού, εγκεφαλίτιδες, ουσίες (αμφεταμίνες), νόσος Pick
Γ. Σχιζοφρένεια (15% εμφανίζουν συμπτώματα ΙΨΔ)
Δ. Αγχώδεις διαταραχές
Πορεία: χρόνια με διακυμάνσεις ή με εξάρσεις και υφέσεις. Επιδείνωση κατά την κύηση
Θετικοί προγνωστικοί δείκτες:
1. Έναρξη σε μεγαλύτερη ηλικία
2. Εντοπίζεται εκλυτικός παράγοντας
3. Ήπια συμπτωματολογία
4. Δεν υπάρχουν ιδιαίτερα παράδοξες ιδέες
5. Δεν υπάρχουν νοσηλείες στο ιστορικό
6. Μη ύπαρξη διαταραχής προσωπικότητας
7. Αρνητικό οικογενειακό ιστορικό
8. Πορεία με εξάρσεις και υφέσεις
Θεραπεία:
SSRIs:
Θεραπεία πρώτης εκλογής
Απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις
Διάρκεια θεραπείας τουλάχιστον 2 – 3 μήνες
Ποσοστό ανταπόκρισης: οι μισοί ασθενείς βελτιώνονται κατά 30 – 60%
CBT:
Παρόμοια αποτελεσματικότητα με φάρμακα, η οποία επιφέρει παρόμοιες νευροαπεικονιστικές αλλαγές
Καλύτερη αποτελεσματικότητα στους ψυχαναγκασμούς παρά στις ιδεοληψίες
Μέθοδος:
εμπόδιση ακύρωσης της ιδεοληψίας με ψυχαναγκαστικές πράξεις
εκπαίδευση στην αγνόηση των ιδεών αυτών και στην αποδοχή τους ως μη επικίνδυνες
Επιδημιολογία:
Δια βίου επιπολασμός: 1 – 3 %
Ηλικίες: κυρίως νέοι ενήλικες
Φύλο:
o γυναίκες/ άνδρες: 2 : 1.
o Οι άνδρες βιώνουν περισσότερα, οι γυναίκες σοβαρότερα στρεσογόνα γεγονότα
Συχνότερη σε στρατιώτες εμπόλεμης ζώνης και επιζώντες καταστροφής
Αιτιοπαθογένεια:
Η κορτιζόλη εξισορροπεί την υπεραδρενεργική κατάσταση σε συνθήκες αυξημένου στρες, προστατεύοντας το
μεταιχμιακό σύστημα από το να καταγράψει με υπερβολικό τρόπο τις συνθήκες που παρουσιάστηκε ο κίνδυνος.
Χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης ίσως επιτρέψουν την έντονη καταγραφή των συνθηκών στις οποίες παρουσιάστηκε ο
κίνδυνος στον ιππόκαμπο (κλασική εξάρτηση), ο οποίος μπορεί μελλοντικά να εκτιμήσει αθώες συνθήκες, ως
υπερβολικά επικίνδυνες (γενίκευση), αποτρέποντας ουσιαστικά την οποιαδήποτε δραστηριότητα ή
κινητοποιώντας έντονες αυτονομικές αντιδράσεις.
Οι αναβιώσεις υπό ασφαλείς συνθήκες (πχ. εφιάλτες στον ύπνο), ίσως αντικατοπτρίζουν την προσπάθεια του
εγκεφάλου να απευαισθητοποιηθεί και να αποσυνδέσει τις αναμνήσεις από την υπερβολική αυτονομική
αντίδρασή του σε αυτές.
Η αυξημένη εγρήγορση και η επιλεκτική προσοχή σε δυνητικά επικίνδυνα ερεθίσματα, αποτυπώνεται σε μελέτες
προκλητών δυναμικών, όπου ασθενείς με PTSD αγνοούν ουδέτερα ερεθίσματα, ενώ αντιδρούν εξαιρετικά έντονα
σε απειλητικά ερεθίσματα
Θεραπεία:
Α. Συμπεριφορική Ψυχοθεραπεία
Απαιτεί ενεργή συμμετοχή του θεραπευτή
Τεχνικές σταδιακής έκθεσης και απευαισθητοποίησης για την αντιμετώπιση των αποφυγών με
o σαφείς αναφορές και επεξεργασία των λεπτομερειών του τραύματος
o διεξοδική αναβίωση στη φαντασία
o ενθάρρυνση για λεκτικοποίηση της εμπειρίας
Οι τεχνικές αυτές έχουν την καλύτερη τεκμηρίωση
Έλεγχος πραγματικότητας για την αντιμετώπιση γενικεύσεων
Να περιλαμβάνονται σωματικοί μηχανισμοί αντίδρασης
Να λαμβάνεται υπόψιν, ότι ο ασθενής αντιστέκεται στη θεραπεία με το να αγνοεί τα θετικά ερεθίσματα
Β. Άλλες ψυχοθεραπείες:
Γνωσιακή και ψυχοδυναμική θεραπεία: διερευνάται η σημασία που δίνει ο ασθενής στην εμπειρία αυτή
Τεχνικές χαλάρωσης
Τεχνικές ενοφθαλμισμού stress
EMDR
Γ. Φάρμακα:
Μόνο η σερτραλίνη έχει επαρκή τεκμηρίωση (μπορεί όμως να αυξήσει τους εφιάλτες)
Οι ΒΔΖ δε φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα. Μπορεί να προκαλέσουν άρση αναστολών και επιθετικότητα
Να συνδυάζονται με ψυχοθεραπεία